Lymphoma (1) docx

Lymphoma (1)

Bnhân nam, caucasian, 55 tuổi, cách đây 12 năm, bước vào
emergency vì "quá mệt mỏi" (exhaustion) đến nỗi không có sức đi được nữa,
Hemoglobin 3 grams/dl Hematocrit 10%.
Bnhân sau đó bất tỉnh ngay tại Emergency room, intubated, đặt lên
máy trợ thở, đưa sang Intensive care. Bạn là hematologist consultant ở điểm
này: tìm ra lymphoma đã vào tủy xương
Nói chuyện với thân nhân : không chữa sẽ chết, chữa có lẽ cũng chết
nhưng chữa thì may ra còn sống. Thân nhân đồng ý chữa.
Bạn cho chemotherapy dùng Cyclophosphamide, Vincristine và IV
Steroid. Bnhân tỉnh lại. Bạn cho thêm 6 chu kỳ cycles nữa với Adriamycin.
Nay đã đuợc 12 năm. Bnhân đến clinic của bạn mỗi 4 tuần suốt 12
năm qua.
Trong suốt 11-12 năm qua, bạn chỉ chữa "cầm chừng". Và quyết định
chỉ cho Prednisone mà thôi (100mg /ngày, trong 7 ngày liên tiếp, 1 tuần
uống, 3 tuần nghỉ), cứ như thế trong suốt 12 năm qua. Không thấy biến
chứng gì vì Prednisone - Ðường máu bình thuờng.
Mới đây thấy tăng áp mạch, chữa bằng Atenolol 25 mg /ngày.
Chỉ có một khó khăn: Lá lách của bnhân càng ngày càng sưng lớn: rờ
thấy bờ lá lách dưới lỗ rún (huge spleen). Chắc chắn đây là lymphoma ở
spleen. Bạn đề nghị cắt lá lách ra.
Bnhân không đồng ý ("tôi sợ chết trên bàn mổ". Bnhân bị
pancytopenia vì hypersplenism: TBMT (WBC, tế bào máu trắng) chỉ có 600
cells/mm3, Hct ở khoảng 30%, Platelet ở khoảng 40 nghìn/mm3.
Ngoài ra, bnhân vẫn khoẻ mạnh, mỗi ngày đi bộ đuợc 5 kilomét.
Bạn sẽ đề nghị làm gì kế tiếp ?
LYMPHOMA (2)
Ðến giai đoạn này thì chắc chắn phải cắt lá lách ra (splenectomy) vì
sợ spontaneous rupture) (note 1). Nhưng bnhân đã từ chối giải phẫu : chỉ còn
cách duy nhất là radiate vùng spleen để làm spleen "teo" lại . Ðã gửi bnhân

sang radiation oncology tuần rồi (Trong mấy năm qua, đã đề nghị
radiation, nhưng anh ta cứ tiếp tục từ chối. Bây giờ mới chịu, nói rát cổ;
spleen mà tự nhiên vỡ thì có thể chết tức thì )
Note 1) Tôi có 2 bnhân bị spontaneous rupture of the spleen vì
lymphoma, một case như sau Bnhân, đàn bà 70 tuổi caucasian, là bnhân cuả
tôi trong 10 năm truớc, chỉ hơi cao áp huyết, đang lái xe cùng với 3 bà bạn đi
chơi ở vùng biển cách đây 2 giờ lái xe. Bà ta là tài xế, tự nhiên thấy chóng
mặt. Ghé một trạm cứu cấp: thấy nhịp tim đập 130 lần 1 phút, áp mạch bắt
đầu xuống, CAT scan bụng thấy lá lách vỡ . Emergency laparotomy: bụng
đầy máu. Pathology cho thấy spleen đã hoàn toàn bị lymphoma thấm nhập.
Mổ xong, trở lại vùng này, tôi cho chemotherapy (hồi đó chưa có
Rituximab)
(Bác Sĩ Nguyễn Tài Mai)
MYELODYSPLASIA
Thuốc Mới Revlimid Cho Myelodysplasia
Tháng 12/2005 FDA đã chấp thuận thuốc Revlimid cho
Myelodysplasia.
Thuốc này là derivative cuả Thalidomide (Thalidomide: hiện zùng
chữa myeloma).
Thuốc Thalidomide thì ai cũng rõ tạo ra quái thai, cho nên việc
prescription rất giới hạn. Y sĩ phải register thẳng với công ty chế tạo
(Celgene) và thuốc đuợc gửi thẳng đến office của y sĩ hay nhà thuơng (rồi y
sĩ chịu trách nhiệm đưa cho bnhân). Riêng ở clinic về Ung thư và Máu tại
đây, việc register cho y sĩ rất dễ dàng (xong việc trong 15 phút qua
telephone và fax) và công việc hoàn toàn do y tá và nhân viên bàn giấy lo, y
sĩ chỉ cần ký tên mà thôi.
Hôm nay tôi cũng bắt đầu cho thuốc Revlimid cho một bnhân bị
chứng myelodysplasia nói trên và môt nguời nữa myeloma (lưu ý: hiện nay
FDA chỉ approved cho myelodysplasia, còn myeloma thì đã có rất nhiều
studies dùng với dexamethasone).

Tuy cũng do Celgene chế tạo, nhưng y sĩ lại phải register môt lần nữa
(cũng chỉ tốn y tá 15 phút; y sĩ chỉ phải ký tên ). Mỗi bnhân chữa bằng thuốc
này đều phải register với Celgene, nhưng thủ tục cũng rất đơn giản.
Note: một trong các biến chứng của Thalidomide và derivatives là
"thrombophilia" cho nên các studies đều dùng thêm Aspirin. Y sĩ (hoặc y tá)
có thể gọi thẳng Celgene ở số 1-888-423-5436 hoặc Web:
www.REVLIMID.com
(NTM)
Xin nói lại cho rõ: y sĩ chỉ phải register có một lần mà thôi với hãng
Celgene, khi bắt đầu viết toa các thuốc này, còn đối với bnhân , thì mỗi
bnhân mới đều phải register với Celgene. Về vấn đề trả tiền thuốc: Có một
số bnhân nghèo, hãng này cho free, và gửi thẳng đến office cuả tôi, rồi y tá
đưa cho bnhân. Có khi họ gửi đến clinic rồi y tá đưa cho bnhân. Hôm qua,
nhân viên chuyên về reimbursement cuả clinic cho biết: Celgene sẽ contact
thẳng hãng insurance của bnhân, hãng insurance đó có contract với một
chuỗi pharmacy nào đó, pharmacy đó sẽ gửi thuốc đến nhà bnhân.
Y sĩ chỉ được phép viết thuốc cho 28 ngày (4 tuần mà thôi), không
refill được, và mỗi tháng phải viết toa mớị Y tá sẽ "dán" cái prescription cuả
mình vào một form của Celgene, rồi fax thẳng cho Celgene. Sở dĩ nhiêu khê
như vậy vì side effects cuả Thalidomide và derivatives; dính líu đến kiện
tụng lôi thôi.
Khi bắt đầu dùng thuốc thì y sĩ phải ký một form xác nhận thông hiểu
side effects này nọ còn bnhân thì họ gửi một gói, trong đó có một video,
bnhân xác nhận đã thông hiểu, ký tên etc. Thủ tục kể ra nghe nhiêu khê như
vậy, nhưng thật ra rất nhanh: y sĩ đã register rồi thì chỉ việc phải viết
prescription, còn mọi việc đã có clinic lo cả.
Bs Nguyễn Tài Mai