HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP - Phần 1 pptx

HỒI SỨC TIM - PHỔI CAO CẤP
Phần 1

I /NHẬP ĐỀ
Mặc dầu một hồi sức nhanh chóng mang lại những cơ may hồi phục
tốt hơn sau một ngừng tim, nhưng ngăn ngừa ngừng tim xảy ra mỗi khi có
thể được rõ ràng là tốt hơn. Phần lớn các ngừng tim được gây nên bởi một
một bệnh động mạch vành trong bối cảnh của một hội chứng động mạch
vành cấp tính (SCA : syndrome coronarien aigu). Chính vì thế, điều quan
trọng là người cấp cứu ALS phải hiểu để làm sao nhận biết một hội chứng
động mạch vành cấp tính, làm sao đánh giá một bệnh nhân bị hội chứng này
và những điều trị nào có thể làm giảm nguy cơ ngừng tim và tử vong.
II/ ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH.
Hội chứng động mạch vành cấp tính bao gồm :
- Cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable)
- Nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST
- Nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST
Những hội chứng lâm sàng khác nhau này là một phần của một chuỗi
liên tục (un continuum) của cùng một quá trình bệnh lý.
Trong đại đa số các trường hợp, quá trình này được khơi mào bởi một
vết nứt nơi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome) nằm trong một động mạch
vành, điều này kích thích :
- một sự xuất huyết trong mảng xơ mỡ, gây nên một sự gia tăng kích
thước của mảng và một sự thu giảm khẩu kính của động mạch.
- một sự co các cơ trơn của thành động mạch, dẫn đến một sự co thắt
bổ sung của lòng động mạch.
- sự tạo thành một cục huyết khối (thrombus) ở bề mặt của mảng xơ
mỡ, điều này có thể vĩnh viễn dẫn đến một sự co thắt bổ sung hay hoàn toàn
của lòng động mạch hay dẫn đến một cục nghẽn mạch (embole) ở phần xa
động mạch vành.
1/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC (ỔN ĐỊNH VÀ KHÔNG ỔN ĐỊNH)

(ANGOR STABLE ET INSTABLE)
Cơn đau thắt ngực là một cơn đau hay một cảm giác khó chịu, gây nên
bởi một sự thiếu máu cục bộ cơ tim và thường được cảm thấy ở giữa ngực
như là một sự siết chặt (constriction) hay một đau đớn thuộc loại khó tiêu
hóa. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau/khó chịu thường lan tỏa lên
họng, về phía một trong hai cánh tay (thường là tay trái) và về phía sau hay
thượng vị. Vài bệnh nhân cảm thấy sự khó chịu ưu tiên nơi một trong những
vùng này hơn là ở ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy nó như là một khó chịu
hơn là một sự đau đớn. Cũng như đối với nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt
ngực đôi khi được kèm theo bởi nôn/mửa và đôi khi có thể được giải thích
lầm như là một sự khó tiêu. Một cơn đau thuộc loại này, được gây nên bởi
một gắng sức và biến mất một cách ngẫu nhiên khi sự gắng sức được dừng
lại, được gọi là cơn đau thắt ngực gắng sức ổn định (angor stable d’effort) và
không phải là một hội chứng động mạch vành cấp tính.
Trái lại cơn đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa bởi một
trong những điều sau đây :
- Cơn đau thắt ngực gắng sức xảy ra trong nhiều ngày với sự gia tăng
tần số, gây nên bởi những gắng sức càng ngày càng ít quan trọng. Điều này
cũng được gọi là angor crescendo.
- Cơn đau thắt ngực xảy ra một cách tái diễn và không đoán trước
được, không có liên quan đặc hiệu với sự gắng sức. Những cơn đau này có
thể xảy ra tương đối ngắn ngủi (vài phút) và thụt lùi một cách ngẫu nhiên
hay phải nhờ đến các dẫn xuất nitré cho dưới lưỡi để cơn đau thôi đi trước
khi tái xuất hiện vài giờ sau đó.
- một cơn đau ngực kéo dài, không có yếu tố nguyên nhân, làm nghĩ
đến một nhồi máu cơ tim, nhưng không có bất thường điện tâm đồ hay sinh
học điển hình của nhồi máu.
Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, điện tâm đồ có thể :
a/ bình thường
b/ cho thấy những chứng cớ của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính (hạ

đoạn ST)
c/ cho thấy những bất thường không đặc hiệu (thí dụ sự đảo ngược của
sóng T).
Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, các men tim thường nhất là
bình thường (nhưng nên nhớ rằng cũng có những nguyên nhân khác với nhồi
máu cơ tim gây nên một sự tăng cao các men cơ như các CPK), và không có
sự gia tăng troponine hay rất tối thiếu. Nơi những bệnh nhân với cơn đau
thắt ngực không ổn định, những bất thường điện tâm đồ, nhất là sự hạ xuống
của đoạn ST, hay sự gia tăng của troponine là những chỉ dấu của một nguy
cơ gia tăng bị những biến cố động mạch vành khác. Sự gia tăng của
troponine cũng thể hiện một nguy cơ gia tăng và nguy cơ này tỷ lệ với nồng
độ của troponine. Tuy nhiên, một điện tâm đồ bình thường và một nồng độ
troponine bình thường không nhất thiết có nghĩa là một bệnh nhân với cơn
đau thắt ngực không ổn định không có nguy cơ cao bị một tai biến động
mạch vành khác có tiềm năng nghiêm trọng. Chính chỉ khi điện tâm đồ và
những yếu tố nguy cơ khác (bao gồm troponine) là bình thường, và khi bilan
bổ sung (thí dụ một épreuve d’effort) không cho thấy bằng chứng thiếu máu
cơ tim cục bộ có thể đảo ngược, mà khi đó những nguyên nhân khả dĩ khác
của đau ngực cấp tính có thể được xét đến nếu bệnh sử ban đầu gợi ý một
cơn đau thắt ngực không ổn định.
2/ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ NÂNG CAO ĐOẠN ST
(NSTEMI)
Một nhồi máu cơ tim trong trường hợp điển hình biểu hiện bởi một
cơn đau ngực, được cảm thấy như một vật nặng (un poids) hay một sự siết
lại (un serrement) hay một sự khó chịu (inconfort) giống với chứng khó tiêu
(indigestion), thường kéo dài trong ít nhất 20 đến 30 phút, thậm chí lâu hơn.
Cơn đau /hay khó chịu thường lan tỏa lên họng, về phía một hay hai cánh tay
(thường hơn là cánh tay trái) và ra sau hay về phía thượng vị. Vài bệnh nhân
cảm thấy một sự khó chịu (une gêne) ưu tiên nơi một trong những vùng này,
hơn là nơi ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy như một sự khó chịu hơn là một

sự đau đớn thật sự. Cũng như nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực (angor)
đôi khi được đi kèm bởi nôn/mửa và đôi khi được giải thích lầm lẫn như là
một sự khó tiêu.
Vài bệnh nhân có những triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim cấp tính
nhưng với những bất thường điện tâm đồ không đặc hiệu (thường là hạ đoạn
ST và/hoặc đảo ngược sóng T). Đối với một bệnh nhân có một bệnh sử gợi ý
Hội chứng động mạch vành cấp tính và với các kết quả xét nghiệm cho thấy
một sự gia tăng rõ rệt của troponine (có hay không có gia tăng các men tim),
điều này chỉ cho thấy một thương tổn cơ tim đã xuất hiện. Điều này được
gọi là NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction). Trong tình
huống này ít có khả năng đã xảy ra một tắc hoàn toàn và đột ngột của động
mạch nguyên nhân so với một nhồi màu với nâng cao đoạn ST (STEMI).
Lượng troponine hay men cơ tim được phóng thích phản ánh mức độ
lan rộng của các thương tổn cơ tim. Vài trong số những bệnh nhân này có
một nguy cơ rất cao tiến triển thành tắc động mạch vành, một thương tổn cơ
tim lan rộng hay một tử vong do loạn nhịp đột ngột. Nguy cơ này cao nhất
trong những giờ, ngày và tháng đầu sau biến cố chủ yếu và giảm dần với
thời gian. NSTEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định được cùng xếp loại
như “Hội chứng động mạch vành với nâng cao đoạn ST” bởi vì điều trị hai
thực thể bệnh lý chủ yếu như nhau và khác với điều trị của STEMI ở nhiều
điểm. Điều trị chủ yếu đuoc căn cứ trên sự tăng cao của nguy cơ.
3/ NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST (STEMI)
Một bệnh sử đau ngực cấp tính điển hình của một nhồi máu cơ tim,
kèm theo một tăng cao cấp tính của đoạn ST ở điện tâm đồ 12 chuyển đạo là
cơ sở của chẩn đoán một nhồi máu cơ tim với đoạn ST được nâng cao
(STEMI). Những dữ kiện này hầu như luôn luôn chỉ rõ một thương tổn cơ
tim tiến triển hậu quả cua một tắc hoàn toàn của động mạch vành chịu trách
nhiệm (sau một sự rạn nứt ban đầu của một xơ mỡ). Không điều trị, có khả
năng thương tổn cơ tim trong lãnh thổ của động mạch bị tắc sẽ tiến triển,
điều này thường sẽ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của các sóng Q ở điện

tâm đồ. Trong giai đoạn cấp tính của STEMI, có một nguy cơ quan trọng bị
tim nhịp nhanh thất hay rung thất cũng như chết đột ngột.
III/ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
TÍNH
1. Bệnh Sử
Một bệnh sử đúng đắn là giai đoạn chủ yếu đầu tiên để xác lập chẩn
đoán, nhưng có nhiều khả năng sai lầm. Vài bệnh nhân (nhất là những người
già, những bệnh nhân đái đường, vào thời kỳ quanh giải phẫu) có thể phát
triển một hội chứng động mạch vành cấp tính mà không có cơn đau ngực
đáng kể. Cơn đau của cơn đau thắt ngực (angor) hay của nhồi máu cơ tim
thường được bệnh nhân lẫn thầy thuốc cho là do khó tiêu (indigestion).
Những triệu chứng như ợ hơi (éructation), nôn hay mửa không có một ích
lợi gì trong chẩn đoán phân biệt một cơn đau do tim với một chứng khó tiêu.
Tất cả đều có thể đi kèm cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
2. Khám lâm sàng
Lợi ích của khám lâm sàng thường là tương đối trong chẩn đoán một
hội chứng động mạch vành cấp tính. Một cơn đau mức độ quan trọng, dầu
nguồn gốc là ở đâu chăng nữa, có thể gây nên phần lớn các dấu hiệu lâm
sàng, như chảy mồ hôi, xanh tái, và tim đập nhanh; những dấu hiệu này
thường đi kèm hội chứng động mạch vành cấp tính. Thăm khám lâm sàng có
thể xác định một nguyên nhân hiển nhiên khác của đau ngực (thí dụ một sự
nhạy cảm nặng khu trú nơi thành ngực).
Khám lâm sàng có thể nhận diện những bất thường quan trọng khác
(thí dụ một tiếng thổi của tim hay những dấu hiệu tim mất bù), có thể ảnh
hưởng lên sự lựa chọn những xét nghiệm để thực hiện bilan hay điều trị. Nơi
những bệnh nhân bị đau ngực cấp tính, không nên quên kiểm tra xem có
những bằng cớ của lóc động mạch chủ (dissection aortique), đặc biệt là nếu
một liệu pháp tan huyết khối được dự kiến. Sự hiện diện của lóc động mạch
chủ có thể được gợi ý bởi những dấu hiệu lâm sàng nhưng một sự mất mạch
hay một sự bất đối xứng của các mạch đập trong các chi trên, một bất túc

