Suy thận mạn (Kỳ 6) docx

Suy thận mạn
(Kỳ 6)
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)
+ Điều trị triệu chứng:
- Điều chỉnh huyết áp: nếu có tăng huyết áp thì dùng các thuốc hạ huyết
áp không độc cho thận, không gây giảm dòng máu thận. Nên chọn nhóm thuốc
kích thích giao cảm trung ương (như: aldomet, dopegyt); nhóm thuốc chẹn dòng
canxi (như madiplot, amlordipin) và các thuốc nhóm ức chế men chuyển (renitec,
coversin ) ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng làm giảm áp lực bên
trong cầu thận do đó có lợi cho chức năng thận. Trong tổn thương thận do đái
tháo đường, nên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển vì nhóm thuốc này đã
được chứng minh có tác dụng làm giảm protein niệu và làm chậm tiến triển của
suy thận.
- Điều trị phù: dùng thuốc lợi tiểu, nên chọn nhóm thuốc lợi tiểu quai vì
có tác dụng mạnh và ít độc cho thận.
- Điều trị thiếu máu: thiếu máu do suy thận mạn chủ yếu do thiếu
erythropoietin, do đó phải điều trị thay thế bằng erythropoietin (eprex, epogen,
recormon; mỗi lọ có chứa 1.000
đv, 2.000 đv, 4.000 đv, 10.000 đv erythropoietin), tiêm tĩnh mạch hoặc
tiêm dưới da 40 đv/kg/lần tiêm, 1 tuần tiêm 2-3 lần. Nếu lọc máu chu kỳ thì nên
tiêm sau khi lọc máu, tiêm dưới da cho kết quả tốt hơn tiêm tĩnh mạch. Thông
thường sau tiêm thuốc 3 tuần sẽ có đáp ứng tốt: hồng cầu tăng, hematocrit tăng.
Thuốc có bản chất là glucoprotein, được tổng hợp bằng công nghệ gen, cần
bảo quản ở nhiệt độ 4-80C. Để đảm bảo cho quá trình phục hồi dòng hồng cầu
tốt, cần cung cấp đủ dinh dưỡng, vitamin và các yếu tố cần thiết để tạo hồng cầu.
- Điều chỉnh giảm canxi máu, phòng bệnh của xương do suy thận.
Trong suy thận, canxi máu giảm do thận không tạo đủ 1α,25(OH)2D3
(dihydroxy cholecalciferol). Khi canxi máu giảm kéo dài sẽ gây ra cường
chức năng tuyến cận giáp thứ phát, làm tăng parathyroit hormon do đó sẽ gây
bệnh của xương do suy thận. Cần điều trị thay thế bằng chất 1α,25(OH)2D3
(thuốc có biệt dược là rocaltrol) mỗi viên có hàm lượng 0,25àg, cho 1-2

viên/ngày. Cần theo dõi nồng độ canxi máu để tránh gây tăng canxi sẽ
làm lắng đọng canxi ở các tổ chức cơ, khớp, các cơ quan nội tạng và hình thành
sỏi thận.
- Điều chỉnh nước-điện giải:
Khi không có rối loạn nước: lượng nước đưa vào (cả ăn, uống, truyền) =
500ml + lượng nước tiểu hàng ngày. Nếu có phù thì lượng nước vào phải ít hơn
lượng nước ra. Nếu lọc máu chu kỳ, lượng nước đưa vào hàng ngày cần điều chỉnh
sao cho giữa 2 lần lọc máu cân nặng của bệnh nhân tăng không quá 2kg.
Khi có kali máu tăng, nhất là trong đợt tiến triển nặng lên của suy thận,
phải hạn chế tăng kali máu bằng chế độ ăn và thuốc, khi kali máu > 6,5 mmol/l
thì có chỉ định lọc máu.
Khi có toan máu nặng, nhất là trong đợt tiến triển nặng, cần điều chỉnh
bằng cách cho dung dịch kiềm; nếu pH máu < 7,2 thì có chỉ định lọc máu.
8.2. Điều trị thay thế:
+ Lọc màng bụng: có 2 phương pháp là lọc cấp và lọc mạn.
- Lọc cấp: mỗi lần đưa vào khoang phúc mạc 2 lít dịch lọc, sau 2 giờ lấy
ra và đưa vào
2 lít dịch mới. Cứ tiếp tục lọc như vậy cho đến khi kali máu và pH máu
trở về giới hạn bình thường, urê và creatinin máu giảm.
- Lọc mạn: đặt catheter cố định vào khoang phúc mạc tới túi cùng
Douglas, cho vào ổ bụng 2 lít dịch, lưu ở đó 4 giờ rồi tháo ra và đưa vào 2 lít
dịch mới. Công việc này bệnh nhân tự làm ở nhà, tiến hành lọc hàng ngày, kéo
dài nhiều năm.
Lọc màng bụng là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách
khoang máu và khoang dịch: máu ở trong mạch máu của phúc mạc, dịch lọc ở
trong khoang phúc mạc. Trao đổi giữa máu và dịch thực hiện qua lá phúc mạc
là màng bán thấm theo các nguyên lý: khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu.
Urê, creatinin, kali và các sản phẩm trong máu khuyếch tán từ trong máu ra dịch
lọc do chênh lệch áp lực riêng phần, nước từ trong máu di chuyển qua màng phúc
mạc sang dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và được tháo ra ngoài.

+ Lọc máu (thận nhân tạo): máu và dịch lọc trao đổi qua một màng lọc
nhân tạo làm bằng xenlulo, celophan, cuprophan theo các nguyên lý: khuyếch
tán, thẩm thấu, siêu lọc và hấp phụ.
Để lọc máu cần có đường dẫn máu ra khỏi cơ thể tới khoang máu trong
quả lọc, sau đó lại dẫn máu theo đường trở về tĩnh mạch trả lại cho cơ thể.
Thông thường có 3 cách lấy máu như sau:
- Chọc kim vào tĩnh mạch đùi lấy máu ra và dẫn máu về qua kim chọc
vào tĩnh mạch cánh tay.
- Tạo một đường nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch vùng cổ tay
bằng một ống teflon (phương pháp Scribner shunt), lấy máu ra từ đầu động
mạch và dẫn máu về qua đầu tĩnh mạch.
- Tạo một lỗ thông động-tĩnh mạch tại động mạch và tĩnh mạch
vùng cổ tay (arteriovenous fistula): mục đích là làm động mạch hoá tĩnh mạch
để lấy đủ máu cung cấp cho quá trình lọc, phương pháp này an toàn hơn
phương pháp Scribner.
Vì phải dẫn máu ra khỏi cơ thể nên cần dùng heparin để chống đông
trước khi đưa vào quả lọc, nhưng khi máu ra khỏi quả lọc thì phải được trung
hoà heparin bằng protamin sulphat trước khi đưa máu trở lại cơ thể.
Với những bệnh nhân lọc máu chu kỳ: mỗi tuần cần lọc 12giờ. Trước
đây người ta chia làm 2 lần lọc mỗi lần lọc 6giờ, nhưng hiện nay người ta chia ra
3 lần, mỗi lần lọc 4 giờ sẽ có hiệu quả lọc cao hơn. Phương pháp lọc máu chỉ
thay thế được cho chức năng điều hoà nội môi của thận, không thay thế được
cho các chức năng nội tiết của thận, do đó vẫn phải kết hợp với phương pháp
điều trị bảo tồn.
- Chỉ định lọc máu:
. Suy thận giai đoạn IIIb và giai đoạn IV (mức lọc cầu thận <10 ml/ph).
. Trong đợt tiến triển nặng thì chỉ định lọc máu giống như chỉ định lọc
máu của suy thận cấp.
+ Ghép thận: là phương pháp tốt nhất hiện nay để điều trị suy thận mạn
giai đoạn cuối.