CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA) - Phần 1 ppt

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA)
Phần 1

1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT
CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
- tai nạn xe cộ (39%), bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot
wounds) (26%) ; chấn thương thể thao (7%).
- 90% các chấn thương cột và tủy sống là do tai nạn xe cộ
2/ BAO NHIỀU TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG
ĐƯỢC BÁO CÁO MỖI NĂM Ở HOA KỲ?
- khoảng 11.000
- Tỷ lệ thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) được ước tính là 30
trường hợp cho mỗi triệu người dân có nguy cơ với ưu thế của nam giới đối
với nữ giới là 4/1.
3/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY
SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ?
- 14 đến 15%.
- chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao hơn
so với thương tổn cột sống vùng thấp hơn.
4/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO VIỆC
XỬ TRÍ CHÚNG LẠI QUAN TRỌNG ĐẾN THẾ ?
Vài bệnh nhân bị thương tổn thần kinh vĩnh viễn gây ra bởi thái độ
điều trị không đúng đắn, do sự nghi ngờ không đầy đủ về thương tổn trong
chẩn đoán, do việc bất động và xử lý bệnh nhân không thích hợp, do sự giải
thích sai hình chụp X quang, phim chụp chất lượng tồi, hay phim chụp có vẻ
bình thường làm lầm lẫn.
5/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ, VÀ PHẢI XỬ LÝ BỆNH NHÂN
VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NHƯ THẾ NÀO ?
Vấn đề quan trọng nhất cần phải xác lập là trạng thái tâm thần (mental

status) của bệnh nhân có bình thường không. Nếu cảm nhận đau bị biến đổi
bởi rượu, thuốc, chấn thương đầu, sốc, hay những nguyên nhân khác, thì
phải giả định là có tổn thương tủy sống.
6/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO ĐÁNG QUAN TÂM ?
Để gây gãy xương nơi các bệnh nhân già, thường cần ít lực hơn so với
những bệnh nhân trẻ. Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có thể dẫn
đến bán trật khớp (subluxation) ở C1 và C2, trong khi đó những bệnh nhân
với hội chứng Down có thể thiếu sự phát triển bình thường của đốt sống trục
(odontoid). Cần nêu lên khả năng gãy xương nơi một bệnh nhân với đặc
xương (osteopetrosis) hay ung thư xương di căn. Khi dân số lão hóa, có tỷ lệ
gia tăng bị chấn thương trong các người già, đặc biệt là các phụ nữ với
chứng loãng xương (osteoporosis).
7/ NHỮNG THAM SỐ NÀO CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÚC
THĂM KHÁM VẬT LÝ ?
Hai lãnh vực chủ chốt là chính bản thân cột sống và thăm khám thần
kinh. Cột sống được ấn chẩn để đánh giá nhạy cảm đau (tenderness), sự biến
dạng, và co thắt cơ. Bởi vì người khám chỉ cảm thấy được những yếu tố phía
sau của cột sống, nên một gãy xương có thể hiện diện mặc dầu thiếu dấu
hiệu nhạy cảm đau. Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm chức năng vận
động, chức năng cảm giác, vài chức năng của cột sống sau (tư thế, rung), và
một thăm khám trực tràng. Ở bệnh nhân hôn mê, những đầu mối duy nhất có
thể là trương lực cơ trực tràng kém, cương đau dương vật (priapism), mất
phản xạ gân sâu, hay thở cơ hoành (diaphragmatic breathing).
8/ NẾU BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý KHẢ
NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG, LÀM SAO BẤT ĐỘNG BỆNH
NHÂN ?
Khi bất cứ thương tổn cột sống nào được nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn
bộ cột sống nên được bất động với một tấm ván dài. Cột sống cổ có thể được
bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán được buộc vào tấm ván để
tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi thêm nữa. Những phương pháp trước đây

chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát (sandbag).
9/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN
PHẢI CHỤP CỘT SỐNG ?
Bởi vì chấn thương cột sống có thể tạo nên những hậu quả tai hại, do
đó đã có sự hào phóng trong việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn
thương cột sống. Các công trình nghiên cứu nói rõ rằng khoảng 800.000
phim X quang cột sống cổ được thực hiện mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chúng ta có
thể thấy rằng nhiều trong số các phim chụp này có thể là không cần thiết.
NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) đã
tạo nên một công cụ quyết định để nhận diện những bệnh nhân có xác suất
thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu chuẩn sau đây: (1) không có nhạy
cảm đau ở đường chính diện cổ. (2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú. (3)
tình trạng tỉnh táo bình thường. (4) không có ngộ độc, và (5) không có chấn
thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc hướng. Nếu bệnh nhân hội đủ các
tiêu chuẩn này, thì có khả năng rất cao rằng họ có một xác suất thấp bị chấn
thương cột sống và rằng chụp X quang cột sống cổ là không cần thiết. Trong
công trình nghiên cứu lớn nhiều trung tâm này, tỷ lệ toàn bộ những thương
tổn cột sống bị bỏ sót là dưới 1 trên 4.000 bệnh nhân.
Tương tự với công trình nghiên cứu NEXUS, công trình Canada (the
Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma
Patients) trình bày một quy tắc quyết định (decision rule), nhạy cảm trong
việc phát hiện thương tổn cột sống cổ. Nghiên cứu Canada đặt 3 câu hỏi: (1)
có yếu tố nguy cơ cao nào đòi hỏi phải chụp X quang không (ví dụ : tuổi tác,
cơ chế gây chấn thương nghiêm trọng, hay dấu hiệu thần kinh khu trú) ? (2)
Bệnh nhân có thể được đánh giá một cách an toàn về biên độ cử động (cơ
chế đơn giản, tư thế ngồi ở phòng cấp cứu, đi lại được bất cứ lúc nào, đau cổ
có khởi đầu chậm, hoặc không có nhạy cảm đau ở chính diện cột sống cổ) ?
(3) Bệnh nhân có thể xoay cổ một cách chủ động 45 độ về phía phải hay
phía trái ? Công trình nghiên cứu này có độ nhạy cảm 100% và đặc hiệu
42,5% trong việc nhận diện những chấn thương cột sống quan trọng về

phương diện lâm sàng. Cả hai nghiên cứu này gợi ý rằng có thể giảm số các
trường hợp chụp X quang, như vậy tiết kiệm về mặt phí tổn và tránh sự tiếp
xúc phóng xạ đối với bệnh nhân. Bất cứ quyết định nào cho chụp X quang
cột sống nên dựa theo tình hình lâm sàng và mức độ nghi ngờ tổn thương cột
sống.
10/ QUY TẮC QUYẾT ĐỊNH NÀY CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO
TRẺ EM KHÔNG ?
Mặc dầu công trình nghiên cứu Nexus có bao gồm các bệnh nhân
dưới 18 tuổi và những nạn nhân chấn thương tủy sống được nhận diện một
cách đúng đắn, chỉ có 4 trẻ em dưới 9 tuổi đã bị thương tổn cột sống cổ. Thật
khó áp dụng quy tắc quyết định này nơi trẻ em lứa tuổi này. Một vài tiêu
chuẩn khó kiểm chứng được nơi trẻ đi chập chững và trẻ em, do trình độ còn
non nớt và tính chất không thể tiên đoán được của chúng.
11/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU
NƠI CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ?
Phim X quang tư thế bên cột sống (cross-table lateral radiographs),
bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch bệnh nhân. Tùy thuộc vào tình
trạng ổn định của bệnh nhân, có thể chụp tại giường hay tại phòng quang
tuyến.
12/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG
TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ ?
Trước hết nhìn vào khoảng mô mềm trước cột sống (prevertebral soft
tissue space), có thể là bất thường duy nhất trong 40% các trường hợp gãy
xương C1 và C2. Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3. Ở
mức C6, toàn bộ thân của đốt sống 6 ăn khớp với khoảng mô mềm trước cột
sống. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh của thân đốt sống trước và sau.
Đảm bảo rằng khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral disc space) có chiều
cao tương đối như nhau. Đánh giá mỗi diện khớp (facet joint). Kiểm tra các
mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng hàng hay bị lệch. Cuối cùng
đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy xương không.

13/ NẾU PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ BÌNH
THƯỜNG, CÓ THỂ XÊ DỊCH BỆNH NHÂN HAY KHÔNG ?
Không nên xê dịch bệnh nhân bởi vì 18% các chấn thương cột sống cổ
có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp X quang tư thế bên (cross-table lateral view).
Mặc dầu các thương tổn bị bỏ sót thường xảy ra nhất là ở mức C1-C2,
những thương tổn bỏ sót cũng có thể xảy ra ở đốt sống cổ ở mức thấp hơn.
Những hình chụp thêm khác là tư thế đốt sống trục miệng mở (open-mouth
odontoid view) và tư thế trước sau (anteroposterior view).
14/ PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG ĐƯỢC GIẢI
THÍCH NHƯ THỂ NÀO ?
Quy tắc đầu tiên là đếm tất cả 7 đốt sống cổ và đảm bảo rằng phần
trên của T1 có thể thấy được trên phim. Sau đó, theo phương pháp ABCS.
A = Alignment (sự thẳng hàng). Kiểm tra một đường thông suốt ở mặt
trước và mặt sau của các thân đốt sống và đường gai-mảnh (spinolaminal
line) từ C1 đến T1. 4 đường được đánh giá là : các thân đốt sống trước, các
thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line) và các đỉnh của các
mỏm gai (spinous process).
B = Bones (đánh giá tìm gãy xuống). Cẩn thận kiểm tra mỗi thân đốt
sống để đảm bảo rằng các chiều cao trước và sau tương tự nhau (sự chênh
lệch trên 3mm gợi ý gãy xương) ; lần theo các đốt sống ra ngoài, đến các
mảnh cung đốt sống (lamina) và các mỏm gai (spinous processes). Đặc biệt
chú ý đến các đoạn cột sống cổ trên và dưới, nơi đây nhiều gãy xương đã bị
bỏ sót. Kiểm tra cung của C2, có thể cho thấy một gãy xương xuyên qua
phần trên của thân đốt sống C2.
C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp
(facet joints). Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ, khoảng
gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn hiện diện) cần được đánh giá.
Sự hẹp hay giận rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ sụn
(cartilage disruption).
S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù

của khoảng trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt là ở mức C2 C3
(>5mm), và kiểm tra khoảng trước răng (predental space), bình thường dưới
3 mm nơi người trưởng thành và dưới 5 mm nơi trẻ em. Khoảng trước cột
sống (prevertebral space) ở C2 hoặc C3 không được lớn hơn ½ bề rộng của
thân đốt sống kề cận. Sự sưng phù bất thường của khoảng trước cột sống có
thể là do máu hay phù nề.
15/ ĐỌC PHIM X QUANG TƯ THẾ TRƯỚC SAU NHƯ THẾ
NÀO ?
Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các mỏm gai ở đường chính
diện (midline spinous processes). Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp
(facet dislocation) một bên. Những thay đổi tinh tế hơn có thể chỉ rõ tình
trạng bất ổn định hay gãy xương. Gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở
phim tư thế trước sau.
16/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ THẾ GẤP-DUỖI CỦA CỘT
SỐNG CỔ ?
Thực hiện chụp tư thế gấp-duỗi (flexion-extension views) nếu nghi
ngờ thương tổn dây chằng hoặc nếu người thầy thuốc quan tâm về các
thương tổn xương mặc dầu hình X quang âm tính hoặc không giúp chẩn
đoán. Việc chụp tư thế gập-duỗi bị tranh cải bởi vì chúng không hữu ích
trong tình huống cấp tính với sự ra đời của CT và MRI thế hệ mới. Kỹ thuật
được ưa thích trong tình huống cấp tính là MRI và, nếu cần, một phim với tư
thế gấp-duỗi, thực hiện 10 đến 14 ngày sau khi bị chấn thương. Chiến lược
này chỉ có thể sử dụng trong những tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà
không phải chuyển bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gấp-
duỗi, chỉ nên thực hiện nơi các bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được
giám sát bởi một thầy thuốc.
17/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CT SCAN HAY MRI CỘT SỐNG
CỔ ?
Những thăm dò CT Scan và MRI là hữu ích nếu các hình chụp X
quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải thích. CT hữu ích

trong việc nhận diện các gãy đốt sống (vertebral fractures) và vài vấn đề có
thể điều trị được như khối tụ máu (hematoma) hay các mảnh vỡ của đĩa gian
đốt sống trong ống sống (spinal canal). MRI hữu ích để đánh giá thương tổn
của chính tủy sống hay sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc).
MRI cho thấy các vùng đụng dập và phù nề trong ống sống và những vùng
bị đè ép.Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các gãy đốt
sống (vertebral fractures). Bởi vì đa chấn thương (multiple injuries) hiện
diện nơi hơn 2/3 những bệnh nhân với chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật
này nên được xét đến nơi tất cả các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn
được nhận diện. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện những
thương tổn cột sống nơi các bệnh nhân hôn mê. Trong một công trình nghiên
cứu các bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (traumatic brain
injury), 5,4% các bệnh nhân có những gãy xương C1 hay C2 và 4% có các
gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condyle fractures), không thấy được với
loạt hình chụp X quang với 3 tư thế. Nếu từ phần dưới cột sống cổ đến T1
không thấy được đầy đủ với tư thế bên bình thường và một tư thế của người
bơi (swimmer’s view), thì CT scan có chỉ định trong trường hợp này.
18/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s
FRACTURE, VA CLAY-SHOVELER’S FRACTURE
JEFFERSON’s FRACTURE : một gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a burst
fracture) của cung C1, xảy ra đó lực ép thẳng đứng lên sọ.
HANGMAN’s FRACTURE là gãy cung sau của C2
CLAY-SHOVELER ‘S FRACTURE là gãy mỏm gai (spinous
process), gây nên bởi duỗi mạnh cổ.
19/ GÃY JEFFERSON ( JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ?
Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blow-out or burst fracture)
của C1 (atlas), lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây
nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực tiếp
hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên (masses latérales) của cung C1
bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu một vật

nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và đâm vào
đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống (diving injury). Bệnh nhân có thể đau
dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc xoay đầu. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân
không có dấu hiệu thần kinh. Mặc dầu bệnh nhân hiếm khi có các triệu
chứng thần kinh bởi vì gãy xương vỡ ra phía ngoài, nhưng gãy Jefferson là
một gãy không ổn định và cần được bất động tức thời.
20/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ?
Gãy xương của người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s
fracture) là gãy các thành phần sau của C2. Loại gãy xương này thường
được gây nên bởi sự duỗi đầu và cổ quá mức nhưng trong trường hợp điển
hình thì đó là một gãy xương ổn định (stable fracture).