van động mạch chủ nghiêm trọng hay những dấu hiệu của tai biến mạch máu
não (động mạch cảnh). Một lóc động mạch chủ sẽ được nghi ngờ nơi một
bệnh nhân có cơn đau ngực nghiêm trọng kèm theo hạ huyết áp rõ rệt, nhưng
không có bằng cớ rõ ràng của nhồi máu cơ tìm trên điện tầm đồ. Tuy nhiên
nơi một bệnh nhân với một bệnh sử tốt và những dấu hiệu điển hình của
STEMI trên điện tâm đồ, không nên trì hoãn liệu pháp tái thông máu
(thérapie de perfusion) nếu không có bằng cớ lâm sàng mạnh để biện minh
những thăm khám trước nhằm tìm một lóc động mạch chủ khả dĩ xảy ra.
Thăm khám lâm sàng ban đầu cũng có thể được dùng như là một quy
chiếu, và như thế cho phép phát hiện những biến đổi sau này, hoặc do sự tiến
triển của bệnh hoặc do sự đáp ứng với điều trị được thực hiện. Cũng phải
nghi ngờ một nhồi máu cơ tim lan rộng của tâm thất phải nơi những bệnh
nhân với một STEMI dưới hay sau. Những bệnh nhân này có áp suất tĩnh
mạch cổ tăng cao nhưng không có triệu chứng phù phổi
Dấu hiệu Kussmau có thể dương tính (áp suất tĩnh mạch cổ gia tăng
khi thở vào). Những bệnh nhân này thường hạ huyết áp.
3. Bilan lâm sàng
a/ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Một điện tâm đồ 12 chuyển đạo phải được ghi ngay khi nào có thể
được trong giai đoạn xử trí ban đầu và sau đó để đánh giá sự tiến triển của
hội chứng động mạch vành cấp tính và sự đáp ứng với điều trị. Sự hiện diện
của những bất thường điện tâm đồ trên đường ghi ban đầu thường sẽ xác
nhận chẩn đoán của hội chứng động mạch vành cấp tính và gợi ý điều trị
thích hợp, đặc biệt là nếu những bất thường được biết là đã không hiện diện
trên một đường ghi trước đây.
Điện tâm đồ cũng là một thành phần cơ bản để đánh giá nguy cơ và
lên kế hoạch điều trị trung và dài hạn. Thí dụ, sự hiện diện của một nâng cao
cấp tính của đoạn ST (une élévation aigue du segment ST) hay của một bloc
nhánh trái mới xảy ra nơi một bệnh nhân với một bệnh sử điển hình nhồi
máu cơ tim là những chỉ định để khởi đầu một điều trị nhằm khai thông trở

lại động mạch vành bị bít, hoặc bằng liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse),
hoặc bằng angioplastie coronaire cấp cứu (angioplastie nguyên phát). Ngược
lại, sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST (un sous décalage du
segmant ST) gợi ý một lợi ích thấp khi điều trị với thuốc làm tan huyết khối
(traitement par thrombolytiques), dầu cho chẩn đoán cuối cùng là cơn đau
thắt ngực hay nhồi máu cơ tim. Đối với một cơn đau thắt ngực không ổn
định (angor instable), sự hiện diện của một sự hạ xuống của đoạn ST chỉ rõ
một nguy cơ cao hơn tiến triển thành những tai biến mạch vành khác, so với
trường hợp không có sự hạ thấp của đoạn ST. Những bệnh nhân có nguy cơ
cao hơn này cần một điều trị nội khoa tức thời (thí dụ héparine có trọng
lượng phân tử thấp, aspirine, clopidogrel, bêta-bloquant, inhibiteurs des
glycoprotéines IIB-IIIA) cũng như một thăm dò sâu rộng bởi chụp động
mạch vành (coronarographie) và có lẽ một can thiệp tái tạo mạch bởi
angioplastie hay giải phẫu.
Điện tâm đồ cung cấp những thông tin về vị trí và mức độ lan rộng
của thương tổn cơ tim khi bị nhồi máu. Điều này là quan trọng bởi vì vị trí
và mức độ lan rộng của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique)
hay của hoại tử ảnh hưởng lên tiên lượng và trong vài trường hợp, lên sự lựa
chọn của điều trị :
- Một nhồi máu cơ tim trước hay trước-vách ngăn (infarctus antérieur
ou antéro-septal) thường được thấy trong những chuyển đạo V1-V4 và gần
như luôn luôn được gây nên bởi một thương tổn của động mạch liên thất
truớc (artère interventriculaire antérieure). Một nhồi máu cơ tim trước có
một tiên lượng ít tốt hơn và có nhiều nguy cơ hơn gây nên một sự biến đổi
của chức năng tâm thất trái. Vậy những bệnh nhân này được hưởng nhiều
hơn một điều trị tái thông máu (traitement par reperfusion) và inhibiteurs de
l’enzyme de conversion.
- Một nhồi máu dưới (infarctus inférieur) thường được thấy trong
những chuyển đạo II, III và AVF và thường là do một thương tổn của một
động mạch vành phải hay, ít thường hơn, của động mạch mũ (artère

