viêm phổi bệnh viện phối hợp hay đơn trị liệu

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:
Phối hợp
hay
Đơn trị liệu
Adisorn wongsa MD FCCP
Pramongkutkloa hospital
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP)

Viêm ph i b nh vi nổ ệ ệ ( HAP ) : môt ̣
phâ n cua nhiê m khuân liên quan chăm ̀ ̃̉ ̉
so c y tê HAÍ ́ s (HAIs)
/>HAIs
CRBI
UTIHAP
VAP
CRBI= Nhiễm trùng
huyết liên quan đến
catheter
UTI= Nhiễm trùng tiểu
VAP= Viêm phổi do
thở máy
Nhiễm khuẩn liên quan chăm
sóc y tế

Liên quan đ n nguy c nhiê m ca c vi ̃ ́ế ơ
khuân đa kha ng (MDR) nh la : ́ ̀̉ ư

Acinetobacter

Enterobacteriaceae
(kha ng ́

Carbapenem):
Pseudomonas

Staphylococcus aureus kha ng ́
Methicillin (MRSA ), v.v.
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Toàn bộ nhiễm trùng %
Nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh nhân nội khoa Bệnh nhân ngoại khoa
Viêm phổi 30% 33%
Nhiễm trùng tiểu 30% 18%
Nhiễm khuẩn huyết 16% 13%
Nhiễm khuẩn vết mổ 14%
Nhiễm khuẩn tim mạch 5% 4%
Nhiễm khuẩn tiêu hóa 5% 4%
Nhiễm khuẩn tai mũi họng 4% 4%
Nhiễm khuẩn da và mô mềm 3% 3%
Nhiễm khuẩn nơi khác 7% 7%
Theo Richard MJ et al & the National Nosocomial Infections Surveillance
System. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care
unit in the United States. Infec Control Hosp Epidemiol. 2000: 21; 510 - 515
•
Đóng góp 33-50% gây tử vong
•
Kéo dài thời gian nằm ICU thêm 4 – 6 ngày
•
Kéo dài thời gian nằm viện thêm 4 – 10 ngày
Định nghĩa
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6
Nhập viện
Mắc phải ngoài

cộng đồng
Mắc phải trong
bệnh viện
Sớm Muộn
Ngày
Viêm phổi liên quan thở máy
Tỷ lệ tử vong: Điều trị ban đầu không thích hợp
trên bệnh nhân ICU bị HAP/Nhiễm khuẩn huyết
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Luna, 1997
Ibrahim, 2000***
Kollef, 1998
Harbarth, 2003***
Rello, 1997
Alvarez-Lerma, 1996**
Điều trị ban đầu
thích hợp
Điều trị ban đầu
không thích hợp
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.
Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
Mortality
Valles, 2003***
24.7%
91%

37%
38%
15.6%
33.3%
60.8%
28.4%
61.9%
24%
39%
63%
31%
16.2%
Đơn và kết hợp trị liệu
Thuốc A
Thuốc B
Chi phí
Tác dụng
phụ
Hiệu quả
điều trị
Hiệu quả
điều trị
Tác dụng
phụ
Chi phí
PK-PD
Kháng sinh nào?
Pseudomonas
A
c

i
n
e
t
o
b
a
c
t
e
r
M
R
S
A
E
S
B
L
Chọn lựa kháng sinh

Yê u tô nguy c mă c MDŔ ́ ́ơ : i.e

Du ng kha ng sinh trong vo ng 90 nga y ̀ ́ ̀ ̀
tr ćươ

Đang nă m bênh viên ≥5 nga y ̀ ̣̀ ̣

Tâ n suâ t vi khuân kha ng thuô c cao trong ̀ ́ ́ ́̉
công đô ng hay tai khoa/ bênh viêṇ̀ ̣ ̣ ̣


Mă c bênh hoăc đang điê u tri la m suy giam ́ ̀ ̣̀ ̣ ̣ ̉
miê n dich ̃ ̣

Co yê u tô nguy c viêm phôi liên quan ́ ́ ́ ơ ̉
chăm so c y tê ́ ́

Đăc điêm nhay cam hay đê kha ng vi khuân ̀ ̣́ ̉ ̣ ̉ ̉
tai đia ph ng ̣ ̣ ươ

M c đô năng cua bênh c bańư ̣ ̣ ̉ ̣ ơ ̉
Thông tin về tỉ lệ nhạy cảm của kháng sinh tại địa
phương
Phổ rộng nhất đến
mức cần thiết
Phổ hẹp nhất
đến mức có thể
Chọn lựa kháng sinh
Xuống thang
Các hướng dẫn điều trị
Hướng dẫn điều trị viêm phổi liên quan chăm
sóc y tế, viêm phổi liên quan thở máy, viêm phổi
mắc phải bệnh viện trên người trưởng thành
Nghi VPBV, VPTM, VP liên quan chăm sóc y tế
Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới để cấy (định lượng
hay bán định lượng) & soi
Nếu không có khả năng viêm phổi thấp trên lâm sàng & kết quả
soi và cấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới âm tính, bắt đâu điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm theo phác đồ trong hình 2 & kết quả
vi sinh tại địa phương

Hướng dẫn ATS/IDSA 2005
Điều trị KS theo kinh nghiệm VPBV
Nghi VPBV, VPTM, VP liên quan
chăm sóc y tế (mọi mức độ nặng)
Khởi phát muộn ( ≥ 5 ngày) hoặc có yếu
tố nguy cơ VK đa kháng thuốc (bảng 2)
KS có phổ hẹp
(bảng 3)
KS phổ rộng
cho VK MDR
(bảng 4 & 5)
Không
Có
Đơn trị liệu
BẢNG 3. KS THEO KINH NGHIỆM CHO VPBV HAY VPTM TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG
BIẾT NGUY CƠ NHIỄM VK ĐA KHÁNG, KHỞI PHÁT SỚM VÀ BẤT KỲ MỨC ĐỘ BỆNH
NẶNG
Ta c nhân gây bênh́ ̣ KS khuyê n ca o*́ ́
Liệu pháp phối hợp
BANG 4. KS THEO KINH NGHIÊM CHO VPBV HAY ̉ ̣
VPTM VA VP LIÊN QUAN CHĂM SO C Y TÊ TRÊN ̀ ́ ́
BÊNH NHÂN KH I PHA T MUÔN, CO NGUY C ́ ̣́ Ở ̣ Ơ
NHIÊ M VK ĐA KHA NG, BÂ T KY M C ĐÔ BÊNH ̃ ́ ́ ̀ ́Ư ̣ ̣
NĂNG̣
Ta c nhân gây bênh́ ̣ KS khuyê n ca o*́ ́
Trong sách giáo khoa
Đối với người thực hành EBM
Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên chứng cứ
cho viêm phổi thở máy:
Chẩn đoán và điều trị

Hướng dẫn thực hành cho viêm phổi
bệnh viện và viêm phổi thở máy trên
người trưởng thành
Hướng dẫn Canada 2008
Điều trị
2.0 Điều trị ban đầu VPBV
2.1 Điều trị theo kinh nghiệm so
với điều trị trì hoãn đợi kết quả cấy
vi khuẩn
Chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng
sinh theo kinh nghiệm khi lâm sàng
nghi ngờ VPTM
2.2 Điều trị KS đơn độc hay phối
hợp
Chúng tôi khuyến cáo dùng KS đơn
độc có phổ thích hợp đề điều trị theo
kinh nghiệm VPTM
3.0 Thời gian điều trị VPTM
3.1 Thời gian dùng KS Trên bệnh nhân đã được dùng KS
ban đầu đúng đắn, chúng tôi khuyến
thời gian dùng kháng sinh tối đa 8
ngày cho VPTM
3.2 Chiến lược ngưng kháng sinh
dựa trên tiêu chí lâm sàng
Chúng tôi khuyến cáo nên sử dụng
một chiến lược ngưng kháng sinh để
điều trị nghi ngờ VPTM
Hướng dẫn
Canada
2008

Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện (VPBV) và
viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) (mức độ A-2)
Bệnh Phân loại Đặc điểm chẩn đoán Tác nhân
VPBV Nhóm 1 Không có yếu tố nguy
cơ mắc vi khuẩn kháng
thuốc VÀ bệnh nhẹ đến
trung bình
Tác nhân nòng cốt *
Nhóm 2 Có yếu tố nguy cơ mắc
vi khuẩn kháng thuốc
VÀ bệnh nhẹ đến trung
bình
Tác nhân nòng cốt * kết
hợp MRSA và
Pseudomonas
aeruginosae
Nhóm 3 Bệnh nặng ± có yếu tố
nguy cơ mắc vi khuẩn
kháng thuốc
Tác nhân nòng cốt * kết
hợp MRSA,
Pseudomonas
aeruginosae và
Legionella species
VPTM Nhóm 4 Không có yếu tố nguy
cơ mắc vi khuẩn kháng
thuốc VÀ bệnh nhẹ đến
trung bình
Tác nhân nòng cốt *
Nhóm 5 Có yếu tố nguy cơ mắc

vi khuẩn kháng thuốc
VÀ/HOẶC bệnh nặng
Tác nhân nòng cốt * kết
hợp MRSA,
P.aeruginosae,
Legionella species,
Acinetobacter
Bệnh nhân thuộc nhóm 1 Bệnh nhân thuộc nhóm 2 Bệnh nhân thuộc nhóm 3
↓ ↓ ↓
Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân
nòng cốt (Streptococcus pneumonia,
Streptococcus species, MSSA,
Heamophilus influenzae, Escherichia coli,
Klebsiella species, Enterobacter species,
Proteus species và Serratia species) *
Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn
kháng thuốc
Bệnh nhân có thể có nguy cơ cao nhiễm vi
khuẩn kháng thuốc
↓ ↓
Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân
nòng cốt * kết hợp MRSA và Pseudomonas
aeruginoase
Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân
nòng cốt * kết hợp MRSA, Pseudomonas
aeruginoase và Legionella species
↓ ↓ ↓
Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa phòng
bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày):
Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa phòng

bằng đơn trị liệu IV/PO (7 – 8 ngày):
Điều tri theo kinh nghiệm tại khoa ICU
bằng phối hợp trị liệu IV:
↓ ↓ ↓
Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1-
2g/24h IV hay cefotaxim 1-2 g/8g IV)
Hoặc
Cephalosporins thế hệ 4 (cefepim 1 – 2
g/12h IV)
Hoặc
Betalactam/Ức chế betalactamase
(piperacillin- tazobactam 4,5g/8h IV)
Hoặc
Fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg /24h
IV/PO hay moxifloxacin 400 mg /24 h
IV/PO)
Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1-
2g/24h IV hay cefotaxim 1-2 g/8g IV)
Hoặc
Cephalosporins thế hệ 4 (cefepim 1 – 2
g/12h IV)
Hoặc
Betalactam/Ức chế betalactamase
(piperacillin- tazobactam 4,5g/8h IV)
Hoặc
Carbapenem (Imipenem hay Meropenem
500mg/ 6h IV)
Hoặc
Fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg /
24h IV/PO hay moxifloxacin 400 mg /24 h

IV/PO)
±
Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600
mg/12h IV/PO (nếu có hay nghi ngờ
MRSA)
Cephalosporins kháng pseudomonas
(ceftazidime hay cefepim 2 g/8h IV)
Hoặc
Betalactam/Ức chế betalactamase
(piperacillin- tazobactam 4,5g/8h IV)
Hoặc
Carbapenem (Imipenem hay Meropenem
500mg/ 6h IV)
Kết hợp
Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg/ 8
h IV hay levofloxacin 750 mg /24h IV)
Hoặc
Aminoglucoside (gentamycin hoặc
tobramycin 5 – 7 mg/kg/24 h IV hay
amikacin 15 – 20 mg/kg/24h IV)
±
Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600
mg/12h IV/PO (nếu có hay nghi ngờ
MRSA)
Chủ yếu đơn trị liệu
Bệnh nhân thuộc nhóm 4 Bệnh nhân thuộc nhóm 5
↓ ↓
Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt
(Streptococcus pneumonia, Streptococcus species,
MSSA, Heamophilus influenzae, Escherichia coli,

Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species
và Serratia species) *
Tác nhân gây bệnh có khả năng là tác nhân nòng cốt *
kết hợp MRSA, Pseudomonas aeruginoase,
Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia và
Legionella species
↓ ↓
Điều tri theo kinh nghiệm bằng đơn trị liệu IV (7 – 8
ngày):
Điều tri theo kinh nghiệm bằng phối hợp trị liệu IV/PO:
↓ ↓
Cephalosporins thế hệ 3 (ceftriaxone 1 – 2g/24h IV hay
cefotaxim 1-2 g/8g IV)
Hoặc
Cephalosporins thế hệ 4 (cefepim 1 – 2 g/12h IV)
Hoặc
Betalactam/Ức chế betalactamase (piperacillin-
tazobactam 4,5g/8h IV)
Hoặc
Carbapenem (Imipenem hay Meropenem 500mg/ 6h
hoặc 1 g/8h IV)
Hoặc
Fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg /24h IV hay
moxifloxacin 400 mg /24 h IV)
Cephalosporins kháng pseudomonas (ceftazidime hay
cefepim 2 g/8h IV)
Hoặc
Betalactam/Ức chế betalactamase kháng pseudomonas
(piperacillin- tazobactam 4,5g/6h IV)
Hoặc

Carbapenem (Imipenem hay Meropenem 1g/ 8h IV)
Kết hợp
Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg/ 8 h IV hay
levofloxacin 750 mg /24h IV)
Hoặc
Aminoglucoside (gentamycin hoặc tobramycin 5 – 7
mg/kg/24 h IV hay amikacin 15 – 20 mg/kg/24h IV)
±
Vancomycin 1g/12h IV hay linezolide 600 mg/12h IV/PO
(nếu có hay nghi ngờ MRSA)
Đơn trị liệu ?
Vấn đề tranh cãi?

Bô i canh: ATS/IDSA cung câ p h ng dâ n quan ́ ́ ́ ̃̉ ươ ̉
ly VPBV, VPTM, VP liên quan chăm so c y tê , bao ́ ́ ́
gô m s dung kha ng sinh theo kinh nghiêm cho bênh ̀ ́ử ̣ ̣ ̣
nhân co nguy c nhiê m vi khuân đa kha ng. Chu ng ́ ̃ ́ ́ơ ̉
tôi nhă m đê n tăng c ng tuân thu điê u tri theo h́ ́ ̀ ̀ươ ̉ ̣
ng dâ n va đa nh gia kê t qua.́ ̃ ̀ ́ ́ ́ươ ̉
Kết quả

303 bênh nhân co nguy c bi viêm phôi đa ̣́ ơ ̣ ̉
kha ng thuô c đ c điê u tri theo kinh nghiế ́ ̀ượ ̣ ̣
m va ca c điê u tri đ c s dung co ti nh ̀ ́ ̀ ́ ̣́ ượ ử ̣
châ t: ́

Tuân thu khuyê n ca o trên 129 bênh nhân ́ ́̉ ̣

Không theo khuyê n ca o trên 174 bênh ́ ́ ̣
nhân.


44 (34%) bênh nhân t vong tr c 28 ̣́ ử ươ
nga y trong nho m tuân thu va 35 (20%) t ̀ ́ ̀̉ ử
vong trong nho m không tuân thú ̉

Vi thê chu ng tôi khuyê n ca o ră ng nên đa nh gia cân thân ̀ ́ ́ ́ ́ ̀ ́ ́ ̉ ̣
khuyê n ca o ATS–IDSA tr c khi a p dung rông ra i. Vi ly ́ ́ ́ ́ ̃ ̀ ́ươ ̣ ̣
do không tuân thu th ng nhâ t la không s dung thuô c chồ ́ ̀ ́ ́̉ ươ ử ̣
ng vi khuân gram âm th c p, chu ng tôi đê nghi so sa nh chế ̀ ́̉ ứ ấ ̣
đ điê u tri s dung thuô c chô ng MRSA và môt thuô c so v́ ̀ ́ ́ ̀ ́ộ̣ ̣ ử ̣ ̣
i hai thuô c chô ng vi khuân gram âḿ ́ ́ơ ̉
Thông điệp cần nhớ

VPBV la môt trong ca c nguyên nhân ha ng đâ u ̀ ́ ̀ ̣̀
gây t vong trong sô nhiê m khuân bênh viêń ̃ử ̉ ̣ ̣

Điê u tri theo kinh nghiêm bă ng kha ng sinh thi ch ̀ ̀ ́ ̣́ ̣
h p va du ng liêu pha p xuô ng thang la chi a ̀ ̀ ́ ́ ̀ ̀ợ ̣
kho a đê điê u tri tha nh công ́ ̀ ̀̉ ̣

Điê u tri qua m c hay d i m c se dâ n đê n ̀ ́ ́ ́ ́ ̃ ̃ ̣́ ư ươ ư
tăng ty lê t vong ̉ ̣ ử

Điê u tri kha ng sinh đ n đôc hay phô i h p la ̀ ́ ́ ̣̀ ơ ̣ ợ
tu y theo tiên đoa n chu ng vi khuân đê kha ng / k̀ ́ ̀ ̀ ́̉
ha ng sinh đô tai chô va ti nh trang bênh nănǵ ̀ ̃ ̀ ̣̀ ̣ ̣ ̣