HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP - Phần 2 pps

HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP
Phần 2

LIỆU PHÁP TÁI THÔNG MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH
(CORONARY REPERFUSION THERAPY)
Sự tái thông máu động mạch vành (reperfusion coronaire) có thể đạt
được bằng 2 cách khác nhau :
- PTCA (angioplastie coronaire transluminale percutanée) có thể được
sử dụng để khai thông lại động mạch bị tắc. Khi đó ta gọi là PTCA nguyên
phát. Chữ viết tắt PCI (Intervention Coronaire Percutanée) có nghĩa tương
đương.
- Điều trị bằng thuốc tan huyết khối (traitement par thrombolytique)
có thể được thực hiện trong mục đích làm tan cục huyết khối (thrombus) gây
tắc động mạch vành và do đó gây nên nhồi máu.
Trên lý thuyết, một phẫu thuật bắt cầu động mạch vành-động mạch
chủ (PAC : pontage aortocoronaire) có thể được sử dụng để tái lập lượng
máu ở trên chỗ tắc, nhưng trên thực tế điều này không thể được thực hiện đủ
nhanh để cứu cơ tim và nguy cơ phẫu thuật trong những trường hợp này đặc
biệt cao.
Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị tái thông động mạch vành là sự
tái thông này phải đạt được càng nhanh càng tốt sau khi khởi đầu cơn đau.
Nguy cơ điều trị thay đổi rất ít với thời gian, nhưng những lợi ích giảm
nhanh và lợi ích tối đa được quan sát khi điều trị tái thông máu được thực
hiện trong giờ từ khi khởi đầu cơn đau.
b/ PTCA (ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE
PERCUTANEE)
Phương pháp được khuyến nghị để điều trị tái tưới máu trong trường
hợp STEMI là PTCA nguyên phát, miễn là phương pháp này có thể được
thực hiện trong 90 phút sau tiếp xúc y khoa đầu tiên. Một hình chụp động
mạch vành được thực hiện để nhận diện động mạch vành bị tắc, sau đó một
guide được đưa vào xuyên qua cục huyết khối (thrombus) gây tắc, cho phép

thiết đặt một quả bóng xẹp hơi (un ballon dégonflé) nơi bị tắc ; quả bóng này
sau đó được bơm phồng để tái mở động mạch. Việc thiết đặt một stent trong
đoạn động mạch bị tắc đã trở thành một việc làm thông thường nhằm làm
giảm nguy cơ hẹp trở lại ở nơi này.
Những lợi ích của PTCA là :
- Một sự tái thông máu đáng tin cậy động mạch bị tắc nơi phần lớn
các bệnh nhân.
- Một bằng cớ nhìn thấy được rằng động mạch bị tắc không chỉ đã
được mở trở lại, mà còn được mở ở một kích thước bình thường.
- Một nguy cơ xuất huyết quan trọng ít hơn so với điều trị tan huyết
khối.
Mặc dầu PTCA nguyên phát được làm cho có thể khả dụng hơn để
cho phép một điều trị tái thông máu đáng tin cậy, nhưng hạn chế chủ yếu là
sự cần thiết túc trực thường trực 24 giờ mỗi ngày của một phòng thông tim
với đầy đủ nhân viên (salle de cathétérisme staffée) và với một người thao
tác được huấn luyện về kỹ thuật này. Khi có vấn đề về một thời hạn để
hoạch định angioplastie nguyên phát, thì một liệu pháp tan huyết khối
(thrombolyse) có thể mang lại cho bệnh nhân cơ hội tốt hơn để có một tái
thông máu sớm nhằm giảm tối đa các nguy cơ.
Vài chứng cớ dường như cho thấy một vai trò đối với “PTCA được
làm dễ” (PTCA facilitée), trong đó PTCA được thực hiện sau một liệu pháp
tan huyết khối ban đầu, cũng như hiệu quả của một “PTCA de sauvetage”,
trong đó PTCA được thực hiện khi người ta nghi ngờ rằng liệu pháp tan
huyết khối được thực hiện lúc ban đầu đã không cho phép khai thông động
mạch bị tắc, hay khi có một chứng cớ rằng một sự tắc trở lại đã xảy ra sau
một liệu pháp tan huyết khối ban đầu hiệu quả.
c/ TRỊ LIỆU TAN HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT
THROMBOLYTIQUE)
Trong những công trình lâm sàng rộng lớn, trị liệu tan huyết khối đã
tỏ ra có khả năng mang lại một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong khi được cho

trong những giờ đầu sau khi xảy ra những cơn đau của nhồi máu cơ tim. Một
trong những ưu điểm chính của trị liệu tan huyết khối là liệu pháp này không
cần một phòng thông tim túc trực (salle de cathétérisme cardiaque) để được
sử dụng cũng như một người thao tác có kinh nghiệm về angioplastie.
Liệu pháp tan huyết khối tiền bệnh viện (thrombolyse pré hospitalière)
có thể làm giảm tỷ lệ tử vong khi sự vận chuyển đến bệnh viện kéo dài (hơn
30 phút) hay khi thời gian giữa lúc vào phòng cấp cứu và lúc bắt đầu điều trị
tan huyết khối (door-to-needle time) trên 30 phút. Một điều trị sớm hơn và
do đó hiệu quả hơn cũng có thể đạt được bằng cách làm giảm thiểu thời hạn
door-to-needle time này. Điều này có thể có được bằng cách thực hiệu điều
trị tan huyết khối ở ngay trong phòng cấp cứu
Những bất lợi của liệu pháp tan huyết khối đặc biệt gồm có :
- không thể đạt được một tái tưới máu trong tất cả các trường hợp.
- khó có thể phát hiện khi nào một tái tưới máu đã xảy ra.
- nguy cơ gây xuất huyết.
Các bảng dưới đây liệt kê những chỉ định tiêu biểu đối với liệu pháp
tan huyết khối và những chống chỉ định thông thường. Phần lớn các chống
chỉ định này là tương đối ; một nhà lâm sàng có kinh nghiệm sẽ có thể quyết
định xem lợi ích của liệu pháp tan huyết khối có lớn hơn nguy cơ nơi một
bệnh nhân nào đó hay không. Bảng thứ ba liệt kê các loại thuốc tan huyết
khối hiện được sử dụng.
CÁC CHỈ ĐỊNH TIÊU BIỂU CỦA ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT
KHỐI ĐỐI VỚI MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH
Đến bệnh viện trong vòng 12 giờ sau khi bị đau ngực gợi ý nhồi máu
cơ tim và :
- sự nâng cao của đoạn ST > 0,2 mV trong hai chuyển đạo trước tim
kế cận hay > 0,1 mV trong một hay nhiều chuyển đạo ngoại biên.
- Các sóng R nổi bật và sự hạ xuống của đoạn ST ở V1-V3 (nhồi máu
sau).
- Bloc nhánh trái mới xảy ra hay được giả định như thế.

CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỔ ĐIỂN CỦA TRỊ LIỆU TAN
HUYẾT KHỐI
Tuyệt đối :
- Tiền sử tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorrgique).
- Tai biến thiếu máu cục bộ não (AVC ischémique) trong 6 tháng qua.
- Thương tổn hay khối u của hệ thần kinh trung ương.
- Phẫu thuật quan trọng mới đây (trong 3 tháng), chấn thương sọ hay
chấn thương quan trọng khác.
- Xuất huyết nội tích cực (khác với kinh nguyệt) hay chảy máu đường
tiêu hóa trong tháng vừa qua.
- Lóc động mạch chủ (hay được nghi ngờ).
- Bệnh đông máu được biết.
Tương đối :
- Cao huyết áp đề kháng (HA thu tâm > 180mmHg).
- Tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) trong 6 tháng qua.
- Điều trị kháng đông.
- Thai nghén hay hậu sản 1 tuần.
- Chọc dò một mạch máu không thể đè ép.
- Bệnh loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động.
- Bệnh gan giai đoạn tiến triển.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Các tiền sử phản ứng dị ứng với thuốc làm tan huyết khối mà ta
muốn sử dụng.
Nếu streptokinase đã được sử dụng nơi bệnh nhân trong 4 ngày qua,
nên dùng một thuốc làm tan huyết khối khác (các kháng thể làm giảm tính
hiệu quả)
CÁC THUỐC TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTIQUES)
STREPTOKINASE (STREPTASE)
- tương đối không tốn kém
- có thể gây hạ huyết áp và tim nhịp chậm.

- có thể gây dị ứng hay phản vệ
- hãy tránh nếu trước đây đã sử dụng hơn 4 ngày.
- truyền tĩnh mạch hơn 1 giờ.
- liều lượng : 1,5 triệu đơn vị trong 100 ml dung dịch sinh lý 0,9%.
ALTEPLASE (ACTILYSE)
- đắt hơn streptokinase.
- phác đồ tiêm tĩnh mạch phức tạp.
- tỷ suất tưới máu tốt hơn streptokinase.
- thời gian tác đụng ngắn, do đó cần héparine trong 48 giờ sau khi cho
thuốc.
- được dùng nơi những bệnh nhân đã nhận streptokinase = hoặc > 4
ngày trước đó.
- thường được dùng nếu nguy cơ cao (những bệnh nhân đến viện
trong vòng 4 giờ với một nhồi máu lan rộng thành trước cơ tim hay nhồi
máu thành sau).
- đôi khi được dùng sau streptokinase khi không có bằng cớ tái tưới
máu (được gợi ý bởi sự vắng mặt của những loạn nhịp tái tưới máu
(arythmie de reperfusion), nâng cao kéo dài của đoạn ST +/- đau ngực).
- liều lượng : 15 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rồi truyền 0,75 mg/kg
trong 1 giờ.
RETEPLASE (RAPILISIN)
- hiệu quả tương tự alteplase.
- cho thuốc đơn giản : hai mũi tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
- thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.
- Liều lượng: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 10 đơn vị rồi một liều trực tiếp
10 mg khác sau 30 phút
TENECTEPLASE (METALYSE)
- hiệu quả tương tự với alteplase.
- tiêm trực tiếp một liều duy nhất thích ứng với trọng lượng.
- thời gian tác dụng ngắn : cần cho héparine trong 48 giờ.

- Liều lượng : 30-35 mg (6000-10.000 đơn vị) tùy theo trọng lượng
của bệnh nhân.
3/ Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI
Điều trị những triệu chứng này gồm có :
- Ngăn ngừa sự tạo thành một huyết khối mới, cục huyết khối này có
thể làm tắc động mạch và dẫn đến một thương tổn cơ tim, thậm chí sự lan
rộng của nó.
- Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, đảm bảo cho các tế bào cơ tim
những khả năng sống còn tốt nhất trong những điều kiện cung cấp oxy và
glucose bị giới hạn.
a/ Ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối :
- Tiêm héparine trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị (thích ứng
theo thể trọng).
- Bắt đầu cho clopidogrel (Plavix) (liều tấn công 300mg nhưng dự
kiến 600mg hay 900mg nếu cần một liều tấn công rất nhanh.
- Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, nhất là nếu PTCA sớm
được hoạch định, hãy bắt đầu cho các inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa
(thí dụ tirofiban).
b/ Làm giảm nhu cầu oxy :
- Bắt đầu điều trị với bêta-bloquants.
- Cho diltiazem nếu các bêta-bloquants bị chống chỉ định.
- Tránh các anticalciques loại dihydropyridine (ví dụ nifedipine).
- Cho các dẫn xuất nitrés bằng đường tĩnh mạch hay đường miệng nếu
các cơn đau thắt ngực kéo dài hay tái phát sau khi cho các nitrés dưới lưỡi.
- Dự kiến đưa vào sớm các ACE-inhibiteurs, nhất là nếu có một loạn
năng tâm thất trái hay một suy tim.
- Điều trị các biến chứng như suy tim hay các loạn nhịp nhanh, một
cách nhanh chóng và có hiệu quả.
VI/ ĐIỀU TRỊ BỐ SUNG NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI
CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

1/ NGHI CƠN ĐAU THẤT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH- NHỮNG
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ THẤP
Những bệnh nhân nghi cơn đau thắt ngực không ổn định, không có
một bệnh sử chính xác cơn đau thắt ngực gắng sức hay nhồi máu cơ tim và
không có một yếu tố tiên đoán nguy cơ cao lúc nhập viện (điện tâm đồ hay
troponine bình thường sau 6-8 giờ) đều có thể tiếp tục bilan bằng một
épreuve d’effort.
2/ NGHI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ
NSTEMI VỚI NGUY CƠ CAO
Các bệnh nhân với một cơn đau ngực không ổn định và những nguy
cơ cao (hạ đoạn ST lúc nghỉ ngơi, troponine dương tính hay épreuve d’effort
dương tính nhanh chóng) phải chịu một bilan bổ sung với chụp động mạch
vành trong thời gian nhận viện. Nhiều trong số những bệnh nhân này sẽ
được tái tạo mạch (revascularisation) bởi PTCA. Vài bệnh nhân sẽ cần một
bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire).
Những bệnh nhân với một NSTEM cũng phải được xem như là một
nhóm nguy cơ cao, cần một bilan sớm với chụp động mạch vành, thường
nhất là trong lúc nhập viện.
3/ NHỒI MÁU CƠ TIM STEMI
Đối với những bệnh nhân với một nhồi máu loại STEMI, đã không
duoc điều trị bằng tái thông máu (traitement par perfusion) (ví dụ do một xử
trí muộn), một sự đánh giá nguy cơ bằng một trắc nghiệm gắng sức (épreuve
d’effort) có thể hữu ích, một khi bằng cớ tức thời của hoại tử cơ tim (ví dụ
sốt) đã biến mất và sau khi tất cả các biến chứng (ví dụ suy tim) đã được
điều trị một cách hiệu quả.
Mặc dầu một điều trị tan huyết khối đã được thực hiện, tuy vậy nơi
vài bệnh nhân, động mạch gay bệnh có thể vẫn còn bị hẹp nghiêm trọng hay
co một mảng không ổn định, và một PTCA có thể làm ổn định tình huống
này và làm giảm nguy cơ tái tắc của động mạch, và do đó làm giảm nguy cơ
tái phát của một nhồi máu cơ tim, của một ngừng tim và chết đột ngột. Một

trắc nghiệm gắng sức có thể phát hiện nguy cơ này nhưng không khá nhạy
cảm lẫn khá đặc hiệu trong bối cảnh này và có một khuynh hướng ngày càng
cao muốn thực hiện chụp động mạch vành trước khi xuất viện để nắm vững
nguy cơ. Vai trò của “PTCA được làm dễ” (một điều trị tan huyết khối tiên
khởi được tiếp theo sau bởi chụp động mạch vành sớm và một PTCA) vẫn
còn là một chủ đề gây tranh cãi và nhiều nghiên cứu mới đang được tiến
hành.
4/ CÁC LOẠN NHỊP THẤT BIẾN CHỨNG CÁC HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Khi một loạn nhịp thất là biến chứng của một hội chứng động mạch
vành cấp tính, ý nghĩa của nó phải được diễn giải tùy theo bối cảnh của nó,
chủ yếu tùy theo những dữ kiện lâm sàng xác định và lúc xảy ra loạn nhịp.
Khi một ngừng tim (do rung thất hay tim nhịp nhanh thất không mạch) xuất
hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau một nhồi máu cơ tim cấp tính loại STEMI
và khi sự đánh giá về sau không có biến chứng, nguy cơ một loạn nhịp về
sau rất thấp và được xác định bởi những yếu tố khác, như tầm quan trọng
của suy tâm thất trái.
Nếu một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch xảy ra trong bối
cảnh của một hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn
ST, khi đó tồn tại một nguy cơ loạn nhịp thất tái diễn. Nếu loạn nhịp được
gây nên bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim nghiêm trọng, một sự tái tạo
mạch (revascularisation) hết sức cấp cứu là cần thiết để làm giảm nguy cơ về
sau bị thiếu máu cục bộ và sự tái phát của loạn nhịp. Nếu điều này không thể
thực hiện được hay nếu loạn nhịp xảy ra không có bằng cớ thiếu máu cục bộ
nghiêm trọng, bệnh nhân sẽ có nguy cơ tái phát loạn nhịp thất và phải được
gởi đến một thầy thuốc chuyên về nhịp tim (un rythmologue) để dự kiến
thiết đặt một máy khử rung implantable trước khi xuất viện.
Những bệnh nhân phát triển một rung thất/tim nhịp nhanh thất vô
mạch như là biến chứng muộn sau một nhồi máu cơ tim, hay ngoài khung
cảnh một hội chứng động mạch vành cấp tính, vẫn có nguy cơ cao sẽ có một

