Zona (Kỳ 2) docx

Zona
(Kỳ 2)

Đau dây thần kinh sau herpes và các biến chứng khác
Đau dây thần kinh sau herpes (được định nghĩa là đau tồn tại trên 30 ngày
sau khi nổi phát ban hoặc sau khi liền sẹo) là biến chứng đáng sợ nhất đối với
những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ. Cả tỷ lệ khởi phát lẫn thời gian tồn tại
của đau dây thần kinh sau zona, có liên quan trực tiếp với tuổi của BN (Choo PW
và CS 1997). Tỷ lệ khởi phát được báo cáo của đau dây thần kinh sau zona bao
quát từ 8 – 70% và tăng khi tuổi đời càng cao. Trong một nghiên cứu (Choo PW,
Galil K, et al. 1997), tỷ lệ lưu hành của đau dây thần kinh sau zona là 8% sau 30
ngày và là 4,5% sau 60 ngày. Khi so sánh với những BN trẻ hơn, những người ở
lứa tuổi ≥ 50 có tỷ lệ lưu hành cao gấp 15 và 25 lần, theo thứ tự ở các thời điểm 30
và 60 ngày. Mỗi mức tăng một nam tuổi đi kèm với gia tăng tỷ lệ lưu hành của đau
dây thần kinh sau zona là 9 và 12% lần lượt ở các thời điểm 30 và 60 ngày. Bên
trong vùng khoanh da (dermatome) bị tổn thương ngoài đau dây thần kinh ra, BN
còn có nhiều bất thường về cảm giác, như dị giác (allodynia) một thể tăng cảm
giác (hyperesthesia) trong đó một kích thích không đau (như chạm nhẹ) được nhận
biết như đau. Đau có thể tồn tại hàng tháng và đôi khi hàng năm.
Biến chứng của zona ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ gồm
viêm não, viêm tủy, liệt dây thần kinh sọ não, dây thần kinh ngoại biên và một hội
chứng liệt nhẹ nửa người phía đối diện muộn (Gilden DH, et al. 2000). Ở kỷ
nguyên trước khi có các thuốc kháng rivút, sự lan tỏa ngoài da của virút Varicella
Zoster được biết là từ 6 – 26% ở những BN bị suy giảm miễn dịch (Gnann JW,
Whitley RJ. 1991). Ở đa số BN, bệnh lan tỏa chỉ giới hạn ở da, tuy nhiên từ 10 –
50% BN cũng có chứng cứ của tổn thương nội tạng (như viêm phổi, viêm não,
hoặc viêm gan). Ngay khi dùng liệu pháp acyclovir truyền tĩnh mạch, tử suất của
BN zona có lan tỏa nội tạng là 5 – 15%, với phần lớn tử vong do viêm phổi
(Gnann JW, Whiltey RJ. 1991).
Hoại tử võng mạc cấp tính do virút Varicella Zoster thỉnh thoảng gặp ở
những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ, dù rằng các báo cáo gần đây hơn đều

tập trung vào các bệnh mắt ở những BN nhiễm HIV (Ormerod LD, et al. 1998).
Những thay đổi về thị giác bắt đầu nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau khi zona đã
khỏi. Bệnh zona trước đó có thể gây tổn thương bất kỳ vùng khoanh da nào
(không nhất thiết là dây thần kinh tam thoa), ngụ ý nhiễm trùng võng mạc có lẽ
mắc phải qua đường máu. Soi đáy mắt cho thấy những tổn thương dạng hạt, hơi
vàng, không xuất huyết. Ở những BN nhiễm HIV, các tổn thương nhanh chóng lan
rộng và kết tập lại, ít có đáp ứng với trị liệu kháng virút và hầu như chắc chắn gây
mù cho mắt bị bệnh. Viêm võng mạc ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ
ít nặng hơn và thường có thể chặn đứng được bằng trị liệu kháng virút.
Chiến lược xử trí và chứng cứ đi kèm
Điều trị zona dễ đẩy nhanh việc liền sẹo, hạn chế độ nặng và thời gian kéo
dài đau cấp tính và mạn tính, và giảm biến chứng. Ở những BN bị tổn hại miễn
dịch, thêm một mục tiêu điều trị nữa là giảm nguy cơ lan tỏa virút Varicella
Zoster.
Liệu pháp kháng virút
Tại Hoa Kỳ có ba dược chất được chấp thuận sử dụng trong điều trị zona là
acyclovir, valacyclovir, famciclovir.
Liệu pháp kháng virút đường uống khuyến nghị cho zona ở người lớn có
chức năng miễn dịch bình thường với chức năng thận bình thường
Acyclovir 800mg mỗi 4 giờ (5 lần mỗi ngày) trong 7 –
10
ngày.
Famciclovir 500mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) trong 7 ngày.
Valacyclovir 1000mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ng
ày) trong 7
ngày.
Trong những nghiên cứu có đối chứng giả dược, acyclovir (800mg ngày 5
lần) rút ngắn thời gian bài xuất virút, làm ngưng sự hình thành tổn thương mới
nhanh chóng hơn, đẩy nhanh tốc độ liền sẹo, và giảm độ nặng của cơn đau cấp
(Huff JC, et al. 1998: Morton P, Thomson AN, 1989; McKendrich MW, 1986;

