TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH (CAH) pot

TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH (CAH)
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) là một bệnh lý gia đình có yếu tố di
truyền, do rối loạn tổng hợp hocmon vỏ thượng thận, vì thiếu hụt các enzym, chủ
yếu trong CAH là 21 – hydroxylase nên không sản xuất được Cortisol. Sự thiếu
hụt Cortisol trong cơ thể dẫn tới sự tăng tiết ACTH từ tuyến yên, kích thích vỏ
thượng thận tăng sinh và quá sản ra các chất trung gian, trong đó có Andre gene
gây nam hoá với trẻ gái và dậy thì sớm ở trai và gái.
1. Chẩn đoán
1.1. Lâm sàng :
Bệnh có thể gặp ở trai hay gái.
Bệnh được phân chia làm 4 thể.
1.1.1. Thể nam hoá đơn thuần (Không có mất muối)
+ Với trẻ trai :
Khi mới sinh phát triển cơ thể và bộ phận sinh dục ngoài hoàn toàn bình
thường.
Trong 6 tháng đầu lớn nhanh. Từ 2 –3 tuổi phát triển cơ thể mạnh, cao to
hơn so với tuổi, dương vật to lên nhanh, có sẫm màu phần sinh dục ngoài.
Từ 4 – 5 tuổi lớn bằng trẻ 8 – 10 tuổi, các dấu hiệu dạy thì : dương vật to,
có lông mu, lông nách, mọc râu và lông cơ thể, mụn trứng cá ở mặt, giọng trầm,
mặt gìa so với tuổi, cơ bắp rất phát triển, vạm vỡ dáng đàn ông. Riêng tinh hoàn
vẫn ấu trĩ tương ứng với tuổi thực.
Phát triển trí tuệ bình thường, có thể có một số bất thường hành vi.
+ Với trẻ gái :
Ngay lúc mới đẻ đã có bộ phận sinh dục ngoài bất thường – lưỡng giới giả.
- Âm vật to, dài như dương vật.
- Các môi lớn và bé dính liền nhau, hình dáng nhăn nheo giống bìu của
trẻ trai, nhưng bên trong không sờ thấy tinh hoàn.
- Niệu đạo và âm đạo thông nhau đổ vào một xoang ở gốc âm vật (dễ
nhầm với tật lỗ đái thấp của trẻ trai).
- Kiểu hình biến dạng của bộ phận sinh dục ngoài tuỳ mức độ thiếu hụt
các enzym được quy định theo 5 thể của Prader, tật lưỡng giới giả

(Pseudohermaphrodites).
Trẻ ngày càng lớn nhanh, nam hoá dần toàn cơ thể và bộ phận sinh dục
ngoài. Sự chuyển giới hoàn toàn khi trẻ được 4-5 tuổi triệu chứng dậy thì sinh dục
sớm.
Cả hai thể đều ngừng lớn hoàn toàn lúc 8 – 10 tuổi nên chiều cao vĩnh viễn
không quá 140 – 145cm.
1.1.2. Thể mất muối :
Có thể gặp ở trai hay gái. Xuất hiện ngay tuần đầu sau khi đẻ, dấu hiệu
chủ yếu nôn nhiều, ỉa chảy mất nước và giảm sút cân.
Có thể : Tím tái, loạn nhịp tim, cơn ngừng thở apnê, suy tuần hoàn
ngoại vi.
Với trẻ gái có thể thấy dấu hiệu chuyển giới nhẹ như phì đại âm vật, bộ
phận sinh dục ngoài sẫm màu.
Với trẻ trai không có gì khác thường, dễ nhầm với hẹp môn vị, tắc ruột
sơ sinh, tim bẩm sinh, hoặc dị ứng sữa bò, ỉa chảy mất nước cấp.
Nếu không xử lý kịp thời dễ nhanh chóng tử vong trong vài tuần.
1.1.3. Thể không cổ điển :
Hầu hết đều có bộ phận sinh dục ngoài bình thường cả gái và trai khi
sinh ra.
Phát triển cơ thể bình thường cho đến tuổi dậy thì (10 – 12 tuổi). Khởi
phát muộn.
Có thể mọc lông sinh dục sớm, rậm lông tóc, nhiều lông tơ ở lưng,
ngực, chân, mụn trứng cá ở mặt.
Với trẻ gái xuất hiện kinh nguyệt thất thường, mất kinh, không phát
triển tuyến vú.
1.1.4. Thể cao huyết áp :
Do thiếu hụt 11 b-OH (11-deoxycortisol). Hay gặp ở trẻ trai, tuổi thiếu
niên, hiếm thấy trước 1 – 12 tuổi.
Huyết áp tăng cao không hằng định, có thể liên tục hay từng đợt.
Nam hoá có thể từ trong bào thai hay ngay sau đẻ. Trẻ gái có biểu hiện

lưỡng tính bộ phận sinh dục ngoài.
Trẻ trai bộ phận sinh dục ngoài bình thường, có tinh hoàn trong bùi. có
thể có biểu hiện mất muối thoáng qua. Rất nhạy cảm với điều trị hocmon liệu
pháp.
* Đặc điểm lâm sàng dựa vào để chẩn đoán là
- Dấu hiệu lưỡng giới với trẻ gái ngay mới đẻ.
- Triệu chứng chuyển giới khi lên 2 – 3 tuổi.
- Dậy thì sinh dục sớm cả 2 thể.
- Nôn, ỉa chảy mất nước, sút cân trẻ sơ sinh.
- Cao huyết áp thất thường tuổi thiếu niên.
- Ngừng phát triển các dấu hiệu dậy thì sau 10 – 12 tuổi.
- Vô kinh, không phát triển tuyến vú, mọc râu, rậm lông tóc với trẻ gái.
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tương tự, có trẻ chết sau sinh
không rõ nguyên nhân, có mẹ hay sảy thai
1.2. Xét nghiệm cần làm :
- 17 – CS (Cetosteroid) trong nước tiểu 24 giờ tăng cao từ 10 –
80mg/24h.
- Testosteron máu tăng cao.
- Progesteron máu tăng cao.
- Điện giải đồ Natri giảm, Kali tăng cao trên 5 mEq/l.
- Tuổi xương phát triển nhanh hơn tuổi đời.
- Nhiễm sắc thể là XX với trẻ gái, XY với trai.
- Siêu âm có tử cung, buồng trứng với gái, không có khối u vỏ thượng
thận.
- 17 – OHP (17 hydroxy progesteron) tăng cao, tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán xác định.
- Điện não đồ, IQ để phân biệt với dậy thì thực.
- Làm PCR xác định đột biến gen CYP21.
2. Điều trị
Hocmon Corticoid thay thế suốt đời :

- Hydrocortison : 10 – 20mg/m
2
/24 giờ uống làm 3 lần.
- Dưới 1 tuổi : 2,5 – 5mg/24 giờ chia làm 2-3 lần
- Dưói 6 tuổi 5 – 10mg/24 giờ chia 2 – 3 lần.
- Trên 10 tuổi 10 – 20mg/24 giờ chia 2 – 3 lần.
- 9 a Fluorohydro cortisone (Florinef) viên 0,1mg 0,05 = 0,3mg/ngày,
cho thể mất muối.
- Tăng liều HC lên 2 – 3 lần trường hợp có yếu tố stress như nhiễm
khuẩn, can thiệp phẫu thuật.
- Prednisolon chỉ định khi không có hydrocortison, liều duy trì từ 4,8 –
5mg/m
2
cơ thể/24 giờ.
Bù thêm Natri với thể mất muối :
Sodium cloride 1 – 3 g/ngày.
Xử lý cơn suy thượng thận cấp thể mất muối :
- Hydro cortisone 25mg/1 mũi tiêm bắp hay tĩnh mạch ngay khi có chẩn
đoán.
- Tiếp tục tiêm hàng ngày từ 25-30mg HC chia đều 3-4 lần trong 24 giờ,
trong 3-4 ngày.
- Tiếp tục liều duy trì bằng Florinef uống từ 0,05 – 0,3mg/24 giờ.
- Bù dịch bằng Natriclorua 9 ‰ + Glucosa 5% truyền tĩnh mạch với liều
lượng và tốc độ theo tình trạng mất nước cụ thể.
- Không được cho Kali.
Phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài :
Cần tiến hành sớm 6 ®12 tháng tuổi.
Theo dõi quản lý bệnh nhân :
- Cần được Bác sỹ chuyên khoa theo dõi lâu dài.
- Cần có sự hợp tác của bố mẹ, gia đình và bệnh nhân chặt chẽ đề phòng

sử dụng thuốc không đều, các biến chứng bất thường.
3. Dự phòng :
- Trường hợp mẹ có thai tiếp cần có lời khuyên di truyền, nếu có điều
kiện sẽ tiến hành chẩn đoán và điều trị trước sinh, bằng Dexamethasone vào thai
tuần thứ 5.
- Làm sàng lọc sơ sinh (CAH) ngay khi trẻ mới đẻ trong 5 ngày đầu.