đợt ngừng tim mới. Những bệnh nhân này phải được gởi đến một
rythmologue để dự kiến thiết đặt một défibrillateur implantable trước khi ra
viện.
5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG KHÁC CỦA CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
a/ SUY TIM
Những bệnh nhân suy tim sau một nhồi máu cơ tim hay một hội
chứng động mạch vành cấp tính khác có nguy cơ cao bị suy tim trầm trọng,
ngừng tim hay tử vong : một điều trị nhanh chóng và có hiệu quả của suy
tim là cần thiết để làm giảm nguy cơ này. Phải cho các diurétique de l’anse
(thí dụ furosemide) và trinitrate glyceryl (dưới lưỡi và/hoặc tiêm tĩnh mạch)
để làm thuyên giảm tức thời các triệu chứng. Phải cho các thuốc lợi tiểu một
cách lập lại để duy trì sự kiểm soát các triệu chứng nhưng phải đánh giá lại
nhu cầu và liều lượng mỗi ngày trong những ngày đầu. Phải đảm bảo rằng
sự điều trị bởi ACE-inhibiteur đã được bắt đầu và được gia tăng cho đến một
liều đích tối đa, trên quan điểm sự dung nạp. Nơi những bệnh nhân không
chịu được ACE-inhibiteur, phải dự kiến một bloqueur des récepteurs à
l’angiotensine. Nếu sự thương tổn thu tâm của tâm thất trái được xác nhận
(fraction d’éjection 40% hoặc dưới) phải thêm một chất đối kháng của
aldostérone (thí dụ spirinolactone).
b/ CHOÁNG DO TIM
Choáng do tim bao gồm một hạ huyết áp nghiêm trọng với sự thiếu
hụt thông máu ngoại biên (déficit de la perfusion périphérique), thường kèm
theo phù phổi, một trạng thái chệnh choạng (ébriété) hay lú lẫn tâm thần,
gây nên bởi một sự thông máu não bộ tồi và một tình trạng thiểu niệu do
giảm thông máu thận. Tỷ lệ tử vong rất cao.
Vài bệnh nhân có thể được cải thiện với một điều trị bởi inotrope (thí
dụ dobutamine) nhưng điều này cần sự thiết lập và theo dõi bởi những thầy
thuốc của đơn vị điều trị tăng cường. Những điều trị khác như một contre-
pulsion động mạch chủ có thể hữu ích đối với vài bệnh nhân, nhưng lại nữa

phải dưới sự giám sát của ICU.
Khi một choáng do tim phát triển nơi một bệnh nhân sau một STEMI,
phải thực hiện một bilan chuyên khoa sớm, trong mục đích đánh giá khả
năng của một PTCA cấp cứu, bởi vì động tác này có thể cứu sống đối với
vài bệnh nhân trong tình huống này.
c/ NHỮNG LOẠN NHỊP KHÁC
Khi một rung nhĩ xảy ra trong bối cảnh của một hội chứng động mạch
vành cấp tính, điều đó thường chỉ cho thấy một mức độ suy tâm thất trái nào
đó : điều trị phải nhắm vào điểm này đồng thời kiểm soát nhịp hay tần số.
Khi một bloc nhĩ-thất xuất hiện trong bối cảnh một nhồi máu cơ tim
dưới (infarctus myocardique inférieur), bloc này thường được liên kết với
một hoạt động phế vị quá mức. Các phức hợp QRS thường hẹp và tần số có
thể không bị làm chậm quá. Phải điều trị những tim nhịp chậm có triệu
chứng (bradycardie symptomatique) trong tình huống này bằng atropine và
dự kiến một pacemaker tạm thời chỉ khi nào tim nhịp chậm và hạ huyết áp
kéo dài sau khi đã cho atropine. Một bloc hoàn toàn trong bối cảnh này
thường nhất là tạm thời và một pacemaker thường trực hiếm khi cần thiết.
Khi một bloc hoàn toàn xuất hiện trong bối cảnh của một nhồi máu cơ
tim trước (infarctus myocardique antérieur), điều này thường hàm ý một
thương tổn cơ tim lan rộng và một tiên lượng xấu. Các phức hợp QRS
thường rộng và tần số tim thường chậm và đề kháng với atropine. Một
pacemaker tạm thời thường sẽ cần thiết không chậm trễ. Phần lớn nếu không
phải là tất cả trong số những người sống sót sau tình huống này sẽ cần một
pacemaker vĩnh viễn.
VII/ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM (REVALIDATION
CARDIAQUE)
Đối với tất cả các bệnh nhân đã có một hội chứng động mạch vành
cấp tính, một chương trình thích nghi nhằm hồi phục chức năng tim có thể
cho phép một sự trở lại nhanh chóng những hoạt động bình thường và
khuyến khích những biện pháp nhằm làm giảm những nguy cơ về sau. Có

những bằng cớ cho thấy rằng một sự hồi phục chức năng tim hiệu quả làm
giảm nhu cầu tái nhập viện. Sự phục hồi chức năng tim là một quá trình liên
tục, bắt đầu ngay tại đơn vị động mạch vành (unité coronaire) và được theo
đuổi cho đến khi về nhà, trong cuộc sống hàng ngày, nhằm cổ võ một sự
thay đổi lối sống và một sự phòng ngừa thứ phát.
VIII/ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT
Đối với những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, những biện pháp
chung làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch (phòng ngừa thứ phát) có thể
làm giảm những nguy cơ xuất hiện tai biến tim hay tai biến mạch máu não
mới.
1/ Điều trị bằng các thuốc chống huyết khối
Một dự phòng liên tục bằng các thuốc kháng tiểu cầu là cần thiết nơi
tất cả các bệnh nhân. Đối với hầu hết những bệnh nhân này, một liều thấp
aspirine (75 mg mỗi ngày) được sử dụng. Phải đề nghị clopidogrel
75mg/ngày (sau một liều tấn công ít nhất 300mg) đối với tất cả các bệnh
nhân với Hội chứng động mạch vành cấp tính và nguy cơ cao và đối với
những bệnh nhân đã chịu một PTCA. Các guideline hiện nay khuyến nghị
một điều trị trong tối thiểu một năm.
Clopidrogel đơn độc có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân không
dung nạp aspirine. Nơi những bệnh nhân phát triển rung nhĩ như là biến
chứng của suy động mạch vành, có một nguy cơ bổ sung bị tai biến huyết
khối nghẽn mạch phát xuất từ tâm nhĩ trái. Warfarine hiệu quả hơn aspirine
để ngăn ngừa sự tạo thành cục huyết khối trong tim và phải được cho bổ
sung hay thay thế điều trị kháng tiểu cầu.
2/ Bảo tồn chức năng tâm thất trái
Tiên lượng sau một nhồi máu cơ tim một phần được liên kết với mức
độ nghiêm trọng của sự loạn năng tâm thất trái. Một điều trị sau nhồi máu
bởi ACE-inhibiteur có thể làm giảm hiện tượng remodeling góp phần làm
giãn và suy tâm thất trái ; ngoài ra nếu có một suy tâm thất trái, sự sử dụng
các ACE-inhibiteurs với liều lượng đúng đắn có thể làm giảm nguy cơ và

mức độ nghiêm trọng của suy tim còn sót lại, cũng như nguy cơ tái phát nhồi
máu và tử vong. Một siêu âm tim với nghiên cứu chức năng của tâm thất trái
được chỉ định trong những ngày đầu sau hội chứng động mạch vành cấp tính
để đánh giá nguy cơ và nhận diện những bệnh nhân có nhiều cơ may nhất
hưởng được điều trị này. Phần lớn các bệnh nhân phải nhận một điều trị bởi
ACE-inhibiteurs trong những ngày đầu sau nhồi máu cơ tim.
3/ Làm giảm cholestérol
Một sự làm giảm bổ sung của nguy cơ có thể đạt được bằng một sự
làm giảm hiệu quả của nồng độ cholestérol trong máu, chủ yếu đối với nồng
độ của LDL-cholestérol. Các statines đã tỏ ra có khả năng làm giảm 30%
nguy cơ bị các tai biến động mạch vành về sau. Một chế độ giàu mỡ, giàu
các sợi và luyện tập thể dục đều đặn sẽ bổ sung một cách hiệu quả điều trị
bằng thuốc sự tăng lipide-huyết.
4/ Ngừng những thói quen hút thuốc
Để làm giảm nguy cơ, ít nhất điều thiết yếu là sửa chữa những yếu tố
nguy cơ có thể tránh được khác, như ngừng hút thuốc. Một sự đả thông tốt,
những lời khuyến khích và một sự hỗ trợ thích hợp có thể giúp bệnh nhân
ngừng những thói quen hút thuốc của họ, và điều này phải được thực hiện ở
một giai đoạn rất sớm sau khi xuất hiện tai biến động mạch vành.
5/ Điều trị cao huyết áp
Một sự kiểm soát đúng đắn huyết áp gia tăng, bằng các loại thuốc
cũng như bằng những phương tiện không dùng thuốc, cho phép làm giảm
nguy cơ tai biến mạch máu nao và suy tim, và như thế cho phép có được một
sự thu giảm nào đó cua nguy cơ bị những tai biến động mạch vành về sau.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH