CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA) - Phần 2 potx

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA)
Phần 2

21/ MÔ TẢ 3 LOẠI GÃY ĐỐT SỐNG TRỤC ( ODONTOID
FRACTURE)
- Gãy đốt sống trục loại I (type I odontoid fracture) là gãy của đỉnh
của răng (dens). Đỉnh của răng bị nhổ bật ra (avulsion) với các dây chằng
bám vào đó. Đây là một gãy ổn định , có thể được điều trị với một cervical
collar.
- Gãy đốt sống trục loại II (type II odontoid fracture) là gãy qua đáy
của răng, ở đây răng bám vào thân của đốt sống trục .Gãy xương này sẽ lành
với bất động nếu răng bị xê dịch dưới 5 hay 6 mm. Nếu không, hợp nhất
(fusion) C1-C2 lại hoặc cố định xương trục bằng vis (odontoid screw
fixation) để ổn định gãy xương.
- Gãy đốt sống trục loại III (type III odontoid fracture) là gãy xương
bao gồm thân của đốt sống C2. Gãy xương này sẽ lành với bất động.
22/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY
SỐNG HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG HOÀN TOÀN ?
- Trong một thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thương tổn
không hồi phục được, và không có chức năng về vận động, cảm giác hay
điện (somatosensory evoked potentials) dưới mức thương tổn. Trong thương
tổn không hoàn toàn, vài chức năng được bảo toàn.
- Sự phân biệt giữa thương tổn hoàn toàn và không hoàn toàn là điều
cốt yếu : tiên lượng đối với những thương tổn hoàn toàn là xấu, trong khi đối
với những bệnh nhân với thương tổn không hoàn toàn có thể hy vọng có ít
nhất một vài mức độ cải thiện nào đó .
23/ MÔ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY
KHÔNG HOÀN TOÀN
1/ HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (ANTERIOR CORD
SYNDROME) : đưa đến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống do thương

tổn các bó vỏ-gai (corticospinal) và gai-đồi thị (spinothalamic). Các dấu
chứng gồm có mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ
dưới mức thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư thế (position) và rung
(vibration) của cột sau (posterior column). Vấn đề mấu chốt là khả năng hồi
phục của thương tổn nếu một máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống
có thể được lấy đi. Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức
thời.
2/ HỘI CHỨNG TRUNG TÂM TỦY (CENTRAL CORD
SYNDROME) là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi sự phân
bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung tâm của tủy sống, nên
thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều hơn là chi dưới. Chức năng
kiểm soát ruột hay bàng quang thường được bảo tồn. Cơ chế gây chấn
thương là quá duỗi (hyperextension) cột sống cổ với một khoang tủy sống bị
làm hẹp lại do sự biến đổi bẩm sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng bị
phì đại. Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự hay vỡ
dây chằng.
3/ HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD là sự cắt đứt một nửa tủy
sống (hemisection), thường do chấn thương xuyên (penetrating trauma).
Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận
động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn.
4/ HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME)
là một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cùng và cụt, gây
nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve injury). Có thể có mất
vận động và cảm giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và mất
cảm giác đau đớn ở đáy chậu (perineum) (saddle anesthesia : mất cảm giác
yên ngựa).
24/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRƯỚC (ANTERIOR SPINAL
CORD INJURY) LÀ GÌ ?
Thương tổn này là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, điển
hình xảy ra do chấn thương gấp (flexion injury), gây nên thương tổn tủy

sống trước (anterior spinal cord) hay động mạch gai trước (anterior spinal
injury). Trong trường hợp này, chức năng vận động và cảm giác đau đớn và
nhiệt bị mất, nhưng cảm giác xúc giác nhẹ, cảm giác rung và tư thế
(vibration and position senses) được bảo toàn. Tiên lượng hồi phục vận động
tồi.
25/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRUNG TÂM LÀ GÌ ?
Trong thương tổn tủy sống cổ không hoàn toàn này, loạn năng vận
động của tay và cánh tay xấu hơn một cách không tương xứng so với chi
dưới. Điều này có lẽ là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống, làm
thương tổn chất xám và các sinap, với sự bảo tồn tương đối các đường thần
kinh dài có bao myéline. Những bệnh nhân này thường hồi phục các chức
năng, nhưng cử động tay có thể vẫn kém.
26/ THƯƠNG TỔN BROWN-SEQUARD LÀ GÌ ?
Một thương tổn Brown-Séquard là một thương tổn tủy sống không
hoàn toàn, ở một bên của tủy sống và thường là do một nhát đâm ở lưng hay
ở cổ. Những dấu hiệu điển hình của thương tổn nửa tủy (hemicord injury)
này là mất vận động và giảm cảm giác xúc giác nhẹ cùng bên, phối hợp với
mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện, bắt đầu ở hai hoặc ba mức dưới tổn
thương. Điều này là do sự bắt chéo của các sợi thần kinh đau đớn và nhiệt ở
một hay hai mức trên chỗ vào của rễ thần kinh. Cảm giác rung và tư thế
cùng bên có thể bị mất nếu cột sau bị thương tổn. Tiên lượng của bệnh nhân
bị thương tổn Brown-Séquard trong sự hồi phục chức năng vận động phần
xa là tốt nhờ một đường vỏ-gai trước (anterior cortico-spinal tract) không bị
bắt chéo.
27/ Ý NGHĨA CỦA SACRAL SPARING VÀ CHOÁNG TỦY
SACRAL SPARING : là sự bảo tồn của bất cứ chức năng nào của
các rễ thần kinh cùng (sacral roots), như cử động của ngón chân hay cảm
giác vùng quanh hậu môn. Nếu sacral sparing hiện diện, khả năng hồi phục
thần kinh chức năng là tốt.
CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : là tình trạng chấn động tủy

tạm thời trong đó không có các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co thắt
hậu môn (anal wink). Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ
huyết áp. Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định
được cho đến khi những phản xạ này trở lại.
28/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ?
Choáng tủy là một tình trạng được nhận thấy nơi những bệnh nhân có
những thương tổn tủy sống quan trọng. Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh
nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn các phản xạ
gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong vòng
1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các
phản xạ hành-hang (bulbocavernous reflexe) và phản xạ nháy hậu môn (anal
wink reflex).
29/ CHOÁNG DO THẦN KINH ( NEUROGENIC SHOCK ) LÀ
GÌ ?
Choáng do thần kinh là tên để chỉ giảm huyết áp sâu, do thương tổn
quan trọng tủy sống cổ hay phần trên của tủy sống ngực, đưa đến mất chức
năng giao cảm.
30/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
- Các nguyên tắc chung của hồi sức chấn thương phải được thực hiện
nếu cần thiết. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến cột sống cổ gồm có ngăn
ngừa sự làm nặng thêm thương tổn, do bất động không thích đáng và xử lý
cẩn trọng bệnh nhân. Một thương tổn ở mức cao của cột sống cổ có thể đưa
đến nhiều tổn hại hơn cho bệnh nhân. Bất cứ bệnh nhân nào với một thương
tổn trên C5 có lẽ nên đặt ống nội khí quản bởi vì các rễ thần kinh hoành
(phrenic nerve roots) (chi phối cơ hoành) xuất phát từ C3 đến C5. Tình trạng
hô hấp phải được theo dõi cẩn thận. Cần làm giảm sức ép trong dạ dày và
bàng quang vào giai đoạn sớm của điều trị các bệnh nhân này. Nên tránh cho
quá nhiều dịch. Sự thiếu cảm giác đau đớn dưới mức tủy sống bị thương tổn
có thể che dấu những thương tổn khác.

- Sự ảnh hưởng lên sự thông khí phổi tùy thuộc vào mức thương tổn
tủy (niveau lésionnel) : một thương tổn tủy trên C4, nơi phát xuất của các
dây thần kinh hoành (nerfs phréniques), gây nên bại liệt cơ hoành và một sự
phụ thuộc thông khí hoàn toàn (une complète dépendance ventilatoire).
Trong những thương tổn tủy vùng cổ ở phần thấp C4-C7 và vùng ngực ở
phần cao, hoạt động cơ hoành được bảo tồn cho phép một sự tự trị thông khí
(une autonomie ventilatoire).Tuy nhiên sự tự trị này là mong manh vì lẽ bộ
phận chỉ huy các cơ liên sườn và cơ bụng bị thương tổn. Các bệnh nhân này
dễ bị xẹp phổi (atélectasies) và ứ tiết phế quản (encombrement bronchique),
do thương tổn các cơ thở ra chính (làm cho động tác ho có hiệu quả).Trong
những thương tổn tủy vùng ngực ở phần thấp và vùng thắt lưng, những vấn
đề thông khí chỉ là thứ yếu.
- Tắc ruột do liệt ruột (iléus paralytique) có thể kéo dài từ 3 đến 10
ngày và cần thiết đặt một ống thông dạ dày, đặc biệt là để ngừa sự giãn dạ
dày cấp tính.
- Cần đặt ống thông đường tiểu do thiếu tính tự trị của bàng quang
(són đái/ bí tiểu).
31/ SCIWORA LÀ GÌ ?
Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA :
spinal cord without radiologic abnormalities). Hội chứng trung tâm tủy
(central cord syndrome) có thể hiện diện theo cách này, mặc dầu thuật ngữ
này thường được sử dụng nhất đối với chấn thương cột sống cổ trẻ em. Các
trẻ em dễ bị SCIWORA hơn bởi vì các cấu trúc cổ có tính đàn hồi hơn.
32/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NÀY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN
TỦY SỐNG ?
Hiện nay người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone
trong 1 giờ, rồi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo sau đó. Hạ huyết áp toàn
thân và tim đập chậm có thể được điều trị trước hết bằng truyền dịch, sau đó
thêm vào dopamine hay dobutamine. Atropine được cho trong trường hợp
tim đập chậm có triệu chứng.

33/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY
SỐNG CẤP TÍNH ?
Công trình nghiên cứu NASCIS đầu tiên (National Acute Spinal Cord
Injury Study) được thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý trong
những giờ đầu sau thương tổn tủy sống. NASCIS 2 được hoàn tất năm 1993
và theo sau là NASCIS 3 hoàn tất năm 1998. Cochrane Database Review,
xem lại các trị liệu dược lý trong các thương tổn tủy sống, được viết bởi tác
giả lãnh đạo trong các công trình NASCIS. Sự duyệt xét lại tất cả các công
trình nghiên cứu về trị liệu dược lý trong thương tổn tủy sống cấp tính này
kết luận rằng methylprednisolone succinate là phép trị liệu duy nhất được
chứng tỏ là cải thiện tiên lượng thần kinh. Liều lượng là tiêm trực tiếp khởi
đầu 30 mg/kg bằng đường tĩnh mạch trong 15 phút, rồi 45 phút sau đó tiêm
truyền tĩnh mạch liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 24 giờ. Điều trị này nên được
thực hiện trong vòng 3 giờ sau khi bị thương tổn. Nếu điều trị được bắt đầu
3 đến 8 giờ sau chấn thương, bệnh nhân nên được duy trì tiêm truyền trong
48 giờ. Phép trị liệu này đang còn gây tranh cãi bởi vì đã có những câu hỏi
được nêu lên về phân tích thống kê của NASCIS và thiếu sự chấp thuận của
Cơ quan quản trị thuốc và dược phẩm đối với phép trị liệu đang còn trong
thực nghiệm này.Về mặt pháp y, việc mong muốn quá mạnh đối với bất cứ
cải thiện nào đã làm cho phép trị liệu này thành tiêu chuẩn điều trị thực tế
(de facto) cho đến khi có những trị liệu khác được cho là thích hợp hơn.
Những phép trị liệu khác sắp có gồm có ganglioside Gm1, các chất đối
kháng thụ thể opiate, các chất đối kháng kênh calcium, các chất đối kháng
thụ thể glutamate, và các chất tương cận hormone tiết thyroid.
34/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHUNG ĐỐI VỚI PHẪU
THUẬT CỘT SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG ?
Những bệnh nhân với thương tổn tủy sống không hoàn toàn và với
bằng cớ có vật lạ (xương, đĩa gian đốt sống, vật lạ) trong ống sống (spinal
canal) nên được làm giảm ép (decompressed) và ổn định (stabilized). Bất cứ
bệnh nhân nào với bằng cớ thương tổn rễ thần kinh (nerve root injury) do

thoát vị đĩa (disc herniation) hay những lực đè ép khác, nên được làm giảm
ép. Tất các các bệnh nhân với thương tổn cột sống không ổn định (unstable
spinal injury) cần ổn định bằng phẫu thuật (surgical stabilization) hay bất
động trong một halo vest.
35/ CÓ PHẢI BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG
PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU ?
Vâng. Những bệnh nhân với dấu hiệu xấu đi lúc thăm khám thần kinh
có thể phải phẫu thuật giảm ép tủy sống cấp cứu (urgent spinal cord
decompression). Các dấu hiệu thần kinh xấu đi có thể là do đĩa gian đốt sống
bị thoát vị, xuất huyết ngoài màng cứng, hay phù nề tủy sống trong một ông
tủy bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy và làm các triệu chứng xấu đi. Các bệnh
nhân cũng phải chịu phẫu thuật nhằm làm ổn định một cột sống không ổn
định để cho phép bệnh nhân di động và phục hồi
36/ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG
TỔN TỦY SỐNG ?
Với thương tổn hoàn toàn (không có chức năng vận động hay cảm
giác dưới thương tổn), khả năng phục hồi xấu : chỉ 2% các bệnh nhân phục
hồi sự đi lại. Tiên lượng rõ rệt tốt hơn đối với các bệnh nhân với thương tổn
không hoàn toàn : 75% có sự hồi phục đáng kể. Điều trị thích đáng các
thương tổn xương giúp ngăn ngừa sự đau đớn và sự trở nặng của các triệu
chứng thần kinh về sau.
37/ CÁC THẦY THUỐC PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
Bởi vì tai nạn xe cộ là nguyên nhân dẫn đầu của chấn thương cột
sống, chúng ta có thể tác động để làm giảm những vấn đề như lái xe dưới tác
dụng của rượu hay chất ma túy và khuyến khích sử dụng dây an toàn (các
nạn nhân bị bắn đi lúc bị tai nạn có nguy cơ thương tổn cột sống). Các
thương tổn do nhảy lao đầu xuống (diving injury) có thể làm giảm bớt bằng
cách giáo dục và huấn luyện công chúng một cách thích đáng. Bởi vì bạo lực
do súng cầm tay gia tăng, các thầy thuốc cần lên tiếng về vấn đề này.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH