bệnh án bệnh nội khoa

BỆNH ÁN
BỆNH ÁN

I.Hành chính
I.Hành chính

Họ và tên:
Họ và tên:
QUÁCH THỊ TÂM
QUÁCH THỊ TÂM



Giới: nữ
Giới: nữ



Tuổi: 46
Tuổi: 46

Nghề nghiệp : tự do
Nghề nghiệp : tự do

Địa chỉ: Khu tập thể điện ảnh
Địa chỉ: Khu tập thể điện ảnh


Ngày vào viện: 4/12/2007
Ngày vào viện: 4/12/2007

II.Lý do vào viện
II.Lý do vào viện
Nề mi mắt
Nề mi mắt

III.Bệnh Sử
III.Bệnh Sử

Bệnh nhân
Bệnh nhân
đ
đ
ã được chẩn đoán và điều
ã được chẩn đoán và điều
trị
trị


ĐTĐ type 2, NKTN tháng 7/2007.Về
ĐTĐ type 2, NKTN tháng 7/2007.Về
nhà điều trị theo đơn ngoại trú của khoa
nhà điều trị theo đơn ngoại trú của khoa
nội tiết bằng các thuốc: Insulin Mixtard
nội tiết bằng các thuốc: Insulin Mixtard
(14 - 12); Glucophage 1g. Sau đó chuyển
(14 - 12); Glucophage 1g. Sau đó chuyển
sang Amaryl 4mg +Glucophage 1g

sang Amaryl 4mg +Glucophage 1g



Khám định kỳ 1 tháng 1 lần tại bệnh
Khám định kỳ 1 tháng 1 lần tại bệnh
viện BM
viện BM




Lần này cách đây khoảng nửa tháng, bệnh nhân
Lần này cách đây khoảng nửa tháng, bệnh nhân
thấy nề mi mắt, có kèm theo phù 2 chi dưới, phù
thấy nề mi mắt, có kèm theo phù 2 chi dưới, phù
mềm trắng ấn lõm. Tăng khoảng 5kg trong vòng
mềm trắng ấn lõm. Tăng khoảng 5kg trong vòng
nửa tháng, tiểu tiện bình thường. Ngoài ra bệnh
nửa tháng, tiểu tiện bình thường. Ngoài ra bệnh
nhân thấy đau đầu, chán ăn, buồn nôn và nôn
nhân thấy đau đầu, chán ăn, buồn nôn và nôn
khan; mắt nhìn mờ, tê bì chân tay,k
khan; mắt nhìn mờ, tê bì chân tay,k
èm theo ngứa
èm theo ngứa
toàn thân, không nổi mẩn đỏ
toàn thân, không nổi mẩn đỏ

vào viện
vào viện


Vào viện đã được điều trị bằng các thuốc:
Vào viện đã được điều trị bằng các thuốc:

Hiện tại
Hiện tại

Bệnh nhân tỉnh,không sốt, phù 2 chân, nề mi mắt
Bệnh nhân tỉnh,không sốt, phù 2 chân, nề mi mắt

Còn đau đầu, không đau ngực
Còn đau đầu, không đau ngực

Thỉnh thoảng buồn nôn
Thỉnh thoảng buồn nôn



chưa giảm cân
chưa giảm cân

Ngứa toàn thân
Ngứa toàn thân

Ăn uống bình thường

Ăn uống bình thường

Tiểu tiện bình thường
Tiểu tiện bình thường

IV. Tiền sử
IV. Tiền sử
1.Bản thân:
1.Bản thân:
1.1. Bệnh tật:
1.1. Bệnh tật:



Có đợt ngứa da toàn thân, điều trị bằng thuốc
Có đợt ngứa da toàn thân, điều trị bằng thuốc
nam 30 thang
nam 30 thang

Điều trị đau khớp 1 năm nay bằng thuốc viên
Điều trị đau khớp 1 năm nay bằng thuốc viên
đông y (không rõ tên thuốc)
đông y (không rõ tên thuốc)

Phát hiện tăng HA tháng11/2007 (HA max 180/100
Phát hiện tăng HA tháng11/2007 (HA max 180/100
mm Hg)
mm Hg)

Đã được điều trị NKTN: viêm bàng quang mạn

Đã được điều trị NKTN: viêm bàng quang mạn
tính T8/2007
tính T8/2007

1.2. Sản khoa
1.2. Sản khoa

Có kinh từ:14 tuổi, đều, CK 30 ngày
Có kinh từ:14 tuổi, đều, CK 30 ngày

Đã mãn kinh năm 44 tuổi
Đã mãn kinh năm 44 tuổi

Không có chồng
Không có chồng

Đã từng QHTD và nạo phá thai 1 lần
Đã từng QHTD và nạo phá thai 1 lần
2. Gia đình
2. Gia đình
: dì ruột mắc bệnh ĐTĐ
: dì ruột mắc bệnh ĐTĐ



V.Khám bệnh
V.Khám bệnh

1.khám vào viện:
1.khám vào viện:

2.1.toàn thân
2.1.toàn thân

Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

M:80 l/p ; T
M:80 l/p ; T
O
O
: 37
: 37
O
O
C
C

HA:160/100mmHg; nhịp thở:20l/p
HA:160/100mmHg; nhịp thở:20l/p

CN:50kg; CC: ;BMI:
CN:50kg; CC: ;BMI:

Da niêm mạc nhợt
Da niêm mạc nhợt

Nề mi mắt 2 bên
Nề mi mắt 2 bên


phù 2 chi dưới
phù 2 chi dưới

Không có bộ mặt Cushing , Không xuất huyêt dưới da
Không có bộ mặt Cushing , Không xuất huyêt dưới da

Trên da xuất hiện nhiều vết thâm; có vết hoại tử trên da
Trên da xuất hiện nhiều vết thâm; có vết hoại tử trên da
vùng cẳng chân, vùng lưng
vùng cẳng chân, vùng lưng

Hạch ngoại vi không sờ thấy
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Khám hiện tại

2.2.khám bộ phận
2.2.khám bộ phận
Kh
Kh
ám nội tiết:
ám nội tiết:
Khám tuyến yên:
Khám tuyến yên:
-chiều cao:
-chiều cao:


-cân nặng: 50kg

-cân nặng: 50kg


-BMI:
-BMI:


-cung mày: bình thường
-cung mày: bình thường


-gò má: bình thường
-gò má: bình thường


-xương hàm: bình thường
-xương hàm: bình thường


-đầu chi: bình thường
-đầu chi: bình thường


- lưỡi: bình thường
- lưỡi: bình thường


- cung răng: bình thường
- cung răng: bình thường


Tuyến giáp:
Tuyến giáp:
không to
không to

Tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp
:
:
-Trouseau (-);
-Trouseau (-);


-Chwosteck (-)
-Chwosteck (-)


-Cơn tetani (-)
-Cơn tetani (-)
Tuyến thượng thận:
Tuyến thượng thận:




Da nhợt, ko có vết rạn da
Da nhợt, ko có vết rạn da

Ko có trứng cá, u mỡ sau gáy
Ko có trứng cá, u mỡ sau gáy


Lông tóc bình thường
Lông tóc bình thường
Tuyến vú và sinh dục
Tuyến vú và sinh dục
: bình thường
: bình thường
Tuyến tuỵ
Tuyến tuỵ
: số lượng nước uống :bình thường
: số lượng nước uống :bình thường


nước tiểu :1500ml/ngày, màu sắc vàng
nước tiểu :1500ml/ngày, màu sắc vàng
trong
trong


phân :bình thường
phân :bình thường

Tim mạch:
Tim mạch:
Nhịp điều, T
Nhịp điều, T
1

1
, T
, T
2
2


rõ, không có tiếng
rõ, không có tiếng


bệnh lý
bệnh lý
Hô hấp:
Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp


thở
thở


RRPN 2 phổi rõ, ko rales
RRPN 2 phổi rõ, ko rales


Không có hội chứng 3 giảm
Không có hội chứng 3 giảm

Tiêu hoá:
Tiêu hoá:
Bụng mềm, ko chướng,
Bụng mềm, ko chướng,


ko gõ đục vùng thấp,
ko gõ đục vùng thấp,


ko co tuần hoàn bàng hệ
ko co tuần hoàn bàng hệ


Gan lách ko sờ thấy
Gan lách ko sờ thấy
Tiết niệu:
Tiết niệu:
Chạm thận, bập bềnh thận (-)
Chạm thận, bập bềnh thận (-)


Ko có điểm đau niệu quản
Ko có điểm đau niệu quản


Ko có cầu bàng quang
Ko có cầu bàng quang

Thần kinh:

Thần kinh:




Dị cảm vùng chân đến đầu gối
Dị cảm vùng chân đến đầu gối


Ko có cảm giác đi chân không thật
Ko có cảm giác đi chân không thật


Giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót 2 bên
Giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, gân gót 2 bên


Ko có rối loạn thần kinh tự động
Ko có rối loạn thần kinh tự động


Ko liệt khu trú, hc màng não (-)
Ko liệt khu trú, hc màng não (-)
CXK:
CXK:




Biên độ hoạt động các khớp bình thường

Biên độ hoạt động các khớp bình thường


Ko sưng đau các khớp
Ko sưng đau các khớp
Mắt:
Mắt:
Đục thuỷ tinh thể
Đục thuỷ tinh thể
Các bộ phận khác:
Các bộ phận khác:


Chưa phát hiện gì đặc biệt
Chưa phát hiện gì đặc biệt

Tóm tắt bệnh án
Tóm tắt bệnh án
Bn nữ, 46 tuổi, vv ngày 4/12/07 với lý do nề mi mắt 2 bên.
Bn nữ, 46 tuổi, vv ngày 4/12/07 với lý do nề mi mắt 2 bên.
Bệnh lần này diễn biến khoảng nửa tháng nay.qua thăm
Bệnh lần này diễn biến khoảng nửa tháng nay.qua thăm
khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và triệu chứng sau:
khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

HC thiếu máu
HC thiếu máu

Nề mi mắt 2 bên, Phù 2 chi dưới
Nề mi mắt 2 bên, Phù 2 chi dưới


Tiểu tiện: Màu sắc, số lượng bình thường
Tiểu tiện: Màu sắc, số lượng bình thường

HA cao, max 180/100mmHg
HA cao, max 180/100mmHg

Tim mạch: bình thường
Tim mạch: bình thường

Mắt: Nhìn mờ, đục thuỷ tinh thể
Mắt: Nhìn mờ, đục thuỷ tinh thể

Trên da có nhiều vết thâm do ngứa, và hoại tử da vùng
Trên da có nhiều vết thâm do ngứa, và hoại tử da vùng
cẳng chân, vùng lưng
cẳng chân, vùng lưng

Rối loạn thần kinh ngoại vi
Rối loạn thần kinh ngoại vi

TS: ĐTĐ type 2
TS: ĐTĐ type 2


Điều trị thuốc nam chữa ngúa da và đau khớp 1 năm
Điều trị thuốc nam chữa ngúa da và đau khớp 1 năm


Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán sơ bộ
ĐTĐ type 2 – suy thận – BC mắt –
ĐTĐ type 2 – suy thận – BC mắt –
BC thần kinh ngoại vi
BC thần kinh ngoại vi

Đề nghị xét nghiệm
Đề nghị xét nghiệm

Đường huyết lúc đói 2 lần
Đường huyết lúc đói 2 lần

HbA1C
HbA1C

Hoá sinh: Chức năng thận
Hoá sinh: Chức năng thận


Protid máu toàn phần, Albumin
Protid máu toàn phần, Albumin


Mỡ máu
Mỡ máu

Bilirubin
Bilirubin


Men gan
Men gan


Điện giải đồ
Điện giải đồ

Tổng phân tích nước tiểu
Tổng phân tích nước tiểu

Protein niệu 24h
Protein niệu 24h


Công thức máu
Công thức máu

Soi đáy mắt
Soi đáy mắt

Maker viêm gan
Maker viêm gan

HIV
HIV


Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng

XQ tim phổi
XQ tim phổi

Kết quả
Kết quả

Hoá sinh:
Hoá sinh:


Ngày 4/12:
Ngày 4/12:


Glucose: 8.9 ; Creatinin: 70
Glucose: 8.9 ; Creatinin: 70
Pro TP: 68.1 ; Albumin: 21.8
Pro TP: 68.1 ; Albumin: 21.8
Choles: 5.32 ; Triglycerid: 1.72 ;
Choles: 5.32 ; Triglycerid: 1.72 ;
HDL_choles: 1.44 ; LDL_choles: 3.1
HDL_choles: 1.44 ; LDL_choles: 3.1


AST:286 ; ALT: ALT: 291
AST:286 ; ALT: ALT: 291
Na

Na
+
+
:137 ; K
:137 ; K
+
+
: 4.2 ; Cl: 107 ; Canxi: 2.05
: 4.2 ; Cl: 107 ; Canxi: 2.05
Ngày 11/12:
Ngày 11/12:


Ure: 6.4 ; Glucose: 7.6 ; Creatinin: 69
Ure: 6.4 ; Glucose: 7.6 ; Creatinin: 69
AST: 272 ; ALT: 275
AST: 272 ; ALT: 275
Na
Na
+
+
: 140 ; K
: 140 ; K
+
+
:3.8 ; Cl: 105
:3.8 ; Cl: 105


N

N
ước tiểu 24h:
ước tiểu 24h:
4.2g/l
4.2g/l

T
T
ổng phân tích nước tiểu:
ổng phân tích nước tiểu:
Leu: (-)
Leu: (-)
Pro:2.8g/l
Pro:2.8g/l
SG: 1.008
SG: 1.008
Glu: Norm
Glu: Norm
Nit: (-)
Nit: (-)
pH: 7
pH: 7
Ket: (-)
Ket: (-)
Urg: Norm
Urg: Norm
Ery: 25
Ery: 25
Bil: (-)
Bil: (-)


HbA1C:
HbA1C:
7.0
7.0
%
%

HbsAg:
HbsAg:
(+)
(+)

Anti HCV:
Anti HCV:
(-)
(-)

HIV:
HIV:
(-)
(-)

XQ tim ph
XQ tim ph
ổi:
ổi:
Bình thường
Bình thường


Công thức máu:
Công thức máu:
BC: 5.08 G/l TT: 40.4
BC: 5.08 G/l TT: 40.4


Lym: 45.7
Lym: 45.7


Mo: 10
Mo: 10
%
%


Acid: 3.7
Acid: 3.7


Base: 0.2
Base: 0.2
HC: 3.49 T/l HgB: 114 g/l
HC: 3.49 T/l HgB: 114 g/l


Hct: 33.6
Hct: 33.6

%
%


MCV: 96.3 fl
MCV: 96.3 fl


MCH: 32.7 pg
MCH: 32.7 pg


MCHC: 339 g/l
MCHC: 339 g/l
TC: 162 G/l
TC: 162 G/l