NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG NẸP VÍT TỰ TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

- 1 -
ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hàng
ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây và có xu hướng ngày càng
nặng và phức tạp: số đường gãy, di lệch nhiều hơn, phối hợp với các tổn
thương phần mềm, mạch máu - thần kinh, chấn thương sọ não hoặc chấn
thương phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể
; nguyên nhân chủ yếu do tai
nạn giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy.
Trong các chấn thương hàm mặt, chấn thương gãy xương hàm dưới
(XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, là vấn đề đang được quan tâm đặc biệt ở các
nước đang phát triển (Việt Nam, Thổ Nhĩ Kỳ, Châu Phi…). Theo Balwant
Rai và CS (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt [43]. Ở Việt Nam,
theo nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng
Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt,
trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và chủ yếu là do tai nạn giao
thông (82,5%) [32].
Xương hàm dưới là xương chính tạo nên cấu trúc 1/3 dưới của khuôn
mặt, và là xương động duy nhất của khối sọ mặt. Trên xương có răng và nhiều
cơ bám để thực hiện chức năng ăn nhai, thể hiện cảm xúc; cấu trúc thân
xương đặc biệt, cong vòng, có nhiều đi
ểm yếu như vùng góc hàm, đường
giữa, cổ lồi cầu nên rất dễ gãy. Điều trị không những phải đảm bảo chức năng
ăn nhai mà còn phục hồi về mặt thẩm mỹ. Việc lựa chọn phương pháp cũng
như vật liệu để phẫu thuật kết hợp xương rất quan trọng, quyết định tới kết
quả của phẫu thu
ật. Những năm gần đây, có rất nhiều hệ thống nẹp vít đã
được sử dụng kết hợp xương hàm dưới đạt được kết quả tốt, sự cố định cứng
- 2 -
chắc sau khi mổ giúp quá trình liền xương nhanh, tránh những di lệch thứ

phát, thời gian cố định hàm rút ngắn.
Trên thế giới, nẹp vít tự tiêu (Resorbable plates and screws) xuất hiện
đầu tiên tại Mỹ từ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX, là một giải pháp kỹ thuật
tốt vừa kế thừa được ưu điểm của nẹp vít thông thường, đạt được độ cứng
chắc,
ổn định của 2 đầu xương gãy; vừa khắc phục được nhược điểm phải
tháo bỏ nẹp vít, tránh cho bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật lần 2, vừa tốn
kém kinh tế, thời gian cũng như để lại sẹo xấu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và
tâm lý của bệnh nhân. Ngoài ra, nẹp vít tự tiêu có thể đóng vai trò tương
đương với các tổ chức khi những liệu pháp x
ạ trị sau phẫu thuật được tiến
hành; ích lợi khác là khả năng thấu quang, thuận lợi cho chẩn đoán hình ảnh
sau phẫu thuật. Ở các bệnh nhi, vấn đề điều trị chấn thương và phẫu thuật
chỉnh hình trở nên dễ dàng hơn vì chúng không ngăn cản sự phát triển của
xương [8].
Ngày nay, các hệ thống nẹp vít tự tiêu đều mang tính tương hợp sinh
học cao, được sử
dụng rộng rãi và đang có triển vọng là một trong những
phương pháp điều trị chấn thương, đặc biệt sử dụng tốt cho trẻ em hoặc ở
xương hàm trên. Tuy nhiên, vấn đề bất lợi lớn còn tồn tại đối với một số nước
đang phát triển là giá thành nẹp vít tự tiêu còn cao. Ban đầu, nẹp vít tự tiêu
chỉ sử dụng một cách giới hạn trong phẫu thuậ
t sọ não (như trường hợp dính
sọ sớm, thoát vị não), sau đó được sử dụng trong kết hợp xương tầng mặt giữa
và phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt. Với xương hàm dưới, người ta còn
nghi ngờ hiệu quả của loại vật liệu này, gần đây mới có một số báo cáo ghi
nhận sự thành công khi sử dụng hệ thống nẹp vít tự tiêu trong phẫu thuật
xương hàm dưới.
- 3 -
Ở Việt Nam, nẹp vít tự tiêu mới được đưa vào sử dụng những năm gần

đây, tuy nhiên việc sử dụng mới chỉ mang tính chất thử nghiệm và hiện các
nghiên cứu về áp dụng phương pháp này còn chưa nhiều. Vì vậy, để nghiên
cứu và áp dụng kỹ thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít tự tiêu, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng nẹp vít tự tiêu trong
điều trị gãy xương hàm dưới” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét các hình thái lâm sàng của gãy xương hàm dưới.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật áp dụng nẹp vít tự tiêu trong kết
hợp xương hàm dưới, so sánh với dùng nẹp vít Titanium.




- 4 -
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU GÃY XHD VÀ KẾT HỢP XƯƠNG VÙNG
SỌ MẶT BẰNG NẸP VÍT TỰ TIÊU
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu gãy XHD
1.1.1.1. Trên thế giới
- Tài liệu cổ nhất về điều trị gãy xương cho thấy từ khoảng 1650 trước Công
nguyên, Edwin Smith đã mô tả khá chi tiết về điều trị gãy xương hàm dưới.
[42]
- Từ thế kỷ XVII trước công nguyên đến thế kỷ XI sau công nguyên, một số
tác gi
ả như Sushruta (Ấn Độ), Celsus (La Mã) đã mô tả từ những phương
pháp điều trị bảo tồn như dùng sức nóng hỗ trợ nắn chỉnh bằng tay và cố định
hàm bằng hệ thống băng bó phức tạp. Avicenna (Ba Tư) cách đây 1000 năm
đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của khớp cắn trong điều trị những thương
tổn hàm mặt. [42]

- Guillaume người Saliceto (thế kỷ
XVIII) là tác giả đầu tiên mô tả phương
pháp cố định gãy xương hàm bằng cách buộc các răng còn lại trên xương hàm
bị gãy và cố định các răng nguyên vẹn.
- Jean Batise Baudens vào năm l840 đã tiến hành kết hợp đường gãy xương
hàm dưới bằng chỉ bạc. Tương tự vào năm 1847 Golden Buck cũng mô tả
việc kết hợp xương bằng sợi chỉ thép xâu qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương
gãy.
- Năm 1886, Hansman là người đầ
u tiên phát minh và sử dụng nẹp vít thô sơ
để kết hợp xương gãy. Về sau nó được Lambotte, Lane và Sherman cải tiến
hơn về độ cứng chắc và tương hợp mô. [42]
- 5 -
- Theo y văn Pháp, năm 1901, René Lefort tiến hành nghiên cứu thực nghiệm
trên thỏ và mô tả 3 đường gãy cơ bản sọ mặt của xương hàm trên L1, L2, L3.
Hiện nay trên thế giới, các phẫu thuật viên hàm mặt đang áp dụng rộng rãi
cách phân loại này vào chẩn đoán và tiên lượng xử trí các chấn thương hàm
mặt.
- Năm 1958, tại một cuộc họp của các nhà chấn thương học tại Thụy Sĩ, Tổ
chức AO/ASIF (Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefragen/ Swiss
Association for the Study of Internal Fixation) ra đời. Tổ chức này đã đặt ra
những nguyên tắc trong điều trị đảm bảo cho việc liền xương tối ưu: trong đó
có nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy trong kết hợp xương mà về sau được các
phẫu thuật viên hàm mặt công nhận và áp dụng rộng rãi. [38]
- Những phát triển tiếp theo của Champy và Michelet ở đầu thập kỷ 70 đã cho
ra đời những nẹp vít có kích thước nhỏ hơ
n với phương pháp kết hợp xương
bằng nẹp nhỏ và cực nhỏ (miniplate và microplate) với vít bắt một bản xương
(monocortical plate). [42]
- Năm 1968, Luhr phát minh ra hệ thống nẹp vít tạo sức ép đầu gãy dùng