circonflexe).
- Một nhồi máu bên (infarctus latéral) thường được thấy trong những
chuyển đạo V5-V6 và/hoặc I và AVL (đôi khi ALV đơn độc) và thường
được gây nên bởi một thương tổn của động mạch mũ (circonflexe) hay của
nhánh chéo (branche diagonale) phát xuất từ động mạch liên thất trước.
- Một nhồi máu cơ tim sau (infarctus postérieur) thường được nhận
biết nhờ những biến đổi phản chiếu (modifications en miroir), được thấy nơi
những chuyển đạo trước. Thí dụ, một một sự hạ xuống của đoạn ST trong
những chuyển đạo trước chứng tỏ một sự nâng cao của đoạn ST trong
chuyển đạo sau và sự phát triển của một sóng R nổi trội (une onde R
proéminente) ở những chuyển đạo trước chứng tỏ một sóng Q ở chuyển đạo
sau. Điều này thường cũng được gây nên bởi một thương tổn của động mạch
vành phải nhưng cũng có thể được gây nên bởi một thương tổn của động
mạch mũ nơi những người mà động mạch này cung cấp máu cho phần lớn
của phần sau của tâm thất trái và của vách ngăn. Sự nghi ngờ một nhồi máu
sau có thể được xác nhận bằng cách làm lại điện tâm đồ với những chuyển
đạo sau. Những chuyển đạo này (V8, V9 và V10) được đặt trên một đường
ngang xung quanh ngực, bằng cách tiếp tục từ V6 (đường nách giữa), rồi V7
(đường nách sau). V9 nằm bên trái của cột sống, V8 nằm giữa V7 và V9 và
V10 ở phía phải của cột sống.
Nhồi máu tâm thất phải có thể hiện diện đối với 1/3 những bệnh nhân
với STEMI dưới hay sau. Một nhồi máu tâm thất phải có thể được thấy trên
một điện tâm đồ quy ước 12 chuyển đạo khi sự nâng cao của đoạn ST trong
chuyển đạo V1 đi kèm một STEMI dưới hay sau. Phải sử dụng những
chuyển đạo phía phải,V4R có thể đặc biệt hữu ích trong sự phát hiện của
một nhồi máu tâm thất phải. Một siêu âm tim hai chiều cũng rất hữu ích.
Chẩn đoán nhồi máu lan rộng của tâm thất phải được gợi ý bởi sự hạ huyết
áp đáp ứng với truyền dịch và bởi những dấu hiệu áp suất tĩnh mạch trung
tâm cao (như tĩnh mạch cổ căng phồng) nhưng không có sung huyết phổi.
Đối với những bệnh nhân này, phải tránh cho các nitrates.

Sự hạ xuống của đoạn ST và sự đảo ngược của sóng T, có thể xuất
hiện trong STEMI, ít liên quan một cách rõ ràng với định vị của các thương
tổn của cơ tim hơn là những thay đổi trong STEMI. Cũng phải nhớ rằng sự
sử dụng những chuyển đạo được biến đổi để ghi điện tâm đồ có thể làm biến
đổi hình thái của điện tâm đồ 12 chuyển đạo và đặc biệt chuyển đạo dưới
biến đổi có thể không cho thấy hoạt động điện thật sự từ thành dưới của tâm
thất trái.
4. Các xét nghiệm
Các xét nghiệm cho phép giúp chẩn đoán và đánh giá nguy cơ nơi
những bệnh nhân này.
a/ Troponine tim (troponine I-troponine T)
Các troponine đặc hiệu cho tim, là những thành phần của cấu trúc co
rút của những tế bào cơ tim. Bởi vì các nồng độ của troponine trong máu
không thể phát hiện được nơi những người lành mạnh và cũng bởi vì các
troponine đặc hiệu cho tim, được định lượng hiện nay không phải nguồn gốc
ngoài tim, do đó các troponine là những chỉ dấu rất nhạy cảm và đặc hiệu
của một thương tổn cơ tim. Lợi ích chính của troponine là giúp đánh giá
nguy cơ. Trong trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định, một troponine
tăng cao từ 6 đến 8 giờ sau khi bắt đầu cơn đau chỉ rõ một nguy cơ gia tăng
bị tai biến động mạch vành trong tương lai, so với một nồng độ troponine
bình thường (nghĩa là không thể phát hiện được). Sự phối hợp của một sự hạ
xuống đoạn ST ở điện tâm đồ với một nồng độ troponine tăng cao xác định
một nhóm đặc biệt có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim trong tương lai và tử
vong bởi chết đột ngột.
Sự phóng thích troponine tự nó không chỉ một chẩn đoán hội chứng
động mạch vành cấp tính. Sự phóng thích troponine là một chỉ dấu của nguy
cơ và phải được xem như là dấu hiệu của một NSTEMI chỉ khi nào bệnh sử
cho thấy một xác suất cao nhồi máu cơ tim. Troponine có thể tăng cao trong
nhiều tình trạng khác, ví dụ một viêm cơ tim, một suy tim cấp tính hay mãn
tính, một loạn nhịp nhanh kéo dài, một nghẽn mạch phổi, một suy thận và

sepsis cấp tính. Cũng như mọi dữ kiện lâm sàng khác, điều thiết yếu là kết
quả của định lượng troponine phải được giải thích trong khung cảnh của
bệnh sử lâm sàng.
Vẫn còn tồn tại một bàn cãi về nồng độ troponine cho phép xác định
(trong một bối cảnh lâm sàng tương hợp và với một điện tâm đồ gợi ý) một
cách chắc chắn rõ ràng về sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim và nếu như
những nồng độ ở mức vừa phải của troponine có thể được quan sát trong vài
tình huống như là bằng cớ của “một cơn đau thắt ngực không ổn định với
hoại tử cơ tim tối thiểu”, hơn là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim. Một sự làm
sáng tỏ về sau vấn đề này có lẽ sẽ xuất hiện ở mức quốc gia và quốc tế.
Ngoài ra, sự điều trị thích đáng các hội chứng động mạch vành cấp tính đang
tiến triển nhanh và những công trình nghiên cứu mới cũng như những điều
trị mới đang xuất hiện. Các ALS provider được khuyến khích cập nhật hóa
kiến thức của mình về những cách thức điều trị mới và những định nghĩa
mới được chấp nhận, sẽ hướng dẫn sự đánh giá và điều trị thích đáng những
bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính.
b/ Créatine kinase (CK), aspartate transaminases (AST-GOT) và
lactate déhydrogénase (LDH)
Đó là những men được phóng thích bởi cơ tim khi bị thương tổn. Tuy
nhiên chúng cũng được phóng thích bởi các cơ xương trong trường hợp các
cơ này bị thương tổn hay khi gắng sức vật lý kéo dài và rất mạnh. Để giúp
làm sáng tỏ những CK cao trong máu này là nguồn gốc tim hay cơ xương,
có thể đo nồng độ CK-MB (iso enzyme đặc hiệu của các CK của tim). Trong
nhiều bệnh viện, người ta có thể đo nồng độ CK-MB nhưng đôi khi có thể
không được thực hiện một cách thường quy. Sự phóng thích CK cũng có thể
là do những tế bào bị thiếu máu nặng nhưng vẫn giữ một tiềm năng hồi
phục. Vậy, một sự tăng cao của nồng độ CK nơi một người với hội chứng
động mạch vành cấp tính không cho phép phân biệt một cách trung thực một
nhồi máu cơ tim không có sóng Q với một cơn đau thắt ngực không ổn định.
Tuy nhiên, lượng CK xuất phát từ cơ tim (khi chúng được đo nối tiếp nhau

trong 3 ngày) có thể được dùng như là một đo lường phỏng chừng lượng cơ
tim bị thương tổn.
c/ Siêu âm tim
Thăm khám này có thể hữu ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của
loạn năng của tâm thất trái xảy ra do nhồi máu cơ tim. Thăm khám này đặc
biệt quan trọng và khẩn cấp để xác nhận sự giãn tâm thất phải và sự suy của
chức năng tâm thất phải khi nghi ngờ một nhồi máu lan rộng của tâm thất
phải, cũng như để nhận diện vài biến chứng của nhồi máu cơ tim, ví dụ một
bất thường của ngăn tâm thất (septum ventriculaire) và một suy van hai lá
nghiêm trọng (régurgitation mitrale sévère), hai tình huống có thể cần đến
can thiệp ngoại khoa.
IV/ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
Sự lựa chọn điều trị được xác định chủ yếu bởi nguy cơ xảy ra tức
thời của một thương tổn cơ tim lan rộng hay một tai biến mạch vành xảy ra
sớm. Sự đánh giá đúng đắn nguy cơ đối với những hội chứng động mạch
vành cấp tình cho phép thực hiện sớm điều trị thích đáng nhằm làm giảm
nguy cơ này và do đó ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim và chết đột ngot.
V/ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
1. Những biện pháp chung đối với tất cả những hội chứng động mạch
vành cấp tính
Một sự đánh giá sơ khởi phải được thực hiện càng nhanh càng tốt và
điều trị tức thời phải được bắt đầu để làm giảm nhanh các triệu chứng, giới
hạn những thương tổn cơ tim và nguy cơ ngừng tim. Điều trị tổng quát sơ
khởi đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính gồm
có :
- Oxygène với lưu lượng cao.
- Nitroglycérine, thí dụ trinitrate glyceryl dưới lưỡi (thuốc viên hay
thuốc xịt).
- Aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền hay nhai, cho càng
nhanh càng tốt.

- Morphine định chuẩn bằng đường tĩnh mạch, để tránh làm an thần và
suy giảm hô hấp.
Tư thế ngồi sẽ là thoải mái hơn đối với đại đa số các bệnh nhân với
đau tim do thiếu máu cục bộ; trong vài trường hợp, tư thế nằm có thể gây
nên hay làm nặng cơn đau. Một chất chống mửa phải được xét đến, nhất là
nếu có sự hiện diện của nôn.
2. Điều trị những bệnh nhân với sự nâng cao của đoạn ST hay nhồi
máu cơ tim với bloc nhánh trái mới xảy ra
Mục tiêu là thực hiện một điều trị tái thông máu (traitement de
reperfusion) không chậm trễ ; mục đích là khôi phục sự cung cấp máu cho
cơ tim chưa bị thương tổn một cách không đảo ngược. Những nghiên cứu
lâm sàng đã xác nhận tính hiệu quả của điều trị tái tưới máu trong sự làm
giảm vùng bị nhồi máu, các biến chứng, và tỷ lệ tử vong sau khi bị nhồi
máu. Tỷ suất nguy cơ/lợi ích đối với điều trị tái tưới máu là thuận lợi đối với
những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị thương tổn cơ tim quan trọng tức
thời và tử vong.
Liệu pháp tái tưới máu hiệu quả nhất khi được thực hiện sớm sau khởi
đầu của nhồi máu cơ tim và lợi ích giảm dần sau đó. 12 giờ sau khởi đầu đau
ngực của nhồi máu, những nguy cơ của liệu pháp tái tưới máu sẽ bắt đầu
vượt quá lợi ích, bởi vì hầu hết các thương tổn cơ tim do tắc động mạch
vành sẽ xảy ra vào lúc này. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của sự đánh
giá sớm và chính xác những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên một
điều trị bằng thuốc tan huyết khối (thrombolyse) sẽ không làm tái thông
thương động mạch bị tắc nơi tất cả các bệnh nhân và điều trị này gây nên
một vài nguy cơ xuất huyết, gồm cả xuất huyết não. Sự cần thiết có được sự
tái thông máu càng sớm càng tốt vẫn là ưu tiên chính và đối với những bệnh
nhân không thể thực hiện một angioplastie nguyên phát như là điều trị ban
đầu, thì một điều trị bằng thuốc tan huyết khối có thể mang lại những cơ
may tốt hơn có được một sự tái tưới máu sớm.