THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI (INHALATION INJURY) - Phần 2 pptx

THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI
(INHALATION INJURY)
Phần 2

23/ HÃY KỂ CÁC NHIÊN LIỆU VÀ VẬT LIỆU TỪ ĐÓ CÁC
CHẤT ĐỘC PHÁT SINH ?
Hydrogen cyanide (HCN) : do sự đốt cháy len, tơ lụa, nylon, và
polyurethane, thường được tìm thấy trong đồ đạc và giấy tờ.
Aldehydes, acrolein : gỗ, bông, giấy, và các vật liệu bằng chất dẻo
(plastic).
Hydrogen chloride, phosgene : do nhiệt phân các chất trùng hợp có
chlore ; polyvinyl chloride (chất cách nhiệt dây dẫn điện) ; chlorinated
acylics ; và đồ phủ tường, sàn nhà, và đồ đạc trong nhà
Oxides of nitrogen : nitrocellulose film
Sulfur dioxide, hydrogen sulfide : cao su.
24/ THĂM KHÁM VẬT LÝ TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHỮNG
BỆNH NHÂN NÀO BỊ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG DO HÍT
KHÓI HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?
- Không hữu ích lắm. Lông mũi bị cháy sém chỉ hiện diện nơi 13%
các bệnh nhân hít khói. Mặc dầu bỏng ở mặt xảy ra nơi 66% những bệnh
nhân với bỏng phổi, 86% các bệnh nhân được nhập viện với bỏng ở mặt
không có thương tổn ở phổi. Lúc khởi đầu, thường không có các dấu chứng
thính chẩn và triệu chứng đa tiết phế quản (bronchorrhea). Đờm đầy bò hóng
chỉ hiện diện nơi 50% các nạn nhân hít khói. Giọng nói khàn (hoarseness)
hiện diện dưới 25%. Nói một cách khác, một khám vật lý bình thường không
loại bỏ hội chứng hít khói quan trọng.
- điều quan trọng nên biết là nhiều bệnh nhân phát triển các thương
tổn phổi nghiêm trọng 12-14 giờ sau khi hít khói. Lúc ban đầu có thể có
những khám X quang và xét nghiệm bình thường, và bệnh nhân hoàn toàn
không có triệu chứng nào cả.
25/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN DO

HÍT KHÓI ?
- Chẩn đoán thương tổn do hít khói được thực hiện bằng thăm khám
đường hô hấp trên và cây khí-phế quản bằng nội soi sợi phế quản (fiberoptic
bronchoscopy)
- Soi phế quản là cần thiết để xác định sự hiện diện của thương tổn do
hít khói (inhalation injury). Sự lắng đọng của bồ hóng trong đường hô hấp,
phù nề quá mức, đỏ niêm mạc, xuất huyết, và loét niêm mạc bên dưới các
dây thanh âm, xác nhận rằng nạn nhân đã hít khói. Soi phế quản vào lúc khởi
đầu có thể tương đối bình thường bởi vì sự sung huyết (hyperemia) và phù
nề có thể cần thời gian để được thành hình. Một đường hô hấp bình thường ở
phần gần không loại trừ thương tổn xảy ra ở phần xa hơn.
26/ XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO NHỮNG BỆNH NHÂN HÍT KHÓI
KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ?
Hãy cho những chỉ thị xuất viện đầy đủ về lúc nào bệnh nhân phải trở
lại phòng cấp cứu. Mặc dầu khám vật lý không thể loại trừ một cách đáng tin
cậy những biến chứng như phù phổi không phải do tim (noncardiogenic
pulmonary edema) xảy ra muộn hay viêm phổi, việc thực hiện những khám
nghiệm phụ và giữ bệnh nhân lại để theo dõi ở phòng cấp cứu hay nhập viện
là không hiệu quả so với phí tổn. Bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại phòng
cấp cứu nếu khó thở, đau ngực, hay sốt xảy ra.
27/ 4 KHÁM NGHIỆM PHỤ NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU
NGHI HỘI CHỨNG HÍT KHÓI ?
- Gazométrie
- Chụp X quang ngực : tìm kiếm những dấu hiệu thương tổn phổi nếu
sự hít khói đã xảy ra và được dùng như là điểm xuất phát cho những biến đổi
sau đó.
- Điện tâm đồ : ngộ độc CO liên kết với thiếu máu cục bộ cơ tim và
rối loạn nhịp tim
- Carboxyhemoglobin
28/ CÓ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC CHO TẤT CẢ CÁC

