PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT pps

PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Nêu được triệu chứng lâm sàng bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt
2. Nêu được các biến chứng thường gặp của bệnh
3. Trình bày được các phương pháp điều trị
4. Trình bày được các thuốc điều trị bệnh phì đại tuyến tiền liệt
1. ĐẠI CƯƠNG:
Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) là một u lành hay gặp
nhất ở nam giới và chiếm một phần quan trọng trong lão khoa. Trong những
năm gần đây, qua nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy PĐLTTTL tăng
dần theo tuổi và phụ thuộc vào hoạt động nội tiết tố nam.
1.1. Giải phẫu TTL: Ở tuổi trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) cân nặng
khoảng 20g. Tuyến nằm ở phần sau-dưới của khớp mu, ngay trên hành tiết
niệu-sinh dục và trước bóng trực tràng, sau dưới bàng quang, xung quanh đầu
gần của niệu đạo. Có thể sờ thấy nó khi thăm khám qua đường hậu môn.
Tuyến tiền liệt có thể chia thành 5 vùng
a. Vùng đệm xơ-cơ trước
b. Vùng ngoại vi: Vùng này chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến của
tuyến tiền liệt và là nơi xuất hiện phần lớn những ung thư tuyến tiền liệt.
c. Vùng trung tâm
d. Mô trước tuyến tiền liệt
e. Vùng chuyển tiếp: Mặc dù nhỏ bé và ít quan trọng về mặt chức năng,
nhưng đây là vùng tăng sinh mạnh nhất khi tuyến tiền liệt phì đại lành tính.
1.2. Nguyên nhân: có mối liên quan chặt chẽ giữa PĐLTTTL với tuổi và
những thay đổi nội tiết liên quan đến tuổi. Androgen lưu hành và
dihydrotestosteron (DHT- dạng hoạt động của androgen trong TTL) đóng
một vai trò quan trọng trong phát triển bệnh PĐLTTTL
196
1.3. Sinh bệnh học: TTL là nơi tập trung rất nhiều thụ cảm α aldrenergic và
một số nhỏ β aldrenergic. Sự co thắt cơ trơn TTL phụ thuộc chủ yếu vào cảm

thụ quan α
1
, chính vì vậy nên tồn tại 2 cơ chế gây tắc nghẽn đường tiểu trong
PĐLTTTL:
- Khi TTL phì đại to ra sẽ chèn ép vào niệu đạo gây nên triệu chứng cản trở
đường tiểu gây triệu chứng tắc nghẽn.
- Phản xạ co thắt cơ trơn do kích thích những cảm thụ quan α aldrenergic
gây triệu chứng kích thích.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng: được đặc trưng bởi 2 triệu chứng tắc nghẽn và
kích thích:
- Triệu chứng tắc nghẽn: biểu hiện bằng đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián
đoạn, tia nhỏ và yếu, có cảm giác đái không hết, bí đái. Các triệu chứng
này là do phì đại TTL gây nên.
- Triệu chứng kích thích: biểu hiện bằng đái gấp, đái khó, đái đêm, đái rỉ.
Các triệu chứng này có thể do hậu quả của đái không hết, có thể do nhiễm
khuẩn tiết niệu thứ phát. Tóm lại, triệu chứng kích thích là hậu quả phản
ứng của bàng quang sau các triệu chứng tắc nghẽn.
Các triệu chứng trên được áp dụng theo bảng điểm quốc tế IPSS
(International Prostate Symptom Score) dùng để đánh giá và theo rõi RLTT ở
bệnh nhân PĐLTTTL (xem bảng ở phần cuối bài).
2.2. Thăm trực tràng
Thăm trực tràng là một phương pháp đơn giản nhất, nhanh nhất và ít
tốn kém nhất, chỉ phụ thuộc vào những ngón tay và kinh nghiệm. TTL bình
thường hình quả tim, to bằng một quả táo. Thông thường nhất là thấy có một
đường rãnh giữa ngăn cách hai thuỳ trái và phải của tuyến. Thăm trực tràng
có thể ước lượng được kích thước TTL, hình dáng khối u, mật độ chắc hay
mềm, mặt nhẵn hay có u cục, còn hay đã mất rãnh giữa, khi sờ vào khối u có
đau hay không .
197

2.3. Siêu âm TTL
PĐLTTTL to nhỏ khác nhau, từ vài gam đến hàng trăm gam. Trong
trường hợp phì đại lành tính, tuyến thường vẫn giữ được hình cân đối. U
to dần dần làm tuyến biến dạng, đường kính ngang và trước sau tăng lên
làm cho tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu.
Thùy giữa có vai trò đặc hiệu trong quá trình phát triển phì đại
lành tính TTL. Trên các mặt cắt dọc thẳng đứng, thuỳ giữa làm thành một
khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến.
2.4. Chẩn đoán phân biệt với ung thư TTL:
Có thể phát hiện được qua thăm trực tràng nếu u phát triển thành
nhân cứng ở sau bên của vùng TTL ngoại vi, rất khó phát hiện nếu u ở
phía trước bên vùng ngoại vi hoặc vùng chuyển tiếp. Cần làm thêm xét
nghiệm PSA (Prostatic Specific Antigen; bình thường ≤ 4 ng/ml) và sinh
thiết dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định chẩn đoán.
3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
3.1. Tiến triển: những triệu chứng tắc nghẽn và kích thích trong
PĐLTTTL sẽ ngày càng tăng dần với những đợt cấp xen kẽ những đợt lui
bệnh. Sự rối loạn vận cơ do những cảm thụ quan alpha của u tuyến và vỏ
tuyến đóng vai trò quan trọng trong những đợt tiến triển cấp.
3.2. Biến chứng
- Bí đái: triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu có thể cấp tính hoặc mạn
tính, có thể gây bí đái.
- Sỏi tiết niệu: chẩn đoán dựa vào Xquang, siêu âm.
- Túi thừa bàng quang: chẩn đoán bằng siêu âm và UIV.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm TTL: điều trị khỏi bằng kháng sinh.
- Đái máu: cần phải phân biệt với đái máu do các nguyên nhân khác:
sỏi, u bàng quang, ung thư thận, lao thận.
198
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị nội khoa

Chỉ định điều trị nội khoa.
- Các rối loạn tiểu tiện ở mức độ trung bình đến nặng .
- Điều trị nội có hiệu quả
- Không có chỉ định bắt buộc ngoại khoa (sỏi thận, túi thừa bàng quang, ung
thư TTL)
- Đây là phương pháp lựa chọn an toàn
- U dưới 60g
4.1.1. Chiết xuất từ thảo dược (Permixon, Tadenan, Prostamol)
- Cơ chế tác dụng vẫn còn được nghiên cứu tiếp:
+ Giảm gắn protein với nội tiết tố sinh dục.
+ ức chế hoạt động của 5 alpha reductase.
+ Có tác dụng kháng oestrogen.
+ Ức chế các yếu tố tăng sinh.
+ Ngăn chặn tổng hợp prostaglandin.
+ Chống viêm.
- Kết quả: Cải thiện rõ rệt các triệu chứng trong 60-80% bệnh nhân, giảm
tần số đi tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh hơn.
- Không có tác dụng phụ nên có thể được dùng kéo dài trong nhiều năm.
- Liều dùng: Tadenan: viên 50mg × 2 lần/ngày.
Permixon: viên 160 mg, 1 viên × 2 lần/ngày
4.1.2. Các thuốc ức chế alpha1: Alfuzosin (Xatral), Terazosin hydrochloride
(Hytrin), Doxazosin aresylate (Carduran).
- Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến và cổ
bàng quang.
- Kết quả: cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không hoàn toàn.
- Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt nhẹ, hạ huyết áp tư thế. Uống
thuốc trước khi đi ngủ sẽ làm giảm những tác dụng phụ này.
- Liều dùng: tuần đầu 1 mg/ngày, tuần thứ 2 trở đi 2 mg/ngày.
199
4.1.3. Các thuốc nội tiết tố:

- Cơ chế hoạt động: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết của
androgen với mục tiêu làm giảm thể tích tuyến, do đó giảm sự chèn ép vào
niệu đạo và giảm tỷ lệ DHT.
- Liều dùng: Finasteride 5 mg × 1 viên/ngày
4.2. Bóng làm giãn niệu đạo TTL: Kỹ thuật giãn niệu đạo tuyến tiền liệt
phát triển trước khi có các chất dược lý và kỹ thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt qua
nội soi trong điều trị PĐLTTTL. Hiện nay kỹ thuật này ít được dùng.
4.3. Điều trị bằng vi sóng áp nhiệt tại vùng TTL qua trực tràng: Dùng
máy phát điện tạo vi sóng 915 MHz, 100 W gây tăng nhiệt tại chỗ qua trực
tràng đã đem lại một số kết quả nhất định nhưng vẫn chưa tác động trực tiếp
chính vào TTL.
4.4. Điều trị bằng laser: Kỹ thuật được chỉ định rộng rãi cho hầu hết tất cả
các đối tượng bệnh nhân, trừ trường hợp ung thư TTL. Dùng nguồn laser
Diode bước sóng 830 nm với kỹ thuật khuyếch tán đặc biệt, điều khiển tự
động, đó là phương pháp tốt nhất đảm bảo truyền tải năng lượng và duy trì
nhiệt độ ở mức tối ưu 80- 85
o
, đây là nhiệt độ tốt nhất gây hoại tử với mục
đích điều trị trực tiếp tại TTL. Thông thường chỉ cần điều trị một lần duy
nhất, kỹ thuật chỉ cần gây tê vùng sinh môn.
4.5. Phương pháp cắt nội soi.
4.6. Phương pháp phẫu thuật đường trên.
200
BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG CỦA U LÀNH
TUYẾN TIỀN LIỆT DỰA TRÊN THANG ĐIỂM QUỐC TẾ
Câu hỏi về những triệu chứng
của đường tiểu trong vòng một
Khoanh tròn điểm tương ứng với câu hỏi
Hoàn
toàn

không
có
Có ít
hơn 1/5
số lần
Có ít
hơn 1/2
số lần
Có
khoảng
1/2 số
lần
Có hơn
1/2 số
lần
Hầu như
thường
xuyên
1. Tiểu chưa hết: ông có thường
có cảm giác bàng quang vẫn
còn nước tiểu sau khi đi tiểu
xong rồi không?
0 1 2 3 4 5
2. Tần số lần tiểu: sau khi đi
tiểu xong, ông có thường phải
đi tiểu lại trong khoảng thời
gian chưa đến 2 tiếng không?
0 1 2 3 4 5
3. Ngắt quãng: ông có thường
thấy khi đang đi tiểu thì ngừng

tiểu đột ngột rồi lại đi tiểu tiếp
được không?
0 1 2 3 4 5
4. Tiểu gấp: ông có thường thấy
không thể nhịn tiểu được
không?
0 1 2 3 4 5
5. Dòng tiểu yếu: ông có
thường thấy tia nước tiểu yếu
không?
0 1 2 3 4 5
6. Gắng sức: ông có thường
phải rặn hoặc cố sức lắm mới
bắt đầu tiểu được không?
0 1 2 3 4 5
7. Tiểu đêm: đêm ông thường đi
tiểu mấy lần?
0 lần
0
1 lần
1
2 lần
2
3 lần
3
4 lần
4
5 lần
5
Tổng số điểm:

Đánh giá: 1-7 điểm: rối loạn nhẹ
201
8-19 điểm: rối loạn vừa
20-35 điểm: rối loạn nặng
CÂU HỎI
Chọn câu trả lời đúng nhất
1. Tuyến tiền liệt được xác định có phì đại khi:
a. Thăm trực tràng có tuyến to, mất rãnh giữa
b. Kích thước tuyến tiền liệt trên siêu âm > 20 cm
3
c. Cả hai triệu chứng trên
2. Chẩn đoán phì đại tuyến tiền liệt dựa vào:
a. Đánh giá triệu chứng rối loạn tiểu tiện qua bảng điểm
b. Siêu âm tuyến tiền liệt
c. Thăm trực tràng
c. Kết hợp tất cả các phương pháp trên
3. Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh phì đại tuyến tiền liệt:
a. Tiểu buốt, tiểu dắt
b. Tiểu khó, tiểu đêm, tiểu không hết, tia nước tiểu yếu
c. Cả hai phương án trên
4. Các biểu hiện lâm sàng của phì đại tuyến tiền liệt là do:
a. Phì đại tuyến tiền liệt chèn ép vào đường tiểu
b. Hệ thống alpha aldrenergic bị kích thích gây co thắt cơ
c. Cả hai cơ chế trên
5. Các biến chứng thường gặp do phì đại tuyến tiền liệt:
a. Bí tiểu, suy thận, túi thừa bàng quang, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn.
b. Ung thư tuyến tiền liệt
c. Tất cả các biến chứng trên
6. Trình bày các phương pháp điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt
7. Trình bày các thuốc điều trị nội khoa phì đại lành tính tuyến tiền liệt

202
Đáp án
1 : c 2 : c 3 : b 4 : c 5 : a
203