khám và chẩn đoán sốt - bộ môn hồi sức cấp cứu

1
1
2
2
1.Nêu được định nghĩa sốt, đặc điểm thay đổi
nhiệt độ theo từng chu kỳ sinh lý
2.Trình bày được cách khám phát hiện sốt, các
tính chất sốt và các rối loạn kèm theo
3.Nêu được các nguyên nhân gây sốt thường gặp
4.Trình bày được các xét nghiệm và thăm dò cần làm
3
3
1. Định nghĩa: Sốt là h/tượng ↑ t0 > 37,80
miệng) hoặc t0 > 38,20 C (trực tràng)
2. t0 nách < 0,50 C so với t0 miệng. t0 miệng +/- thay đổi phụ thuộc nhiệt kế được đặt ở trên hay dưới lưỡi, đo ở trực tràng chính xác nhất.
3. t0 buổi sáng t0 < chiều. Sau gắng sức, t0 ↑
rõ rệt.
Phụ nữ: t0 theo CKKN, sau khi trứng rụng (t0
+ 0,2- 0,30 C) và trở lại bt khi bắt đầu CKKN
mới.
4
4
- Sinh nhiệt: CH đốt cháy Protid, lipid,
HydrocidCarbon. Với t/d của hormon tuyến
giáp (+/- ↑1-20 ) và gắng sức cơ bắp.
- Thải nhiệt: bằng cách đối lưu, phát xạ và bốc
hơi
- TT điều hòa thân nhiệt ở não, vùng dưới đồi. RL
khi tổn thương: : khối u, tai biến mạch máu
não, viêm não
- Say nóng: Khi nhiệt độ ở ngoài cao quá và

không khí ẩm: các trung tâm điều hoà thần
nhiệt trở nên bất lực và thân nhiệt có thể quá
410 C , nhất là khi có gắng sức cơ bắp cao
5
5
1.Các chất sinh nhiệt: vi sinh vật, nội độc tố,
phức hợp KN-KT tác động thông qua các chất sinh
nhiệt nội tại. Tác động lên các thụ thể đặc hiệu
của các nơron vùng dưới đồi phía trước; các thụ
thể -> PG dẫn đến co mạch, sinh nhiệt và cuối
cùng gây sốt.
2.Tác động của các chất hạ sốt
Thuốc tác động trên các trung tâm điều hoà
nhiệt độ vùng dưới đồi bằng cách ức chế tổng
hợp PG
6
6
7
7
1.Phát hiện sốt
Bằng nhiệt kế: Không dựa vào CG của người
bệnh hay thầy thuốc
Sau khi đã xác định là có sốt cần hỏi:
Cách khởi phát: đột ngột (hợp cơn sốt rét, sốt do
cảm cúm, viêm phổi); tăng dần sau một thời
gian mệt mỏi, khó chịu (bệnh lao, thấp khớp
cấp, thương hàn).
Tính chất của sốt: Rét run?
8
8

Liên tục: đường biểu diễn là đường cao nguyên
(Sáng, chiều lệch nhau rất ít, thường không
quá 10 C). Ví dụ: thương hàn, viêm phổi.
Dao động: Giữa các cơn t0 không xuống hẳn
đến bình thường (nhiễm khuẩn máu, viêm
đường mật, viêm bể thận). Trong t0 xuống
đến bt (sốt rét cơn).
Hồi quy: từng đợt sốt kéo dài và vài ngày kế tiếp
nhau; giữa các đợt đó, t0 bình thường (sốt hồi
quy do xoắn khuẩn).
9
9
10
10
11
11
12
12
RLTK: RLYT, co giật, các dấu hiệu TK khu trú
RL TH: Nđ ↑1 0 C nhịp tim ↑ từ 10 đến 15 l/ph
(Bệnh thương hàn kinh điển có phân li mạch
nhiệt). HA: truỵ mạch, tụt HA trong NK
nặng.
Hô hấp: ↑ 10 C nhịp thở ↑ 2 - 3 lần. Các dấu
hiệu suy hô hấp: cánh múi phập phồng, tím,
co kéo hõm ức, cơ hô hấp.
Suy thận: Thiểu niệu, vô niệu
13
13
KST SR máu (khi sốt)

Cấy máu lúc bệnh nhân đang sốt - Kháng sinh
đồ.
Huyết thanh chẩn đoán: Thương hàn, Leptospira,
Ricketsia các xét nghiệm này chỉ có giá trị
dương tính khi bệnh nhân đã tiến triển một
thời gian
Xquang phổi
XN nước tiểu
Các XN chuyên khoa: huyết tuỷ đồ trong các
bệnh máu, tế bào Hargraves trong bệnh chất
tạo keo
14
14
1.Mới bị sốt:
NK đường hô hấp trên.
NK đường hô hấp dưới: VKPQ, VP, áp xe, lao phổi, viêm
mủ MF. BN thường ho, đau ngực, khạc đờm, khạc mủ,
khạc máu hoặc khạc mủ lẫn máu.
NK ở gan: áp xe gan, viêm đường mật, VGVR.
NK đường tiết niệu có thể do viêm bể thận, viêm thận bể
thận cấp, nung mủ thận, áp xe thận, viêm bàng
quang.
Nk não, màng não do áp xe não, viêm não, viêm màng
não. Thường kèm theo nhức đầu nôn mửa, liệt chỉ
hoặc dhtk khu trú khác
15
15
Nk cơ xương khớp : viêm khớp các loại, viêm cơ,
cốt
Viêm tủy.

Nk phát ban: sởi, thuỷ đậu, đậu mùa.
Thương hàn (tk khởi phát): Sốt thường xuất hiện
dần dần. Phân ly mạch - nhiệt. Hay kèm theo
chảy máu cam và rối loạn tiêu hoá: buồn nôn
và nhất là táo bón hoặc ỉa chảy. Khi khám:
tiếng ùng ục khi ấn vào vùng hố chậu phải
lách hơi to. Trong thời kỳ này, chỉ có cấy máu
thương hàn (+) -> xác định được chẩn đoán.
16
16
Sốt rét:
Xh đột ngột = một cơn rét run kéo dài có khi tới 1 - 2
giờ, sau đó nhđộ bắt đầu lên dần tới 30 - 400C, có
khi 410C, kéo dài nửa giờ hoặc vài giờ sốt nóng, cơn
hết nhanh chóng,
Vã mồ hôi và nhiệt độ hạ, tinh thần trở lại tỉnh táo, chỉ
còn hơi mệt. Sau giấc ngủ trở lại gần như thường,
tiếp tục làm việc cho đến khi một cơn khác xuất
hiện.
Khám có lách to, phơi nhiễm vùng sốt rét lưu hành.
Tìm kí sinh trùng sốt rét, để chẩn đoán chắc chắn.
17
17
Cúm: sốt, đau người, nhức đầu, viêm long đường
hô hấp trên (ho đau họng, sổ mũi). Khám thực
thể thường không thấy rõ rệt, chẩn đoán dựa
vào yếu tố dịch tễ (địa phương đang có dịch)
sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân kể
trên
Nguyên nhân khác : say nắng, say nóng; tiêm

vào cơ thể protein ngoại lai sau tiêm chủng;
quá trình tiêu huỷ tổ chức: bỏng, chảy máu,
gãy xương, chấn thương sọ não
18
18
Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:
-Lâm sàng
Nếu có lách to: NK mạn tính, lơxêmi
Gan to nên nghĩ đến ung thư gan nguyên phát hay
thứ phát, áp xe gan, viêm đường mật.
Tiếng thổi van tim: TD bệnh viêm nội tâm mạc bán
cấp do vi khuẩn (bệnh Osler).
Tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn to và đau, có thể có u
tinh hoàn, lao sinh dục, tiêt niệu.
Bổ sung: Khám đáy mắt để phát hiện lao kê.

19
19
Chụp Xq ngực: lao phổi, sarcoidosis.
Chụp ruột sau thụt barit nếu có nghi K tiêu hoá,
viêm cuối ruột hồi, viêm đại trực tràng chảy
máu.
Chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch để phát hiện nkhuẩn
tiết niệu mạn, hoặc áp xe thận.
Chụp nhấp nháy cơ quan (scintigraphie) nhằm
phát hiện các u, các ổ nhiễm khuẩn. MsCT
mạch phổi khi nghi có tắc mạch phổi nhiều nơi.
CT ổ bụng: u hoặc áp xe bụng hoặc sau phúc
mạc, các hạch mạc treo.
20

20
Sinh thiết hạch: u lympho bào (lymphoma), bệnh
Hodgkin, u hạch, di căn ung thư, viêm hạch do
lao, bệnh nấm.
Chọc sinh thiết gan: ung thư tiên phát hoặc thứ
phát ở gan, lao kê, bệnh nấm histoplasma,
bệnh brucella, bilhazia, sarcoidosis.
Sinh thiết bờ liên bả Daniels: tìm ng/nhân hạch
trung thất. Sinh thiết động mạch thái dương
nếu nghi có bệnh Horton (viêm động mạch
thái dương).
21
21
Nhiễm khuẩn toàn thân
Do vi khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
lao.
Brucella, Salmonella, nhiễm màng não cầu
máu, nhiễm lậu cầu máu listeria, bệnh virus
vẹt
Do xoắn khuẩn: bệnh do Leptospira, sốt hồi
quy.
Do virus: Nhiễm virus Coxsarkie, AIDS.
Do ký sinh trùng: Amip, sốt rét, Leishmania
Do nấm: Histoplasma, cocidioidomyces.
22
22
Nhiễm khuẩn tại chỗ
ổ bụng: áp xe vùng bụng, viêm túi mật, viêm
đường mật, áp xe gan
Vùng tiết niệu: viêm bể thận, viêm thận bể

thận, áp xe thận, viêm tuyến tiền liệt
Do ung thư: Khối u ác tính ở thận, gan, tụy;
ung thư phổi, đại tràng, u nhầy tâm nhĩ.
Bệnh máu ác tính: Lơxêmi, đa u tuỷ xương…
Các ung thư khác: U hắc tố (u mélanin)
23
23
Bệnh tạo keo
Viêm động mạch tế
bào khổng lồ, Luput
ban đỏ.
Viêm nút quanh ĐM
Bệnh lympho hạt
Xơ chai da
Viêm đa cơ
Bệnh thấp
Thấp khớp cấp
Viêm khớp dạng thấp
Bệnh Chau‡ard Still
Sốt do dùng thuốc
Các dẫn chất của
Hydantoin
Allopurinol
Barbiturat
24
24
Các nguyên nhân khác:
Tắc mạch phổi nhiều nơi
Viêm giáp bán cấp, Sarcoidosis, thiếu máu huyết tán, viêm cuối
ruột hồi Crohn, phồng tách động mạch….

Nguyên nhân SR kéo dài thường gặp ở nước ta
Nếu sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên nên cảnh giác với bệnh
thương hàn thời ki toàn phát, bệnh do leptospira, lao, viêm nội
tâm mạc bán cấp loét sùi (bệnh Osler).
Nếu sốt có t0 dao động cần nghĩ đến NK huyết do tụ cầu, liên
cầu, não cầu hoặc các vi khuẩn khác. Cũng cần cảnh giác với các
ổ nung mủ sâu thông thường nhất là các áp xe dưới cơ hoành, áp
xe gan, nung mủ thận.
Nếu sốt có chu kỳ cần nghĩ đến bệnh sốt rét và sốt hồi quy.
25
25
Xin chân thành cảm ơn!