Tieu luan cuoi khoa Thuy doc

Tiểu luận cuối khoá
A. PHẦN MỞ ĐẦU
Sức khoẻ là vốn quý của mỗi người, là động lực quan trọng trong phát triển
kinh tế-xã hội. Vì vậy, Nhà nước luôn quan tâm đến sức khoẻ nhân dân, trước
hết bằng hoạt động chăm sóc sức khoẻ của ngành Y tế. Chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ là nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân và của cả cộng đồng. Xã hội càng
phát triển thì nhu cầu chăm sóc sức khoẻ và khám, chữa bệnh (KCB) của nhân
dân ngày càng cao.
Do hoàn cảnh thực tế của một số người có mức thu nhập thấp, không ổn
đònh đến khi ốm đau xẩy ra sẽ gây khó khăn về tài chính cho bản thân, gia
đình… Nhà nước chủ trương phải phấn đấu để mọi người được chăm sóc sức
khoẻ. Trước tình hình đó Đảng và Nhà nước đã có những chủ trương, chính sách
nhằm chỉ đạo các tổ chức, đoàn thể quan tâm giúp đỡ và hỗ trợ phần nào những
khó khăn đó. Bảo hiểm y tế (BHYT) đã được ra đời.
BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của
người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức cá nhân và nhà nước để
thanh toán chi phí KCB theo quy đònh của Điều lệ BHYT cho người có thẻ
BHYT khi ốm đau.
BHYT tỉnh Bạc Liêu bản chất là một cơ quan hành chính nhà nước được Uỷ
ban nhân dân(UBND) tỉnh Bạc Liêu ký quyết đònh thành lập ngày 26 tháng 9
năm 1992. Là đơn vò hành chính sự nghiệp lấy thu bù chi, tự cân đối, chòu sự
quản lý trực tiếp của BHYT Việt Nam.
Đến tháng 01 năm 2003 BHYT được sáp nhập vào cơ quan Bảo hiểm xã
hội (BHXH) và chòu sự quản lý trực tiếp của BHXH Việt Nam với tên chung là
Bảo Hiểm Xã Hội.
Kể từ khi mới thành lập năm 1992 đến nay,Điều lệ BHYT đã có sự điều
chỉnh về nội dung hoạt động cho phù hợp với tình hình thực tế. Trong những
năm đầu sau khi BHYT thành lập, Việc tổ chức thực hiện BHYT đã đạt được
những kết quả quan trọng.
Tuy nhiên đến tháng 5 năm 2005 Nghò đònh số: 63/2005/NĐ-CP ngày 16
tháng 5 năm 2005của Chính phủ ra đời ban hành Điều lệ BHYT thay thế Nghò

đònh số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 thì việc tổ chức thực hiện
BHYT đã thực sự gặp nhiều khó khăn.
Trang 1
Tiểu luận cuối khoá
Sau 17 năm triển khai thực hiện BHYT cho thấy, việc sử dụng phương thức
thanh toán, sự lựa chọn ngược trong việc mở rộng đối tượng và sự phát triển
khoa học kỹ thuật, dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT và chi phí KCB
BHYT ngày càng gia tăng, làm ảnh hưởng không nhỏ đến sự công bằng trong
quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT, đến an toàn quỹ BHYT và
luôn tiềm ẩn gây bội chi.
Mục tiêu của BHYT là “lấy số đông bù số ít”, nhưng sau một thời gian
thực hiện Nghò đònh 63/2005/NĐ-CP ( hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7
năm 2005) thì quỹ KCB BHYT liên tục bò mất cân đối và bò bội chi.
Hiện nay, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT xãy ra ở nhiều tỉnh, thành trong
cả nước. Riêng tỉnh Bạc Liêu cũng là một trong những tỉnh có số bội chi so với
các tỉnh khác trên toàn quốc. Đây cũng là một vấn đề lớn của ngành BHXH
hiện nay, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của các cơ sở KCB và bệnh
nhân BHYT.
Trước thực trạng đó, là một công chức trong ngành y tế đang trực tiếp làm
công tác quản lý BHYT tại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Bạc Liêu, nên em
nhận thấy bản thân mình cần phải có những suy nghỉ, biện pháp gì để có thể
hạn chế tình hình bội chi quỹ BHYT hiện nay. Vì thế em xin chọn tình huống:
“Giải quyết việc bội chi quỹ BHYT tại BVĐK tỉnh Bạc Liêu” làm tiểu luận.
Trong quá trình thực hiện tiểu luận chắc hẳn không tránh khỏi những thiếu
sót. Em mong được sự góp ý, chỉ bảo của quý thầy, cô trường THANH TRA
CHÍNH PHU
Tiểu luận nầy được hoàn thành bằng sự nổ lực của bản thân còn có sự
hướng dẫn của quý thầy, cô trong suốt thời gian học tập tại trường.
Em xin gởi nơi đây lòng biết ơn sâu sắc đến tất cả quý thầy, cô trường
Thanh tra đã truyền dạy những kiến thức hết sức quý giá, làm nền tảng thực tiễn

cho em sau này.
Em xin chân thành cám ơn.
Trang 2
Tiểu luận cuối khoá
B. PHẦN NỘI DUNG
I. MÔ TẢ TÌNH HUỐNG
Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghò đònh số 63/2005/ NĐ-CP
ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ bao gồm 9 chương trong đó có 35
điều.
Nghò đònh nầy có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2005, quyền lợi của đối
tượng tham gia BHYT kể cả bắt buộc và tự nguyện ngày càng được mở rộng,
nhận được sự ủng hộ của các cơ sở KCB cũng như người tham gia BHYT.
BHYT quy đònh trong Điều lệ nầy là một chính sách xã hội do Nhà nước
tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động,
người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí KCB cho người
có thẻ BHYT khi ốm đau.
Theo điều lệ BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng
tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB và toàn dân tham gia.
Cũng chính trong điều lệ trên phạm vi quyền lợi của đối tượng tham gia
BHYT được mở rộng, về tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT theo Quyết
đònh số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 9 năm 2005 của Tổng gíam đốc
BHXH Việt Nam. Lần nầy có thêm những quyền lợi mà các quy đònh trước
đây không có như: Chi phí điều trò bệnh bẩm sinh, dò tật bẩm sinh, tai nạn
giao thông, chi phí vận chuyển trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB
ngoại trú, điều trò nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy
đònh của Bộ Y tế (BYT) cho một số đối tượng theo quy đònh của Thông tư
liên tòch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 7 năm 2005 của liên Bộ
Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. Cũng chính từ đây
việc bội chi quỹ BHYT liên tục xãy ra trong nhiều năm cho đến nay và Bệnh
viện đa khoa Tây Ninh (BVĐK TN) cũng là một trong những nơi có số bội

chi lớn, trong đó lạm dụng BHYT là một trong các yếu tố gây bội chi quỹ
BHYT.
1. Những Quy đònh chung của việc thực hiện chế độ KCB BHYT:
BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương(gọi chung là BHXH
tỉnh), BHXH các quận, huyện, thò xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là
BHXH huyện)ø có trách nhiệm phối hợp với các cơ sở KCB trong việc tổ chức
thực hiện chế độ KCB BHYT theo đúng quy đònh của điều lệ BHYT ban
hành kèm theo Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của
Trang 3
Tiểu luận cuối khoá
Chính phủ; Thông tư liên tòch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 7
năm 2005 hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư liên tòch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 8 năm 2005 hướng dẫn thực hiện
BHYT tự nguyện của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính và hiện nay thực hiện theo
Thông tư liên tòch số: 06/2007/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT
tự nguyện ngày 30 tháng 03 năm 2007. Thanh toán chi phí KCB, đảm bảo
đúng và đầy đủ quyền lợi KCB của người có thẻ BHYT theo đúng quy đònh
hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam.
Quỹ BHYT ( bao gồm quỹ BHYT bắt buộc và quỹ BHYT tự nguyện) là
quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ
và công khai theo Quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt
Nam được thanh toán riêng theo quỹ thành phần.
Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT,
dự phòng KCB và một số chi phí khác trong chương trình mở rộng và phát
triển BHYT tự nguyện. Chi phí KCB theo chế độ BHYT thanh toán với cơ sở
KCB theo Hợp đồng KCB đã được hai bên ký kết hoặc chi trả trực tiếp cho
người có thẻ BHYT. Hợp đồng KCB BHYT là văn bản pháp lý được ký kết
và thanh toán hằng năm theo thỏa thuận giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB
để xác đònh quyền và trách nhiệm của mỗi bên trong việc tổ chức thực hiện
chính sách BHYT của Nhà nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia

BHYT theo đúng các quy đònh hiện hành. Cơ sở KCB BHYT là các cơ sở y tế
trong và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH để tổ chức KCB cho
người có thẻ BHYT.
BHYT có 2 loại là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, BHYT bắt buộc
bao gồm: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ
3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác đònh thời hạn trong các
doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vò sự nghiệp,
đơn vò thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau: Doanh nghiệp nhà nước, Doanh
nghiệp đầu tư nước ngoài tại Việt nam, các cơ quan nhà nước, đơn vò sự
nghiệp, tổ chức chính trò xã hội, cán bộ, công chức, viên chức theo Luật cán
bộ, công chức. Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hằng
tháng, người có công với cách mạng theo quy đònh của pháp luật, người tham
gia kháng chiến và con đẻ của họ bò nhiễm chất độc hoá học đang hưởng trợ
cấp hằng tháng, cán bộ xã, phường, thò trấn, thân nhân só quan Quân đội
nhân dân tại ngũ, thân nhân só quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng
Trang 4
Tiểu luận cuối khoá
Công an nhân dân, các đối tượng bảo trợ xã hội đang hưởng trợ cấp hằng
tháng, người cao tuổi, cựu chiến binh thời kỳ kháng Pháp, chống Mỹ…
BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự
nguyện tham gia BHYT, hiện nay gồm có: BHYT tự nguyện học sinh , sinh
viên và BHYT tự nguyện nhân dân.
2. Hoạt động KCB tại cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT đối với phạm
vi của tỉnh là Bệnh viên đa khoa Bạc Liêu:
Bệnh viên đa khoa(BVĐK) tỉnh Bạc Liêu là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh,
chòu sự quản lý, chỉ đạo trực tiếp của Sở Y tế Bạc Liêu. Về nhân lực Bệnh
viện có tổng số nhân viên là 640 người trong đó gồm: 1 Giám đốc và 4 Phó
giám đốc, với 18 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng và 6 phòng chức năng.
Bệnh viện hoạt động với lực lượng nhân viên y tế bao gồm: 104 bác só, 6
dược só đại học, 20 dược só trung học, 198 điều dưỡng trung cấp, 84 y só, 11

hộ sinh, 11 cử nhân, cao đẳng y tế, 17 kỹ thuật viên, 20 kế toán và một số
nhân viên khác.
BVĐK Bạc Liêu có số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ngày càng nhiều
( năm 2004 là 40.544 thẻ đến năm 2008 là 78.916 thẻ và 6 tháng đầu năm
2009 là 89.645 thẻ)
Năm
Số thẻ
BHYT
Ngoại trú Nội trú
Số
toa
thuốc
Tổng chi
phí
( 1000đ)
Số
bệnh án
Tổng
chi phí
2004 40.544 43.309 1.181.864 7.376 2.923.495
2008 78.916 149.893 11.777.605 13.216 9.654.904
Tăng % 95% 246% 897% 79% 230%

Bình quân hằng tháng BVĐK Bạc Liêu đề nghò BHXH thanh toán với chi
phí KCB BHYT như sau ( năm 2009)
Điều trò ngoại trú là: 14.155 toa thuốc với tổng chi phí là 1.324.276.485
đồng
Điều trò nội trú là: 1.290 bệnh án với tổng chi phí là 1.282.248.732 đồng
Trang 5
Tiểu luận cuối khoá

Chi phí KCB bao gồm: chi phí tại cơ sở KCB, chi phí chuyển viện trong
tỉnh( đa tuyến nội tỉnh) chi phí chuyển viện ngoài tỉnh (đa tuyến ngoại tỉnh)
chi phí thanh toán trực tiếp.
Năm
Số thẻ
BHYT
Tổng chi phí
KCB
Quỹ KCB
Cân đối
Quỹ KCB
2008 78.916 30.619.005.259 18.554.465.804 -12.064.539.455
6 tháng/
2009
89.643 21.552.548.417 12.025.946.906 -9.526.601.511

Tổng chi phí KCB
Năm Tại CS KCB
C viện
Trong tỉnh
C viện
Ngoài tỉnh
Ttoán
Trực tiếp
2008 14.080.579.717 744.327.031 15.574.657.730 219.440.781
6tháng/
2009
9.532.292.097 573.074.824 11.293.141.791 154.039.705
Từ những số liệu trên đã cho thấy BCĐK Bạc Liêu đã bội chi quỹ BHYT
ngày càng tăng. Với nhân lực nhân viên y tế tại bệnh viện như thế, so với những

năm trước không tăng nhưng số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, điều đó đã
ảnh hưởng đến chất lượng KCB của bệnh nhân BHYT.
Cũng chính vì bệnh nhân BHYT ngày càng tăng, quyền lợi được mở rộng,
đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân không còn phụ thuộc vào tỉ lệ
phần trăm hộ gia đình nữa đã gây tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT và hậu
quả là bội chi quỹ BHYT liên tục nhiều năm kể từ khi thực hiện Nghò đònh số
63/2005/NĐ-CP.
Trang 6
Tiểu luận cuối khoá
II. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU XỬ LÝ TÌNH HUỐNG:
Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tác động rất lớn đối với công tác
giám đònh y tế. Quỹ KCB BHYT tại BVĐK Bạc Liêu liên tục bò mất cân đối
gây bội quỹ BHYT trong nhiều năm kể từ năm 2006 đến nay.
Cơ chế tài chính bất cập, xác đònh quỹ KCB theo mức đóng BHYT bình quân
chung toàn tỉnh đã tạo nên tình trạng mất cân đối nguồn kinh phí KCB( dư thừa
quỹ KCB tuyến huyện, thiếu quỹ ở cơ sở KCB tuyến tỉnh)
Giảm hiệu quả sử dụng quỹ, chống chế và khoán nguồn kinh phí tại cơ sở
KCB ban đầu( gây mất cân bằng, tăng khả năng lạm dụng quỹ BHYT, tăng
phiền hà và giảm quyền lợi người bệnh co ùthẻ KCB BHYT.
Mâu thuẩn giữa quyền lợi được hưởng mở rộng với khả năng chi trả quỹ
BHYT thể hiện qua mức thu phí không đổi, mức đóng bình quân giảm, quyền
lợi được mở rộng, quỹ khả năng chi trả chồng chéo với các loại hình khác như
thanh toán chi phí cho tai nạn giao thông gây mất cân đối thu phí.
Thông tư số: 03/2996/TTLT-BYT-BTC- BLĐTBXH bổ sung TTLB số 14
ngày 30 tháng 9 năm 1995, cùng với phương thức thanh toán lạc hậu và không
có công cụ kiểm soát ( bỏ trần, bỏ cùng chi trả, không quản lý, kiểm soát được
giá thuốc, vật tư tiêu hao y tế ).
Với số bội chi quỹ BHYT tại BVĐK Bạc Liêu lớn như vậy, cơ quan BHXH
Bạc Liêu đã tiến hành kiểm tra theo sự chỉ đạo của ngành, cụ thể phòng Kiểm
tra thuộc BHXH Tỉnh đã kiểm tra thực tế tại BVĐK Bạc Liêu vào cuối năm

2008.
BHXH Viện Nam đã thành lập Đoàn kiểm tra do Ban thực hiện chính sách
BHYT tiến hành kiểm tra công tác giám đònh y tế tại tỉnh Bạc Liêu từ ngày
09/04/2009 đến ngày 11/04/2009. Đoàn đã kiểm tra thực tế và trao đổi cụ thể
với Ban lãnh đạo BVĐK Bạc Liêu về chính sách BHYT trong giai đoạn hiện
nay, đồng thời đưa ra kết luận trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và
giải quyết việc bội chi quỹ BHYT năm 2008 tại BVĐK Bạc Liêu.
Lâu nay việc quản lý BHYT còn nhiều bất cập, thiếu khoa học gây tình trạng
bội chi, thất thoát lớn cho nguồn quỹ BHYT và bệnh nhân có thẻ BHYT luôn
than phiền về dòch vụ BHYT.
Do đó, để đảm bảo cho chính sách BHYT có hiệu quả, giúp tránh thất thoát,
quảnlý BHYT đúng với thực tế, tạo sự công bằng cho người tham gia BHYT và
đơn vò y tế cần phải có luật BHYT.
Trang 7
Tiểu luận cuối khoá
Khi thực hiện Luật BHYT , cần phải tăng cường pháp chế xã hội chủ nghóa
trong việc quản lý quỹ BHYT là mục tiêu hàng đầu, là điều kiện không thể
thiếu được trong hoạt động BHYT. Có như vậy việc quản lý quỹ BHYT mới có
thể đảm bảo được, tránh thất thoát , hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT như
hiện nay, từ đó sẽ giảm đi bội chi quỹ để chính sách BHYT thực sự có ý nghóa .
III. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ CỦA TÌNH HUỐNG
1. Nguyên nhân
a. Nguyên nhân khách quan
Điều kiện tham gia BHYT tự nguyện chưa đảm bảo mang tính cộng đồng,
đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân chủ yếu là những người có nhu cầu
KCB BHYT, học sinh có mức phí BHYT thấp.
Sốá thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK Bạc Liêu năm 2008 là
78.916 thẻ, đến quý II năm 2009 là 89.643 thẻ, số thẻ BHYT tự nguyện nhân
dân đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK Bạc Liêu là 20.879 thẻ/ 29.047 thẻ
BHYT tự nguyện trong toàn tỉnh mà đa số đối tượng nầy có bệnh nặng, bệnh

mãn tính phải điều trò liên tục, lâu dài với chi phí cao như : chạy thận nhân
tạo, bệnh tiểu đường, điều trò bệnh ung thư … Cho nên những đối tượng nay
đã đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh để được hưởng quyền lợi cao hơn
tuyến dưới khi đi KCB về chi phí điều trò và dễ dàng chuyển viện đến các
bệnh viện tại TP. HCM.Chính vì thế càng làm tăng bội chi quỹ BHYT tại
BVĐK Bạc Liêu.
Giá thuốc thường xuyên biến động theo chiều hướng gia tăng, bình quân
tăng trên 10%, có những mặt hàng tăng trên 100%. BHXH thanh toán giá
thuốc thông qua kết quả đấu thầu và quyết đònh trúng thầu nhưng không có
vai trò của BHXH trong đấu thầu thuốc, do đó khó kiểm soát được giá thuốc,
vật tư tiêu hao y tế.
b. Nguyên nhân chủ quan:
Do sự thay đổi Thông tư liên tòch số 21/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm
2005 của chính phủ:
Thông tư liên tòch số 21/2005/TTTLT-BYT-BTC có những điểm mở rộng
hơn so với Thông tư số 17/1995/TT-BYT ngày 19 tháng 12 năm 1998 và các
văn bản khác.
Quyền lợi của người có thẻ BHYT được mở rộng thông qua: cơ sở KCB
đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB công lập và ngoài công lập. Về sinh đẻ
Trang 8
Tiểu luận cuối khoá
thì người có thẻ BHYT thực hiện đúng quy đònh khi đi KCB sẽ được hưởng
BHYT không khống chế số con đã sinh. Được hưởng chi phí vận chuyển
tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy đònh của Bộ Y tế.
Người có thẻ BHYT khi sử dụng dòch vụ kỹ thuật cao(DVKTC) chi phí lớn
có những điểm khác các văn bản trước đây. Thông tư liên tòch số 21/ 2005/
TTLT-BYT-BTC được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của DVKTC có
mức phí dưới 7 triệu đồng. Đối với DVKTC có mức phí từ 7 triệu đồng trở
lên được thanh toán tuỳ theo đối tượng mà quỹ BHYT thanh toán 100% chi
phí dòch vụ hoặc thanh toán 100% chi phí của dòch vụ nhưng tối đa không quá

20 triệu đồng cho một lần sử dụng dòch vụ đó, có đối tượng thanh toán 60%
cho phí nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20 triệu đồng cho một lần sử
dụng dòch vụ, trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7 triệu đồng thì quỹ BHYT
thanh toán bằng 7 triệu đồng.
DVKTC chi phí lớn trong Quyết đònh số 36/ 2005/QĐ-BYT ngày 31 tháng
10 năm 2005 do BYT ban hành bao gồm 177 DVKTC được quỹ BHYT thanh
toán. Đồng thời thực hiện theo TTLT số 03/2006 của liên Bộ Y tế- Tài chính-
Lao động thương binh và xã hội ngày 26 tháng 01 năm 2006 hướng dẫn thực
hiện thu một phần viện phí đã bổ sung trên 1000 DVKT. Nhưng hiện nay vẫn
còn sử dụng phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dòch vụ nên không
mang tính chủ động trong quản lý và cân đối quỹ BHYT.
Thanh toán chi phí KCB theo yêu cầu đối với trường hợp KCB theo yêu
cầu ở nước ngoài thì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức phí bình quân
của các bệnh viện tuyến trung ương trên đòa bàn Hà Nội và TP.HCM.
Mức thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp bệnh nhân điều trò vượt
tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy đònh của BYT, Đối với KCB ngoại trú:
tuyến huyện hoặc tuyến tương đương 20.000 đồng, tuyến tỉnh hoặc tương
đương 30.000 đồng, tuyến trung ương 80.000 đồng, điều trò nội trú: tuyến
huyện hoặc tương đương 250.000 đồng, tuyến tỉnh hoặc tương đương 550.000
đồng, tuyến trung ương 900.000 đồng. Đối với cơ sở KCB trên đòa bàn thành
phố Hà Nội và TP.HCM, mức thanh toán cho các tuyến được tính bằng 1,2
lần mức quy đònh cho các tuyến tương đương.
Bệnh nhân được hưởng chế độ BHYT khi điều trò bệnh dại, được hưởng
chi phí mua ổ khớp nhân tạo, thuỷ tinh thể nhân tạo, tai nạn giao thông và di
chứng tai nạn giao thông, thanh toán chi phí điều trò các bệnh bẩm sinh và dò
tật bẩm sinh.
Trang 9
Tiểu luận cuối khoá
Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT của TTLB số 21 /
2005/TTLT-BYT-BTC: Quy đònh bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi KCB BHYT

đúng quy đònh sẽ không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB, trong đó TT
số 17/BYT có quy đònh thực hiện cùng chi trả 20 % chi phí KCB ở một số đối
tượng tự nguyện (nhân dân và học sinh sinh viên)
Mức phí BHYT chưa tương xứng với quyền lợi KCB cụ thể như sau:
Năm 2008 tại BCĐK Bạc Liêu với số thẻ đăng ký KCB ban đầu là 78.916
thẻ với chi phí tổng cộng là 30.619.005.259 đồng, quỹ KCB là 18.554 đồng,
như vậy đã bội chi 12.064.539.455 đồng.
Đến 6 tháng đầu năm 2009 số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại BVĐK Bạc
Liêu là 89.643 thẻ với chi phí tổng cộng là 21.552.548.417 đồng, quỹ KCB
là 12.025.946.906 đồng như vậy đã bội chi tiếp 9.526.601.511 đồng.
Không có cơ chế kiểm soát quỹ KCB BHYT như cùng chi trả của đối
tượng tham gia BHYT, khoán quỹ KCB ngoại trú và trần thanh toán trong
điều trò nội trú làm giảm tính chủ động quản lý quỹ KCB BHYT tại BVĐK
Bạc Liêu.
Chi phí KCB BHYT ở tuyến trên ( các cơ sở KCB tại TP.HCM) không có
cơ chế kiểm soát, trách nhiệm quản lý KCB nơi chuyển đi và nơi tiếp nhận
người bệnh chưa cao, giá dòch vụ kỹ thuật áp dụng tại các cơ sở KCB tại
TP.HCM ở mức tối đa. Bên cạnh đó, số lượng bệnh nhân tại BVĐK Tây
Ninh được chuyển viện lên tuyến trên khám bệnh chiếm trên 50% tổng chi
phí, góp phần làm chi phí KCB ở tuyến trên đã cao lại càng cao thêm.
Chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoài tỉnh tại BVĐK Tây Ninh năm 2008 là
15.574.657.730 đồng, trong khi đó quỹ KCB 6 tháng đầu năm 2009 chi phí
đa tuyến ngoại tỉnh là 11.293.141.791 đồng.
Nghị đònh số 43/ 2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 Quy đònh quyền
tự chủ, tự chòu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,biên chế
và tài chính cho đơn vò sự nghiệp công lập có thu,đồng thời nâng cao khả
năng cung cấp dòch vụ của các cơ sở KCB, thay đổi cơ cấu chi phí (chi phí
công khám bệnh/tiền giường bệnh giảm từ 14% xuống 5%, chi phí thuốc từ
6% lên 71%, chi phí cận lâm sàng cao chiếm khoảng 27% bao gồm xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) đẩy chi phí KCB tăng nhanh, bình quân chi phí

khoảng 50.000 đồng/ người/ năm (2004), 120.000 đồng/ người/ năm(2009)
2. Hậu quả:
Trang 10
Tiểu luận cuối khoá
Với những nguyên nhân đã nêu trên đem đến hậu quả bất lợi cho ngành
BHXH trong việc quản lý BHYT, tạo nên tình trạng mất cân đối thu chi quỹ
BHYT tăng khả năng lạm dụng BHYT, do đó bội chi quỹ BHYT là điều
không thể tránh khỏi.
Hiện nay có rất nhiều hình thức lạm dụng BHYT, nhưng hình thức lạm
dụng BHYT thường gặp như :
a.Lạm dụng trong việc phát hành thẻ BHYT:
Lạm dụng từ phiá đơn vò tham gia đóng BHYT như đưa người ngoài cơ
quan, đơn vò có nhu cầu KCB vào danh sách cán bộ, công chức và người lao
động của cơ quan đơn vò mình để tham gia BHYT. Những người được đưa
vào, thường là những người mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính phải chữa trò dài
ngày, chi phí cao như tâm phế mãn, suy thận mãn phải chạy thận nhân tạo
hoặc ghép thận.
Có những đơn vò (chủ yếu là doanh nghiệp ngoài quốc doanh) cố ý kê
khai đóng mức BHYT thấp hơn so với quy đònh, nhưng vẫn được hưởng
quyền lợi về BHYT khi đi KCB lạm dụng từ phía đơn vò bảo hiểm như cấp
thẻ BHYT có giá trò trước giá trò theo quy đònh cho người đang điều trò hoặc
có nhu cầu phải KCB (thường do quen biết giữa người được cấp thẻ với cán
bộ của bảo hiểm)
b. Lạm dụng trong công tác KCB:
Lạm dụng từ phiá người có thẻ BHYT như người có thẻ BHYT lợi dụng sơ
hở trong quản lý của các cơ sở y tế, cho người khác mượn thẻ KCB BHYT
bằng cách khi làm thủ tục KCB chính người có thẻ BHYT làm để tránh sự
kiểm soát thủ tục ban đầu, còn người vào khám bệnh hoặc nằm viện lại là
người khác, đặc biệt có người thay ảnh, sữa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử
dụng thẻ… để hưởng quyền lợi BHYT.

Lợi dụng sự quen biết với cán bộ nhân viên y tế, hoặc có người nhà là cán
bộ nhân viên y tế thường xuyên, theo đònh kỳ đi khám bệnh( tuy không ốm)
để lấy thuốc cho người nhà dùng, hoặc xin giấy ra viện, đơn thuốc, hoá đơn
thanh toán viện phí sau đó xin thanh toán BHYT.
Lạm dụng của cơ sở y tế hiện nay có tính phổ biến, ngày càng gia tăng và
cơ quan BHXH khó kiểm soát nổi, các hình thức lạm dụng như:
Cơ sỡ KCB nhận bệnh nhân vào điều trò nội trú không đúng chỉ đònh, mục
đích tăng chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh, để thu viện phí vì lý do khác mà
người bệnh muốn nằm viện.
Trang 11
Tiểu luận cuối khoá
Cơ sở KCB cố ý kê vật tư tiêu hao y tế (VTTHYT) thuốc gây tê, thuốc
gây mê, dòch truyền được kết cấu trong giá dòch vụ y tế(DVYT) đề nghò cơ
quan BHXH thanh toán.
Chỉ sử dụng dich vụ kỹ thuật ( DVKT) đặc biệt là xét nghiệm sinh hoá
một cách tràn lan, không phù hợp với chẩn đoán, chỉ đònh chiếu, chụp tràn
lan, ví dụ: bệnh nhân tai nạn vùng đầu mặt dù chấn thương nhẹ, không có
dấu hiệu thần kinh, không nghi ngờ chấn thương sọ nãocũng được cho chụp
CT Scanner sọ não để loại trừ thay vì phải theo dõi bệnh nhân trong khoảng
thời gian nào đó hoặc bệnh nhân chỉ cần khai đau bụng là được chỉ đònh siêu
âm rồi tính sau. Tại BVĐK Tây Ninh khi bệnh nhân vào điều trò nội trú khoa
nội đều được chỉ đònh làm xét nghiệm sinh hoá, vào khoa sản lại thêm chỉ
đònh đo điện tim, chụp hình phổi trong tất cả các trường hợp.
Một lạm dụng khá phổ biến hiện nay là do Nhà nước chưa quản lý được
giá thuốc KCB BHYT, BHXH thanh toán thông qua đấu thầu thuốc và kết
quả đấu thầu được thực hiện tại bệnh viện với sự tham gia của Sở Y tế mà
không có sự tham gia của BHXH.
Hiện nay bệnh viện tổ chức đấu thầu thành nhiều đợt, với sự tham gia của
nhiều đơn vò, công ty dược phẩm khác nhau, có khi một loại thuốc nhưng lại
có nhiều đơn vò trúng thầu và lại có nhiều giá khác nhau theo cơ số thuốc. Do

đó, cơ quan BHXH cũng không thể kiểm soát nổi giá thuốc được sử dụng cho
bệnh nhân BHYT tại bệnh viện.
Lạm dụng quyền là bác só tự kê đơn thuốc theo tiêu chuẩn BHYT hoặc ưu
tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, hiếm .Ở tại cơ sở KCB nào có số
lượng nhân viên y tế càng cao thì sự lạm dụng theo đơn thuốc càng lớn, vì có
sự quen biết với bác só và là đồng nghiệp với nhau nên ghi đơn thuốc theo
yêu cầu của nhân viên y tế. Do đó làm giảm đi sự công bằng trong điều trò,
tăng phiền hà cho bệnh nhân B HYT khi đi KCB.
Người bệnh vào điều trò tại BVĐK Tây Ninh khi không có giấy giới thiệu
chuyển viện, do có quen biết các bác só ở phòng khám bệnh nên đưa vào tình
trạng cấp cứu để được hưởng BHYT tại tuyến tỉnh (thực tế không phải là
bệnh cấp cứu)
IV. XÂY DỰNG, PHÂN TÍCH VÀ LỰA CHỌN PHƯƠNG ÁN GIẢI
QUYẾT TÌNH HUỐNG
1. Xây dựng và phân tích phương án:
a. Phương án 1:
Trang 12
Tiểu luận cuối khoá
Thực hiện Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của
chính phủ và Thông tư liên tòch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng7
năm 2005 hướng dẫn thực hiệnBHYT bắt buộc, Thông tư liên tòch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 8 năm 2005 hướng dẫn thực hiện
BHYT tự nguyện của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính hiện nay đã thay thế bằng
Thông tư liên tòch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30 tháng 3 năm 2007
và ban hành kèm theo nhiều Quyết đònh trong đó quyền lợi của người bệnh
có thẻ BHYT được mở rộng nhưng lại không phù hợp với mức đóng. Do vậy
Nhà nước cần phải có chủ trương tăng mức phí đóng để đảm bảo việc thu
chi, cân đối quỹ BHYT.
Tại BVĐK Tây Ninh quỹ KCB năm 2008 là 18.554.465.804 đồng/ 78.916
thẻ nhưng chi phí KCB BHYT là 30.619.005.259 đồng ,6 tháng đầu năm

2009 quỹ KCB là 12.025.946.906 đồng/ 89.643 thẻ vớùi chi phí
21.552.548.417 đồng.
Trong cả nước mức bội chi liên tiếp xãy ra, đã gây vỡ quỹ BHYT
(khoảng 2.800 tỷ đồng),năm 2008 quỹ BHYT bội chi 1.400 tỷ đồng, trong
đó đòa phương “ dẫn đầu” là TP. HCM với trên 300 tỷ đồng, riêng quý I
năm 2008 BHYT tự nguyện đã bội chi 152 tỷ đồng. TheoTrưởng ban thực
hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam ) ông Nguyễn Minh Thảo, dự kiến
năm 2009 quỹ BHYT vẫn bội chi tới 1.500- 2.000 tỷ đồng. Vì vậy việc tăng
phí BHYT là điều cần phải nghỉ đến.
Ưu điểm:
Phương án nầy giúp tăng nguồn quỹ BHYT giải quyết được mâu thuẩn
giữa quyền lợi được mở rộng với khả năng chi trả của quỹ BHYT, tạo được
sự công bằng trong quyền lợi và nghóa vụ của người tham gia BHYT, quyền
lợi phù hợp với mức phí đóng.
Hạn chế:
Khi tăng mức phí đóng sẽ gây khó khăn cho những người nghèo, người có
thu nhập thấp khi ốm đau phải cần các DVYT.
Phương án 2:
Cần phải thay đổi phương thức thanh toán theo phí dòch vụ lạc hậu như
hiện nay bằng phương thức thanh toán theo đònh suất, thực hiện trần thanh
toán chi phí KCB và thực hiện cùng chi trả chi phí KCB BHYT
Vì sau một thời gian thực hiện phương thức thanh toán phí dòch vụ, bỏ trần
thanh toán, bỏ cùng chi trả, BHYT không quản lý-kiểm soát được giá thuốc,
Trang 13
Tiểu luận cuối khoá
vật tư tiêu hao y tế, mức phí KCB gia tăng đã gây nên mất cân đối thu chi
quỹ BHYT và hậu quả là “vỡ quỹ” BHYT, bội chi BHYT ngày càng cao.
Ưu điểm:
Việc lựa chọn phương án nầy phù hợp với cơ chế hiện nay, tạo được tính
chủ động quản lý cân đối quỹ KCB BHYT. Khi mất cân đối quỹ BHYT sẽ

tạo áp lực nặng nề lên cơ quan BHXH,cơ sở KCB trong cân đối quỹ KCB
Bên cạnh đó nếu thực hiện tốt phương án nầy sẽ làm hạn chế khả năng
lạm dụng quỹ BHYT tại cơ sở KCB, giảm chi phí KCB BHYT.
Hạn chế:
Khi thực hiện cùng chi trả sẽ không được sự đồng tình của người tham gia
BHYT, gây khó khăn về tài chính cho các đối tượng BHYT khi có bệnh thực
sự, bệnh nặng,bệnh mãn tính phải điều trò lâu dài.
Thay đổi phương thức thanh toán sẽ gây khó khăn cho việc thanh quyết
toán chi phí KCB BHYT giữa BHXH và cơ sở KCB.
Phương án 3:
Cần phải có giải pháp phù hợp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tình
trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Đối với đơn vò tham gia đóng BHYT: cán bộ quản lý thu và phát hành thẻ
BHYT phải kiểm tra đối chiếu danh sách cán bộ, công chức, người lao động
của đơn vò thanh gia BHYT. So sánh với mức tăng của quý trước trong năm
để phát hiện các trường hợp đưa người ngoài vào danh sách.
Các trường hợp thanh toán đa tuyến bộ phận giám đònh BHXH cần chú ý
kiểm tra các trường hợp có chi phí cao như: chạy thận nhân tạo, điều trò ung
thư, mỗ tim, ghép thận…
Đối với cơ quan BHXH: cần có quy trình phát hành thẻ BHYT có khoa
học, chặt chẽ, thường xuyên kiểm tra, giám sát việc phát hành thẻ BHYT.
Cần có quy trình giám đònh khoa học để triển khai thống nhất nhằm tăng
cường công tác giám đònh và kiểm soát chi phí KCB BHYT.
Hạn chế lạm dụng tại cơ sở KCB BHYT vì hiện nay lạm dụng tại cơ sở
KCB BHYT chiếm vò trí hàng đầu và là nguy cơ lớn đối với an toàn của quỹ
BHYT. Trong lạm dụng quỹ tại cơ sở KCB BHYT xãy ra chính nhân viên y
tế và cơ sở KCB.
Tình trạng lạm dụng nầy xãy ra tại nhiều nơi điển hình như: BV Chợ Rẫy
(TP. HCM) trong tháng 3 và 4 năm 2009 đã phát hiện kê khống 916 đơn
thuốc, chiếm đoạt trên 3,2 tỷ đồng BHYT do bác só Lưu Tố Lan khoa nội tiết

Trang 14
Tiểu luận cuối khoá
BV Chợ Rẫy đã lợi dụng chức vụ quyền hạn trong thi hành công vụ. Trong
thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2009 bác só Lưu Tố Lan đã kê 1.044
đơn thuốc với tổng số tiền trên 3,5 tỷ đồng và đã được BHYT thanh toán
trên 3,3 tỷ đồng.
Ở BV quận Thủ Đức (TP.HCM) đã bỏ qua nguyên tắc, quy trình tiếp
nhận KCB BHYT, có hiện tượng lạm dụng dòch vụ kỹ thuật cao, xét nghiệm.
Trong quý IV năm 2008 quỹ KCB BHYT hơn 3,56 tỷ đồng nhưng bệnh viện
đề nghò thanh toán chi phí KCB BHYT hơn 9 tỷ đồng. So với quý III năm
2008 gia tăng gần 310%, nên BHXH đã tiến hành kiểm tra và phát hiện đã
lạm dụng DVKTC, chỉ đònh các xét nghiệm, thủ thuật không phù hợp với
chẩn đoán.
Cũng tại BV nầy có trường hợp bác só trưởng khoa tai - mũi -họng đã
dùng thẻ BHYT của mình để lấy thuốc, làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
vả phẫu thuật cho mẹ và em trai hàng chục lần với các loại bệnh khác nhau.
Tổng chi phí KCB cho bệnh nhân giả là bác só nầy mà quỹ BHYT phải
thanh toán hơn 14,3 triệu đồng.
Tại BVĐK Tây Ninh trong năm 2008 đã xãy ra việc chỉ đònh chụp CT
Scanner nhiều có trường hợp không phù hợp với chẩn đoán bệnh, thông qua
việc hợp đồng với cơ sở KCB tư nhân vì máy chụp của bệnh viện bò hư,
nhưng đã được bộ phận giám đònh BHYT tại đây phát hiện và chấn chỉnh
kòp thời.
Lạm dụng từ chính nhân viên bệnh viện như hiện nay có hiện tượng nhân
viên y tế bệnh nhiều quá ( như Báo Tuổi trẻ TP.HCM đã đăng), thật ra đó
là tình trạng lạm dụng BHYT. Tại TP.HCM xãy ra ở các bệnh viện như:
bệnh viện An Bình, BVĐK khu vực Củ Chi có số lượt nhân viên y tế khám
bệnh nhiều. Năm 2008 quỹ BHYT ngoại trú chung cho toàn thành phố bội
chi rất thấp (chỉ 1,14 lần), trong khi đó quỹ BHYT ngoại trú của cán bộ-công
nhân viên ngành y tế lại bội chi quá nhiều, có những BV bội chi gấp hơn 10

