Bệnh án bỏng (Kỳ 3) doc

Bệnh án bỏng
(Kỳ 3)
6. Tiết niệu:
- Số lượng nước tiểu: Quan trọng nhất, là căn cứ để chẩn đoán, tiên lượng
và điều trị.
+ Có thể bình thường, thiểu niệu (, 20ml/H), vô niệu (, 10ml/h).
+ Giai đoạn hồi phục hay có đa niệu
- Màu sắc nước tiểu:
+ Lưu ý vàng đậm (hội chứng vàng da).
+ Màu nâu sẫm: Đái ra Hb.
+ Màu đỏ, hồng: Đái ra hồng cầu.
Cần khám và theo dõi diễn biến
- Mùi: bỏng sâu: có mùi khét, sừng cháy.
- Cầu bàng quang
- Bệnh lý thận kèm theo.
7. Các chuyên khoa lẻ:
- Khám tai mũi họng, nếu bỏng hô hấp.
- Khám mắt nếu bỏng mắt.
8. Tại chỗ: ( có thể để sau phần khám toàn thân)
- Cần nêu vị trí từng vùng? diện tích và tính chất bỏng từng vùng.
- Nếu diện tích bỏng < 1% > tính theo cm
2

- Tính chất tổn thương:
+ Tổn thương mới: còn vòm nốt phỏng? tính chất vòm nốt phỏng:
màu trong, vàng chanh, đục, máu. Nền vòm nốt phỏng: Hồng, đỏ, rỉ máu, trắng
xám, đá hoa vân
Cảm giác đau, vết thương bẩn?
+ Quá trình viêm mủ: Số lượng (ít, nhiều) dịch tiết, dịch mủ, màu
sắc mủ, mùi (trực khuẩn mủ xanh: mủ màu xanh, mùi hôi; Với tụ cầu vàng: nhiều
ổ mủ nhỏ, màu vàmg, đặc )

+ Tình trạng viêm nề vết thương, viền vết thương.
+ Tình trạng chảy máu, xung huyết vết thương.
+ Tình trạng biểu mô hoá vết thương? Từ đáy vết thương, từ bờ mép
vết thương.
+ Tính chất hoại tử: hoại tử khô, ướt? với đầy đủ tính chất hoại tử:
Màu sắc, lõm hay gồ cao hơn da lành? Khô? ướt? Lưới tĩnh mạch lấp quản? Tình
trạng viêm mủ đáy hoại tử.
Khi hoại tử rụng lộ nền là gì? Dịch mủ? có tổ chức hạt chưa?
+ Tổ chức hạt: Màu sắc? rớm máu? bằng phẳng? dịch mủ? sợi tơ
huyết, giả mạc.
+ Hoại tử thứ phát?
- Với tổn thương bỏng đã khỏi vẫn phải khám mô tả vị trí, tính chất, diện
tích: lưu ý màu sắc? cảm giác: ngứa? Viêm da?
- Sau khi mô tả, tính tổng cộng diện tích bỏng ( không kể phần bỏng đã
khỏi), tổng diện tích bỏng sâu, tổng diện tích tổ chức hạt.
- Tốt nhất có kèm theo hình vẽ, cần nhớ qui ước biểu thị độ sâu bỏng.
9. Khám xét cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm đã làm ( nói kỹ phần sau)
- Các xét nghiệm cần thiết tuỳ từng trường hợp:
+ ECG
+ Xquang tim phổi
+ Nội soi
IV. PHẦN KẾT LUẬN:
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, nữ, tuổi, bị bỏng thời gian? hoàn cảnh bị bỏng, nêu khái
quát xử lý kỳ đầu, quá trình diễn biến và điều trị trước đó, hiện tại có các biểu hiện
hội chứng và triệu chứng sau, lưu ý.
- Hội chứng sốc
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
- Hội chứng suy mòn, hội chứng thiếu máu, phù.

Từng hội chứng trình bày theo thứ tự: triệu chứng chủ quan - triệu chứng
khách quan - Cận lâm sàng
- Các hội chứng khác nếu có
- Các triệu chứng đặc biệt khác:
- Tại chỗ:
+ Nêu tổng cộng diện tích chung, sâu, tổ chức hạt.
+ Nêu khái quát tính chất tổn thương
+ Các vị trí bỏng
- Tiền sử: Đặc biệt liên quan: Động kinh
2. Chẩn đoán: đủ các yếu tố:
Diện tích chung ( diện tích sâu) tác nhân
Bỏng giai đoạn
Độ? Vị trí?
Bệnh, mức độ, biến chứng, ngày bao nhiêu sau bỏng.
Ví dụ
50 (20%) do lửa
Bỏng sốc bỏng rất nặng ngày 2
III, IV đầu mặt cổ ngực bụng hai tay
Bỏng hô hấp dưới mức độ nặng, biến chứng suy thận cấp chưa ổn định trên
bệnh nhân động kinh.
Khi có tổ chức hạt: Ví dụ
10% tổ chức hạt vị trí do bỏng lửa ngày 20.