cách khám và triệu chứng học chấn thương ngực, vết thương ngực

Cách khám và triệu chứng học
Cách khám và triệu chứng học
chấn thương-vết thương ngực
chấn thương-vết thương ngực
TS. Đoàn Quốc Hưng
TS. Đoàn Quốc Hưng
Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà nội
Khoa PT Tim Mạch Lồng ngực BV Việt Đức
Khoa PT Tim Mạch Lồng ngực BV Việt Đức

Mở đầu
Mở đầu
►
Tên môn học: Ngoại cơ sở
Tên môn học: Ngoại cơ sở
►
Tên bài: Cách khám và tr/ch học chấn thương-vết thương
Tên bài: Cách khám và tr/ch học chấn thương-vết thương
ngực (CTN-VTN)
ngực (CTN-VTN)
►
Đối tượng: sinh viên Y3 đa khoa
Đối tượng: sinh viên Y3 đa khoa
►
Thời gian: 3 tiết
Thời gian: 3 tiết

►
Địa điểm: Giảng đường
Địa điểm: Giảng đường


Mục tiêu
Mục tiêu
►
Nắm được cơ bản giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp
Nắm được cơ bản giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp
►
Mô tả thương tổn GPB chính trong CT-VTN
Mô tả thương tổn GPB chính trong CT-VTN
►
Trình bày được cách khám, các tr/ch- hội chứng thường
Trình bày được cách khám, các tr/ch- hội chứng thường
gặp trong CT-VTN
gặp trong CT-VTN

Khái niệm
Khái niệm
►
CTN: CT vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, KMP
CTN: CT vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, KMP
không thông với môi trường ngoài
không thông với môi trường ngoài
►
VTN: các thương tổn gây thông thương KMP-môi
VTN: các thương tổn gây thông thương KMP-môi
trường ngoài

trường ngoài
►
Cc ngoại thường gặp: 10-15% BV VĐ. Ưu tiên 1
Cc ngoại thường gặp: 10-15% BV VĐ. Ưu tiên 1
trong sơ cứu, vận chuyển và
trong sơ cứu, vận chuyển và
θ
θ
►
NN: TNGT, TNSH, TNLĐ, bạch khí, hoả khí, 90%
NN: TNGT, TNSH, TNLĐ, bạch khí, hoả khí, 90%
tuổi lao động (20-50t), ♂
tuổi lao động (20-50t), ♂


khám toàn diện tránh
khám toàn diện tránh
bỏ sót th/t
bỏ sót th/t
►
θ
θ
: chủ yếu chống rối loạn thăng bằng sinh lý hh-
: chủ yếu chống rối loạn thăng bằng sinh lý hh-
th. Chỉ định mở ngực xử lý th/t GP: hạn chế
th. Chỉ định mở ngực xử lý th/t GP: hạn chế

Nhắc lại GP-SL (1)
Nhắc lại GP-SL (1)
GP lồng ngực

GP lồng ngực
1.Thành ngực: Khung xương sườn, cơ hoành, cơ hh
1.Thành ngực: Khung xương sườn, cơ hoành, cơ hh
2.Các thành phần bên trong
2.Các thành phần bên trong
►
Phổi: lá thành-lá tạng, áp lực (-) KMP, phổi ko có
Phổi: lá thành-lá tạng, áp lực (-) KMP, phổi ko có
cơ nên ko tự co giãn nhưng gồm nhiều sợi đàn
cơ nên ko tự co giãn nhưng gồm nhiều sợi đàn
hồi
hồi


xu hướng co về rốn phổi
xu hướng co về rốn phổi
►
Tim và mạch máu lớn
Tim và mạch máu lớn
►
Trung thất: Khí-phế quản, TQ, Mạch máu, TK
Trung thất: Khí-phế quản, TQ, Mạch máu, TK

Nhắc lại GP-SL (2)
Nhắc lại GP-SL (2)

Nhắc lại GP-SL (3)
Nhắc lại GP-SL (3)
Sinh lý hh:
Sinh lý hh:

Hoạt động hít vào-thở ra theo
Hoạt động hít vào-thở ra theo
nguyên lý
nguyên lý
►
Co giãn các cơ hh
Co giãn các cơ hh
►
Tính đàn hồi của thành ngực, phổi
Tính đàn hồi của thành ngực, phổi
►
Không khí đi từ nơi áp suất cao
Không khí đi từ nơi áp suất cao


áp suất thấp
áp suất thấp
►
C
C
ơ hoành: 50-70%
ơ hoành: 50-70%

Nhắc lại GP-SL (4)
Nhắc lại GP-SL (4)
Hít vào
Hít vào
Lồng ngực nở (cơ hh)
Lồng ngực nở (cơ hh)
Phổi nở (áp lực - KMP)

Phổi nở (áp lực - KMP)
Giảm áp suất phế nang
Giảm áp suất phế nang
Không khí từ ngoài qua
Không khí từ ngoài qua
khí-PQ tự đi vào phổi
khí-PQ tự đi vào phổi
Thở ra
Thở ra
Lồng ngực xẹp (đàn hồi)
Lồng ngực xẹp (đàn hồi)
Ép phổi xẹp
Ép phổi xẹp
Tăng áp suất phế nang
Tăng áp suất phế nang
Không khí theo KPQ
Không khí theo KPQ
ra ngoài
ra ngoài
Như vậy để đảm bảo chức năng hh: sự toàn vẹn
lồng ngực, áp lực – KMP, thông thoáng đường thở

Gi
Gi
ải phẫu bệnh
ải phẫu bệnh
1.Thành ngực
1.Thành ngực

*Thủng thành ngực: Hậu quả khí-máu KMP. Khi VT lớn, còn hở
*Thủng thành ngực: Hậu quả khí-máu KMP. Khi VT lớn, còn hở


hh
hh
đảo chiều, lắc lư TT
đảo chiều, lắc lư TT
*Gãy sườn: 1 hay nhiều sườn, di lệch, hậu quả
*Gãy sườn: 1 hay nhiều sườn, di lệch, hậu quả
*MSDĐ: định nghĩa, các loại, hậu quả: hh đảo chiều, lắc lư tt
*MSDĐ: định nghĩa, các loại, hậu quả: hh đảo chiều, lắc lư tt
*Gãy xương ức
*Gãy xương ức
*Vỡ cơ hoành
*Vỡ cơ hoành
2.Khoang màng phổi:
2.Khoang màng phổi:
hậu quả rất thường gặp của các loại th/t
hậu quả rất thường gặp của các loại th/t
*Tràn khí KMP: Khái niệm, nguồn khí, hậu quả. TKMP dưới áp lực
*Tràn khí KMP: Khái niệm, nguồn khí, hậu quả. TKMP dưới áp lực
*Tràn máu KMP: Khái niệm, nguồn máu, hậu quả
*Tràn máu KMP: Khái niệm, nguồn máu, hậu quả
*Tràn máu-khí KMP: thường gặp nhất sau CT
*Tràn máu-khí KMP: thường gặp nhất sau CT
3.Thương tổn các tạng
3.Thương tổn các tạng
*Nhu mô phổi: Rách, đụng giập tụ máu, xẹp phổi
*Nhu mô phổi: Rách, đụng giập tụ máu, xẹp phổi

*Khí phế quản: cơ chế giằng xé,
*Khí phế quản: cơ chế giằng xé,


P đột ngột đường thở
P đột ngột đường thở
*Tim và màng tim: h/c sốc trắng-sốc tím
*Tim và màng tim: h/c sốc trắng-sốc tím
*ĐMC và các mạch máu lớn
*ĐMC và các mạch máu lớn

Triệu chứng (1)
Triệu chứng (1)
Các dh chung CTN-VTN
Các dh chung CTN-VTN
1.Cơ năng
1.Cơ năng
-Khó thở và đau ngực, mức độ #, liên tục tăng dần
-Khó thở và đau ngực, mức độ #, liên tục tăng dần
-Ho khạc máu
-Ho khạc máu
-Hỏi bệnh: cơ chế, nguyên nhân, tiền sử bệnh tim-phổi
-Hỏi bệnh: cơ chế, nguyên nhân, tiền sử bệnh tim-phổi
2.Toàn thân
2.Toàn thân
: Tuỳ mức độ: Ko thay đổi
: Tuỳ mức độ: Ko thay đổi


sốc nặng: M, HA,

sốc nặng: M, HA,
ALTMTW, Da niêm mạc, To
ALTMTW, Da niêm mạc, To
-H/c suy hh
-H/c suy hh
-H/c mất máu
-H/c mất máu
-H/C chèn ép tim
-H/C chèn ép tim
-Phát hiện tt phối hợp: sọ não, xương chậu, tứ chi, bụng…
-Phát hiện tt phối hợp: sọ não, xương chậu, tứ chi, bụng…

Triệu chứng (2)
Triệu chứng (2)


3.Thực thể tại bộ máy hh-tuần hoàn
3.Thực thể tại bộ máy hh-tuần hoàn
Nhìn
Nhìn
*Xây xát, tụ máu thành ngực,biến dạng lồng ngực (phồng,
*Xây xát, tụ máu thành ngực,biến dạng lồng ngực (phồng,
xẹp,
xẹp,


biên độ hh, di động ngược chiều nếu MSDĐ): chú ý tt Gan
biên độ hh, di động ngược chiều nếu MSDĐ): chú ý tt Gan
lách thận
lách thận

*Giảm biên độ hh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hh, tím
*Giảm biên độ hh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hh, tím
môi-đầu chi
môi-đầu chi


*VTN: vị trí, kích thước, còn phì phò:
*VTN: vị trí, kích thước, còn phì phò:


và dự kiến tt
và dự kiến tt
Sờ
Sờ
: đếm nhịp thở, điểm đau chói do gãy sườn, tràn khí dd, rung
: đếm nhịp thở, điểm đau chói do gãy sườn, tràn khí dd, rung
thanh
thanh




Gõ:
Gõ:
đục khi tràn máu-dịch, vang khi tràn khí
đục khi tràn máu-dịch, vang khi tràn khí
Nghe:
Nghe:

RRPN
RRPN


, nhịp tim, tiếng tim, cọ màng tim, thổi trong tim
, nhịp tim, tiếng tim, cọ màng tim, thổi trong tim
Chọc dò
Chọc dò
MP-MT: rất hạn chế
MP-MT: rất hạn chế

Triệu chứng (3)
Triệu chứng (3)
4.Cận LS
4.Cận LS
*XQ ngực thẳng-nghiêng: tt phần cứng-mềm
*XQ ngực thẳng-nghiêng: tt phần cứng-mềm


Chỉ định, phim tiêu chuẩn tư thế đứng-nằm (giới
Chỉ định, phim tiêu chuẩn tư thế đứng-nằm (giới
hạn, tư thế, cường độ tia)
hạn, tư thế, cường độ tia)


Tt thường gặp: gãy sườn, TMMP (Damoiseau),
Tt thường gặp: gãy sườn, TMMP (Damoiseau),
TKMP, TMTKMP, TDMT, Máu cục MP, đụng giập
TKMP, TMTKMP, TDMT, Máu cục MP, đụng giập
nhu mô phổi

nhu mô phổi
*XN máu cơ bản
*XN máu cơ bản
*Siêu âm tim, b
*Siêu âm tim, b
ụng
ụng
*Xn khác: khí máu, CT, nội soi KPQ
*Xn khác: khí máu, CT, nội soi KPQ

Các thể bệnh thường gặp (1)
Các thể bệnh thường gặp (1)
1.H/c suy HH
1.H/c suy HH




*khó thở (tần số, kiểu thở), đau
*khó thở (tần số, kiểu thở), đau
ngực
ngực
*Tím môi, đầu chi, SpO2
*Tím môi, đầu chi, SpO2


, khí
, khí
máu thay đổi
máu thay đổi

*RRPN, rung thanh
*RRPN, rung thanh


2.TMTKMP
2.TMTKMP
*Cơ năng: khó thở, đau ngực
*Cơ năng: khó thở, đau ngực
*Toàn thân: suy hh, mất máu
*Toàn thân: suy hh, mất máu
*Tại chỗ: Xây xát thành ngực,
*Tại chỗ: Xây xát thành ngực,
TKDD, co kéo cơ hh, RRPN
TKDD, co kéo cơ hh, RRPN


,
,
gõ vang cao, đục vùng thấp
gõ vang cao, đục vùng thấp
*XQ: TMTKMP
*XQ: TMTKMP

Các thể bệnh thường gặp (2)
Các thể bệnh thường gặp (2)
3.TMMP
3.TMMP
*Cơ năng, toàn thân
*Cơ năng, toàn thân
và thực thể

và thực thể
*XQ: Đường cong
*XQ: Đường cong
Damoiseau
Damoiseau

Các thể bệnh thường gặp (3)
Các thể bệnh thường gặp (3)


4.TKMP
4.TKMP
TKMP đơn thuần: ít gặp
TKMP đơn thuần: ít gặp
trong CT, chủ yếu do vỡ
trong CT, chủ yếu do vỡ
kén khí
kén khí
*Khó thở, đau ngực nhiều,
*Khó thở, đau ngực nhiều,
ho khạc máu sớm
ho khạc máu sớm
*TKDD nhiều
*TKDD nhiều
*XQ
*XQ
*Thể LS:
*Thể LS:
TKMP dưới P
TKMP dưới P

TKMP khu trú
TKMP khu trú


TKMP do vỡ kén khí
TKMP do vỡ kén khí

Các thể bệnh thường gặp (4)
Các thể bệnh thường gặp (4)
5.VTN
5.VTN
còn hở, phì phò máu khí:
còn hở, phì phò máu khí:


dễ,
dễ,
θ
θ
ngay: bịt kín
ngay: bịt kín


VTN đã kín:
VTN đã kín:


khó hơn,
khó hơn,
θ

θ
như CTN
như CTN
6.MSDĐ
6.MSDĐ
:
:
Chấn thương nặng
Chấn thương nặng
*Cơ năng và toàn thân: suy hh nặng, sốc nếu có tt phối hợp
*Cơ năng và toàn thân: suy hh nặng, sốc nếu có tt phối hợp
*Thực thể
*Thực thể
*XQ: gãy nhiều sườn liên tiếp, gãy hai cung
*XQ: gãy nhiều sườn liên tiếp, gãy hai cung
7.CT-VT tim
7.CT-VT tim
*Cơ chế: đè ép hay sang chấn trực tiếp, vị trí VT: tam giác tim
*Cơ chế: đè ép hay sang chấn trực tiếp, vị trí VT: tam giác tim
*LS: đau ngực, khó thở, xây xát thành ngực trước, gãy xương ức, h/c
*LS: đau ngực, khó thở, xây xát thành ngực trước, gãy xương ức, h/c
chèn ép tim (sốc tím) hoặc h/c mất máu (sốc trắng)
chèn ép tim (sốc tím) hoặc h/c mất máu (sốc trắng)
*XQ, siêu âm tim, chọc dò MT, cắt sụn sườn 5
*XQ, siêu âm tim, chọc dò MT, cắt sụn sườn 5
8. Tổn thương quai ĐMC hay mm lớn
8. Tổn thương quai ĐMC hay mm lớn


*Cơ chế giảm tốc đột ngột

*Cơ chế giảm tốc đột ngột
*LS: đau ngực, suy hh, TMMP T, mất mạch chi dưới
*LS: đau ngực, suy hh, TMMP T, mất mạch chi dưới
*XQ, CT – MRI, ETT, ETO
*XQ, CT – MRI, ETT, ETO

Các thể bệnh thường gặp (5)
Các thể bệnh thường gặp (5)
Cơ chế vỡ eo ĐMC
Cơ chế vỡ eo ĐMC

Điều trị (1)
Điều trị (1)
1.Sơ cứu
1.Sơ cứu


1.1.Nguyên tắc
1.1.Nguyên tắc
*Thông thoáng đường thở, tư thế BN, móc đờm
*Thông thoáng đường thở, tư thế BN, móc đờm
dãi, dị vật
dãi, dị vật
*Thở Oxy, bù máu dịch nếu có chỉ định
*Thở Oxy, bù máu dịch nếu có chỉ định
*Kháng sinh, giảm đau¸ chống uốn ván
*Kháng sinh, giảm đau¸ chống uốn ván
*Vận chuyển nhanh chóng, an toàn: cc số 1
*Vận chuyển nhanh chóng, an toàn: cc số 1
1.2.Các thể lâm sàng nặng

1.2.Các thể lâm sàng nặng
*TKMP dưới áp lực: Kim Petrov, Dẫn lưu khí MP,
*TKMP dưới áp lực: Kim Petrov, Dẫn lưu khí MP,
vận chuyển nhanh
vận chuyển nhanh
*MSDĐ: cố định tạm thời: tay, băng độn, nằm
*MSDĐ: cố định tạm thời: tay, băng độn, nằm
nghiêng, pinces có mấu kéo ra ngoài
nghiêng, pinces có mấu kéo ra ngoài

Điều trị (2)
Điều trị (2)


2. Điều trị thực thụ
2. Điều trị thực thụ
Ng/tắc: phục hồi sinh lý hh-th, xử lý tt GP: thứ yếu
Ng/tắc: phục hồi sinh lý hh-th, xử lý tt GP: thứ yếu
2.1.Dẫn lưu tối thiểu KMP
2.1.Dẫn lưu tối thiểu KMP

Điều trị (3)
Điều trị (3)


2.2.Cố định MSDĐ
2.2.Cố định MSDĐ
*Cố định ngoài: kéo liên tục qua ròng rọc, cố định
*Cố định ngoài: kéo liên tục qua ròng rọc, cố định
nẹp Judet, Kirchner, khung kim loại

nẹp Judet, Kirchner, khung kim loại
*Cố định trong: thở máy
*Cố định trong: thở máy


2.3.Chỉ định mở ngực cấp cứu: hạn chế
2.3.Chỉ định mở ngực cấp cứu: hạn chế
*Tràn máu MP không cầm: DLMP >200ml/3g hay
*Tràn máu MP không cầm: DLMP >200ml/3g hay
>300ml/2g
>300ml/2g
*Tràn khí MP ko cầm
*Tràn khí MP ko cầm
*Chấn thương tim
*Chấn thương tim
*Chấn thương mm lớn
*Chấn thương mm lớn
*Máu cục KMP
*Máu cục KMP

Điều trị (4)
Điều trị (4)
3. Điều trị biến chứng và di chứng
3. Điều trị biến chứng và di chứng
*Xẹp phổi: thường gặp, lý liệu pháp, nội soi hút
*Xẹp phổi: thường gặp, lý liệu pháp, nội soi hút
*Nhiễm trùng vết mổ
*Nhiễm trùng vết mổ
*Mủ MP: đáng ngại nhất
*Mủ MP: đáng ngại nhất

*Dày dính MP
*Dày dính MP
4. Điều trị sau mổ
4. Điều trị sau mổ
4.1.Chăm sóc DL: kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục
4.1.Chăm sóc DL: kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục
4.2.Lý liệu pháp hh: Quan trọng: sớm, liên tục, tích
4.2.Lý liệu pháp hh: Quan trọng: sớm, liên tục, tích
cực, tăng dần
cực, tăng dần
4.3.Săn sóc tại chỗ
4.3.Săn sóc tại chỗ

Cám ơn đã lắng nghe!
Cám ơn đã lắng nghe!