NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) Phần 1 doc

NGHẼN MẠCH PHỐI
(PULMONARY EMBOLISM)
Phần 1

1/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI
Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn
đến trên 100.000-200.000 trường hợp tử vong. 30% trường hợp được chẩn
đoán trước khi chết.
2/ NGHẼN MẠCH PHỐI XUẤT PHÁT TỪ ĐÂU?
- Hơn 90% trường hợp xuất phái từ các cục máu đông ở các tỉnh mạch
sâu chi dưới
- Hầu hết các cục huyết khối (thrombi) xuất phát từ bắp chân (calves).
Khoảng 80% các cục máu đông này sẽ tự tan biến mà không gây biến chứng
làm nghẽn mạch phổi. 20% còn lại có thể lan tràn đến các tĩnh mạch chậu
đùi (iliofemoral veins). Ở đây cục huyết khối bị vỡ cho phép một cục máu
đông di chuyển lên tĩnh mạch chủ dưới và sau cùng lên phổi. 1/3-1/2 trong
số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu có triệu chứng lâm sàng
của nghẽn mạch phổi.
3/ CÒN CÓ NHỮNG NGUỒN GỐC NÀO KHÁC NỮA KHÔNG?
- Các cục máu đông ở vùng chậu thường xảy ra ở các phụ nữ có tiền
sử đẻ khó hoặc vừa mới trải qua phẫu thuật phụ khoa. Các cục huyết khối
gây nghẽn mạch (emboli) từ các tĩnh mạch chậu có thể có tính chất gây
nhiễm trùng máu (septic) với nhiều ổ thương tổn ở phổi.
- Những nguồn gốc khác gồm có dịch ối (amniotic fluid) do biến
chứng thai nghén, khí (air) trong khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, và vật
lạ như talc và sợi coton ở những người sử dụng thuốc bằng đường tĩnh
mạch
4/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CÓ
BIẾN CHỨNG NGHẼN MẠCH PHỐI?
- Tỷ lệ cao hơn là ta tưởng
- Trên một nghiên cứu 101 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu

không có triệu chứng phổi được xác nhận, có đến 51% có high-probability
lung scan vào lúc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
- Trên 1/3 bệnh nhân với nghẽn mạch phổi được xác nhận có huyết
khối tĩnh mạch sâu bắp chân đơn độc (isolated calf deep venous thrombosis)
5/ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HOẶC DẤU CHỨNG ĐẶC HIỆU
CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG?
- Không. Các triệu chứng lâm sàng thông thường như khó thở và đau
ngực và các dấu chứng lâm sàng như thở nhanh và tim đập nhanh đều không
đặc hiệu. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có thể từ khó thở nhẹ cho đến
trụy tim mạch.
- Chỉ hơn ½ bệnh nhân chết vì nghẽn mạch phổi có triệu chứng khó
thở và chỉ 15% có triệu chứng đau ngực
- Hầu hết bệnh nhân (> 90%) thở nhanh (tachypneic)
- Bộ ba triệu chứng cổ điển (khó thở, ho ra máu,và đau ngực) chỉ xảy
ra nơi 15-20% bệnh nhân
- Các bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn ( massive pulmonary
embolism) đôi khi có thể bị ngất xỉu.
6/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI BỆNH HỌC CỦA BỆNH NGHẼN
MẠCH PHỐI
Bệnh nghẽn mạch phổi có thể được xếp thành 3 loại:
a/ ACUTE MASSIVE OCCLUSION
- được định nghĩa như là nghẽn trên 50% hệ huyết quản phân thùy
phổi hoặc một khối lượng tương đương cục máu đông trung ương
- lúc giải phẫu tử thi các cục máu gây nghẽn mạch goi là saddle
emboli thường được tìm thấy ở vùng tiếp cận của chĩa (bifurcation) động
mạch phổi chính
b/ NHỒI MÁU PHỔI (PULMONARY INFARCTION)
- thường xảy ra khi cục huyết khối gây nghẽn lưu lượng máu đến một
vùng nhất định của phổi với mức độ đủ làm chết các mô phổi.
- chỉ xảy ra với tỷ lệ 10% của những trường hợp nghẽn mạch phổi cấp

tính
c/ NGHẼN MẠCH PHỔI NHƯNG KHÔNG GÂY NÊN NHỒI MÁU
PHỔI
- loại thông thường nhất
- khó chẩn đoán nhất vì các cục máu đông gây nghẽn không được thể
hiện trên lâm sàng bằng những triệu chứng đặc hiệu.
7/ TỶ LỆ CỦA NHỒI MÁU PHỔI TRÊN TỔNG SỐ CÁC
TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI?
Cứ 10 nghẽn mạch phổi thì có một trường hợp nhồi máu phổi
(pulmonary infarction)
8/ BỆNH NHÂN BỊ NGHẼN MẠCH PHỔI THỂ HIỆN NHỮNG
TRIỆU CHỨNG NHƯ THẾ NÀO?
-Triệu chứng của nghẽn mạch phổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm
trọng của tắc nghẽn.
- nghẽn mạch phổi thường thể hiện bằng những triệu chứng lâm sàng
không điển hình và có thể không có triệu chứng hoặc dấu chứng nào cả.
- nếu đó là nghẽn mạch cấp tính và rất lớn (massive pulmonary
embolism), bệnh nhân sẽ bị hạ huyết áp toàn thân, kèm theo ngất xỉu
(syncope) hay không, với giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm trọng, không
đáp ứng với 02. Ngừng tim xảy ra trong 2% trường hợp massive embolism
và thường được thể hiện bởi hoạt động điện nhưng không bắt mạch đuợc
(pulseless electrical activity)
- nếu bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim hoặc bệnh phổi thì với sự tắc
nghẽn ít hơn cũng có thể ảnh hưởng đáng kể lên huyết động học.
- bệnh nhân bị nhồi máu phổi (pulmonary infarction) sẽ thể hiện bởi
cơn đau ngực phế mạc cấp tính, kèm theo thở nhanh và đôi khi kèm theo ho
ra máu
- khám vật lý có thể nghe tiếng cọ phế mạc (pleural friction
rub,frottement pleural).
- bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không kèm nhồi máu phối có thể có

những triệu chứng đặc hiệu như thở nhanh, khó thở và tim đập nhanh.
9/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU
PHỔI?
Đau ngực do phế mạc, ho ra máu và sốt nhẹ hiện diện khi nhồi máu
phổi xảy ra. Dấu chứng cổ điển thường được mô tả của nhồi máu phổi là
một thâm nhiễm hình nêm (wedge-shape infiltrate) tiếp giáp với phế mạc
(Hampton’s hump). Nhồi máu phổi thường liên kết với một tràn dịch màng
phổi nhỏ thường có tính chất xuất tiết và có thể xuất huyết.
10/ THẾ NÀO LÀ MASSIVE PULMONARY EMBOLISM?
Một massive PE có thể được định nghĩa :
- trên phương diện sinh lý, một nghẽn mạch với biến chứng giảm
huyết áp toàn thân và giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm trọng.
- Hai định nghĩa này không đồng nghĩa với nhau bởi vì một người
bình thường có thể mất 50% tuần hoàn phổi mà không bị ảnh hưởng đáng kể
huyết động học, trong khi đó một bệnh nhân đã có bệnh tim phổi với mức độ
nghiêm trọng đáng kể đã có thể bị rối loạn huyết động học quan trọng ngay
với một nghẽn động mạch nhỏ hơn
11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NẾU
NGHI TẮC MẠCH PHỐI?
a/ D-dimères :
- lợi ích chẩn đoán cao trong trường hợp cấp cứu khi kết quả âm tính
bởi vì lúc đó khả năng nghẽn mạch phổi xảy ra trở nên thấp
- D-dimères dương tính (> 500 hay 1000 mcg/L tùy theo phòng xét
nghiệm) it có giá trị tiên đoán nhất là đối với những bệnh nhân hậu phẫu hay
người già, là những thể tạng mà nghẽn mạch phổi dễ xảy đến
b/ GAZOMETRIE (ARTERIAL BLOOD GAS = ABS)
- những kết quả thường thấy nhất lá nhiễm kiểm hô hấp (respiratory
alkalosis) cấp tính và nhẹ, giảm oxy-huyết (hypoxemia), hypocapnia nhưng
ABG có thể hoàn toàn bình thường
- kết quả gazométrie thường là giảm oxy-huyết và/hoặc hypocapnie.

Giảm oxy-huyết chỉ hiện diện trong 1/3 trường hợp
- ABG không hữu ích trong việc chẩn đoán xác định hay loại trừ bệnh
nghẽn mạch phối.
- có thể dùng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh khi chẩn
đoán nghẽn mạch phổi được nghi ngờ.
c/ CHỤP HÌNH PHỔI
- hình phổi thường là bình thường (30% bệnh nhân nghẽn mạch phổi
có hình phổi bình thường)
- có thể có những thay đổi nhỏ như xẹp phổi khu trú (focal
atelectasis),vòm cơ hoành hơi lên cao hoặc tăng sáng khu trú ( focal
hyperlucency) trên phế trường phổi
d/ ECG :
- mặc dầu lợi ích chẩn đoán thấp, điện tâm đồ là khảo sát đầu tiên cần
được thực hiện trên bệnh nhân nghi ngờ nghẽn mạch phối bởi vì có thể giúp
loại trừ những nguyên nhân khác của đau ngực.
- những dấu hiệu thông thường hơn là: tim đập nhanh xoang (sinus
tachycardia) và những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T.
- các triệu chứng cổ điển liên kết với nghẽn mạch phổi như S1, Q3,
T3, bloc nhánh phải mới xuất hiện, có thể xảy ra nơi 15% bệnh nhân bị
nghẽn mạch phổi.
- tim đập nhanh xoang không những là một yếu tố chẩn đoán thuận lợi
của nghẽn mạch phổi mà sự hiện diện của nó là bằng chứng của tim phổi cấp
tính (coeur pulmonaire aigu) do đó nói lên mức độ nghiêm trọng của nghẽn
mạch phổi.
- một điện tầm đồ bình thường không loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch
phổi
12/ CHỤP HÌNH PHỔI CÓ THỂ PHÁT HIỆN ĐƯỢC NGHẼN
MẠCH PHỔI KHÔNG?
- hầu như không bao giờ.
- chụp hình phổi có thể giúp loại trừ những nguyên nhân khác của đau

ngực.
- các dấu chứng làm nghi ngờ nghẽn mạch phổi gồm có : xẹp phổi
(atelectasis), tràn dịch màng phổi (pleural effusion), một nửa cơ hoành bị
nâng cao, dấu chứng Westermark ( giảm lượng máu đến vùng phổi bị nghẽn
mạch)
- có thể thấy mất một bên hệ mạch máu phổi bị nghẽn
13/ CÁC KỸ THUẬT NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN NGHẼN MẠCH
PHỔI?
a/ VENTILATION/PERFUSION SCAN:
- một V/Q Scan bình thường sẽ loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi
(mặc dầu có những trường hợp hiếm hoi bệnh nhân có V/Q Scan bình
thường nhưng về sau lại được chẩn đoán nghẽn mạch phổi nhờ chụp mạch
phổi (pulmonary angiography).
- một V/Q scan bình thường hàm ý rằng nguy cơ mắc phải nghẽn
mạch phổi thấp ngay cả đối với những bệnh nhân với high pretest
probability và rằng chẩn đoán nghẽn mạch phổi được loại trừ.
- Một high-probability V/Q scan có giá trị chẩn đoán nghẽn mạch phổi
đối với những bệnh nhân với intermediate và high pretest probability.
- indeterminate lung scan thường là trường hợp khi phim phổi không
bình thường hoặc khi bệnh nhân có bệnh tim phổi tiềm tàng. Bệnh nhân có
V/Q Scan khộng thể xác định được phải được chụp mạch phổi
b/ CHỤP MẠCH PHỔI : là gold standard để chẩn đoán.
c/ SPIRAL CT :
- trong trường hợp chụp phim phổi bất thường, spiral CT có thể hữu
ích không những để chẩn đoán nghẽn mạch phổi mà còn để xác định những
bệnh lý khác.
- xét nghiệm này nhanh chóng và không cần đến những hỗ trợ kỹ
thuật bổ sung.
- xét nghiệm không được sử dụng ở những bệnh nhân có chống chỉ
định với tiêm chích chất cản quang và đòi hỏi chuyên viên để đọc kết quả.

- tuy rất nhạy cảm trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi trung tâm
(central emboli), nhưng spiral CT lại không đủ nhạy cảm để loại trừ chẩn
đoán nghẽn mạch phổi ngoại biên (peripheral clots).
- với sự ra đời của CT scanner thế hệ thứ tư, khả năng phát hiện nghẽn
mạch phổi ở mức dưới phân thùy (subsegmental) có thể thực hiện được.
d/ MAGNETIC RESONANCE ANGIOGRAM (MRA)
- các nghiên cứu đã chứng tỏ MRA có độ nhạy cảm và đặc hiệu tương
đương với chụp mạch phổi
- Angiographie-IRM: cho những hình ảnh có chất lượng tương đương
với chụp mạch phổi và ngoài ra còn cho phép thấy rõ các tĩnh mạch chủ,
chậu và đùi
14 / NHỮNG KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ
DỤNG TRONG TRƯỜNG HỢP NGHI NGHẼN MẠCH PHỔI?
Có 5 imaging techniques có thể được dùng để chẩn đoán nghẽn mạch
phổi:
a/ ventilation/perfusion(V/Q) scanning (scintigraphie pulmonaire avec
couplage ventilation / perfusion):
- đóng vai trò chủ chốt trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi bởi vi đây là
một kỹ thuật chẩn đoán non invasive đã được đánh giá trong nhiều nghiên
cứu lâm sàng và rất ít phản ứng dị ứng gây nên do kỹ thuật:
- V/Q Scan cải thiện tính đặc hiệu chẩn đoán bởi vì nghẽn mạch phổi
là bệnh lý duy nhất trong đó sự thông khí (ventilation) được bảo tồn còn sự
bơm máu ( perfusion) bị hủy bỏ.Trong trường hợp này nếu nghi ngờ chẩn
đoán nghẽn mạch phổi trên lâm sàng thi khả năng chẩn đoán đúng trên 90%
và điều trị có thể bắt đầu ngay mà không cần phải chờ đợi kết quả của chụp
hình phổi
- trong trường hợp kết quả âm tính, chẩn đoán nghẽn mạch phổi có thể
được loại trừ
b/ spiral CT scanning of the pulmonary arteries (scanner spiralé)
- angioscanner hay scanner héloidal với tiêm chất cản quang cho phép

thấy rõ các động mạch phối phân thùy (segmentaire).
- kỹ thuật này hữu ích trong việc phát hiện nghẽn mạch phổi trung tâm
hoặc thùy hơn là phân thùy.
- scanner spiralé càng lúc càng được sử dụng như là kỹ thuật chẩn
đoán đầu tiên trong nhiều trung tâm nhưng đến nay vẫn không có một
nghiên cứu có quy mô lớn nào đã hợp thức hóa thật sự phương thức chẩn
đoán này.
- mức độ nhạy cảm của angioscanner chỉ được 70% (một scanner âm
tính không đủ để loại trừ chẩn đoán nghẽn mạch phổi) nhưng mức độ đặc
hiệu đến 90%. Vẫn còn tranh cãi trong thái độ điều trị trong trường hợp kết
quả scanner spiralé bình thường mặc dầu một nghiên cứu gần đây đã kết
luận giá trị chẩn đoán của một scanner bình thường cũng ngang bằng với
một V/P Scan hoặc chụp mạch phổi bình thường
c/ Siêu âm tâm ký (echocardiography) (échocardiographie cardiaque):
- hữu ích trong trường hợp nghi ngờ massive embolism.
- có thể tìm thấy giãn tâm thất phải( right ventricular dilatation).
- có thể được thực hiện bên cạnh giường bệnh nhân
d/ Chụp mạch phổi (pulmonary angiography):
- là phương pháp chẩn đoán độc nhất có thể xác định tắc nghẽn động
mạch phổi và đánh giá mức độ quan trọng và vị trí của các cục máu đông.
- kết quả âm tính loại trừ nghẽn mạch phổi
- nên chụp mạch phổi khi các triệu chứng lâm sàng rất làm nghi ngờ
nghẽn mạch phổi nhưng kết quả những khảo sát thăm dò khác không kết
luận được
e/ Siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới (Echodoppler veineux des
membres inférieurs)
- có thể được sử dụng để đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu.
- ở dàn bà có thai nghi nghẽn mạch phổi, siêu âm doppler tĩnh mạch
chi dưới là kỹ thuật thăm dò đầu tiên được thực hiện.Kết quả dương tính xác
nhận chẩn đoán nghẽn mạch phổi. Nếu âm tính cần thực hiện V/Q scan và

một high probability scan sẽ xác định chẩn đoán