BỆNH NHÂN CÓ BỆNH SỬ HÍT KHÓI ?
- Không. Chụp X quang ngực mang lại ít lợi ích ở phòng cấp cứu. Các
hình chụp X quang ngực đều bình thường ngay sau khi bị thương tổn do hít
khói, và những bất thường chỉ xuất hiện muộn. Chụp X quang ngực không
được chỉ định nơi các bệnh nhân không có triệu chứng, và trong hầu hết các
trường hợp, chỉ hữu ích với tính cách một điểm xuất phát nơi các bệnh nhân
có triệu chứng.
- Điều quan trọng cần biết là ngay ở những bệnh nhân có thương tổn
phổi nghiêm trọng đang tiến triển, những khám nghiệm ban đầu có thể bình
thường và không thể căn cứ vào đó để loại bỏ hay cho là ít có khả năng chẩn
đoán thương tổn do hít khói.
29/ TẠI SAO CARBON MONOXIDE (CO) LÀ NGUY HIỂM ?
- CO là một sản phẩm đốt cháy không hoàn toàn của các vật liệu hữu
cơ và tổng hợp
- CO đẩy 02 ra khỏi Hb.
- CO cạnh tranh trực tiếp với 02 để liên kết với Hb, cố định vào
cytochrome oxidase, và làm xê dịch đường cong phân ly oxyhemoglobin về
phía trái, do đó làm cản sự phóng thích 02 đến các mô.
- Bởi vì ái tính của CO đối với Hb khoảng 250 lần lớn hơn ái tính của
02, do đó gây nên giảm 02 trong máu với hậu quả là thương tổn thần kinh,
tim, và thận do thiếu 02.
- nồng độ CO được hít vào dù chỉ thấp 0,1% cũng có thể nhanh chóng
gây nên những nồng độ carboxyhemoglobin cao chết người .
30/ XÉT NGHIỆM MÁU ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CO ?
- Carboxyhemoglobin (COHb)
- Bởi vì có sự chậm trễ trong việc đưa bệnh nhân ra khỏi nơi hỏa hoạn
và vận chuyển đến bệnh viện và do việc sử dụng 02 trước khi đến bệnh viện,
nên nồng độ thấp COHb không nên được dùng như là bằng cớ bệnh nhân
không bị ngộ độc CO.
31/ SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ

CARBOXYHEMOGLOBIN VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG ?
- Những nồng độ khoảng 5% thường được tìm thấy nơi những người
hút thuốc lá, các nạn nhân bỏng trở nên có triệu chứng với nồng độ khoảng
15-20%, và nguy hiểm đến tính mạng với nồng độ 30%.
<10% Không có triệu chứng
10% Đau đầu
30% Đau đầu gia tăng
Rối loạn thị giác
Nôn mửa
Trụy tim mạch
60% Hôn mê
90% Chết trong vài phút
32/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CO ?
- 02 100 %
- đặt ống thông nội khí quản nếu trạng thái tâm thần bị biến đổi
- 02 tăng áp nếu có.
33/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA 02 VỚI KHÔNG KHÍ TRONG
PHÒNG ?
- 250 phút
34 /THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CO VỚI 100% 02 ?
- 40 đến 60 phút
35/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CO VỚI 02 TĂNG ÁP Ở 3
ATM ?
- 30 phút
36/ CYANIDE ĐẶC ĐIỂM CÓ MÙI GÌ ?
- mùi hạnh đắng (bitter almonds) : một mùi hạnh đắng (odeur
d’amandes amères) có thể được phát hiện trong hơi thở của các bệnh nhân bị
ngộ độc và phải gợi ngay chẩn đoán.
37/ KỂ 5 DẤU CHỨNG VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC
CYANIDE ?

Những triệu chứng và dấu chứng của ngộ độc cyanide gây ra do tình
trạng thiếu oxy-mô (hypoxia).
- ngủ lịm (lethargy)
- nôn
- đau đầu
- hôn mê
- nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis)
38/ CYANIDE GÂY CHẾT NGƯỜI NHƯ THẾ NÀO ?
- cyanure là một trong các chất độc có tác dụng nhanh nhất và gây
chết người nhất. Hít cyanure có thể gây tử vong trong vòng vài phút.
- cản cytochrome oxidase, đưa đến thiếu oxy-mô (hypoxia) : cyanure
là một độc chất, bằng cách kết hợp với ion sắt tam, cản các cytochrome
oxidase cần thiết cho sự hô hấp tế bào. Tác dụng cản này xảy ra một cách
nhanh chóng và có thể đảo ngược được.
39/ NỒNG ĐỘ BÌNH THƯỜNG CỦA CYANIDE TRONG
HUYẾT THANH ?
- không hút thuốc : 0,02 microgram/ml
- hút thuốc : 0,04 microgram/ml
40/ NỒNG ĐỘ ĐỘC CỦA CYANIDE ?
- 0,1 microgram/ml
- nồng độ cyanide nên được đánh giá nơi tất cả các bệnh nhân có nồng
độ CO > 10%
41/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CYANIDE ?
- 02 100% :
- 02 tăng áp liệu pháp không hữu ích trong ngộ độc CN bởi vì sai sót
sinh lý bệnh là ở chỗ sử dụng 02 ở tế bào chứ không phải là do sai sót trong
sự phân phối 02 qua đường tuần hoàn.
- Sodium thiosulfate
- Hydroxocobalamin
42/ LILLY CYANIDE ANTIDOTE KIT TÁC DỤNG NHƯ THẾ

NÀO ?
- cơ chế tác dụng của các thuốc giải độc là tạo thành methemoglobin.
Chất này cạnh tranh với cytochrome oxidase để chiếm cyanure.
- cyanure liên kết với các ion sắt tam, phong bế đường cytochrome
oxidase ở thể hạt và sự hô hấp tế bào.
- cyanide antidote kit tác dụng bằng hai cách để hạn chế những tác
dụng của cyanure :
- Nitite đẩy mạnh sự tạo thành methemoglobin. Methemoglobin liên
kết với cyanide và làm gia tăng sự phóng thích cyanide khỏi cytochrome
oxidase.
- Sulfur transferase (rhodanase) nối kết với các phân tử cyanide để cho
thiocyanate tạo sulfur; chất này không độc và được thải ra trong nước tiểu.
Thiosulfate gia tăng quá trình này bằng cách làm gia tăng các phân tử sulfur
có sẵn.
43/ KHI NÀO THÌ SỬ DỤNG CYANIDE ANTIDOTE KIT ?
Các bệnh nhân hít khói có triệu chứng, có thể bị ngộ độc CO hay
cyanide. Phải tránh tạo nên methemoglobinemia với amyl nitrite và sodium
nitrite, nơi các bệnh nhân với nồng độ cao CO, cho đến khi bệnh nhân được
đưa đến buồng oxy tăng áp. Cho đến khi đó, nếu Sa02 được đo thấp, hãy sử
dụng sodium thiosulfate. Nồng độ cao lactate có thể giúp phân biệt cyanide
với CO bởi vì nồng độ lactate tăng cao trong huyết thanh tương ứng với ngộ
độc cyanide. Điều này có thể là một chỉ định cho sodium nitrite khi không
có oxy tăng áp liệu pháp.
44/ CYANIDE ANTIDOTE KIT ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO ?
Máy hít Amyl nitrite được dùng nơi những bệnh nhân không thiết đặt
được đường tĩnh mạch. Các máy hít này có thể được sử dụng mỗi 3 đến 4
phút nhưng ít hiệu quả hơn sodium nitrite, được cho bằng đường tĩnh mạch.
Nếu một bệnh nhân bị ngừng thở (apneic), hãy bẽ một ống thuốc hít amyl
nitrite vào trong túi hồi sức. Khi một đường tĩnh mạch đã được thiết đặt, 1
ampoule 10ml hay 5-10 mg/kg sodium nitrite nên được cho bằng đường tĩnh

mạch trong 4 phút. Sau đó tiêm tĩnh mạch 12,5 g thiosulfate .
45/ CÁC STEROIDS CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG TRONG HỘI
CHỨNG HÍT KHÓI KHÔNG ?
- Ban đầu người ta cho rằng nếu phản ứng viêm khí phế quản có thể
được ngăn ngừa hoặc ít nhất được làm giảm bớt bởi tác dụng chống viêm
của steroids, thì sự phù nề sẽ được giảm bớt, và lớp surfactant có thể được
duy trì. Người ta cũng cho rằng sự xơ hóa phổi (pulmonary fibrosis) có thể
được làm giảm bớt sau tổn thương cấp tính. Ban đầu các niềm tin này được
hỗ trợ bởi những nghiên cứu thí nghiệm. Nhưng những thí nghiệm động vật
và các thử nghiệm lâm sàng sau đó đã không cho thấy tỷ lệ sống còn gia
tăng với sự sử dụng steroids. Moylan và Alexander, trong một công trình
nghiên cứu viễn cảnh, cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng 4 lần nơi nhóm được
điều trị bởi steroids. Những công trình nghiên cứu khác thêm vào lập luận
chống lại steroids. Hiện nay, việc sử dụng theo lệ thường của steroids nơi
phòng cấp cứu không được chỉ định.
- Không có bằng cớ hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng hay
corticosteroids trong điều trị thương tổn do hít khói.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH