Nghiên cứu hình ảnh viêm ruột thừa trên phim chụp cắt lớp vi tính

MỞ ĐẦU
Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh
lý bụng cấp và phẫu thuật cắt ruột thừa được thực hiện thường nhất trong cấp
cứu ngoại khoa.
Vò trí cơ thể học ruột thừa thay đổi đưa đến nhiều biểu hiện lâm sàng của
viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30% [11]).
Nói cụ thể viêm ruột thừa có thể bò che lấp do nhiều bệnh cảnh khác đặc biệt
là ở bệnh nhân nữ. Phẫu thuật viêm ruột thừa sớm thường được chỉ đònh vì
khả năng gây ra nhiều hậu quả trầm trọng do can thiệp phẫu thuật muộn.
Chẩn đoán sớm giúp thành công trong điều trò. Chẩn đoán nhanh và chính xác
giúp cải thiện kết cuộc của bệnh nhân.
Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng. Tỉ lệ cắt ruột thừa âm
tính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có
thể gây chết người. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày càng được dùng để
khảo sát ở người lớn nghi viêm ruột thừa [63].
Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả
năng cải thiện kết cuộc lâm sàng do tăng độ chính xác chẩn đoán. Năm 1986,
Puylaert [43] lần đầu tiên đã nêu lên việc sử dụng siêu âm trong đánh giá
ruột thừa. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có
nhược điểm là phụ thuộc người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập,
ruột chướng hơi. Sử dụng cắt lớp vi tính để chẩn đoán viêm ruột thừa được
1
giới thiệu vào cuối thập niên 90 với một nghiên cứu báo cáo 98% độ chính
xác trong việc dùng cắt lớp vi tính thường quy có thuốc cản quang đường trực
tràng để chẩn đoán viêm ruột thừa [48]. Có sự bàn cãi liên tục về giá trò
tương đối của siêu âm và cắt lớp vi tính. Phân tích tổng hợp gần đây nhất đã
kết luận rằng cắt lớp vi tính nhạy hơn hẳn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột
thừa nhưng siêu âm cần được cân nhắc ở trẻ em. Nhược điểm rõ rệt của cắt
lớp vi tính gồm phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với
thuốc cản quang.
Hầu hết những người cần hình ảnh cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột thừa

trước mổ là biểu hiện lâm sàng không điển hình và phụ nữ đang tuổi sinh
đẻ[63]. So với siêu âm thì cắt lớp vi tính có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán
viêm ruột thừa với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [8],[48]. Cắt lớp
vi tính cũng có khả năng phát hiện và đánh giá mức độ trầm trọng của các
biến chứng viêm ruột thừa và trong trường hợp “âm tính” nó có khả năng
phát hiện các chẩn đoán khác. Hơn nữa cắt lớp vi tính là một kỹ thuật nhanh
chóng và cho thấy có ích lợi trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
Qua phần đặt vấn đề trên, chúng tôi xin được thực hiện đề tài :
“ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA
TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ”
2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa.
2. Xác đònh mối liên quan giữa các dấu hiệu cắt lớp vi tính của
viêm ruột thừa.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ thể học bình thường ruột thừa
Ruột thừa hình con giun là cấu trúc hình ống hẹp, một đầu tận, xuất phát từ
chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli) (hình 1.1.) ở mặt sau
trong của manh tràng nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi
manh tràng. Ruột thừa thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi
là mạc treo ruột thừa.
Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại đây niêm
mạc tạo nên một lá van nhỏ. Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bò
viêm do đó có thể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các
cơ quan lân cận. Ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là
tuyến hạnh nhân bụng, ở người già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến
thành mô sợi [4].

Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau;
dẫn lưu tónh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm
trùng gan trong viêm ruột thừa. Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch
của mạc treo ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại
tràng phải cũng như các hạch bạch huyết hồi manh tràng [15].
4
Hình 1.1. Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [15].
Mặc dù đáy ruột thừa tương đối cố đònh nhưng đầu ruột thừa thường di
động tự do. Do đó vò trí ruột thừa thay đổi rất nhiều. Trong một nghiên cứu cơ
thể học ruột thừa của 10.000 BN [60], vò trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở
cạnh sau manh tràng (65% trường hợp). Các vò trí khác là ở hố chậu (31% ),
sau manh tràng (2,5% ) và cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng,
sau hồi tràng, ụ nhô hay dưới manh tràng. Rất hiếm hơn ruột thừa ở dưới gan
trong trường hợp manh tràng ngừng di chuyển xuống. Ruột thừa cũng có thể
khu trú ở hố chậu trái nếu có sự chuyển vò nội tạng. Thiếu ruột thừa bẩm sinh
và nhân đôi ruột thừa đã được báo cáo nhưng hiếm gặp. Một nghiên cứu gần
đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấy chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm
McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài và giữa của đường nối gai
chậu trước trên và rốn ) [50]. Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình
8 cm. Mối quan hệ giải phẫu hằng đònh của ruột thừa với van hồi manh tràng
cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và cắt lớp vi tính.
5
Phần nguyên thuỷ của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và
xuất hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc
treo của phía đuôi quai mầm ruột. Người ta nghó ruột thừa có chức năng miễn
dòch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa [63].
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm ruột thừa
Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh
mạc màu nâu hồng, trơn và sáng. Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm
mạc, bên ngoài của RT có thể có hình ảnh đại thể bình thường. Giãn hay sung

huyết các mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú
và tạo nên các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài (hình 1.2, 1.3, 1.4).
Hình 1.2. Sỏi phân và viêm ruột thừa.
A: Hình đại thể. Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng.
Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong).
B: Mẫu chụp cho thấy sỏi phân cản quang [15].
6
Hình 1.3. Viêm ruột thừa cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc.
Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [15].
Hình 1.4. Viêm ruột thừa hoại thư. Bề mặt ngoài của ruột thừa xuất huyết
và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [15].
Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bề mặt thanh
mạc mờ đục hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ
máu phản ảnh tình trạng viêm hoại tử nặng. Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu
trúc lân cận có thể bò viêm. Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh
7
thoảng có thể ghi nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng. Loét và hoại tử niêm
mạc thường xuất hiện. Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay
toàn thể ruột thừa. Có thể có bọc nhầy. Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt
để loại trừ sự hiện diện cùng lúc khối u dạng nhầy.
Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn toàn, ruột thừa trở nên mềm,
hơi đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy
huyết khối trong mạc treo ruột thừa. Nó có thể lan tràn dọc theo tónh mạch
hồi-manh tràng và mạc treo tràng trên. Thủng có thể xảy ra. Trong trường
hợp có biến chứng, áp-xe có thể hình thành chung quanh vò trí thủng và viêm
nhiễm có thể lan rộng đến mạc treo ruột thừa (hình 1.5.).
Hình 1.5. Các biến chứng của viêm ruột thừa.
DIC, đông máu nội mạch rải rác [15].
8
Từ “ VRT trong lòng cấp “ được dùng khi bạch cầu trung tính ở trong lòng

ruột thừa nhưng nó vẫn còn chưa thâm nhiễm niêm mạc [53]. Những thay đổi
nhỏ khác có thể bao gồm tích tụ khu trú bạch cầu trung tính trong lòng và lớp
riêng. Đôi khi có liên quan đến VRT sớm hay VRT niêm mạc.
Từ “ VRT niêm mạc” được dùng cả khi có hoặc không có loét nếu tình
trạng viêm nhiễm giới hạn ở niêm mạc [23]. Ý nghóa lâm sàng của viêm
niêm mạc đơn thuần không có loét là không chắc chắn. Vì những thay đổi
này có thể liên quan đến sai lầm khi lấy mẫu, phải lấy nhiều mẫu RT để chắc
chắn rằng có nhiều tình trạng viêm nhiễm lan tràn ở nơi khác trong ruột thừa.
1.3. Bệnh sinh viêm ruột thừa
Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng,
tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn
thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng gây
tắc tónh mạch, hoại thư và thủng. Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi
ruột thừa, tăng sinh bạch huyết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa,
u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dò vật. Viêm ruột thừa kinh
nguyệt (Catamenial appendicitis) do lạc nội mạc tử cung cũng đã được mô tả
[9]. Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên
nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học,
nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [13].
Khi lòng RT bò tắc gây ứ đọng dòch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ
trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu
9
quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc.
Đây là giai đoạn VRT sung huyết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm
càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tónh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng.
Vi khuẩn phát triển ra thành RT lúc đó RT viêm có giả mạc chung quanh,
trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch
máu RT bò tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại
tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bò thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu
được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại

tạo thành ổ áp-xe RT. Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ,
phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [1].
Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trò, tắc
và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [50].
Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy
vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính
và tái phát từ lâu đã được công nhận.
Trong một tờ báo có uy tín, Fitz đã lưu ý rằng trước thời đại phẫu thuật cắt
ruột thừa có một phần ba trường hợp mổ khám tử thi cho thấy có biểu hiện
viêm ruột thừa từ trước. Trong một nghiên cứu 1.000 BN được phẫu thuật cắt
ruột thừa, 9% được báo cáo có viêm ruột thừa trước đó [32]. Nhiều nghiên
cứu bao gồm các bệnh nhân bò VRT trong lúc ở trên tàu ngầm không có khả
năng phẫu thuật tức thì cũng cho rằng nhiều hay hầu hết các trường hợp viêm
ruột thừa được điều trò bằng kháng sinh và chăm sóc nâng đỡ đơn thuần [14].
10
Điều đó gợi ý rằng về cơ bản viêm ruột thừa thủng và không thủng là khác
nhau [33]. Trong một hồi cứu các dữ liệu quốc gia từ năm 1970 đến 2004,
Livington và các cộng sự nhận thấy tỉ lệ viêm ruột thừa gây thủng tăng chậm
nhưng đều đặn không kể viêm ruột thừa không thủng suy giảm cho đến một
mức thấp nhất vào năm 1995, sau đó viêm ruột thừa không thủng gia tăng
(có lẽ nhờ sự tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng)
trong khi đó tỉ lệ VRT gây thủng cũng tiếp tục giảm xuống đều đặn [33].
Khuynh hướng không thống nhất cho rằng có sự khác biệt về dòch tễ học của
viêm ruột thừa thủng và không thủng. Các tác giả của nghiên cứu đó đưa ra
giả thuyết là chìa khóa có thể nằm ở mỗi cá nhân khác nhau trong đáp ứng
miễn dòch trung gian IL- 6 đối với viêm ruột thừa, với một đáp ứng dồi dào
hơn dễ dàng gây phá hủy mô và thủng [33]. Hiện nay với biểu hiện ban đầu
không có một xét nghiệm nào có thể phân biệt bệnh nhân sẽ bò thủng ruột
thừa.
Viêm ruột thừa xuất hiện thường nhất ở độ tuổi 20 ( tuổi trung vò là 22 )

[20], với nguy cơ 8,6% ở nam và 6,7% ở nữ. Tỉ lệ toàn bộ thủng khoảng 26%
và được nghó là phần lớn do bởi biểu hiện đầu tiên chậm, mặc dù trong bệnh
viện viêm ruột thừa được chẩn đoán chậm có thể giữ một vai trò [64]. Khi
ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ lệ tử
vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [20]. Những
con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng
trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
11
1.4. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa
Người bệnh bò VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn
ói và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu
cơ thể này thay đổi theo thời gian và vò trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu
hiện này chỉ hiện hiện 50% đến 60% ở bệnh nhân có VRT [50]. Triệu chứng
không điển hình có thể là do sự thay đổi vò trí của RT. Hình ảnh lâm sàng tiêu
biểu thường không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi ) do chúng không thể cung
cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể
không rõ ràng. Tỉ lệ cao của thủng RT trong các nhóm này (lần lượt là 45%
và 51% so với 25,8% trong toàn thể dân số) phản ảnh sự khó khăn trong chẩn
đoán lâm sàng. Yếu tố có giá trò nhất của bệnh sử và thăm khám cơ thể bệnh
nhân gần đây đã được xác đònh trong phân tích tổng hợp [59] của các nghiên
cứu trong đó các tác giả báo cáo những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữu
ích trong VRT người lớn. Chẩn đoán VRT có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau
vùng HCP, co cứng và cơn đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP. Không
có cơn đau vùng HCP và sự lan truyền kinh điển của cơn đau làm giảm khả
năng xảy ra viêm ruột thừa. Các tác giả của nghiên cứu này [59] nhấn mạnh
rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có khả năng hữu hiệu giúp loại trừ
VRT. Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều nhất của VRT là đau ở HCP,
gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn đau từ vùng quanh rốn đến HCP [59].
Thời gian kéo dài của cơn đau cũng cho thấy là một dự báo quan trọng vì
bệnh nhân bò VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối

12
loạn khác [26].Viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất
bao gồm bệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không
rõ nguyên nhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai
ngoài tử cung [49]. Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu
chứng phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau
bụng trong khoa cấp cứu [62], các dấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh
nhiễm trùng vùng chậu bao gồm bệnh sử chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo
khi thăm khám, triệu chứng đường tiết niệu, bất thường trong phân tích nước
tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giác đau cổ tử cung. Bệnh sử chán ăn
không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm
nhiễm vùng chậu [62].
Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối
loạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như viêm hạch mạc
treo cấp, viêm dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng
đường tiết niệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn
buồng trứng, thai ngoài tử cung vỡ, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn,
lạc nội mạc tử cung, thủng loét dạ dày…[50].
1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầu cơn
đau HCP nhằm loại trừ hay xác đònh các rối loạn đặc biệt. Trong tất cả bệnh
nhân nữ độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng ß HCG huyết
thanh phải được đo để loại trừ thai ngoài tử cung. Khoảng 70 đến 90% bệnh
13
nhân bò VRT có tăng số lượng bạch cầu, tăng số lượng bạch cầu cũng là đặc
điểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý vùng chậu, do đó có độ
chuyên kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa [22],[32]. Dùng số lượng bạch
cầu đơn độc để quyết đònh trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa có thể
dẫn đến chẩn đoán sai hay phẫu thuật không cần thiết. Tăng CRP thường
được ghi nhận nhưng cũng có thể thấy trong nhiều bệnh cảnh khác [50].

Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết
niệu [40]. Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ
niệu, tiểu máu hay vi khuẩn niệu trong hơn 40% bệnh nhân [42] việc phân
tích nước tiểu có thể xác đònh hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng.
1.6. Giá trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
trong chẩn đoán viêm ruột thừa
Chụp CLVT bụng và SÂ có lợi thế riêng biệt rõ ràng hơn đánh giá lâm
sàng đơn thuần trong chẩn đoán VRT. Doria và các cộng sự thực hiện một
phân tích tổng hợp các nghiên cứu đã được công bố giữa năm 1986 và 2004
để đánh giá độ chính xác của CLVT và SÂ. CLVT có độ nhạy và độ chuyên
lần lượt là 94% và 95% ở trẻ em, 94% và 94% ở người lớn. Siêu âm có độ
nhạy và độ chuyên lần lượt là 88% và 94% ở trẻ em, 83% và 93% ở người
lớn. Các nghiên cứu so sánh CLVT và SÂ đã thẳng thắn xác nhận rằng CLVT
nhạy hơn siêu âm. Một số bất lợi khác của siêu âm là thành công phụ thuộc
mạnh vào kiến thức, kỹ năng, sự che lấp của hơi trong ruột, ruột thừa nằm sau
manh tràng và tính kiên nhẫn của bác só siêu âm [19]. Trong một bài viết
14
được công bố trên báo NEJM, Rao và các cộng sự chủ trương dùng ảnh cắt
lớp vi tính thường quy cho tất cả bệnh nhân có tiêu chuẩn nhập viện nghi ngờ
viêm ruột thừa. Nghiên cứu này cho rằng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cải
thiện kết cuộc lâm sàng và giảm chi phí nằm viện để theo dõi viêm ruột thừa.
Phẫu thuật viên trước nay đã chấp nhận chẩn đoán dương tính giả VRT trên
20% để giảm đến mức tối thiểu tỉ lệ bệnh kết hợp với chẩn đoán sai. Trong
thực tiển lâm sàng, tỉ lệ chẩn đoán dương tính giả VRT ở phụ nữ đã được báo
cáo trên 42% [6]. Nhiều nghiên cứu cho rằng khi sử dụng thích hợp, ảnh cắt
lớp vi tính trước mổ bao gồm các qui trình kỹ thuật khác nhau giúp cải thiện
kết cuộc ở bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.
Đặc biệt, hiệu quả lợi ích của hình ảnh CLVT thường quy trên kết cuộc
bệnh nhân được biểu hiện giảm tỉ lệ thủng và cắt RT âm tính [21],[58]. Tỉ lệ
hằng năm dùng CLVT xoắn ốc trước mổ ở bệnh nhân nghi ngờ VRT tăng từ

20% trong năm 1996 đến 85% năm 2006, đỉnh cao là 93% trong năm 2005. Tỉ
lệ dùng SÂ giảm đều từ 24% trong năm 1996 đến 9% năm 2006. Tỉ lệ cắt
ruột thừa qua nội soi ổ bụng tăng từ 0% trong năm 1996 đến 6% trong năm
2002 và sau đó 23% trong năm 2006 theo báo cáo của Raman và các cộng sự.
Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ viêm ruột thừa thì hình ảnh cắt lớp vi tính
hoặc siêu âm trước mổ là rất có lợi với một thống kê có ý nghóa tỉ lệ cắt ruột
thừa âm tính thấp hơn so với phụ nữ không được thực hiện hình ảnh trước mổ.
Do đó, hình ảnh trước mổ phải được xem như là một phần của đánh giá
thường quy ở phụ nữ nghi ngờ viêm ruột thừa [10].
15
Một số bệnh cảnh phụ khoa (như bệnh viêm nhiễm vùng chậu, bệnh lạc nội
mạc tử cung, xoắn buồng trứng, vỡ nang Graafian) có thể có biểu hiện lâm
sàng giống viêm ruột thừa, làm giảm độ chính xác theo dõi lâm sàng xuống
còn 65% trong nhóm này so với 82% ở nhóm còn lại [20]. Cả CLVT và SÂ
đều có ích lợi nhưng CLVT có lợi điểm hơn SÂ ở độ nhạy (95% so với 61%).
Trẻ em là một phân nhóm khác xứng đáng được đặc biệt cân nhắc. Mặc dù
CLVT xem như có lợi điểm hơn siêu âm và đánh giá lâm sàng đơn thuần
trong việc phòng ngừa thủng và cắt ruột thừa âm tính, tỉ lệ cắt ruột thừa âm
tính ở trẻ có chụp CLVT trước mổ giảm thấp rõ rệt so với trẻ không có chụp
CLVT trước mổ [7], giới hạn việc dùng phương thức này liên quan đến phơi
nhiễm tia xạ. Trẻ em dễ bò ảnh hưởng bức xạ ion hoá hơn người lớn.
Phơi nhiễm tia xạ cũng là một yếu tố quan trọng trong theo dõi bệnh nhân
có thai. Phơi nhiễm thai nhi do chụp CLVT đa lát cắt (MSCT) bụng thực hiện
trong ba tháng đầu có thể tăng gấp đôi khả năng ung thư trẻ sơ sinh (từ 1 đến
2 trong 600 ). Do đó siêu âm thường cố gắng được thực hiện đầu tiên. Mặc dù
độ chính xác cao của siêu âm ở phụ nữ có thai đã được báo cáo, có nhiều yếu
tố giới hạn sự tiện ích của nó. Ruột thừa có thể bò đẩy khỏi vò trí của nó do tử
cung có thai. Tử cung lớn cũng có thể gây khó khăn cho việc thực hiện đè ép
chọn lọc. Gần đây hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng như một kỹ thuật
hữu ích thứ hai và xem như có độ chính xác cao đồng thời tỉ lệ thất bại thấp.

Việc sử dụng cộng hưởng từ giúp hạn chế thai nhi bò phơi nhiễm tia xạ, tránh
sự phụ thuộc vào người làm siêu âm và dễ dàng chẩn đoán các bệnh khác
16
như là xoắn buồng trứng, áp-xe vùng chậu hay thận chướng nước.
1.6.1. Cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa
1.6.1.1. Kỹ thuật cắt lớp vi tính
Có nhiều phương pháp CLVT có giá trò đối với VRT. Hiện nay chụp MSCT
có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán VRT và mức độ trầm trọng của nó.
MSCT cũng có khả năng tái tạo toàn bộ hình dáng và vò trí của RT từ các ghi
nhận CLVT liên tục dựa vào các hình ảnh MSCT lát cắt mỏng có độ phân
giải cao. Có nhiều qui trình chụp CLVT khác nhau trong việc dùng thuốc cản
quang đường tónh mạch, đường uống hay đường TT và tùy theo phương pháp
chụp có thể quét toàn bộ vùng bụng chậu hay chỉ quét khu trú vùng bụng
dưới. Dùng các lát cắt mỏng đi qua vùng RT xem như điểm đặc trưng chung.
Phương pháp thường nhất dùng cản quang đường tónh mạch và đường uống
đồng thời quét toàn bộ vùng bụng chậu [34]. Độ chính xác cao của kỹ thuật
này đối với chẩn đoán viêm ruột thừa đã được chứng minh từ lâu (độ nhạy
96%, độ chuyên 89%, độ chính xác 94%). Lợi điểm chính của kỹ thuật này là
khả năng chứng minh chẩn đoán khác hoặc xảy ra cùng lúc. Khả năng này
đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bởi vì các
bệnh nhân này có cơ may lớn hơn có những bệnh cảnh khác như là bệnh viêm
nhiễm vùng chậu. Quét toàn thể vùng bụng cho phép dễ dàng phát hiện ruột
thừa ở vò trí bất thường bao gồm vùng bụng trên phải. Kết quả tốt nhất đạt
được khi manh tràng ngấm thuốc cản quang cho phép phát hiện bệnh lý đại
tràng thứ phát. Dùng thuốc cản quang đường uống phải đợi ít nhất 1 giờ sau
17
khi uống mới thực hiện lấy hình cắt lớp vi tính. Sự chậm trễ là bất lợi chủ yếu
của qui trình này.
Một phương pháp khác, chụp khu trú hơn đã được ủng hộ bởi Rao và các
cộng sự bao gồm bơm thuốc cản quang đường TT và chỉ quét vùng bụng dưới

(phía dưới cực dưới của thận phải) và vùng chậu trên. Độ nhạy, độ chuyên và
độ chính xác đã được báo cáo là 98%. Khi được sử dụng cho tất cả bệnh nhân
đáp ứng tiêu chuẩn nhập viện nghi VRT, phương pháp này giảm tỉ lệ cắt ruột
thừa âm tính từ 20% còn 3%. Tuy nhiên phương pháp này mang lại một giải
thích khác của các triệu chứng ở bệnh nhân chỉ trong 39% trường hợp VRT
âm tính. Gíới hạn chính của CLVT khu trú là giảm phát hiện các chẩn đoán
khác hiện diện trong 43% bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa được chụp
CLVT theo một nghiên cứu năm 2000 của Kamel và các cộng sự. Trong
nghiên cứu đó, các tác giả hồi cứu 100 trường hợp khảo sát CLVT không khu
trú và xác nhận rằng nếu CLVT được quét theo qui trình chụp khu trú thì có
bảy bệnh nhân không được chẩn đoán vì các dấu hiệu nằm ở phần bụng trên.
Wise và các cộng sự đã so sánh kỹ thuật chụp khu trú này với chụp cắt lớp
vi tính bụng chậu không khu trú kèm thuốc cản quang đường tónh mạch trên
100 BN nghi ngờ viêm ruột thừa. Mặc dù độ chính xác không khác nhau rõ
rệt, giải thích của bác só X quang báo cáo được tin tưởng trong những trường
hợp dương tính nhiều hơn so với kỹ thuật chụp khu trú đã được sử dụng.
Jacobs và các cộng sự so sánh kỹ thuật khu trú tương tự với kỹ thuật không
khu trú với thuốc cản quang đường tónh mạch và đường uống cho thấy phương
18
pháp không khu trú có độ nhạy cao hơn. Kỹ thuật khu trú không nhận thấy
viêm ruột thừa do ruột thừa ở ngoài trường nhìn hạn chế của khảo sát. Nghiên
cứu khác của Kamel và các cộng sự so sánh sự hữu ích của kỹ thuật chụp khu
trú và không khu trú trong những trường hợp viêm ruột thừa âm tính. Qui trình
chụp không khu trú chứng minh các chẩn đoán khác rõ ràng trong nhiều
trường hợp hơn là kỹ thuật chụp khu trú. Qui trình chụp khu trú không phát
hiện được nhiều chẩn đoán cần phải chỉ đònh mổ cấp cứu.
Kỹ thuật khảo sát khác là chụp ảnh cắt lớp vi tính bụng chậu không tăng
quang [29],[35]. Lợi điểm của phương pháp này là không phải chờ đợi và
không cần chuẩn bò bệnh nhân. Kỹ thuật này cũng tránh nguy cơ vốn có của
thuốc cản quang tónh mạch, nó có thể bao gồm các phản ứng dò ứng và độc

cho thận. Sự phát hiện các bất thường bởi CLVT không tăng quang dễ dàng
hơn khi lượng mỡ trong ổ bụng phong phú. Bệnh nhân gầy như trẻ em và phụ
nữ trẻ có thể đặc biệt khó để khảo sát không có thuốc cản quang tónh mạch.
Lợi điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tónh mạch cho phép đánh
giá thành ruột thừa tăng quang sau tiêm thuốc cản quang đường tónh mạch,
phân biệt các mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng và nhận ra
được các bệnh lý khác [16].
Ở Đại Học California, San Francisco, nhiều tác giả và các cộng sự dùng lát
cắt tái tạo có bề dày từ 3 đến 5mm đối với CLVT xoắn ốc và từ 2, 5 đến 5mm
hay mỏng hơn đối với MSCT. Lúc đầu lấy hình bệnh nhân nằm ngửa nhưng
trong trường hợp khó khăn thì lấy thêm hình bệnh nhân nằm nghiêng trái hay
19
phải. Tác giả và các cộng sự chỉ đònh thường quy thuốc cản quang tónh mạch,
uống và đường TT trong qui trình chụp CLVT đối với viêm ruột thừa, nó
mang lại độ chính xác cực tốt đối với viêm ruột thừa và các chẩn đoán khác.
Dùng thuốc cản quang TT rút ngắn sự chậm trễ chẩn đoán bởi vì không cần
thiết chờ đợi thuốc cản quang đường uống xuống tới manh tràng. Thuốc cản
quang trực tràng giúp phát hiện ruột thừa trong những trường hợp khó. Nó cho
phép có được hình ảnh đại tràng tuyệt đẹp có ích vì bệnh lý ruột già có thể
giống viêm ruột thừa [29]. Cản quang trực tràng và Sigma cũng giúp phân
biệt các cơ quan vùng chậu như là buồng trứng với các quai ruột lân cận.
Cản quang trực tràng được ưa thích sử dụng hơn cản quang đường uống do
nhiều lý do. Thứ nhất, thuốc cản quang trực tràng nhanh chóng đi qua đại
tràng và đi đến tận ruột thừa trong vài phút, trái lại thuốc cản quang đường
uống có thể mất 1 đến 2 giờ. Thứ hai, cản quang trực tràng dễ dự đoán thời
gian manh tràng ngấm thuốc cản quang tối ưu. Thứ ba, cản quang trực tràng
được ưa thích cho hơn cản quang đường uống trong trường hợp mổ cấp cứu
đòi hỏi gây mê tổng quát. Cuối cùng, một số bệnh nhân nhận thấy dễ chòu
hơn so với uống một lượng lớn thuốc cản quang.
Trong khi đó thuốc cản quang đường tónh mạch rõ ràng giúp ích phát hiện

biến chứng như áp-xe hoặc các chẩn đoán khác gây đau bụng như là viêm
thận-bể thận, bệnh nhiễm trùng đường ruột, viêm tụy cấp, bệnh viêm nhiễm
vùng chậu và để đònh rõ RT ở bệnh nhân có ít mỡ ổ bụng. Một nghiên cứu
riêng biệt của Jacobs và các cộng sự nhận thấy rằng thuốc cản quang đường
20
tónh mạch không cải thiện sự nhận biết RT bình thường nhưng cải thiện việc
phát hiện RT bất thường đưa đến tăng toàn diện độ chính xác chẩn đoán.
Qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính đối với hình ảnh nghi viêm ruột thừa gây
tranh luận và chòu thay đổi với sự tiến bộ của hệ thống MSCT. Đặc biệt có sự
bàn cãi về giá trò của thuốc cản quang đường tónh mạch, thuốc cản quang
đường uống và đường trực tràng. Một kỹ thuật chụp khu trú tập trung ở vùng
HCP để làm giảm liều tia xạ nhưng sẽ làm bỏ sót các chẩn đoán khác. Những
thuận lợi chấp nhận được của qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính không dùng
thuốc cản quang bao gồm : khả năng khảo sát bệnh nhân không bò chậm trễ
do không chờ đợi chuẩn bò thuốc cản quang, tránh khả năng che lấp sỏi ruột
thừa, tránh nguy cơ phản ứng thuốc cản quang và tiết kiệm. Tuy nhiên, có thể
khó đánh giá trên hình ảnh ảnh cắt lớp vi tính không cản quang, đặc biệt ở
bệnh nhân có ít mỡ bụng. Trên nguyên tắc cản quang ruột tốt cho phép nhận
đònh tốt hơn các thay đổi ở ruột thừa và đỉnh manh tràng và thuốc cản quang
đường tónh mạch giúp đánh giá độ dày và tăng quang thành ruột thừa.
Nói chung có ba kiểu qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính được sử dụng:
(1) CLVT không tiêm thuốc cản quang; (2) CLVT có tiêm thuốc cản quang
mà không dùng thuốc cản quang đường uống hoặc đường trực tràng;
(3) CLVT sử dụng thay đổi thuốc cản quang đường uống và / hoặc đường trực
tràng có hay không sử dụng tiêm thuốc cản quang đường tónh mạch [63].
Tái tạo mặt phẳng hướng trán đạt được với MSCT đã được Paulson và cộng
sự báo cáo làm tăng độ tin cậy trong việc phát hiện RT (cả bệnh hoặc bình
21
thường) và trong chẩn đoán hay loại trừ VRT. Sự nhận ra ruột thừa viêm trên
CLVT có thể gặp khó khăn ở một số bệnh nhân (như là bệnh nhân có quá ít

mỡ trong ổ bụng, vò trí bất bình thường của manh tràng và RT, giãn ruột non
hay hình thành áp-xe gần kề phần phụ phải ). Trong những trường hợp như
thế, dữ liệu được tái tạo đa mặt cắt (MPR) của MSCT có thể giúp cải thiện
việc phát hiện RT và tăng độ tin cậy trong chẩn đoán VRT. Hơn nữa, việc sử
dụng MPR có thể giúp tăng phát hiện RT bình thường và do đó làm tăng độ
tin cậy trong loại trừ VRT và chẩn đoán được các bệnh giống VRT [28].
1.6.1.2. Ruột thừa bình thường trên cắt lớp vi tính
Tăng quang niêm mạc ruột thừa bình thường thì thường không thấy và thuốc
cản quang đường uống lấp đầy RT bình thường thì thay đổi. Ruột thừa bình
thường được lấp đầy chất cản quang sau bơm thuốc cản quang đường trực
tràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang [19]. Chiều dài RT từ 1 đến 25 cm,
trung bình 8 cm. Đường kính của RT phụ thuộc vào các chất bên trong lòng
với độ dày thành trung bình 1, 5 mm. Vì vậy, chẩn đoán VRT không chỉ dựa
vào kích thước RT mà cũng phải dựa vào hình ảnh các dấu hiệu phụ [56].
Xác đònh độ dày tối đa thành RT trên CLVT rất quan trọng để chẩn đoán
VRT và để loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng cấp. Sỏi RT có thể
hiện diện trong lòng RT ở bệnh nhân không có triệu chứng. Hầu hết RT bình
thường đều nhìn thấy được trên CLVT xoắn ốc và CLVT có thể loại trừ VRT
khi thấy ruột thừa bình thường. Tỉ lệ nhìn được RT thay đổi theo kỹ thuật,
79% với CLVT không tiêm cản quang và đạt 90 % đến 100% khi có sử dụng
22
thuốc cản quang đường uống và hoặc đường TT [63]. Khí là dấu hiệu thường
gặp trong ruột thừa bình thường và có thể thấy trên 50% các trường hợp [25].
Đôi khi ở người có manh tràng di động gây sai lệch vò trí cơ thể học và làm
cho khó thấy ruột thừa. Cũng như ở bệnh nhân có thai, ruột thừa lên cao do tử
cung có thai phát triển lớn. Cơ thể học điển hình trở nên sai lệch và RT trên
CLVT có thể thấy trên lát cắt cao hơn van hồi manh tràng. Sự cản quang tối
ưu manh tràng có thể giúp xác đònh vò trí manh tràng và giảm đến mức tối
thiểu chẩn đoán không chắc chắn. Cấu trúc cơ thể học khác nhất là mạch
máu vùng chậu hay quai ruột non đôi khi có thể gây lầm lẫn với ruột thừa

trên CLVT . Điển hình, mạch máu thì thẳng hơn ruột thừa và thường có thể
thấy được phân nhánh của mạch máu gốc. Quai ruột non không cản quang đôi
khi có thể lầm với RT viêm, sưng to, một quai ruột non cản quang có thể gây
nhầm lẫn với ruột thừa bình thường. Mỗi quai ruột tiếp nối với quai khác, trái
lại ruột thừa xuất phát khỏi manh tràng và có đầu tận. Chụp CLVT xoắn ốc
với lát cắt mỏng có thể giúp phân biệt các cấu trúc khác với ruột thừa [45].
1.6.1.3. Dấu hiệu cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa
Nhiều dấu hiệu đã được mô tả đối với cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột
thừa, và những dấu hiệu này có thể được phân chia thành dấu hiệu nguyên
phát (ảnh hưởng ruột thừa) và dấu hiệu thứ phát (ngoài ruột thừa).
+ Dấu hiệu nguyên phát
Trên CLVT, ruột thừa viêm xuất hiện như một cấu trúc hình ống rộng, đầu
tận. Lớn đường kính của ruột thừa là một dấu mốc của viêm ruột thừa. Tuy
23
nhiên, hiện nay cái ngưỡng 6 mm được biết là quá thấp. Dựa trên các nghiên
cứu gần đây, đường kính 6 đến 10 mm là không rõ và sự giải thích phải tuỳ
thuộc vào các dấu hiệu thứ phát khác như thâm nhiễm mỡ hay thay đổi manh
tràng là cần thiết để chẩn đoán xác đònh viêm ruột thừa [56],[66].
Khi các dấu hiệu thứ phát như thế không có, Daly và các cộng sự tán thành
việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa là 9 mm. Việc ghi nhận ruột thừa có
thể thực hiện được với hầu hết các qui trình chụp cắt lớp vi tính hiện đại.
Toàn bộ ruột thừa phải được khảo sát từ chỗ gắn vào manh tràng đến đầu ruột
thừa và phải ghi nhận đường kính ngang lớn nhất.
Các thay đổi khác ở ruột thừa có thể bao gồm dày thành ruột thừa (lớn hơn
3 mm) và tăng quang thành hay phân tầng (dấu hiệu hình bia hay mắt bò) chỉ
tình trạng phù nề dưới niêm mạc. Giảm tăng quang khu trú hay khuyết tăng
quang ở thành ruột thừa đã được báo cáo là dấu hiệu của thủng [57]. Ruột
thừa viêm thường không lấp đầy thuốc cản quang trực tràng và khí, nhưng
nếu điểm tắc không ở đáy ruột thừa, một lượng nhỏ dòch hay thuốc cản quang
có thể đi vào phần gần của ruột thừa. Khí cũng có thể xuất hiện trong ruột

thừa viêm do sự hiện diện của vi khuẩn tạo khí. Do đó sự hiện diện của thuốc
cản quang hay khí trong ruột thừa không dùng để loại trừ viêm ruột thừa.
Sỏi ruột thừa thấy được trong 20% đến 40% trường hợp viêm ruột thừa và
có thể có nguy cơ lớn dự báo thủng. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của
244 bệnh nhân với viêm ruột thừa chỉ rằng sự hiện diện sỏi ruột thừa có độ
nhạy chỉ là 50% và độ chuyên 70% đối với thủng [12].
24
Gần đây, ảnh cắt lớp vi tính trở thành phương tiện hình ảnh học được chọn
lựa để chẩn đoán viêm ruột thừa. Độ nhạy và độ chuyên trong khoảng từ 94%
đến 98% dựa trên các dấu hiệu dày thành ruột thừa kèm một số mức độ viêm
nhiễm lân cận [46]. Các tiêu chuẩn ảnh cắt lớp vi tính chính đối với viêm ruột
thừa là thay đổi viêm nhiễm quanh ruột thừa, ruột thừa có đường kính trên
6 mm hay dày thành ruột thừa từ 3 mm trở lên. Tuy nhiên, chúng ta thường
bắt gặp ruột thừa bình thường với đường kính trên 6 mm và thỉnh thoảng bắt
gặp ruột thừa bình thường với thành dày trên 3 mm. Ngược lại, thỉnh thoảng
chúng ta thấy bệnh nhân bò viêm ruột thừa mà không có viêm nhiễm quanh
ruột thừa [38] mặc dù trên lâm sàng nghi ngờ nhiều đến viêm ruột thừa.
Tuy nhiên, không có báo cáo nào dùng dấu hiệu của CLVT để phân biệt
giữa RT bình thường có đường kính trên 6 mm và VRT không có viêm nhiễm
quanh RT. Nếu sự phân biệt CLVT giữa các trường hợp như thế có thể thực
hiện được, CLVT có thể có ích lợi để đánh giá bệnh nhân có biểu hiện triệu
chứng nghi ngờ VRT nhưng có ít mô mỡ trong ổ bụng hoặc bệnh nhân biểu
hiện đau bụng mơ hồ trong khi đó RT có đường kính trên 6 mm. Moteki và
cộng sự [38] dùng tiêu chuẩn mới dựa vào độ sâu tối đa dòch trong lòng RT
lớn hơn 2,6 mm xem như có ích lợi đặc biệt để phân biệt VRT không có viêm
nhiễm quanh RT với ruột thừa bình thường có đường kính lớn hơn 6 mm.
Để đánh giá dòch trong lòng ruột thừa, chúng ta không dùng chiều rộng tối
đa dòch trong lòng ruột thừa nhưng thay vào đó dùng độ sâu tối đa (đường
kính trước- sau) của dòch trong lòng ruột thừa bởi vì độ sâu tối đa gần đúng
25