những nẹp có lỗ trượt lệch tâm và những vít có mũ vít hình nón. Đây là hệ
thống nẹp vít thương mại đầu tiên trên thế giới dùng cho vùng hàm mặt [38].
- Năm 1973 SPIEL đã phát minh ra nẹp vít tạo sức ép dọc trục [38].
1.1.1.2. Tạ
i Việt Nam
Từ nhiều năm nay, các nhà ngoại khoa cũng như các nhà phẫu thuật
RHM đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương hàm mặt.
- Ngay từ năm 1961, Nguyễn Dương Hồng đã nghiên cứu máng nhựa để cố định
xương hàm gãy, đánh giá được kết quả điều trị bằng phương pháp này [13].
- Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đưa ra nhận xét điều trị gãy phối hợ
p xương
tầng giữa mặt bằng phẫu thuật [14].
- 6 -
- Năm 1983, Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm về gãy XHD nhận xét
gãy XHD có tỷ lệ rất cao (70%) trong gãy xương vùng hàm mặt [10].
- Lâm Ngọc Ấn (1993 - Thành phố Hồ Chí Minh) nhận thấy nguyên nhân gây
tai nạn chủ yếu là do tai nạn giao thông (78,66%). [1]
- Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999 - Hà Nội) nghiên cứu 2149 ca
chấn thương hàm mặt tại Viện RHM Hà Nội trong 11 năm (từ 1988-1998).
Các tác giả đã đưa ra những tỷ lệ cụ th
ể của từng loại gãy xương. [32]
- Phạm Văn Liệu, Nguyễn Khắc Giảng (1998) đã đưa ra nhận xét ứng dụng
phương pháp dùng nẹp có bắt vít để điều trị gãy xương hàm dưới. [17]
- Lý Hán Thành (2002) nghiên cứu 120 trường hợp gãy XHD phức hợp nhiều
đường tại Viện RHM Hà Nội [28].
- Trương Mạnh Dũng (2002) đã có công trình nghiên cứu về lâm sàng và điều
trị gãy xương gò má cung tiếp, đưa ra so sánh kết qu
ả của phương pháp kết
hợp xương bằng nẹp vít với các phương pháp phẫu thuật khác. [6]
- Năm 2008, Phạm Văn Liệu có công trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học

gãy xương hàm dưới và so sánh hai phương pháp điều trị gãy góc hàm. [16]
1.1.2 Lịch sử điều trị kết hợp xương vùng sọ mặt bằng nẹp vít tự tiêu
1.1.2.1. Trên thế giới
Nẹp vít tự tiêu (Resorbable - Bioabsorbable - Biodegradable plates and
screws) xuấ
t hiện đầu tiên tại Mỹ từ đầu thập kỷ 90 của Thế kỷ XX.
Năm 1994, Yaremchuk nhận thấy các loại nẹp vít kim loại có khả năng
làm hạn chế sự phát triển của xương. Sau đó, Cohen và cộng sự (2001) nhận
thấy có một tỷ lệ các Implant có thể di chuyển vào trong hộp sọ. [56]
Goldstein và cộng sự (1997) nhận thấy từ khi có nẹp vít tự tiêu, trẻ em
được chăm sóc tốt h
ơn trong phẫu thuật sọ - hàm - mặt. [68]
- 7 -
Năm 1998, Haers và Sailer sử dụng nẹp và vít PDLLA để mổ gãy
xương hàm trên 2 bên ở trên 10 bệnh nhân nhận thấy kết quả tốt, không có
trường hợp nào có dấu hiệu viêm nhiễm mạn tính. [71]
Năm 1999, Sunronen nhận thấy kết quả rất tốt trên 200 bệnh nhân bị
chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình hàm và ung thư, phẫu thuật vùng sọ mặt,
viêm xương và ghép sụn trong tạo hình khớp. [91]
Enislidis cũng sử dụng nẹ
p Copolymer PLLA/PGA và vít để kết hợp
gãy xương gò má ở 27 bệnh nhân. Theo ý kiến của họ, ưu điểm lớn nhất của
loại vật liệu này là tính dễ uốn dẻo sau khi tăng nhiệt độ, tính dễ đáp ứng với
bề mặt của xương. [63]
Năm 2000, Bostman và Pihlajamaki đã nghiên cứu trên 2528 bệnh nhân
được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tự tiêu thấy tỷ lệ có ph
ản ứng bất
lợi đối với PLLA là 0,2%, với PGA là 5,3%. [48]
Theo nghiên cứu của Peltoniemi thì không có phản ứng nào của cơ thể
đối với các PLA. [83, 84]

Theo báo cáo của Ashammaki (2003), ở 165 trường hợp sử dụng nẹp
vít tự tiêu làm bằng PLLA để kết hợp xương vùng sọ mặt cho trẻ em, kết quả:
rất tốt 42 -75%; tốt 23-58%; thất bại 0-2%. Tỉ lệ biến chứng là 7,3%, bao
gồm: nhiễm trùng, tiêu xương, đái nhạ
t, chậm liền da. Tuy nhiên những biến
chứng này không có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng. [40]
Năm 2005, Eppley công bố nghiên cứu dài hạn về hệ thống nