cơ sở, bệnh học sỏi mật

Chẩn đoán và điều trị Bệnh sỏi mật
I. Đặt vấn đề
Định nghĩa: sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ, to, hoặc
bùn) nằm trong lòng ống mật ( trong gan, ngoài gan, hoặc túi mật). Đây là
bệnh phổ biến ở Việt Nam. Sỏi mật gồm có 3 loại: sỏi mật bilirubin( sắc tố
mật, muối mật), sỏi mật cholesterol, và sỏi phối hợp giữa 2 loại trên [1].
Dịch tễ: Tỉ lệ mắc bệnh của mỗi nớc một khác nhng thờng rất cao. ở Việt
Nam, tuy cha có công trình nghiên cứu dịch tễ học nào cho biết tỉ lệ mắc
bệnh trong dân số nhng số bệnh nhân đợc điều trị tại các bệnh viện rất
nhiều và có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Tỉ lệ sỏi túi mật theo
tác giả Nguyễn Đình Hối là 10% còn lại gần 90% là sỏi đờng mật, và tỉ lệ
mổ cấp cứu xử lý các biến chứng của sỏi mật khá cao khoảng 50% [2].
Theo các tác giả nớc ngoài thì tỉ lệ mắc sỏi mật chung là 11,56% trong đó
sỏi túi mật chiếm tới 90% [3], [4].
Tình hình chẩn đoán: Tỉ lệ vị trí sỏi của các tác giả khác nhau vì nó phụ
thuộc rất nhiều vào phơng tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ của bác sĩ chấn
đoán hình ảnh. Siêu âm là phơng pháp thăm khám hình ảnh đơn giản, chi
phí thấp nhng rất hữu hiệu để chẩn đoán vị trí của sỏi mật. ở Việt Nam, siêu
âm bắt đầu đợc áp dụng trong lâm sàng từ năm 1980 và ngay trong những
năm đầu tiên này nó đã đợc áp dụng chính để chẩn đoán sỏi mật và đã có
nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Giá trị của siêu âm trong chẩn
đoán sỏi mật đã đợc công bố trên nhiều công trình và ngoài nớc. Theo các
tác giả nớc ngoài độ nhậy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật từ 95-
99% và sỏi đờngmật chỉ đạt 75%. Trong những trờng hợp khó xác định vị
trí sỏi đờng mật, những năm gần đây ngời ta có thể phối hợp thêm phơng
pháp khác nh chụp CT-scanner, ERCP do đó tỉ lệ phát hiện sỏi đờng mật có
thể đạt tới trên 95% [5], [6], [7]. ở Việt Nam, trớc những năm 90 cũng đã
có nhiều công trình nghiên cứu veeg vấn đề này và cho thấy độ nhạy của
siêu âm từ 89-93%, những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy của siêu
âm tăng lên rất nhiều (95,9%) có lẽ do sự tiến bộ về chất lợng máy siêu âm
cũng nh kinh nghiệm của các bác sỹ làm siêu âm đã đợc nâng cao hơn

[8,9,10].
Trong những năm trớc đây tỉ lệ sỏi túi mật ở Việt Nam rất thấp trong khi đó
tỉ lệ sỏi đờng mật khá cao và cao hơn gấp nhiều lần so với các tác giả phơng
tây. Ngời ta cho rằng sở dĩ có tỉ lệ cao nh vậy là do đa số các trờng hợp
nguyên nhân tạo sỏi ở các nớc vùng nhiệt đới là do yếu tố nhiễm khuẩn và
nhiễm ký sinh trùng đờng ruột. Thành phần chính của sỏi túi mật là
cholesterol còn sỏi đờng mật là sắc tố mật và muối mật. Tỉ lệ sỏi đờng mật
trong gan theo số liệu của bệnh viện Việt Đức là 30-36%, trong khi đó của
các tác giả phơng tây chỉ 5-20% [2],[3],[4], [11], [12].
Những năm gần đây, ngời ta thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ các vị trí
của sỏi. Tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều và tỉ lệ sỏi đờng mật giảm xuống
1
có lẽ do chế độ ăn mức sống của chúng ta trong những năm gần đây tốt
hơn, trong khẩu phần ăn nhiều protit và lipit hơn nhng chúng ta cha có đủ
cơ sở để kết luận. Đồng thời trình độ dân trí cao, bệnh nhân đi khám sức
khỏe định kỳ nhiều, với lại siêu âm đã trở thành phơng tiện chẩn đoán hình
ảnh bắt buộc trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, kinh nghiệm của các bác sỹ
cũng cao hơn nên phát hiện nhiều trờng hợp sỏi túi mật không có triệu
chứng. Nhiều thống kê siêu âm cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật cao hơn tỉ lệ sỏi
ống mật chủ nh nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hiền [14] với 423
bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấy hơn 2 lần sỏi ống mật chủ (58% và
27%). Lơng Linh Hà [13] nghiên cứu 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều
gấp 3 lần sỏi ống mật chủ (71% và 28%). Những con số này là những
nghiên cứu lâm sàng, không phải là nghiên cứu cộng đồng nhng dù sao
cũng cho thấy rằng tỉ lệ sỏi túi mật ngày càng nhiều.
Tình hình điều trị: ở nớc ta, từ trớc cho tới thời gian gần đây, điều trị sỏi
mật hầu nh tất cả đều bằng phẫu thuật [2]. Thời gian gần đây, một số bệnh
viện lớn trong nớc đã trang bị những phơng tiện hiện đại cho nên các phơng
pháp điều trị bệnh sỏi mật của Việt Nam cũng đã dần bắt kịp với các nớc
khác trên thế giới. Hiện nay tại Việt Nam có nhiều phơng pháp điều trị sỏi

mật cũng nh các biến chứng của sỏi mật [2], [3], [4], [15], [16], [17].
Sỏi túi mật đơn thuần: dùng thuốc làm tan sỏi đối với sỏi nhỏ, tán sỏi bằng
sóng, làm tan sỏi trực tiếp bằng hóa chất, cắt túi mật nội soi đối với sỏi to,
hoặc mổ mở cắt túi mật trong trờng hợp mổ nội soi thất bại.
Sỏi đờng mật ngoài gan đơn thuần hoặc phối hợp với sỏi túi mật:: mổ mở
hoặc mổ nội soi cắt túi mật lấy sỏi ÔMC, hoặc nội soi mật tuỵ ngợc dòng
(ERCP) lấy sỏi ÔMC sau đó cắt TMNS thì 2.
Sỏi đờng mật trong gan đơn thuần hay phối hợp với sỏi ở các vị trí khác:
mổ mở ống mật lấy sỏi, tán sỏi qua da, qua đờng hầm Kehr, hoặc lấy sỏi,
nối mật ruột, hoặc mổ cắt gan.
Mức độ khó khăn, phức tạp của phẫu thuật, vấn đề ảnh hởng đến tâm lý,
sức khỏe, thẩm mỹ của bệnh nhân phải mổ sỏi mật nhiều lần do tái phát
sỏi và sót sỏi. Đây là một vấn đề lớn còn tồn tại ở nớc ta vì sỏi mật với tỉ lệ
khá cao đợc hình thành bởi sắc tố mật và muối mật và có liên quan mật
thiết tới nhiễm kí sinh trùng đờng ruột, mặt khác sỏi sắc tố mật và muối
mật rất mềm, rất dễ nát vụn, rất khó lấy hết do đó dẫn đến sót sỏi ( sót sỏi
đợc định nghĩa là hiện tợng tái phát sỏi trong vòng 6 tháng kể từ lần mổ tr-
ớc), và cho dù nếu có lấy hết thì cũng rất dễ bị lại ( sỏi tái phát). Nghiên
cứu của Nguyễn Đình Hối và cộng sự [2] trên 3600 bệnh nhân sỏi mật thấy
70% số bệnh nhân mổ lần đầu còn 30% bệnh nhân đợc mổ từ lần thứ 2 trở
đi, có bệnh nhân mổ 7 lần. Đặc biệt là sỏi trong gan thì tỉ lệ tái phát cũng
nh sót sỏi càng cao. Một nghiên cứu của các tác giả Trung Quốc [18] trên
4197 trờng hợp mổ sỏi mật ở Trung Quốc thì tỉ lệ sót sỏi là 30% tuy đã có
sử dụng các đờng trực tiếp vào ống mật chỉ để lấy sỏi, còn theo nh nghiên
cứu của các tác giả Nhật Bản [19] mặc dù tỉ lệ sạch sỏi của phẫu thuật kèm
2
theo tán sỏi bằng điện thủy lực là 84% đến 100% và 72,9% đến 92% đối
với tán sỏi xuyên gan qua da thì tỉ lệ tái phát sỏi là 32,6% đến 42%.
Tại Việt Nam việc điều trị các bệnh lý sỏi mật đã có nhiều tiến bộ tuy
nhiên vẫn cha có sự thống nhất trong việc chỉ định điều trị bệnh lý này tại

các tuyến y tế đặc biệt tại các tuyến y tế cơ sở nơi tiếp xúc đầu tiên với
bệnh nhân. Nhằm nâng cao chất lợng chẩn đoán và điều trị bệnh lý này,
chúng tôi thực hiện bài viết này nhằm mục đích: Tóm tắt sơ lợc lại các
triệu chứng chẩn đoán và cập nhập các phơng pháp điều trị mới đối
bệnh lý này qua đó hy vọng sẽ góp một phần nào đó để thống nhất các
quan điểm điều trị cho từng trờng hợp cụ thể.
II. Cơ sở giải phẫu và sinh lý liên quan đến bệnh
1. Gải phẫu đờng mật[26]: gan là tạng lớn nhất trong ổ bụng, cấu trúc giải
phẫu phức tạp cho nên trong phạm vi bài này chúng tôi xin chỉ đề cấp đến
những vấn đề sơ lợc về đờng mật
Đờng mật gồm có 2 phần: đờng mật chính và đờng mật phụ
+ Đờng mật chính: bao gồm đờng mật trong và ngoài gan
+ Đờng mật phụ: gồm cổ túi mật và túi mật.
Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào
các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thùy gan, các ống này tập trung lại
thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của hạ phân thùy gan, rồi phân
thùy gan, và các ống gan phải và gan trái. Sau đó 2 ống gan phải và trái hợp
lại ở rốn gan để tạo thành ống gan chung. ống gan chung dài khoảng 3cm
rồi đổi tên thành ống mật chủ khi ống cổ túi mật bắt đầu đổ vào. Phần thấp
của ống mật chủ( ÔMC ) chạy sau đầu tụy và đổ vào đoạn DII của tá tràng.
Phần cơ trơn ở đây dầy lên tạo thành nhú vater. Trớc khi đổ vào tá tràng thì
ống mật chủ và ống tụy chính ( ống wirsung) có một đoạn chung gọi là ống
mật tụy dài khoảng 0.5- 1cm.
2. Sinh lý đờng mật [27]
Mật đợc các tế bào gan tiết ra, là một chất lỏng trong suốt, màu vàng, độ
pH từ 7-7,7. Mật bao gồm muối mật ( tác dụng nhũ tờng hóa lipid, hoạt hóa
lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật ( bilirubin- dạng đào thải của
hemoglobin), và một số chất khác nh điện giải, cholesterol, phosphatase
kiềm Sắc tố mật đợc cấu tạo từ huyết cầu tố, huyết cầu tố đợc giải phóng
từ các hồng cầu bị hỏng đợc tích trữ ở lách dới dạng bilirubin gián tiếp

( còn gọi là bilirubin tự do). Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và
đợc gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (còn gọi là bilirubin kết hợp),
chất bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần đợc bài tiết theo hệ
thống dẫn mật vào ống tiêu hóa. Trong quá tình ở ruột non, sắc tố mật đợc
biến sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi theo hai đờng
+ Một phần đi theo ống tiêu hóa xuống đại tràng và thải ra ngoài dới
dạng stecobilinogen ở phân
+ Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan (vòng gan ruột)
để phần lớn gan sử dụng tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo
3
đại tuần hoàn đến thận để đợc thải ra ngoài theo nớc tiểu dới dạng
urobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hóa thành urobilin
Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thờng:
+ ở nớc tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, không có
urobin, chỉ có ít urobilinogen.
+ ở phân: bao giờ cũng có stecobilinogen ( đợc oxy hóa thành
stecobilin) làm cho phân có màu vàng hoặc xanh.
Mật đợc gan sản xuất sẽ theo các viti mật quản ở trong tiểu thùy đến các
mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật. Tại túi
mật 50% lợng mật đợc gan bài tiết sau khi đợc cô đặc bằng cách hấp thu lại
nớc và các chất khoáng thì đợc dự trữ ở túi mật. Trong các bữa ăn, túi mật
co bóp tống mật trở lại ống mật chủ để đổ vào tá tràng. Có 3 điểm cần lu ý:
+ Các viti mật quản trong tiểu thùy gan đi theo song song với các viti
huyết quản, chỉ bị ngăn cách bởi cột tế bào (cột Remark).
+ Dọc theo các ống gan và ống mật chủ, có những chuỗi hạch chi
phối gan, dạ dầy và tụy.
+ Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu
tụy
để vào DII của tá tràng tại bóng vater cùng với ống tụy.
áp lực đờng mật bình thờng thay đổi từ 12-20 cmH2O, khi tăng lên trên

25cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngợc dòng từ đờng mật vào máu và
bạch mạch. Khi tăng trên 30cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật.
III. Chẩn đoán [20]
1. Sỏi mật
Khi sỏi đợc hình thành trong đờng mật hay túi mật, thì sỏi ngày càng phát
triển về kích thớc nên có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm
sàng rõ ràng(20%) nếu sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển xuống
phần thấp của ống mật chủ. Còn sỏi túi mật thì hầu nh không có triệu
chứng lâm sàng, chỉ có triệu chứng lâm sàng đau vùng HSF khi có biến
chứng viêm túi mật.
Trong các đợt cấp hay thể điển hình có các triệu chứng sau:
1.1. Lâm sàng
1.1.1. Cơ năng: tam chứng Charcot
Tam chứng Charcot đợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1877 bởi một nhà thần
kinh học ngời pháp là Jean Martin Charcot (1825-1893) khi đề cập đến bệnh
lý viêm đờng mật. Tam chứng này bao gồm:
Đau bụng:thờng đau vùng gan, kiểu giun chui ống mật, mức độ thờng rất
dữ dội do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đờng mật làm cho áp lực đờng
mật tăng cao đột ngột. Đau bụng vùng HSF xuyên ra sau lng hay lên vai
phải, cũng có khi đau vùng thợng vị nên dễ nhầm với cơn đau do ổ loét dạ
dầy, tá tràng. Trong lúc đau, nếu ngời bệnh ăn hay uống sẽ đau tăng lên do đ-
ờng mật bi kích thích, nhất là ăn mỡ.
4
Sốt: Xuất hiện sau cơn đau vài giờ (6 - 12h) do nhiễm khuẩn đờng mật, với
các cơn sốt rét run, và vã mồ hôi sau đó nhiệt độ cơ thể trở lại bình thờng
hoặc hơi tăng.
Vàng da: Thờng xuất hiện sau đau bụng và sốt. Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi
làm tắc hoàn toàn hay bán phần mà mức độ vàng da nhẹ( Vàng nhẹ ở củng
mạc) hoặc vàng da đậm ở da và niêm mạc.
Ba triệu chứng trên xuất hiện trong thời gian 5-7 ngày và tái phát nhiều lần là

đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ.
Một số triệu chứng khác: ngoài vàng da cũng có thể thấy nớc tiểu sẫm màu
nh nớc vối phân ít khi bạc màu. Cũng có thể có các dấu hiệu khác nh ngứa
toàn thân, chán ăn, nôn hay buồn nôn và đặc biệt là đau bụng tăng lên sau
khi ăn.
1.1.2. Toàn thân: mới đầu toàn thân cha có gì thay đổi. Giai đoạn sau , kho
có biểu hiện của viêm đờng mật:
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô, lỡi bẩn,
hơI thở hôi.
+ Hội chứng nhiễm độc: suy thận đái ít, vô niệu, ure máu cao, có thể có sốc
nhiễm độc ( mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh)
1.1.3. Thực thể
Da, củng mạc mắt có thể vàng sẫm hoặc vàng nhẹ. Trong trờng hợp không
rõ, cần thăm khám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da
+ Gan to đau cả 2 thùy, mật độ mềm, rung gan đau.
+ Túi mật to rõ, di động theo nhịp thở, đôi khi sa xuống gần hố chậu phải.
+ Sau đợt viêm túi mật có thể teo nhỏ, lúc này làm nghiệm pháp Murphy sẽ
(+).
1.2. Cận lâm sàng
1.2.1.1. Xquang gan mật: ngày nay ít đợc sử dụng do giá trị chẩn đoán không
cao nhng có thể thấy các dấu hiệu nh gan to, bóng túi mật to.
1.2.1.2. Siêu âm: là phơng phơng tiện chẩn đoán cho kết quả hạn chế ( độ
nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ là 60-70%, chẩn đoán giãn ÔMC là
90%). Tuy nhiên siêu âm có đặc điểm là rẻ tiền, không xâm lấn, do đó siêu
âm là phơng tiện đợc lựa chọn trớc tiên khi nghi ngờ sỏi đờng mật. Siêu âm
thấy hình ảnh của sỏi là hình đậm âm kèm bóng cản, ngoài ra còn đánh giá
đợc vị trí, kích thớc sỏi, và các khối u là những hình ảnh đậm âm không có
bóng cản. Ngoài ra còn đánh giá đợc gan xem có to không, nhu mô gan có
đều không, đánh giá tình trạng túi mật có sỏi, viêm hay hoại tử không, và
đánh giá dịch ổ bụng trong trờng hợp viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc

mạc. Tuy nhiên nhợc điểm của siêu âm là: khó phát hiẹn khi sỏi nhỏ kẹt ở
phần thấp hoặc khó đánh giá vị trí sỏi ống mật chủ trong trờng hợp bụng tr-
ớng hơi nhiều, béo mỡ.Siêu âm qua nội soi có giá trị chẩn đoán cao hơn ( độ
nhạy và độ đặc hiệu từ 85%- 100%), cho phép thấy đợc vị trí sỏi nhỏ, kẹt ở
phần thấp của ÔMC mà siêu âm thờng không phát hiện đợc, tuy nhiên đây là
phơng tiện chẩn đoán đắt tiền, xâm lấn và không thay thế đợc chụp đờng mật
và ống tụy ngợc dòng qua nội soi.
5
1.2.2. Chụp đờng mật và ống tụy ngợc dòng qu nội soi (ERCP)(Pancreas
Choledoretro Endoscopy)
+ Đây là tiến bộ lớn trong chẩn đoán bệnh lý gan mật, vừa có tác dụng chẩn
đoán, vừa có tác dụng điều trị. ERCP là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán sỏi
mật ( độ nhạy từ 90-95%).
+ Kỹ thuật: đa ống soi mềm vào đoạn II tá tràng. Đến bóng vater thì đa ống
sâu vào trong đờng mật khoảng 1cm, sau đó bơm thuốc cản quang và chụp.
+ Trong chẩn đoán: trên ERCP sỏi đờng mật biểu hiện bằng những vùng
khuyết thuốc cản quang có hình đa giác, ngoài ra còn có thể thấy các dấu
hiệu khác nh giãn đờng mật, thuốc kém xuống tá tràng. Đồng thời ERCP còn
đánh giá mức độ hẹp đờng mật hoàn toàn hoặc bán phần, đánh giá vị trí và số
lợng sỏi.
+ Trong điều trị: Dùng sonde Dormia or Fogarty kéo sỏi xuống tá tràng.
1.2.3. Các phơng pháp chẩn đoán khác:
+ Chọc mật qua da: chọc kim vào đờng mật ( thờng giãn) sau đó bơm thuốc
cản quang vào và chụp cho phép thấy rõ đờng mật, mức dộ giãn, vị trí, khích
thớc sỏi. Phơng pháp này có nhợc điểm là có nhiều biến chứng sau thủ thuật
nh dò mật, viêm phúc mạc mật.
+ Chụp đờng mật qua đờng uống hoặc đờng tiêm tĩnh mạch: có thể thấy rõ đ-
ờng mật trong và ngoài gan.
+ Các phơng pháp chụp đờng mật này ngày nay ít đợc áp dụng do có nhiều
phơng tiện chẩn đoán hình ảnh cho giá trị chính xác cao hơn.

+ Chẩn đoán sỏi mật trong lúc mổ: có thể chụp đờng mật trong mổ, hay siêu
âm trong mổ.
+ Chẩn đoán sỏi mật ở bệnh nhân có dẫn lu đờng mật: chụp hình đờng mật
qua dân lu đờng mật.
1.2.4. Cắt lớp vi tính: là phơng pháp hiện đại cho giá trị chẩn đoán cao ( độ
nhậy từ 75-90%). Nhng đắt tiền, không phải nơi nào cũng thực hiện đợc.
Đánh giá trên phim chụp có thể thấy
+ Gan to đều,
+ Đờng mật trong và ngoài gan giãn.
+ Túi mật to, thành túi mật dầy, có thể có sỏi.
+ Thấy rõ nguyên nhân: sỏi; giun ở trong nhu mô gan, túi mật, đờng mật.
1.2.6. Chụp cộng hởng từ đờng mật và chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy có
dựng hình đờng mật ( độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 89%).
+ Đây là phơng tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất tại thời điểm này.
+ Đợc chỉ định đối với sỏi gan hay ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày không
làm đợc ERCP hoặc không cho phép làm ERCP.
+ Phơng tiện này giúp đánh giá chính xác về vị trí sỏi, những bất thờng của
đờng mật, đồng thời đánh giá đợc những biến chứng của sỏi, những bệnh lý
kèm theo hay những trờng hợp khó phân biệt giữa sỏi không cản quang với
tổ chức ung th.
1.2.7. Các xét nghiệm khác:
+ CTM: bạch cầu tăng cao, chủ yéu là bạch cầu đa nhân trung tính. Nếu do
giun thì bạch cầu ái toan tăng cao.
6
+ Sinh hoá máu: bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp
( bình thờng là 17mmol/l), men photphatase kiềm tăng( bình thờng không
quá 10 đơn vị KA). Nếu có tình trạng nhiễm độc: Ure, Creatinin tăng
+ Rối loạn chức năng gan: Protein toàn phần giảm, Albumin giảm, tỉ lệ
Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài.
+ Một trong những xét nghiệm đóng vai trò hết sứ quan trọng không đợc bỏ

qua đó là định lợng các chất chỉ điểm khối u đặc trng của bệnh lý đờng mật
là CA 19-9.
+ Nớc tiểu: có sắc tố mật, muối mật .
+ Nghiệm pháp Koler (+): sau khi tiêm Vitamin K mà tỉ lệ Prothrombin
tăng lên là vàng da do tắc mật.
+ Soi dạ dầy tá tràng là một xét nghiệm quan trọng không thể thiếu trong
chẩn đoán sỏi mật. Do sỏi mật đôi khi chỉ đau nhẹ trên rốn nên dễ nhầm với
bệnh lý dạ dầy tá tràng. Đồng thời soi dạ dầy tá tràng còn đánh giá gián tiếp
đợc mức độ xơ gan qua đánh giá mức độ giãn của tĩnh mạch thực quản.
+ XQ ngực thẳng nghiêng để phát hiện các bệnh lý kèm theo đặc biệt là ở
ngời già nh cao huyết áp, bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Các biến chứng của sỏi mật: chúng tôi chỉ mô tả các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng riêng biệt của từng biến chứng, còn lại các triệu
chứng chung của bệnh lý sỏi mật nh đã trình bày ở trên [16] [21].
2.1. Viêm đờng mật cấp và shock nhiềm khuẩn đờng mật: là tình
trạng đờng mật bị viêm cấp tính do vi khuẩn. Đây là biến chứng nặng
chiếm từ 16-24%. Nguyên nhân gây shock còn cha thống nhất nhng có 2
quan điểm đợc thừa nhận là: shock do cả vi khuẩn và tác dụng độc của
Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, hoặc có thể chỉ là do nội độc
tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt hoá chuỗi phản
ứng nội tạng. Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở đờng mật
2.1.1. Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng
+ hội chứng nhiễm trùng
Sốt cao , rét run , môi khô, lỡi bẩn , thở hôi
Nặng sẽ dẫn tới shock nhiễm trùng : Tinh thần lơ mơ , mạch nhanh ,
HA tụt , thở nhanh , nông , tiểu ít hoặc vô niệu , chân tay lạnh , ngời
vã mồ hôi
+ Hội chứng tắc mật : biểu hiện tắc mật vừa phải
Da và củng mạc mắt vàng
Gan to , mật độ mềm , ấn đau ,không phản ứng

Túi mật to vừa , không căng
2.1.2. Cận lâm sàng
+ XN máu
Nhiễm trùng : BC tăng ( > 10.000/ml ) chủ yếu là đa nhân trung tính
( N ) , VSS tăng
Tắc mật : Billirubin tăng , photphatase kiềm tăng , sắc tố mật ,muối
mật trong nớc tiểu
7
Biểu hiện giảm chức năng gan : Prothrombin giảm , men gan tăng, có
thể có đông máu rải rác trong nội mạch
XN vi khuẩn trong máu và dịch mật nh nhau
+ Siêu âm gan, đờng mật
Gan to , mật độ mềm , đờng mật trong và ngoài gan giãn
Túi mật to vừa
Sỏi OMC : Hình tăng âm kèm bóng cản , hình nón trong lòng OMC
Trờng hợp nặng có thể thấy hơi trong đờng mật
+. Các XN khác
XQ : Bóng gan to , bóng túi mật to , có thể thấy hình ảnh sỏi cản
quang tuy nhiên thờng khó thấy
Ure , creatinin tăng
2.2. Viêm mủ và áp xe đờng mật: là tình trạng viêm đờng mật nặng có
thể hình thành những ổ mủ trong nhu mô gan , quanh các đờng mật trong
gan. ở các nớc phơng Đông viêm đờng mật phổ biến trong các bệnh gan
mật. Trong viêm đờng mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết thì
có từ 77.78 97,52% bệnh nhân bị viêm đờng mật trong số bệnh nhân bị
sỏi mật.
2.2.1. Lâm sàng:
Toàn thân nhiễm trùng , có thể dẫn đến shock
Đau bụng DSF
Gan to đau, rung gan (+++) , ấn kẽ liên sờn đau , túi mật có thể to

hoặc không
Biểu hiện tắc mật rõ : Da và củng mạc mắt vàng
Phản ứng góc sờn hoành , màng phổi P : HC 3 giảm đáy phổi P ( rung
thanh giảm , RRFN giảm , gõ đục )
Có thể có các biến chứng của abces đờng mật : Vỡ vào phúc mạc gây
viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể , vỡ vào màng phổi gây suy hô
hấp do tràn mủ màng phổi , vỡ vào phế quản gây rò mật , vỡ vào màng
tim gây ép tim cấp.
2.2.2. Cận lâm sàng
+ XN máu
Toàn thân nhiễm trùng : BC tăng chủ yếu là đa nhân trung tính , VSS
tăng
Tắc mật : Billirubin tăng , photphatase kiềm tăng , sắc tố mật , muối
mật trong nớc tiểu .
Suy giảm chức năng gan thận : Men gan tăng , tỉ lệ prothrombin giảm
, Ure ,creatinin tăng .
+ Siêu âm : Có giá trị nhất thấy nhiều ổ loãng âm rải rác khắp gan , đờng
mật trong và ngoài gan giãn , có thể thấy nguyên nhân sỏi OMC .
+ XQ : Bóng gan to , đờng kính hoành đỉnh , hoành cột sống tăng, phản ứng
màng phổi phải.
8
Điều trị: kháng sinh, nếu không kết quả mổ cấp cứu. áp xe gan đờng mật là
một trong những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Biến chứng thờng gặp của áp
xe gan mật là vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (tử vong 25%), vỡ lên phổi (tử
vong 60%) và chảy máu đờng mật.
2.3. Tắc mật cấp: thờng do sỏi kẹt vào cơ oddi hoặc nhiều sỏi lấp vào
phần thấp của OMC gây tình trạng tắc mật hoàn toàn và cấp tính
2.3.1. Lâm sàng: biểu hiện tình trạng tắc mật dữ dội
+ Đau bụng dữ dội DSF , điển hình là một cơn đau bụng gan: Đau bụng DSF,
hoặc thợng vị, xuyên ra sau lg hoặc lan lên vai (P), ăn uống đau tăng lên

+ Bụng chớng hoặc co cứng DSF
+ Gan to, túi mật to đau
+ Da, củng mạc mắt vàng rõ
+ Nhiễm khuẩn cha rõ nếu bệnh nhân đến sớm
2.3.2. Cận lâm sàng
+ XN máu: biểu hiện tắc mật, nhiễm trùng. Men tuỵ có thể tăng
+ XQ: Bóng gan to, bóng túi mật to
+ Siêu âm: Đờng mật trong và ngoài gan giãn, túi mật căng to, sỏi OMC,dịch
khoang Morison.
2.4. Chảy máu đờng mật (CMĐM): bệnh lý chảy máu đờng mật đợc
Owen mô tả năm 1848 và đợc Sandblom đặt tên năm 1948. Nguyên nhân
CMĐM ở Việt Nam và châu á nói chung chủ yếu do nhiễm khuẩn đờng
mật. Nguyên nhân do viêm niêm mạc đờng mật chảy máu, do thông đờng
mật và mạch máu ( ĐM gan hoặc TM cửa )
2.4.1. Lâm sàng
+ HC chảy máu đờng tiêu hoá trên
Nôn máu đặc biệt là nôn máu có hình thỏi bút chì
ỉa phân đen
Toàn thân biểu hiện tình trạng mất máu tuỳ thuộc vào mức độ mất
máu (nhẹ, vừa, nặng ) nhng ít khi thành shock mất máu
+ HC tắc mật
Vàng da và niêm mạc
Gan to, túi mật to
+ Toàn thân nhiễm trùng : Sốt, môi khô, lỡi bẩn, thở hôi
2.4.2. Cận lâm sàng
+ XN máu
Tắc mật : Bilirubin tăng, Photphatase kiềm tăng, sắc tố mật, muối
mật trong nớc tiểu
Nhiễm trùng : BC tăng , N tăng, VSS tăng
+ Siêu âm : sỏi OMC , giãn đờng mật trong và ngoài gan

+ Nội soi DD- tá tràng : vừa chẩn đoán xác định vừa chẩn đoán phân biệt thì
thấy máu chảy ra từ bóng Valter
2.5. Thấm mật phúc mạc (TMPM) và viêm phúc mạc mật (VPM): thấm
mật phúc mạc là hiện tợng mật ứ đọng sẽ thấm qua thành OMC nhất là thấm
9
qua thành túi mật vào ổ bụng. Thời gian đầu cha có vi khuẩn thì gọi là thấm
mật phúc mạc sau đó có vi khuẩn tạo nên viêm phúc mạc mật. Nguyên nhân
của viêm phúc mạc mật có thể do : Viêm túi mật hoại tử , abces đờng mật
trong gan vỡ , tổn thơng đờng mật ( hoại tử OMC ). Tỉ lệ mổ cấp cứu của
VPM và TMPM từ 42,3%- 50,6%
2.5.1. Lâm sàng
+ Hội chứng viêm phúc mạc
Đau bụng : Lúc đầu đau DSF sau lan khắp bụng
Dấu hệu tắc ruột cơ năng : Nôn, bí trung đại tiện
Toàn thân : Nhiễm trùng , nhiễm độc , có thể có shock. Thấm mật
phúc mạc thì shock muộn hơn
Khám bụng : Co cứng khắp bụng đặc biệt là DSF, cảm ứng phúc mạc
khắp bụng , gõ đục vùng thấp
Thăm trực tràng âm đạo : Douglas phồng đau chói
+ Hội chứng tắc mật
Da , củng mạc mắt vàng rõ
Gan, túi mật thờng không khám đợc vì bụng co cứng
2.5.2. Cận lâm sàng
+ XN máu : Biểu hiện nhiễm trùng , tắc mật , suy chức năng gan , thận
+ XQ
Dấu hiệu tắc ruột cơ năng : Các quai ruột giãn cả ruột non lẫn đại
tràng
Dấu hiệu có dịch trong ổ bụng : Quai ruột giãn thành dầy , ổ bụng
mờ vùng thấp, dấu hiệu Lauren (+): mờ không đều 2 bên thành bụng
+ Siêu âm : Khó thấy vì bụng chứng hơi , có thể thấy sỏi OMC , dịch ổ bụng

2.6. Viêm tụy cấp do sỏi đờng mật: nguyên nhân do sỏi gây tắc phần thấp
OMC dẫn đến trào ngợc dịch mật vào ống tuỵ hoạt hoá các men tuỵ gây
viêm tuỵ cấp. Thờng là viêm tuỵ cấp thể phù.
2.6.1. Lâm sàng
+ Hoàn cảnh
Chẩn đoán là viêm tuỵ cấp, phát hiện ra sỏi phần thấp OMC
Chẩn đoán là sỏi OMC, thử men tuỵ thấy tăng cao
+ Lâm sàng
Đau bụng dữ dội vùng thợng vị
Nôn, bí trung đại tiện vùng thợng vị
Bụng chớng, phản ứng hoặc co cứng vùng thợng vị
Điểm sờn lng bên (T) đau
Triệu chứng tắc mật rõ hoặc không
2.6.2. Cận lâm sàng
+ XN máu
Tắc mật : Bilirubin tăng, photphatase kiềm tăng, sắc tố mật, muối
mật trong nớc tiểu
Nhiễm trùng : BC tăng , N tăng ,VSS tăng
10
Men tuỵ trong máu, nớc tiểu tăng
+ Siêu âm : ít có giá trị khi bụng chớng hơi. Tuy nhiên có thể thây sỏi OMC
phần thấp , tuỵ tăng kích thớc, dịch quanh tuỵ
+ CT- scanner: Đánh giá rõ tổn thơng.
2.7. Viêm thận cấp do sỏi mật: có nhiều tên gọi khác nhau nh viêm gan thận,
viêm đờng mật urê máu cao.
Nguyên nhân:
- Tắc mật, bilirubin máu tăng, ứ đọng mật và axit mật làm tổn thơng tế bào
ống thận thiếu máu gây suy thận.
- Nội độc tố tác động lên tế bào ống thận.
- Rối loạn tuần hoàn (huyết áp hạ)

Lâm sàng: biểu hiện hội chứng tắc mật và thiểu niệu hay vô niệu, urê máu
tăng cao, créatinin máu tăng, nớc tiểu đặc, vàng da tăng dần, sốt dao động,
thở nhanh, thể nặng bệnh nhân nói lảm nhảm, phù phổi, phù não, tiên lợng
nặng, tử vong cao
IV. Điều trị: tùy từng vị trí sỏi mà có các phơng pháp điều trị khác nhau. Có
thể dùng 1 phơng pháp hay nhiều phơng pháp phối hợp với nhau để cho
kết quả tốt nhất.
1. sỏi túi mật [23].
1.1. Điều trị sỏi túi mật không có triệu chứng: các phơng pháp sau đây có
thể đợc cân nhắc đến:
Theo dõi, không cần bất cứ điều trị gì
Khuyên bệnh nhân tránh chế độ ăn nhiều mỡ, năng vận động, giảm cân
Uống thuốc làm tan sỏi chenodeoxycholic acid (CDCA) và Urodeoxycholic
acid (UDCA) có thể làm tan sỏi chelesterol. Cơ chế của việc làm tan sỏi
cholesterol này là đẩy lùi quá trình thành lập sỏi. Acid mật , thành phần quan
trọng của mật , đợc sản xuất bởi gan để nhủ tơng hóa cholesterol , làm cho nó dễ
hòa tan hơn . Một lọai acid mật ursodeoxycholic acid (UDCA) có thể lọc đợc tinh
thể cholesterol crystal để tan sỏi.
Những sỏi thành phần chủ yếu là cholesterol thì thích hợp cho việc điều trị bằng
thuốc , những sỏi này có rất ít hoặc không có calcium , vì vậy không thấy đợc trên
phim X quang mà thấy đợc trên siêu âm.
Điều kiện để dùng thuốc uống điều trị sỏi mật là:
+ Kích thớc sỏi nhỏ hơn 10mm
+ Thể tích của tất cả sỏi trong túi mật không lớn hơn 1/3 thể tích túi mật.
+ Chức năng túi mật còn tốt
+ ống mật chủ không bị bít tắc gì
+ Bệnh nhân không dùng thuốc giảm mỡ, thuốc dạ dầy.
11
Ursodesoxycholic (URSOLVANT, URSODIOL): dùng liều 10-15mg/kg/ ngày.
Thờn dùng ban đêm là thời điểm là sự tiết muối mật thấp nhất và sự tiết

cholesterol cao nhất.
Chenodesoxycholic (CHENODEX, CHENODIOL): 14-16 mg/kg/ ngày. Hiện nay
không dùng do ở liều tan sỏi thì thờng gây nhiều tác dụng phụ nh tiêu chảy, tăng
men gan và tăng cholesterol máu.
Có thể phối hợp URSOLVANT 5mg/kg + CHENODEX 5 mg/kg có tác dụng làm
tan sỏi tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng phụ.
Thời gian điều trị trung bình: 6 tháng đối với 5 mm và 2 năm đối với sỏi 10-
15mm.
Hiệu quả: URSOLVANT làm tan sỏi trong khoảng 49% đối với sỏi dới 10 mm và
chỉ 29% đối với sỏi trên 10 mm.
Tác dụng phụ: thờng gặp với CHENODEX: tiêu chảy (20-40%), tăng men gan,
tăng cholesterol LDL (10%).
Nên uống thuốc vào buổi chiều , vì buổi tối gan thờng sản xuất ra dịch mật làm
thúc đẩy quá trình tạo sỏi.
Điều trị sỏi mật bằng cách tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) : đợc sử dụng từ năm
1985. Phơng pháp này đợc giới thiệu đầu tiên năm 1980 để điều trị sỏi thận. Mục
đích của phơng pháp này là làm giảm kích thớc của sỏi mà không cần can thiệp
phẫu thuật. Kỹ thuật này thích hợp cho sỏi mật đơn độc hay sỏi kẹt trong ống mật
mà không thể lấy ra bằng phơng pháp nội soi.
Tuy nhiên phơng pháp bắn sỏi còn có hạn chế , vì chỉ sử dụng cho một số bệnh
nhân sau:
+ Sỏi đơn độc , không phải là sỏi canxi , nhỏ hơn 2 cm đờng kính
+ Chức năng đông máu bình thờng
+ Không có hiện tợng viêm túi mật hoặc tụy
+ Không dùng cho phụ nữ có thai
Sau khi bắn sỏi có thể dùng UDCA để hòa tan sỏi vụn , bệnh nhân có thể khỏi
bệnh hòan tòan sau vài tháng , tỉ lệ thành công khỏang 60 - 90%.
Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay không còn đợc chỉ định cho sỏi túi mật, do có có tỉ
lệ tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đờng mật và gây viêm tuỵ.
Phẫu thuật cắt túi mật đợc chỉ định trong một số ít trờng hợp:

+ BN tiểu đờng
+ Đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm
giảm cảm giác đau thành bụng
+ Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm
+ Có sỏi đờng mật kết hợp
1.2. Điều tri sỏi túi mật có triệu chứng
1.2.1. Điều trị nội khoa cơn đau quặn gan mật:
12
BN phải nhập viện vì cơn đau quặn mật thờng có mức độ đau đáng kể và cần phải
có biện pháp điều trị thích hợp.
Giảm đau là biện pháp điều trị chính đối với BN nhập viện vì cơn đau quặn mật.
Các loại thuốc giảm đau sau đây có thể đợc chỉ định:
o Thuốc giảm đau thuộc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID):
ngoài tác dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm túi
mật cấp.
o Thuốc giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không
có chỉ định sử dụng morphine ở BN có cơn đau quặn mật do morphin
làm co thắt cơ oddi nên càng làm tăng mức độ đau.
o Các loại thuốc chống co thắt: ít có tác dụng
Chống nôn với metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone.
Dịch truyền: đợc chỉ định cho các BN nôn ói.
Khi BN hết đau, thái độ xử trí có hai lựa chọn:
o Cho BN nhập viện, lên chơng trình cắt túi mật nội soi
o Cho BN xuất viện, hẹn nhập viện cắt túi mật nội soi sau 4 tuần
Nếu BN không giảm đau: cắt túi mật nội soi cấp cứu.
13

Tóm tắt phác đồ xử trí cơn đau quặn gan mật
1.2.2. Phẫu thuật cắt túi mật
Cắt túi mật mổ mở đã đợc thực hiện trên thế giới trên 100 năm qua. Túi mật đợc

cắt bỏ qua 1 đờng rạch da ở dới sờn phải, hoặc đờng trắng bên bên phải, hoặc đ-
ờng trắng giữa trên dới rốn dài khoảng 6-10cm. Bệnh nhân thờng phải nằm viện từ
5-7 ngày và hoạt động trở lại sau vài tuần. Cắt túi mật nội soi đợc thực hiện lần
đầu tiên vào năm 1987 do Phillipe Mouret thực hiện [22]. Ngay sau đó kỹ thuật
này nhanh chóng đợc chấp nhận và mở rộng khắp nơi trên thế giới. Cho đến nay
hầu hết cắt túi mật (90-98%) đợc thực hiện qua nội soi. Tại Việt Nam, cắt túi mật
nội soi đợc thực hiện vào đầu những năm 90 tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí
Minh. Cắt túi mật nội soi đợc thực hiện với 3-5 troca tùy theo tình trạng của túi
mật trong đó có 1 troca 10mm đợc đặt để cho camera vào quan sát, còn các troca
khác dùng để đa dụng cụ vào cắt túi mật. Gần đây tại Hà Nội và Thành phố Hồ
Chí Minh đã áp dụng cắt túi mật nội soi 1 lỗ troca. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
có u điểm là ít đau sau mổ, phục hồi nhanh và thẩm mỹ cao do vết mổ nhỏ. Bệnh
nhân chỉ cần nằm viện 2-3 ngày sau mổ và có thể làm việc trở lại sớm hơn so với
mổ mở.
14
Tuy nhiên trớc khi có chỉ định phẫu thuật cắt túi mật, phải loại trừ khả năng các
cơn đau của BN là triệu chứng của một bệnh lý khác sỏi túi mật. Cần khai thác kỹ
các triệu chứng cơ năng. Có thể chỉ định nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội
soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tơng,
ERCP, MRI gan mật.
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi:
+ BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA#4)
+ BN có rối loạn đông máu
+ Túi mật đã thủng, gây áp-xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc mật
+ Sỏi túi mật quá to
+ Chống chỉ định tơng đối: thành bụng có vết mổ cũ
Trớc khi phẫu thuật cần phải giải thích cho bệnh nhân về khả năng có thể phải
chuyển sang mổ mở, đặt ống dẫn lu.
Thăm khám kỹ BN để tiên lợng những tình huống có liên quan đến kỹ thuật cắt
túi mật nội soi có thể xảy ra.

Vấn đề Tình huống có thể gặp
BN béo phì Khó khăn khi đặt trocar và khi thao tác trong ổ bụng
BN nhỏ, hay nhiều cơ Phẫu trờng chật
Tiền sử viêm túi mật
cấp, viêm tuỵ cấp,
phẫu thuật dạ dày-tá
tràng
Dính nhiều quanh túi mật
Tiền sử phẫu thuật
bụng
Dầy dính trong ổ bụng, đặt trocar khó khăn
Siêu âm: túi mật có
nhiều sỏi nhỏ
Có thể phải chụp đờng mật trong mổ do sỏi có thể rơi xuống
ống mật chủ
Siêu âm: túi mật có sỏi
to
Lấy túi mật ra ngoài khó khăn
Các yếu tố tiên lợng tình huống khó khăn trong phẫu thuật cắt túi mật nội
soi
Các xét nghiệm trớc mổphải đợc làm:
+ Công thức máu toàn bộ
+ Thời gian chảy máu, PT, APTT
+ Đờng huyết
+ Urê, creatinin huyết tơng
+ Bilirubin, AST/ALT
+ ECG ( điện tim)
15
+ X-quang ngực thẳng
Kháng sinh dự phòng thờng đợc chỉ định trớc cuộc mổ.

Nội dung phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm các bớc sau đây:
+ Đặt các trocar và bơm hơi vào ở xoang bụng: áp lực hơi trong ổ bụng tùy
từng bệnh nhân, thờng áp lực hơi trong ổ bụng từ 8-12mmHg.
+ Bộc lộ tam giac Callot
+ Lột bỏ lá phúc mạc để quan sát rõ vùng nối giữa túi mật và ống túi mật
+ Phẫu tích, tìm và kẹp cắt động mạch và ống túi mật
+ Chụp đờng mật trong mổ, siêu âm gan mật trong mổ để đánh giá xem
trong quá trình phẫu thuật có sỏi túi mật nào rơi xuống ống mật chủ không.
+ Tách túi mật ra khỏi giờng túi mật
+ Lấy túi mật ra ngoài
+ Đặt dẫn lu dới gan nếu cần thiết
Chăm sóc sau mổ:
+ Cho thuốc giảm đau
+ Nếu có đặt dẫn lu, rút dẫn lu trong vòng 24 giờ
+ Khi BN có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống
+ Tiêu chuẩn xuất viện:
Hết đau
Ăn uống, trung tiện bình thờng
Không sốt
Bụng xẹp
Biến chứng phẫu thuật:
+ Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giờng túi mật hay từ một
nhánh động mạch túi mật.
+ Tụ dịch trong ổ bụng
+ Tổn thơng đờng mật, tổn thơng tạng rỗng.
16

Thái độ chẩn đoán và xử trí các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi
Các triệu chứng gợi ý có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi
+ Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm

+ Chớng bụng
+ Chậm trung tiện
+ Sốt cao hay kéo dài
+ Vàng da
Kết quả: 5% phải chuyển sang mổ mở , 90% hết triệu chứng, tử vong 0,1-0,5%.
1.2.3. Điều trị viêm túi mật cấp
Trớc khi triển khai các biện pháp điều trị cần phải xác định túi mật đang ở giai
đoạn nào của quá trình viêm cấp. Túi mật viêm mủ hay hoại tử không đáp ứng với
điều trị nội khoa thì luôn có chỉ định mổ cấp cứu.
17
Sau khi đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần đợc triển khai gấp và bao
gồm:
+ Bồi phụ nớc và điện giải
+ Cho kháng sinh: ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam. Trong tr-
ờng hợp nặng: cephalosporin thế hệ ba kết hợp với gentamycine và metronidazol
(hay clindamycin).
+ Cho thuốc giảm đau, hạ sốt
Viêm túi mật cấp (thể phù nề) :
+ Nếu BN toàn trạng tốt (ASA dới 2), cắt túi mật nội soi cấp cứu. Tệ phải
chuyển sang mổ mở tơng đơng cắt túi mật không viêm (5%).
+ Cắt túi mật nội soi sau : đợc thực hiện trong vòng 4 tuần nếu bệnh nhân
đáp ứng tốt với thuốc điều trị.

Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (thể phù)
Viêm mủ hay viêm hoại tử túi mật:
18

Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp
+ Phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật là phơng pháp điều trị đợc lựa chọn.
+ Có thể mổ nội soi nhng mổ mở cắt túi mật cũng đợc nhiều phẫu thuật

viên lựa chọn. Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở khá cao (có thể lên
đến 30%). Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt túi mật khó khăn: dễ chảy máu, túi
mật căng thành dày do đó khó đợc kẹp giữ, dính túi mật với các tạng lân cận, khó
phẫu tích vùng tam giác Callot. Để bảo đảm an toàn cho BN, phẫu thuật viên
không nên cố tiếp tục mổ nội soi. Việc mạnh dạn chuyển sang mổ mở khi mổ
nội soi khó khăn không đợc xem là cuộc mổ nội soi thất bại mà là một thái độ
khôn ngoan của ngời thầy thuốc.
+ Nếu BN mắc các bệnh lý nội khoa nặng: chọc hút dẫn lu túi mật hay mở
túi mật ra da. Không có chỉ định chọc hút hay mở túi mật ra da khi đã chẩn đoán
viêm hoại tử túi mật. Trong trờng hợp này, có thể cắt bán phần túi mật (cắt bỏ
phần hoại tử) để kết thúc nhanh cuộc mổ.
Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, dới hoành) hay viêm phúc mạc
mật: bắt buộc phải mổ mở cắt túi mật kèm rửa bụng và dẫn lu ổ bụng.
1.2.4. Điều trị viêm tụy cấp do sỏi túi mật ( phần các biến chứng của sỏi
mật)
1.2.5. Điều trị sỏi túi mật kết hợp với sỏi ống mật chủ: có thể chọn lựa một
trong các phơng pháp sau:
19
+ ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi.
+ Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi.
+ Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật).
+ Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi.
+Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật qua
nội soi.
+ BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi đ-
ờng mật.
+ Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi.
1.2.6. Điều trị rối loạn vận động cổ túi mật:
Rối loạn vận động cổ túi mật là rối loạn đơn thuần về chức năng của đờng dẫn
mật, thờng xảy ra ở phụ nữ. Sự mất thăng bằng giữa cholecystokinin và

anticholecystokinin, suy nhợc thần kinh, rối loạn hormone sinh dục vào thời kỳ
kinh nguyệt, trớc và sau mãn kinh, ảnh hởng của các phản xạ, các ổ viêm lân
cận đều có thể ảnh hởng và gây rối loạn vận động cổ túi mật.
Có 2 dạng rối loạn vận động cổ túi mật chủ yếu là:
+ Khả năng co bóp của túi mật yếu: túi mật bị mất trơng lực sẽ bị giãn ra và ứ
đầy mật, bóp đẩy ra khó khăn. Rối loạn này không gây ra đau nhiều cho bệnh
nhân mà chỉ làm cho bệnh nhân ăn khó tiêu.
+ Các cơ tròn cổ túi mật co lại khiến cho mật trong túi mật không ra đợc, không
xuống đợc tá tràng. Túi mật sẽ tăng co bóp, áp lực trong túi mật tăng lên gây ra
những cơn đau quặn gan.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ BN có những cơn đau quặn mật điển hình
+ Không có bằng chứng về sự hiện diện của sỏi túi mật hay đờng mật
+ Đã loại trừ các bệnh lý khác có cơn đau tơng tự nh cơn đau quặn mật
bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin,
men gan, phosphatase kiềm huyết tơng, ERCP, MRI
+ Test CCK-Tc-HIDA sau bơm cholecystokinin (CCK-Tc-HIDA scan): sau
khi tiêm cholecystokinin thuốc sẽ vào đờng mật nhanh chóng và tập trung tại túi
mật, sau đó tiêm thuốc gây co thắt túi mật và làm cho túi mật đẩy lợng dịch mật
xuống ruột do đó túi mật xẹp nhanh chóng. Băng phân tích thời gian mật đổ
xuống tá tràng trên phim chụp cắt lớp ngời ta có thể đánh giá đợc trơng lực của túi
mật. Khi phân suất tống mật xuống tá tràng nhỏ hơn 35% sau 20 phút là bất thờng
[24] .
Cắt túi mật nội soi là phơng pháp điều trị đợc chọn lựa đối với BN bị rối loạn vận
động đờng mật. 90% BN có test CCK-Tc-HIDA bất thờng không còn có những
cơn đau kể từ khi đợc cắt túi mật. Trong 10% BN còn đau sau mổ cắt túi mật, BN
nào hết đau khi đợc thông và đặt nòng đờng mật qua Oddi sẽ đợc cắt cơ vòng
20
Oddi qua ERCP.
2. Sỏi ống mật chủ

2.1. Lấy sỏi ống mật chủ qua ERCP [24]
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) là kỹ thuật dùng để
quan sát hình ảnh XQ của đờng mật và đờng tụy qua soi dạ dầy, tá tràng. ERCP
đợc thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1967 sau đó thủ thuât này đợc áp
dụng nhiều nơi. ERCP lấy sỏi ống mật chủ đợc thực hiện đầu tiên tại Nhật vào
năm 1973, tại Đức năm 1974. ở Việt Nam kỹ thuật này đợc thực hiện đầu tiên
vào năm 1993 tại BV Bình Dân, sau đó đợc sử dụng tại bệnh viện Bạch Mai, Việt
Đức, Chợ Rẫy, BV Trung ơng Huế. Ngày nay thủ thuật này đợc nhều bệnh viện
trong cả nớc áp dụng và cho kết quả tốt.
Chỉ định:
+ Sỏi ống mật chủ không có sỏi trong gan
+ Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, già yếu, bệnh lý toàn thân nặng
+ Bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều lần
+ Kích thớc sỏi:
o Si cú ng kớnh nh hn 1cm cú th trụi xung tỏ trng t nhiờn
trong vũng 48 gi.
o Si cú ng kớnh 1-2 cm c lụi xung bng gi Dormia hay
thụng Fogarty.
o Si cú ng kớnh hn 2 cm c tỏn si hay bm thuc lm tan si
(i vi si cholesterol) vi monooctanoin acid.
Chống chỉ định của ERCP:
+ Túi thừa tá tràng
+ BN đã đợc cắt dạ dày trớc đó
+ Sỏi lèn chặt trong đờng mật, sỏi quá to hay quá nhiều sỏi
+ Sỏi gan
Trớc khi tiến hành thủ thuật cần đặt một đờng truyền tĩnh mạch và cho kháng
sinh dự phòng. BN nhịn ăn uống tối thiểu 6 giờ.
Sau khi đã chụp hình đờng mật và xác định có sỏi, thông thờng cần phải cắt cơ
vòng trớc khi tiến hành lấy sỏi.
Khi khụng ly c si, cn phi lu thụng ng mt (thụng mt-mi).

Chăm sóc sau làm thủ thuật: lu BN trong phòng hậu phẫu. BN nhịn ăn uống và đ-
ợc truyền dịch trong 6-12 giờ. Thăm khám bụng và theo dõi tình trạng đau bụng.
Có thể cho một liều kháng sinh thứ hai, sau liều đầu 12 giờ.
Kết quả: có thể lấy hết sỏi ống mật chủ trong lần đầu 70-75%, trong lần sau 85-
95%.
Biến chứng: xảy ra trong 5-8% các trờng hợp. Các biến chứng bao gồm: chảy
21
máu (2%, thờng không đáng kể), viêm đờng mật (2%), viêm tuỵ (2%), thủng tá
tràng (1%), tổn thơng đờng mật (1%). Tỉ lệ tử vong: 0,2-0,5%.
2.2. Lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi:
Kỹ thuật : Mở dọc mặt trớc ống mật chủ. Sỏi đợc lấy bằng kẹp gắp sỏi, giỏ
Dormia hay bơm rửa cho trôi xuống tá tràng.Tán sỏi trực tiếp (tán sỏi trong cơ
thể) dành cho các sỏi lớn hay ở cao trên ống gan. ống mật chủ có đờng kính 6
mm là chống chỉ định tơng đối cho việc mở ống mật chủ (mổ mở cũng nh nội
soi).
Trong trờng hợp sỏi ống mật chủ phối hợp sỏi túi mật, có thể tiến hành lấy sỏi
ống mật chủ và cắt túi mật trong cùng một cuộc phẫu thuật nội soi. Sau khi bóc
tách bộc lộ ống túi mật, kẹp một clip vào phần xa của ống túi mật (túi mật sẽ đợc
tiếp tục cắt sau khi hoàn tất việc lấy sỏi đờng mật), xẻ ngang ống túi mật nơi tiếp
giáp với ống mật chủ, luồn một guidewire vào trong ống mật chủ. Sau khi kiểm
tra dới màn huỳnh quang để chắc chắn guidewire đã nằm trong ống mật chủ,
luồn tiếp catheter vào ống mật chủ theo đờng đi của guidewire. Rút guidewire,
bơm thuốc cản quang chụp hình đờng mật. Nếu xác định có sỏi đờng mật, mở
ống mật chủ và tiến hành lấy sỏi bằng giỏ Dormia (nếu sỏi khá lớn), hay bơm rửa
cho sỏi trôi xuống tá tràng qua Oddi (nếu sỏi nhỏ), dới sự kiểm tra của màn
huỳnh quang. Nếu ống túi mật khá lớn, có thể nong ống túi mật để đa ống nội soi
đờng mật vào. Việc lấy sỏi có thể đợc tiến hành dới sự quan sát trực tiếp. Sỏi to
cũng có thể đợc tán trực tiếp để vỡ ra thành nhiều mảnh vụn sau đó đợc bơm rửa
cho trôi xuống tá tràng.
Nong cơ vòng Oddi là thủ thuật có thể đợc thực hiện kèm theo để làm tăng khả

năng sỏi trôi xuống tá tràng khi tiến hành bơm rửa.
Luôn kiểm tra để bảo đảm đờng mật đã sạch sỏi trớc khi kết thúc cuộc mổ. Nếu
có ống nội soi, tốt nhất là kiểm tra đờng mật bằng nội soi (ống soi mềm). Nếu
việc lấy sỏi đợc tiến hành qua ống túi mật, chụp đờng mật cũng có thể đợc chấp
nhận.
Nếu có mở ống mật chủ, cần phải đặt ống dẫn lu Kehr. ống dẫn lu Kehr có nhiều
số nhỏ nhất là 10 Fr, thờng chọn ống 16 Fr hoặc 14 Fr. Đờng mật đợc khâu bằng
chỉ tiêu 4-0 loại một sợi. Nếu việc lấy sỏi đợc tiến hành qua ống túi mật, kiểm tra
không còn sỏi ống mật chủ thì không cần thiết phải đặt Kehr mà khâu kín ống
mật chủ.
Trong cả hai trờng hợp, nên đặt một ống dẫn lu hút kín vùng dới gan, cạnh ống
mật chủ để theo dõi khả năng dò mật sau mổ.
ống dẫn lu hút kín đợc rút trong vòng 24-48 giờ. ống dẫn lu kehr đợc rút trong
vòng 10-14 ngày. Trớc khi rút, cần chụp đờng mật kiểm tra qua ống dẫn lu T để
khẳng định lần cuối không còn sỏi sót đờng mật.
2.3. Mổ mở lấy sỏi ống mật chủ
22
Đợc chỉ định khi lấy sỏi qua ERCP hay qua mổ nội soi thất bại.
Mở bụng đờng trắng giữa trên dới rốn
Làm động tác Kocher: cắt dây chằng gan-tá tràng, hạ đại tràng góc gan, bộc lộ
nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng sau tụy, tĩnh mạch thận trái, nhìn rõ tĩnh
mạch sinh dục phải. Động tác này giúp cho việc thăm dò cơ oddi đợc dễ dàng
hơn, tránh làm mò dễ gây thủng tá tràng.
ống mật chủ đợc mở dọc 1-1,5 cm ở mặt trớc. Sỏi đợc lấy bằng các kẹp gắp sỏi,
giỏ Dormia, thông Fogarty, hay bơm rửa cho trôi xuống tá tràng (hình 3).
Nếu có chít hẹp cơ vòng Oddi, các phơng pháp sau đây có thể đợc chọn lựa:
+ Nong cơ vòng Oddi
+ Mở thành trớc tá tràng, tạo hình cơ vòng Oddi
+ Nối ống mật chủ-tá tràng bên-bên: thực hiện nhanh hơn và an toàn hơn
so với tạo hình Oddi qua ngả thành trớc tá tràng, nhng BN có nguy cơ

viêm đờng mật ngợc dòng và viêm tuỵ.
Kiểm tra việc lấy hết sỏi bằng soi đờng mật ống soi mềm hay cứng. Đặt dẫn lu
Kehr dẫn lu đờng mật. Khâu đóng lại đờng mật bằng chỉ tan.
Kết quả: lấy hết sỏi 95%.
Biến chứng (8-16%) bao gồm: chảy máu đờng mật, dò mật/viêm phúc mạc mật,
viêm tụy. Hẹp đờng mật là di chứng đáng ngại nhất. Nguyên nhân của hẹp đờng
mật là do các thao tác lấy sỏi làm tổn thơng niêm mạc đờng mật hay khâu đóng
một đờng mật có kích thớc nhỏ.
2.4. Các phơng pháp điều trị sỏi ống mật chủ khác
Tán sỏi ngoài cơ thể (extracorporeal shock ware lithotripsy): ngày nay ít đợc thực
hiện, do có tỉ lệ thất bại cao (95%) và tỉ lệ biến chứng cao (20%).
Các phẫu thuật dẫn lu đờng mật:
+ Mục đích:
Điều trị ứ đọng dịch mật, một nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc
hình thành sỏi đờng mật
Lấy sỏi đờng mật (đối với phẫu thuật tạo hình Oddi)
+ Chỉ định:
ống mật chủ có nhiều sỏi (# 6 mm)
Sỏi ống mật chủ tái phát trên BN trớc đó đã đợc mở ống mật
chủ
Sỏi ống mật chủ nguyên phát
Hẹp hay rối loạn vận động cơ vòng Oddi
23
+ Tạo hình Oddi: ngoài các chỉ định chung của phẫu thuật dẫn lu đờng
mật, lấy sỏi qua Oddi đợc chỉ định trong trờng hợp ống mật chủ có kích thớc nhỏ
(6 mm). Kỹ thuật: di động tá tràng (thủ thuật Kocher). Nếu đã mở ống túi mật
hay ống mật chủ, luồn một thông nhỏ xuống tá tràng, ngang qua cơ vòng Oddi để
làm đờng dẫn và nâng cơ vòng Oddi lên. Mở một đờng ngang nhỏ trên thành trớc
tá tràng, ngay trên vị trí của Oddi. Xẻ một đờng dài khoảng 1 cm (tính từ lỗ mở
của bóng vater), vị trí 11 giờ, xuyên qua thành tá tràng và thành đờng mật. Khâu

hai mép đờng xẻ bằng chỉ tan. Rút Fogarty. Nếu lấy sỏi ống mật chủ qua ngả này,
cách thức tiến hành giống nh qua nội soi (ERCP). Kết thúc thủ thuật bằng việc
đóng lại chỗ mở tá tràng theo chiều ngang.
+ Phẫu thuật nối ống mật chủ-tá tràng: có thể nối theo kiểu bên-bên hay
tận-bên. Điều kiện để có thể nối ống mật chủ với tá tràng (hay với hỗng tràng) là
ống mật chủ phải giãn đáng kể (đờng kính khoảng 2 cm). Phơng pháp nối bên-
bên có thể làm cho các mảnh vụn thức ăn trào ngợc lên từ tá tràng lắng đọng ở túi
cùng ống mật chủ, lâu ngày tạo thành sỏi và có thể gây viêm đờng mật hay viêm
tuỵ (hội chứng sump syndrome). Để tránh hội chứng này, miệng nối nên đủ rộng
(khoảng 1,5 cm).
+ Phẫu thuật nối ống mật chủ-hỗng tràng (hình 5): trong phẫu thuật này,
một quai hỗng tràng đợc đa lên (sau đại tràng ngang) nối với ống mật chủ theo ph-
ơng pháp Roux-en-Y.
2.5. Thái độ điều trị sỏi ống mật chủ
+ Lựa chọn trớc tiên: ERCP lấy sỏi
+ Nếu BN có chống chỉ định ERCP hay ERCP thất bại: mở ống mật chủ
lấy sỏi qua nội soi
+ Nếu BN có có chống chỉ định mổ nội soi (vết mổ cũ) hay mổ nội soi thất
bại: mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi
3. Sỏi trong gan
Sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp, gây ra nhiều biến chứng và rất khó khăn cho
phẫu thuật viên trong khi lấy sỏi. Vấn đề cơ bản nhất là làm thế nào để lấy đợc
sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát, tránh mổ lại nhiều lần cho bệnh nhân.
3.1. Tán sỏi qua da [28]
Tán sỏi qua da đợc chỉ định trong:
+ Sỏi trong gan đơn thuần với ống mật chủ không giãn
+ Bệnh nhân đã đợc phẫu thuật nhiều lần, đã đợc nối mật ruột
+ Không giải quyết đợc sỏi trong gan bằng các phơng pháp khác
+ Bệnh nhân không chịu đựng đợc phẫu thuật hay không đồng ý phẫu thuật
Kỹ thuật:

+ Chọc đờng mật xuyên gan qua da dới hớng dẫn của siêu âm, chọn vị trí đờng
mật giãn ( vị trí thờng chọn là ống HPT III)
+ Đờng hầm xuyên gan đợc nong nhiều lần dới màn tăng sáng. Nong từ 10 Fr,
sau đó 2 ngày nong một lần đến khi nong đến 18 Fr là đợc. Thủ thuật nội soi tán
24
sỏi, lấy sỏi qua đờng hầm đợc thực hiện sau lần nong cuối cùng 1 tuần. Thời gian
tạo đờng hầm xuyên gan qua da ít nhất là 12 ngày. Có thể thực hiện 2 đờng hầm
xuyên gan qua da. Đa số các tác giả Việt Nam và tác giả nớc ngoài cho rằng
trong trờng hợp ống gan trái và phải hợp với nhau theo một góc nhọn thì nội soi
đi từ bên này qua bên kia thực sự khó khăn.
Sau khi tạo đờng hầm thì tán sỏi qua đờng hầm xuyên gan qua da. Sỏi càng ít di
động càng dễ tán vỡ
Tỉ lệ sạch sỏi là 84,6% sau 3,5 2,4 lần tán sỏi. Tỉ lệ biến chứng là 11,9% bao
gồm chảy máu phải can thiệp, thủng đờng mật, tụ máu, hoặc áp xe gan. Không
có tỉ lệ tử vong.
Phơng pháp này hiệu quả tán sạch sỏi ở lần đầu không cao, bệnh nhân phải tán
nhiều lần, chi phí cao.
3.2. M ng mt ch ly si, tỏn si in thy lc, dn lu kehr.
Ch nh:
Si trong gan n thun.
Si trong gan, s lng ớt, v trớ ng gan trỏi, ng gan phi.
Si ch mt ng h phõn thựy.
K thut:
Phng cỏch tip cn si: Ni soi ng mt bng ng soi mm qua
PTNS.
Qua kờnh hot ng ca ng ni soi a probe vo tip cn si tỏn.
Bm nc (NaCl 0,9%) sỳc ra ng mt ly si bựn, nhng mnh
vn si v ra sau khi c tỏn. Ngng tỏn khi mnh v nh < 3mm hoc
thi gian tỏn kộo di.
ỏnh giỏ kt qu tỏn si qua siờu õm bng v chp ng mt qua kehr.

T l sch si l 72% sau 3 ln tỏn si.
Bin chng thng gp l chy mỏu ng mt mc nh, t cm sau sỳc ra
bng nc m; v ng hm kehr. Khụng cú trng hp no t vong.
u im: an ton cao, hiu qu tt, ớt gõy bin chng.
Hn ch chớnh ca phng phỏp l viờm hp, gp gúc ng mt, ng mt
quỏ nh nờn khụng tip cn c si.
3.3. M ng mt ch ly si, ni mt rut di da
Ch nh:
Si trong gan, ó c m si mt nhiu ln ( > 2 ln).
Si trong gan tỏi phỏt.
Si kốm hp ng mt.
Chng ch nh:
Si khu trỳ cú ch nh ct 1 phn gan.
OMC khụng iu kin ni.
Hp on cui OMC.
K thut:
OMC c m dc khong 2cm. Ni soi gii quyt si mt trong khi m v ỏnh
25