lần.
Tại BVĐK Tây Ninh qua thống kê tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT
ngoại trú của nhân viên y tế quý II năm 2009(từ ngày 11/03/2009 đến
10/06/2009) cho thấy bình quân mỗi tháng có 61% số nhân viên được
khám bệnh ngoại trú, tỷ lệ quỹ KCB của nhân viên y tế là 1,06% nhưmg tỉ
lệ sử dụng quỹ KCB tại tỉnh chiếm 6,8%. Bình quân chi phí một lượt KCB
Trang 15
Tiểu luận cuối khoá
của nhân viên y tế là 136.706 đồng, bình quân chi phí cho mỗi nhân viên y
tế trong quý II năm 2009 là 397.872 đồng.
Tháng 8 năm 2009 BVĐK Tây Ninh đã buộc thôi việc một điều dưỡng
trung cấp vì đã kê toa khống lãnh thuốc BHYT.
BÌNH QUÂN CHI PHÍ KCB BHYT
CHO MỖI NHÂN VIÊN Y TẾ
QUÝ II NĂM 2009 CỦA CÁC CƠ SỞ Y TẾ
TỈNH TÂY NINH
Trang 16
Tiểu luận cuối khoá
TT Cơ sở KCB
Số thẻ BHYT Quỹ KCB đãsủ dụng
So sánh bình quân chi phí
KCB/ 1 thẻ BHYT
NVYT
BHYT
Chung
NVYT
BHYT
Chung
NVYT
BHYT

Chung
Số lần
gấp bội
NVYT
so với
BHYT
chung
1
ĐKTN
614 89.643 244.293.518 3.594.342.004 397.872 40.096 10
2
YHCT
82 485 23.942.122 106.581.661 291.977 219.756 1
3
Thò Xã
38 1.262 10.099.899 109.261.245 265.787 86.578 3
4
HoàThành
97 15.498 9.716.835 179.899.742 100.174 11.608 9
5
Châu Thành
91 4.392 35.621.530 378.132.762 394.742 86.096 5
6
DMC
73 6.854 13.092.321 277.367.527 179.347 40.528 4
7
Tân Biên
70 7.956 12.065.850 200.309.700 172.369 25.177 7
8
Tân Châu

86 6.342 21.859.163 479.813.278 254.176 78.495 3
9
Trảng Bàng
186 40.614 32.555.231 1.084.332.994 175.028 26.699 7
10
Gò Dầu
147 18.801 33.075.337 723.993.508 225.002 38.508 6
11
Bến Cầu
59 8.030 5.149.549 105.497445 87.280 13.138 7
Tổng cộng 1.543 199.877 441.771.355 7.257.941.866 286.307 36.312 8
Qua thực trạng trên cần phải có giải pháp chấn chỉnh như về phiá cơ quan
BHXH cần phải tăng cường hơn nữa các biện pháp kiểm tra giám sát, giám
đònh chặt chẽ quỹ BHYT để đảm bảo quỹ BHYT phục vụ đúng cho đối
tượng tham gia BHYT bò bệnh.
Về phía BV cần phải thực hiện đúng quy đònh về KCB BHYT, mỗi BV
phải có bộ phận kiểm soát (phòng y tế) về KCB BHYT cho nhân viên tại
BV mình. Mọi nhân viên y tế muốn đi KCB điều phải thông qua phòng y tế
nầy để kiểm soát một cách chặt chẽ, nếu giám đốc các BV chú ý thì sẽ giảm
bớt bội chi quỹ KCB BHYT của nhân viên y tế. Đó là lời phát biểu của bác
só Nguyễn Văn Châu giám đốc Sở y tế TP. HCM tại cuộc họp giao ban giám
đốc các BV chiều ngày 31 tháng 7 năm 2009.
Ưu điểm:
Thực hiện được phương án nầy sẽ giảm đi chi phí KCB BHYT tại các BV,
quỹ BHYT được đảm bảo phục vụ đúng cho người bệnh BHYT.
Trang 17
Tiểu luận cuối khoá
Hạn chế:
Cần có sự phối hợp tốt giữa hai ngành BHXH và cơ sở KCB trong kiểm
tra-giám sát và quản lý quỹ BHYT, nhưng hiện nay hai ngành nầy chưa có

sự thống nhất trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (điển hình như
BVĐK Tây Ninh nên cần có sự chỉ đạo tốt từ Sở Y tế Tây Ninh )
Lực lượng giám đònh viên tại cơ sở KCB còn thiếu, BVĐK Tây Ninh với
số lượng thẻ KCB BHYT lớn, chi phí KCB cao nhưng chỉ có 01 bác só và 02
y só quản lý BHYT tại đây.
Phương án 4:
Phải tìm được cơ chế kiểm soát sự lãng phí trong điều trò như chuyển viện
lên tuyến trên, kiểm soát cơ chế giá thuốc.
Bệnh viện ĐKTN Tây Ninh cần phải trang bò thêm các trang thiết bò phục
vụ cho nhu cầu KCB, không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn nhằm
nâng cao chất lượng điều trò, nhằm hạn chế việc chuyển viện đến các bệnh
viện TP.HCM từ đó giúp giảm chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh
BHXH phải được cùng tham gia trong đấu thầu thuốc phục vụ KCB
BHYT.
Các giám đònh viên phải thực sự có năng lực về trình độ nghiệp vụ y để
đủ năng lực giám đònh chi phí dòch vụ BHYT. Theo đánh giá của ông
Nghiêm Trần Dũng Vụ phó BHYT (Bộ Y tế), nhiều giám đònh viên rất yếu,
lý do là không tuyển dụng đủ cán bộ y tế cho công tác giám đònh, có nơi sử
dụng cán bộ ngành khác hoặc y só rồi cho đi tập huấn nghiệp vụ là có thể
làm giám đònh. Nhiều trường hợp cán bộ giám đònh cắt chi phí dòch vụ nhưng
không giải thích được vì sao.
Ưu điểm:
Tránh được những lãng phí không cần thiết trong điều trò , đảm bảo được
giá thuốc thực làm giảm được mức phí điều trò trong KCB BHYT.
Hạn chế:
Cần phải xã hội hóa về y tế, như hiện nay BVĐK Tây Ninh chủ trương cổ
phần hóa để mua thêm máy CT Scanner … phục vụ bệnh nhân , vì nguồn
kinh phí từ ngân sách nhà nước không đủ đáp ứng.
Nhân lực ngành y tế đang thiếu hụt nên cơ quan BHXH khó có thể tuyển
dụng bác só làm công tác giám đònh y te.á

2.Lựa chọn phương án:
Trang 18
Tiểu luận cuối khoá
Qua phân tích tình hình bội chi tại BVĐK Tây Ninh thực trạng tại các
bệnh viện đã nêu trên với 4 phương án đều có những mặt ưu điểm và hạn
chế của nó. Nếu cả 4 phương án trên được thực hiện thì chắc chắn sẽ đảm
bảo được quỹ BHYT. Tuy nhiên với mức thu nhập và đời sống của các đối
tượng tham gia BHYT hiện nay chưa thể thực hiện cùng một lúc được, nếu
bắt buộc thực hiện thì tính khả thi sẽ không cao.
Do đó, trong giai đoạn hiện nay phương án 3 là tốt nhất, vì nếu thực hiện
được tốt sẽ hạn chế được khả năng lạm dụng quỹ BHYT tại cơ sở KCB đảm
bảo được tính công bằng trong KCB BHYT, bảo vệ được quyền lợi của người
có thẻ BHYT khi đi KCB tạo được niềm tin giữa người bệnh với cơ sở KCB.
Giải pháp nầy được phát huy lâu dài sẽ đảm bảo tính chủ động trong quản
lý quỹ BHYT. Chính vì thế chọn phương án 3 là giải pháp tốt nhất hiện nay
cho người tham gia BHYT tại BVĐK Tây Ninh nói riêng và cho toàn tỉnh nói
chung.
V. LẬP KẾ HOẠCH TỔ CHỨC THỰC HIỆN PHƯƠNG ÁN:
1. Đối với cơ quan BHXH Tây Ninh:
Kiểm tra, đối chiếu danh sách người lao động của đơn vò tham gia BHYT
Tăng cường kiểm tra giám sát trong quản lý BHYT thực hiện thường
xuyên, nghiêm túc đúng quy trình giám đònh tại cơ sở KCB.
Bổ sung biên chế giám đònh viên tại BVĐK Tây Ninh và thường xuyên
bồi dưỡng nghiệp vụ cho giám đònh viên để đáp ứng kòp thời cho công tác
giám đònh BHYT hiện nay.
Sở Y tế và BHXH tỉnh Tây Ninh cần phối hợp tốt trong việc tuyên truyền
luật BHYT đến với đối tượng tham gia BHYT nói riêng và nhân dân trong
tỉnh nói chung.
2. Đối với ngành y tế:
Tăng cường nhân lực, chất lượng KCB ở tuyến tỉnh giảm tải, giảm chi phí

KCB BHYT tại các BV TP.HCM. Đồng thời trong thời gian tới đáp ứng được
nhu cầu KCB BHYT toàn dân.
Sở Y tế Tây Ninh phối hợp tốt với cơ quan BHXH trong việc thực hiện chính
sách, pháp luật về BHYT để phục vụ người tham gia BHYT ngày càng tốt
hơn. Chuyển viện bệnh nhân BHYT đúng quy đònh, quản lý chặt chẽ quỹ
KCB, chống lạm dụng quỹ BHYT. Làm thế nào để cho mỗi bác só phải ý
thức rõ vai trò của mình là sử dụng nguồn quỹ BHYT một cách hợp lý nhất,
Trang 19
Tiểu luận cuối khoá
hiệu quả nhất và tiết kiệm nhất. Tuyên trền, giải quyết cho tất cả nhân
viên ý thức được quỹ BHYT là nguồn lực của toàn xã hội đóng góp lại để chi
cho ngành y tế hoạt động tốt hơn.
3.Đối với Uỷ ban nhân dân:
Cần quan tâm hơn nữa trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT và
tăng cường hổ trợ ngân sách chi cho ngành y tế để đảm bảo nhu cầu KCB
của người dân.
C. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ:
1.Kết luận:
Sau gần 17 năm triển khai thực hiện BHYT cho thấy việc sử dụng phương
thức thanh toán, việc mở rộng đối tượng và sự phát triển khoa học kỹ
thuật, dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYTvà chi phí KCB BHYT ngày
càng gia tăng, làm ảnh hưởng đến sự công bằng quyền lợi và trách nhiệm
của người tham gia bảo hiểm, đến an toàn quỹ BHYT.
Thực tế tại BVĐK đã bội chi quỹ liên tực từ sau nhiền năm kể từ khi thực
hiện Nghò đònh số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của chính
phủ.
Do đó,hiện nay cần phải có những giải pháp cấp bách để có thể giảm bớt
sự mất cân bằng thu chi trong cân đối quỹ BHYT mang lại tính chủ động
trong quản lýquỹ BHYT hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT để
đảm bảo tính công bằng cho người bệnh có thẻ BHYT.

2. Kiến nghò:
Cần phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa 2 ngành BHXH và Sở Y tế Tây
Ninh trong việc thực hiện chính sách BHYT trong tỉnh nói chung và
BVĐK Tây Ninh nói riêng. Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh KCB
BHYT.
Bổ sung biên chế giám đònh viên có chuyên môn y dược phù hợp cho
công tác gíam đònh BHYT tại BVĐK Tây Ninh.
Ngành y tế cần bổ sung thêm nhân lực, vật lực tại BVĐK Tây Ninh để
đáp ứng nhu cầu phục vụ sức khỏe nhân dân trong tỉnh.
Cần có giải pháp tổng thể về quản lý giá thuốc, ổn đònh gía thuốc. Có sự
hướng dẫn về điều kiện tham gia BHYT tự nguyện đảm bảo tính cộng
Trang 20
Tiểu luận cuối khoá
đồng, cân đối, bảo toàn được quỹ BHYT vì mục đích chăm sóc sức khoẻ
nhân dân ngày càng tốt hơn.



Trang 21