thuốc điều trị đái tháo đường

Thuèc ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®êng
Thuèc ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®êng

Chuyển hoá bình thờng của insulin
Chuyển hoá bình thờng của insulin

Cấu trúc: là một polypeptid gồm
Cấu trúc: là một polypeptid gồm
chuỗi A có 21 acid amin
chuỗi A có 21 acid amin
chuỗi B có 30 acid amin
chuỗi B có 30 acid amin

Đ"ợc tiết ra từ tế bào
Đ"ợc tiết ra từ tế bào


của tuỵ
của tuỵ

Giải phóng vào máu theo 3 pha
Giải phóng vào máu theo 3 pha
- sự bài tiết cơ bản để duy trì nồng độ
- sự bài tiết cơ bản để duy trì nồng độ
insulin khi đói
insulin khi đói
- pha nhanh trong vòng 10 phút sau
- pha nhanh trong vòng 10 phút sau
ăn
ăn

- pha chậm để đáp ứng với sự tăng đ"
- pha chậm để đáp ứng với sự tăng đ"
ờng
ờng
huyết
huyết

Chuyển hoá bình thờng của insulin
Chuyển hoá bình thờng của insulin
Tác dụng trên chuyển hoá đ"ờng
Tác dụng trên chuyển hoá đ"ờng
- Tăng vận chuyển glucose vào tế bào
- Tăng vận chuyển glucose vào tế bào
- Tăng tổng hợp glycogen ở gan
- Tăng tổng hợp glycogen ở gan
- Tăng tổng hợp mỡ từ glucose
- Tăng tổng hợp mỡ từ glucose
- Tăng oxy hoá glucose để tạo năng l"ợng
- Tăng oxy hoá glucose để tạo năng l"ợng
Khi đói nồng độ insulin máu giảm nên
Khi đói nồng độ insulin máu giảm nên
Huy động kho dự trữ glycogen và mỡ để tạo
Huy động kho dự trữ glycogen và mỡ để tạo
glucose và ceton
glucose và ceton
Tế bào sẽ sử dụng ceton để tạo năng l"ợng
Tế bào sẽ sử dụng ceton để tạo năng l"ợng

Sinh lý bệnh đái tháo đờng
Sinh lý bệnh đái tháo đờng
Đ"ợc phân chia
Đ"ợc phân chia
ĐTĐ nguyên phát thiếu hụt hoặc giảm
ĐTĐ nguyên phát thiếu hụt hoặc giảm
tác dụng của insulin gồm ĐTĐ type I và II
tác dụng của insulin gồm ĐTĐ type I và II
ĐTĐ thứ phát do tuỵ bị huỷ hoại hay
ĐTĐ thứ phát do tuỵ bị huỷ hoại hay
tăng các hormon đối kháng với insulin
tăng các hormon đối kháng với insulin

đtđ type i
đtđ type i
- Tình trạng thiếu hụt insulin máu do tế bào
- Tình trạng thiếu hụt insulin máu do tế bào


bi phá huỷ
bi phá huỷ
- Có thể dẫn đến toan ceton
- Có thể dẫn đến toan ceton
- Th"ờng ở ng"ời trẻ tuổi
- Th"ờng ở ng"ời trẻ tuổi
Nguyên nhân:
Nguyên nhân:


- it bị ảnh h"ởng bởi di truyền

- it bị ảnh h"ởng bởi di truyền


- tế bào
- tế bào


bị phá huỷ sau nhiễm virus
bị phá huỷ sau nhiễm virus
coxsacki, quai bị
coxsacki, quai bị


- bệnh tự miễn (90%)
- bệnh tự miễn (90%)

®t® type i
®t® type i


- cã gi¶ thuyÕt: sau nhiÔm virus lµm tæn th"
- cã gi¶ thuyÕt: sau nhiÔm virus lµm tæn th"
¬ng nhÑ tÕ bµo
¬ng nhÑ tÕ bµo


dÉn ®Õn ph¶n øng tù
dÉn ®Õn ph¶n øng tù
miÔn chèng l¹i tÕ bao
miÔn chèng l¹i tÕ bao





- ngé ®éc: cyanide, nitrophenylureas
- ngé ®éc: cyanide, nitrophenylureas

đtđ type II
đtđ type II


It hiểu biết về cơ chế bệnh sinh hơn type I
It hiểu biết về cơ chế bệnh sinh hơn type I
nồng độ insulin máu tăng hoặc bình th"
nồng độ insulin máu tăng hoặc bình th"
ờng
ờng
th"ờng ở ng"ời cao tuổi, béo phì
th"ờng ở ng"ời cao tuổi, béo phì
chia 2 nhóm
chia 2 nhóm
do giảm giải phóng insulin
do giảm giải phóng insulin
kháng insulin
kháng insulin

đtđ type II
đtđ type II
1
1

. Giảm giải phóng insulin
. Giảm giải phóng insulin

Sự bài tiết insulin ở mức cơ bản bình th"ờng
Sự bài tiết insulin ở mức cơ bản bình th"ờng

Suy giảm giải phóng insulin ở pha nhanh nên
Suy giảm giải phóng insulin ở pha nhanh nên
giảm khả năng vận chuyển glucose bình th"
giảm khả năng vận chuyển glucose bình th"
ờng
ờng

Pha chậm; giai đoạn đầu bình th"ờng nh"ng
Pha chậm; giai đoạn đầu bình th"ờng nh"ng
giảm ở giai đoạn sau
giảm ở giai đoạn sau

Hiếm toan ceton do sự bài tiết insulin vẫn duy trì
Hiếm toan ceton do sự bài tiết insulin vẫn duy trì

Sự tiết insulin đ"ợc kích thích bởi sulfonylureas
Sự tiết insulin đ"ợc kích thích bởi sulfonylureas

Liên quan đến yếu tố gia đình (50%)
Liên quan đến yếu tố gia đình (50%)

Th"ờng ở ng"ời cao tuổi
Th"ờng ở ng"ời cao tuổi

đtđ type II
đtđ type II
2. Kháng insulin
2. Kháng insulin
Là tình trạng giảm đáp
Là tình trạng giảm đáp
ứng của tế bào đích với insulin do
ứng của tế bào đích với insulin do

Giảm số receptor trên tế bào đích
Giảm số receptor trên tế bào đích
không thực sự
không thực sự
Th"ờng ở ng"ời béo và ng"ời có thai
Th"ờng ở ng"ời béo và ng"ời có thai
Tế bào tuỵ tăng tiết insulin để bù trừ
Tế bào tuỵ tăng tiết insulin để bù trừ
Ng"ời có gen mẫn cảm với tăng đ"
Ng"ời có gen mẫn cảm với tăng đ"
ờng huyết
ờng huyết
nên mất khả năng bù trừ
nên mất khả năng bù trừ

đtđ type II
đtđ type II

Giảm thực sự số l"ợng receptor ở tế
Giảm thực sự số l"ợng receptor ở tế
bào đích do xuất hiện kháng thể kháng

bào đích do xuất hiện kháng thể kháng
receptor insulin
receptor insulin

Giảm sự gắn của insulin vào receptor
Giảm sự gắn của insulin vào receptor

Sau điều trị insulin; kháng insulin
Sau điều trị insulin; kháng insulin

Bât th"ờng hoạt động sau synap
Bât th"ờng hoạt động sau synap

đtđ Thứ phát
đtđ Thứ phát
Tuỵ bị huỷ hoại do;
Tuỵ bị huỷ hoại do;
Viêm tuỵ mạn
Viêm tuỵ mạn
Hemochromatosis
Hemochromatosis
Cắt tuỵ
Cắt tuỵ
Bệnh nội tiết;
Bệnh nội tiết;
Acromegaly
Acromegaly
Cushing
Cushing
Pheochromocytoma

Pheochromocytoma
C"ờng giáp
C"ờng giáp
Glucagonoma
Glucagonoma
Thuốc; corticoid, thiazid, furocemid,
Thuốc; corticoid, thiazid, furocemid,
propranolon
propranolon
Stress
Stress

ChÈn ®o¸n §t®
ChÈn ®o¸n §t®
§MMM khi ®ãi > 140 mg/dl(7.8mmol/l)
§MMM khi ®ãi > 140 mg/dl(7.8mmol/l)
Nghiªm ph¸p t¨ng ®"êng huyÕt
Nghiªm ph¸p t¨ng ®"êng huyÕt
§T§; §MMM sau 2h > 200
§T§; §MMM sau 2h > 200
mg/dl(11.1mmol/l)
mg/dl(11.1mmol/l)
Gi¶m dung n¹p glucose; §MMM sau 2h
Gi¶m dung n¹p glucose; §MMM sau 2h
< 200 mg/dl(11.1mmol/l) vµ > 140
< 200 mg/dl(11.1mmol/l) vµ > 140
mg/dl(7.8mmol/l)
mg/dl(7.8mmol/l)

insulin

insulin
1. Nguồn gốc, tác dụng (đã trình bày)
1. Nguồn gốc, tác dụng (đã trình bày)
2. Chỉ định
2. Chỉ định
ĐTĐ type I
ĐTĐ type I
ĐTĐ type II:
ĐTĐ type II:
Thất bại với các thuốc uống
Thất bại với các thuốc uống
Có thai và cho con bú
Có thai và cho con bú
ĐTĐ có biến chứng
ĐTĐ có biến chứng
Đang có các bệnh cấp tính nh"
Đang có các bệnh cấp tính nh"
nhiễm trùng, phẫu thuật, đột quỵ
nhiễm trùng, phẫu thuật, đột quỵ
Tất cả bệnh nhân tại ICU
Tất cả bệnh nhân tại ICU



INSULIN
INSULIN
Dạng trình bày
Dạng trình bày
Tgian băt
Tgian băt

đầu tác
đầu tác
dụng (giờ)
dụng (giờ)
Tác dụng
Tác dụng
đỉnh (giờ)
đỉnh (giờ)
Thời gian
Thời gian
tác dụng
tác dụng
(giờ)
(giờ)
Số lần
Số lần
dùng trong
dùng trong
ngày
ngày
Tác dụng nhanh
Tác dụng nhanh


Lispro
Lispro


Regular
Regular

Bán chậm
Bán chậm


NPH
NPH


Lente
Lente
Tác dụng chậm
Tác dụng chậm


Ultralente
Ultralente


Glargine (Rất chậm
Glargine (Rất chậm
Phối hợp NPH-Regular
Phối hợp NPH-Regular


75%-25%
75%-25%


70%-30%
70%-30%

50%-50%
50%-50%
< 0.25
< 0.25
0.5 - 1
0.5 - 1
2 4
2 4
3 4
3 4
6 10
6 10
4
4
0.5 10
0.5 10
0.5 10
0.5 10
0.5 10
0.5 10
0.5 1.5
0.5 1.5
2 3
2 3
6 10
6 10
6 12
6 12

10 16
10 16
Không có
Không có
2 đỉnh
2 đỉnh
2 đỉnh
2 đỉnh
2 đỉnh
2 đỉnh
3 4
3 4
3 6
3 6
10 16
10 16
12 18
12 18
18 20
18 20
24
24
10 16
10 16
10 16
10 16
10 - 16
10 - 16
3 - 4
3 - 4

3 4
3 4
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2

insulin
insulin



Insulin nhanh có các dạng tiêm tĩnh
Insulin nhanh có các dạng tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp, d"ới da, phải truyền liên
mạch, tiêm bắp, d"ới da, phải truyền liên
tục hoắc tiêm nhiều lần trong ngày
tục hoắc tiêm nhiều lần trong ngày

Insulin bán chậm chỉ có tiêm d"ới da,

Insulin bán chậm chỉ có tiêm d"ới da,
ngày 2 lần, 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi
ngày 2 lần, 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi
chiều
chiều

Insulin chậm có thể dùng 1 lần trong ngày
Insulin chậm có thể dùng 1 lần trong ngày

Sử dụng Insulin phối hợp nhằm hạ đ"ờng
Sử dụng Insulin phối hợp nhằm hạ đ"ờng
máu sau ăn, vì vậy th"ờng tiêm tr"ớc bữa
máu sau ăn, vì vậy th"ờng tiêm tr"ớc bữa
ăn
ăn

Liều phụ thuộc nhu cầu bệnh nhân
Liều phụ thuộc nhu cầu bệnh nhân

Theo dõi đ"ờng máu để điều chỉnh liều
Theo dõi đ"ờng máu để điều chỉnh liều

Các thuốc uống hạ đờng huyết
Các thuốc uống hạ đờng huyết
1.
1.
Dẫn xuất sulfonylure
Dẫn xuất sulfonylure
Thế hệ 1 gồm:Tolbutamid, acetohexamid,
Thế hệ 1 gồm:Tolbutamid, acetohexamid,

tolazamid, clopropamid.
tolazamid, clopropamid.
Thế hệ 2 gồm:Glibenclamid, glipizide, gliclazid
Thế hệ 2 gồm:Glibenclamid, glipizide, gliclazid

Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng
Kích thích giải phóng Insulin do tác dụng lên R ở
Kích thích giải phóng Insulin do tác dụng lên R ở
bề mặt K+ATPase của tế bào
bề mặt K+ATPase của tế bào






chẹn kênh
chẹn kênh
K+
K+


khử cực
khử cực


mở kênh Ca
mở kênh Ca

giảI phóng
giảI phóng
Insulin
Insulin
Ngoài ra: Tăng số l"ợng và tính nhạy cảm của
Ngoài ra: Tăng số l"ợng và tính nhạy cảm của
receptor
receptor

Dẫn xuất sulfonylure
Dẫn xuất sulfonylure
Kích thích giải phóng somastatin là chất
Kích thích giải phóng somastatin là chất
ức chế giải phóng glucagon
ức chế giải phóng glucagon


ức chế tác dụng của inulinase
ức chế tác dụng của inulinase

D'ợc động học
D'ợc động học
Hấp thu nhanh qua đ"ờng tiêu hoá
Hấp thu nhanh qua đ"ờng tiêu hoá
Nồng độ đỉnh sau 2 4 giờ
Nồng độ đỉnh sau 2 4 giờ
Gắn mạnh vào protein huyết t"ơng (92-
Gắn mạnh vào protein huyết t"ơng (92-
99%)

99%)
Chuyển hoá chủ yếu ở gan
Chuyển hoá chủ yếu ở gan
Thải trừ chủ yếu qua thận
Thải trừ chủ yếu qua thận

DÉn xuÊt sulfonylure
DÉn xuÊt sulfonylure
Thuèc
Thuèc
Nång ®é
Nång ®é
®Ønh(h)
®Ønh(h)
T/2(h)
T/2(h)
Tgian
Tgian
tdông(h)
tdông(h)
LiÒu (mg)
LiÒu (mg)
Sè lÇn
Sè lÇn
dïng
dïng
Tolbutamid
Tolbutamid
3 5–
3 5–

5 6–
5 6–
6 12–
6 12–
500-3000
500-3000
2 3–
2 3–
Clopropamid
Clopropamid
(Meldian)
(Meldian)
2 4–
2 4–
18 35–
18 35–
40 60 –
40 60 –
100-500
100-500
1 2–
1 2–
Glibenclamid
Glibenclamid
(Glibuzid)
(Glibuzid)
4 5–
4 5–
4 5–
4 5–

24
24
1,25 20–
1,25 20–
1 2–
1 2–
Glipizide
Glipizide
(Glucoltrol)
(Glucoltrol)
1 3–
1 3–
4
4
10 16–
10 16–
2,5 40–
2,5 40–
1 2–
1 2–
Gliclazid
Gliclazid
(Diamicron)
(Diamicron)
2 4–
2 4–
10 12–
10 12–
12 24–
12 24–

80 320–
80 320–
1 - 2
1 - 2

Dẫn xuất sulfonylure
Dẫn xuất sulfonylure
Chỉ định
Chỉ định
:
:
ĐTĐ Type 2 không phụ thuộc insulin khi thất
ĐTĐ Type 2 không phụ thuộc insulin khi thất
bại với chế độ ăn và tập luyện
bại với chế độ ăn và tập luyện
CCĐ:
CCĐ:



ĐYĐ type I
ĐYĐ type I

Ng"ời có thai và cho con bú
Ng"ời có thai và cho con bú

Suy gan, thận
Suy gan, thận

ĐTĐ nặng, có biến chứng hôn mê, đang có

ĐTĐ nặng, có biến chứng hôn mê, đang có
các bệnh cấp tính đi kèm
các bệnh cấp tính đi kèm
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ
Hạ đ"ờng máu, dị ứng, RL tiêu hoá
Hạ đ"ờng máu, dị ứng, RL tiêu hoá

Dẫn xuất sulfonylure
Dẫn xuất sulfonylure
Tơng tác thuốc
Tơng tác thuốc

Thế hệ I gắn mạnh vào P huyết t"ơng nên
Thế hệ I gắn mạnh vào P huyết t"ơng nên
cạng tranh với một số thuốc: Dicumarol,
cạng tranh với một số thuốc: Dicumarol,
Phenyltoin,Salisilate
Phenyltoin,Salisilate

Các thuốc làm tăng tác dụng hạ đ"ờng
Các thuốc làm tăng tác dụng hạ đ"ờng
huyết: Cloramphenicol, IMAO, Probenicid
huyết: Cloramphenicol, IMAO, Probenicid

Các thuốc làm giảm tác dụng hạ đ"ờng
Các thuốc làm giảm tác dụng hạ đ"ờng
huyết: corticoid, thuốc tránh thai, INH,
huyết: corticoid, thuốc tránh thai, INH,
rifampicin

rifampicin

Dẫn xuất sulfonylure
Dẫn xuất sulfonylure
Cách chuyển từ insulin sang thuốc uống
Cách chuyển từ insulin sang thuốc uống

Nếu đang dùng Insulin với liều <20đv:
Nếu đang dùng Insulin với liều <20đv:
ngừng Insulin và điều trị liều thông th"ờng
ngừng Insulin và điều trị liều thông th"ờng

Nếu đang dùng Insulin với liều >20 đv:
Nếu đang dùng Insulin với liều >20 đv:
Giảm 50% Insulin và bắt đầu điều trị liều
Giảm 50% Insulin và bắt đầu điều trị liều
thông th"ờng, tiếp tục giảm liều Insulin và
thông th"ờng, tiếp tục giảm liều Insulin và
điều chỉnh liều thuốc uống
điều chỉnh liều thuốc uống

Có thể phối hợp với Biaguanide
Có thể phối hợp với Biaguanide

Dẫn xuất Biaguanide
Dẫn xuất Biaguanide
Hiện chỉ còn dùng Metformin (Glucobay)
Hiện chỉ còn dùng Metformin (Glucobay)
Cơ chế
Cơ chế

: Còn ch"a rõ ràng
: Còn ch"a rõ ràng

Không có tác dụng ở ng"ời không ĐTĐ
Không có tác dụng ở ng"ời không ĐTĐ

Chống ĐTĐ
Chống ĐTĐ

Không gây hạ đ"ờng huyết
Không gây hạ đ"ờng huyết

Làm giảm gluco máu khi đói và sau ăn do
Làm giảm gluco máu khi đói và sau ăn do

Tăng sử dụng gluco ở tế bào
Tăng sử dụng gluco ở tế bào

Tăng sự liên kết giữa insulin và receptor
Tăng sự liên kết giữa insulin và receptor

ức chế tổnghợp gluco ở gan
ức chế tổnghợp gluco ở gan

Giảm hấp thu gluco ở ruột
Giảm hấp thu gluco ở ruột

Dẫn xuất Biaguanide
Dẫn xuất Biaguanide
D'ợc động học

D'ợc động học
Hấp thu kém qua đ"ờng tiêu hoá
Hấp thu kém qua đ"ờng tiêu hoá
Không gắn vào P huyết t"ơng
Không gắn vào P huyết t"ơng
Không bị chuyển hoá
Không bị chuyển hoá
Thải trừ chủ yếu qua thận
Thải trừ chủ yếu qua thận
T/2 1.3 3.5h
T/2 1.3 3.5h
Thời gian tác dụng 6 8h
Thời gian tác dụng 6 8h
Liều: 0.5 3g/24h chia làm 3 lần sau các bữa ăn
Liều: 0.5 3g/24h chia làm 3 lần sau các bữa ăn
CĐ: ĐTĐ type 2 thất bại với chế độ ăn và tập
CĐ: ĐTĐ type 2 thất bại với chế độ ăn và tập
luyện
luyện

Dẫn xuất Biaguanide
Dẫn xuất Biaguanide
Chống chỉ định
Chống chỉ định
ĐYĐ type I
ĐYĐ type I
Ng<ời có thai và cho con bú
Ng<ời có thai và cho con bú
Suy gan, thận nặng
Suy gan, thận nặng

ĐTĐ nặng, có biến chứng hôn mê, đang có các
ĐTĐ nặng, có biến chứng hôn mê, đang có các
bệnh cấp tính đi kèm
bệnh cấp tính đi kèm
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ
RL tiêu hoá
RL tiêu hoá
Giảm hấp thu vitamin B12
Giảm hấp thu vitamin B12
Tăng acid lactic máu
Tăng acid lactic máu

Các thuốc nhóm Thiazolidindion
Các thuốc nhóm Thiazolidindion
Th"ờng dùng troglitazon và rosiglitazon
Th"ờng dùng troglitazon và rosiglitazon
Cơ chế
Cơ chế
: Tác dụng chủ vận với PPAR
: Tác dụng chủ vận với PPAR




hoạt hoá
hoạt hoá
gen có trách nhiệm trong chuyển hoá glucid và
gen có trách nhiệm trong chuyển hoá glucid và
lipid

lipid


tăng chuyển hoá gluco, tăng hoạt tính
tăng chuyển hoá gluco, tăng hoạt tính
glycogensynthetase
glycogensynthetase


tăng tổng hợp glycogen
tăng tổng hợp glycogen
D'ợc động học:
D'ợc động học:
Hấp thu nhanh qua tiêu hoá
Hấp thu nhanh qua tiêu hoá
Gắn mạnh vào P huyết t"ơng
Gắn mạnh vào P huyết t"ơng
Nồng độ ổn định sau 3 5 ngày
Nồng độ ổn định sau 3 5 ngày
Chuyển hoá ở gan qua cytochrom P450 P450
Chuyển hoá ở gan qua cytochrom P450 P450
troglitazon thải trừ chủ yếu qua phân và
troglitazon thải trừ chủ yếu qua phân và
rosiglitazon thải trừ chủ yếu qua thận
rosiglitazon thải trừ chủ yếu qua thận