Tyring S, et al. 1995). Một tổng phân tích cho thấy acyclovir tốt hơn có ý nghĩa so
với giả dược trong việc giảm thời gian kéo dài của “cơn đau có liên hệ đến zona”,
được định nghĩa là sự kéo dài liên tục của đau tính từ lúc khởi bệnh đến lúc lành
bệnh hẳn (Wood MJ, et al. 1996). Trong số những BN mà tuổi đời thấp nhất là 50,
thời gian trung bình để khỏi cơn đau là 41 ngày so với 101 ngày ở nhóm giả dược;
và tỷ lệ đau tồn tại đến 6 tháng là 15% so với 35% ở nhóm giả dược (Wood MJ, et
al. 1996).
Valacyclovir, một tiền chất của acyclovir, sản sinh nồng độ acyclovir huyết
thanh cao cấp gấp 3 – 5 lần nồng độ đạt được nếu dùng acyclovir đường uống.
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ở những BN tuổi trên 50, valacyclovir (1000mg
mỗi 8 giờ) và acyclovir cùng mang lại một tiến độ lành da tương đương nhau
(Beutner KR, et al. 1995). Valacyclovir rút ngắn một cách có ý nghĩa thời gian
trung bình khỏi hẳn cơn đau có liên hệ đến zona (38 ngày so với 51 ngày, P =
0,001). Tỷ lệ BN còn đau vào thời điểm 6 tháng là 25,7% ở nhóm acyclovir là
19,3% ở nhóm valacyclovir (P = 0,02). Kéo dài trị liệu valacyclovir từ 7 ngày lên
14 ngày không mang lại thêm lợi ích gì.
Famciclovir (500mg mỗi 8 giờ), một tiền chất của penciclovir, có kết quả
tốt hơn so với giả dược trong việc làm giảm thời gian bài xuất virút, hạn chế thời
gian hình thành tổn thương mới và đẩy nhanh việc lành sẹo trong một nghiên cứu
có đối chứng giả dược (Tyring S và CS 1995). Trong một phân tích ở nhóm phụ
của các BN tuổi trên 50 và vẫn tồn tại đau sau khi đã lành da, thời gian kéo dài của
đau thần kinh sau zona trung bình là 163 ngày ở nhóm giả dược và 63 ngày ở
nhóm famciclovir (P = 0,004) (Tyring S và CS 1995).
Valacyclovir và famciclovir được đem so sánh trong điều trị zona ở những
BN có chức năng miễn dịch đầy đủ và được chứng minh tương đương về mặt trị
liệu, xét cả về tiến độ lành da lẫn khỏi đau (Tyring SK, et al. 2000). Valacyclovir
và famciclovir được ưa chuộng hơn acyclovir trong điều trị zona vì có bilan dược
động học tốt hơn và chế độ dùng thuốc đơn giản hơn. Cả ba loại thuốc đều an toàn
một cách lạ thường và được dung nạp tốt. Không có chống chỉ định nào đối với
việc sử dụng các thuốc này, mặc dù cần phải điều chỉnh liều dùng ở những BN bị

suy thận. Hiện chưa có thuốc nào trong số các thuốc trên được cơ quan Quản lý
Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho sử dụng ở phụ nữ có thai. Các
thuốc kháng virút dùng bôi ngoài không có vai trò gì trong xử trí của bệnh zona.