GHÉP THẬN TỰ THÂN Ở TRẺ EM TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN (NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP) pdf

GHÉP THẬN TỰ THÂN Ở TRẺ EM TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
DO HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN (NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP)
Dương Thị Kim Cúc, Trần Ngọc Sinh và cs.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận tự thân ở trẻ em là phương pháp điều trị được áp dụng cho một
số bệnh lý nặng của thận như: tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, tổn thương
mạch máu thận nặng như xơ hóa động mạch thận Thận được lấy ra ngoài sữa chữa
những bất thường, tạo hình rồi ghép trở lại cho người bệnh.
Việc ghép thận tự thân được Hardy thực hiện đầu tiên vào năm 1963 cho
bệnh nhân bị tổn thương niệu quản gần thận nặng [2]. Về sau, Belzer đã tiến hành
đưa thận ra ngoài cơ thể sửa chữa mạch máu và là người đầu tiên ứng dụng
phương pháp truyền dung dịch lạnh để bảo vệ thận [1].
Tại Việt Nam, ghép thận tự thân đã được thực hiện tại một số bệnh viện
như Chợ Rẫy, Bình Dân, Nhân Dân Gia Định…Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
8/2004 đến tháng 12/2006chúng tôi đã thực hiện ghép thận tự thân thành công cho
6 trường hợp, trong đó có 2 trường hợp trẻ em.
BỆNH ÁN MINH HỌA:
Bệnh án 1
Bệnh nhân: NGUYỄN VĂN TR nam. 12 tuổi ( 1994).
Số hồ sơ: 75779
Nghề nghiệp: Học sinh.
Địa chỉ: Tân Quới – Tân Hòa Thành – Tân Phước – Tiền Giang.
Vào viện: 02/ 10/ 2006.
Ra viện: 31/ 10/ 2006.
Lý do: Tăng huyết áp + mệt.
Bệnh sử: Bệnh khởi khoảng 1 tháng bé than mệt. có những cơn co giật, tăng
huyết áp tứ chi (dao động từ 14/ 10cmHg – 17/ 11cmHg) đến BV Nhi Đồng I điều
trị và được chẩn đoán: Hẹp động mạch thận trái chuyển BVCR để ghép thận tự
thân
Khám: Bé tỉnh tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình Da niêm hồng.
M; 75 lần/ phút. HA: 15/ 10cmHg.

Tim đều, phổi trong.
Bụng mềm.
Xét nghiệm:
+ Siêu âm thận trái teo nhỏ.
+ Xạ hình thận: Thận trái chức năng suy rất nặng (mất chức năng hoàn
toàn).
+ DSA: Tắc hoàn toàn động mạch thận trái.
+ UIV: thận trái không phân tiết.
Chẩn đoán: Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận trái.
Phương pháp phẫu thuật: Ghép thận tự thân hố chậu trái. ( 24/ 10/ 2006)
Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân được lấy thận bằng nội soi ổ bụng. Kích thước thận trái #
6cm.Thận có 1 động mạch ở vùng rốn, chia nhánh sớm cách động mạch chủ #
1cm, có 1 động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạch chủ có d # 1mm Cắt
niệu quản ngang động mạch chậu, cắt động, tĩnh mạch. lấy thận trái ra khỏi cơ thể,
rửa thận bằng dung dịch EC. Thận có 3 động mạch: 1 động mạch cực trên đường
kính # 1,5mm, 2 động mạch đổ chung 1 gốc tại động mạch chủ. Sauk hi bơm rửa
chọn lọc, nối 2 động mạch to kiểu nòng sung.
Sau đó tiến hành ghép thận trái vào hố chậu trái. Nối động mạch thận với
động mạch chậu trong tận – tận , tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài tận –
bên, cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich Gregoir. Sau mổ
huyết áp bệnh nhân ổn định 13/ 8cmHg. hồi phục sau 1tuần, Siêu âm Doppler thận
ghép tưới máu tốt.
Hình: UIV (trước mổ)
Hình sau mổ
Bệnh án 2
Bệnh nhân NGUYỄN NGỌC TR. Nữ. 13 tuổi (1993).
Số hồ sơ: 98001.
Nghề nghiệp: Học sinh.
Địa chỉ: Số 7 – Sông Mây – Bắc Sơn – Huyện Trảng Bom – Tỉnh Đồng

Nai
Vào viện: 14/ 12/ 2006.
Ra viện: 03/ 01/ 2007.
Lý do: Tăng huyết áp.
Bệnh sử: Mẹ bé phát hiện bé bị tăng huyết áp khoảng 2 tháng nay, thường
bị động kinh vì tăng huyết áp, có điều trị HA không giảm → BV Chợ Rẫy.
Khám: Bé tỉnh tiếp xúc tốt. Tổng trạng khá. Da niêm hồng.
M; 100 lần/ phút. HA: 18/ 12cmHg.
Tim đều, phổi trong.
Bụng mềm.
Xét nghiệm:
+ Siêu âm thận trái teo nhỏ.
+ Siêu âm Doppler: Thận phải: 84 × 35mm, thận trái: 63 × 25mm. Hẹp
động mạch thận trái ngay tại gốc.
+ CT – scanner: Chức năng, cấu trúc và động mạch thận phải bình
thường. Thận trái teo nhỏ, động mạch thận trái hẹp kích thước # 0,2cm.
+ UIV: thận trái phân tiết chậm hơn thân phải.
+ PSA: Tắc hoàn toàn động mạch thận trái, tổn thương dài → khả năng
can thiệp kém.
+ Xạ hình thận: GFR thận phải: 81 ml/phút, thận trái: 19 ml/phút.
Chẩn đoán: Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận trái.
Phương pháp phẫu thuật: Ghép thận tự thân hố chậu phải. ( 26/ 12/ 2006)
Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân được lấy thận bằng nội soi. Kích thước thận bé hơn bình thường,
cắt kẹp động mạch sinh dục. Tĩnh mạch tuyến thượng thận, động mạch trong 1
khối xơ dính vùng rốn thận. Cắt niệu quản ngang động mạch chậu, cắt động, tĩnh
mạch. lấy thận trái ra khỏi cơ thể, rửa thận bằng dung dịch EC. Thời gian thiếu
máu nóng là 5 phút.
Sau đó tiến hành ghép thận trái vào hố chậu phải. Nối động mạch thận với
động mạch chậu trong tận – tận , tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài tận –

bên, cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich Gregoir. Sau mổ bệnh
nhân hồi phục sau 2 tuần, UIV sau 3 tuần thận ghép phân tiết tốt.
Bệnh nhân này sau mổ huyết áp trở về bình thường 110/ 70mmHg. Sau 3
tuần HA tay phải: 90/ 60mmHg, tay trái: 85/ 60mmHg.
(A) (B)
Hình 1: Hình CT multislice
(C) (D)
Hình 2: UIV trước mổ
(E) (F)
UIV sau mổ
BÀN LUẬN
Về chỉ định ghép thận tự thân: Với sự tiến bộ của khoa học và của
nghành Tim mạch học can thiệp, chỉ định ghép thận tự thân ngày nay có phần bị
thu hẹp. Tuy vậy ghép thận tự thân vẫn được áp dụng trong một số trường hợp tổn
thương không thể sửa chữa được hoặc sửa chữa được nhưng không triệt để như:
- Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận, xơ hóa động mạch thận chiếm #
29% Hẹp động mạch thận có thể hẹp hoàn toàn hay hẹp trên 1 đoạn dài, hẹp đến
chỗ phân nhánh động mạch…Nguyên nhân của hẹp động mạch thận có thể do xơ
vữa, do loạn sản cơ sợi thành mạch hay do viêm mạch máu Takayashu
- Những bệnh nhân tuổi nhỏ phần lớn suy thận mãn thường do bệnh lý bẩm
sinh chiếm tỷ lệ # 45% (MC. Enry 1992) như: Bướu Wilm ' s.
Trong vấn đề chỉ định cần chú ý là chức năng hoạt động của quả thận được
ghép phải còn khá tốt. Việc thành công của ghép thận tự thân có ý nghĩa rất quan
trọng, việc cải thiện và chất lượng cuộc sống.
Hiệu quả của kỹ thuật: Nếu chỉ định đúng phương pháp đạt hiệu quả cao
hơn hẳn so với các phương pháp khác như nong đặt stent chỉ hiệu quả đối với
những trường hợp hẹp vừa phải và hẹp trên 1 đoạn ngắn. Còn so sánh với kỹ thuật
mổ bắc cầu mạch máu (by-pass), theo Dubernard (1985) và Bleacher (1997) kết
quả giảm huyết áp sau mổ cũng như sự hồi phục chức năng thận trong ghép thận
tự thân cao hơn hẳn so với kỹ thuật mổ bắc cầu mạch máu (97% so với 80%)

- Vấn đề lấy thận trong ghép thận tự thân: trước đây thường áp dụng kỹ
thuật mổ mở lấy thận, ngày nay với sự tiến bộ của y học, lấy thận bằng phẫu thuật
nội soi đã đem lại kết quả tốt cho người bệnh, đặt biệt là nội soi hông lưng sau
phúc mạc. Chúng tôi cũng đã áp dụng 2 trường hợp (một qua phúc mạc và một nội
soi hông lưng sau phúc mạc) và kết quả cả hai đều rất tốt. Kỹ thuật có nhiều ưu
điểm như vấn đề thẩm mỹ cao, đau sau mổ giảm và thời gian nằm viện được rút
ngắn lại, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trong vấn đề phẫu
thuật nội soi.
- Về kỹ thuật ghép: Có 2 vị trí ghép thường dùng là ghép vào hốc chậu,
ngoài phúc mạc hoặc ghép vào vị trị cũ của thận vùng hông lưng
Vấn đề chuẩn bị trước ghép đóng một vai trò rất quan trọng, quyết định
cho sư thành công của cuộc mổ. Các khâu chuẩn bị bao gồm: ekíp mổ, dung dịch
rửa và bảo quản thận… thời gian thiếu máu thận ghép càng ngắn càng tốt, đặc biệt
là thời gian thiếu máu nóng để làm giảm tổn thương cho thận ghép.
-Vấn đề xử lý mạch máu thận trong qúa trình mổ đóng một vai trò rất quan
trọng như cắt bỏ đoạn mạch máu hẹp, tái tạo lại động mạch thận, nối động mạch
thận với 1 mạch máu mới… Những vấn đề này cần phải hết sức cẩn thận vì đây là
thao tác quyết định cho hệ thống máu nuôi thận tốt hay không sau khi ghép.
Khâu nối niệu quản vào bàng quang: có rất nhiều kỹ thuật, áp dụng kỹ
thuật nào tuỳ thói quen của từng phẫu thuật viên, vấn đề là làm thế nào để không
bị xì dò nước tiểu, không bị hẹp miệng nối và không không bị trào ngược nước
tiểu có thể gây nhiễm trùng tiểu ngược dòng về sau. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật
Lich Gregoir và nhận thấy kết quả khá tốt.
KẾT LUẬN
Ghép thận tự thân là một kỹ thuật điều trị hiệu quả trong một số bệnh lý
mạch máu phức tạp của thận, động mạch chủ bụng…như tăng huyết áp do hẹp
động mạch thận, xơ hóa động mạch thận, bệnh tụ miễn mạch máu (Takayashu).
Đây là một phẫu thuật lớn, đòi hỏi có sự chuẩn bị tốt để đảm bảo cho sự thành
công của phẫu thuật.
Để có được kết quả tốt đẹp, đòi hỏi phải tuân thủ theo đúng những bước

cần thiết của quy trình ghép một cơ quan như: khâu chuẩn bị, kỹ thuật mổ cũng
như điều trị nội và theo dõi sau phẫu thuật. Theo chúng tôi vấn đề quan trọng là
chỉ định đúng và phẫu thuật đúng thời điểm.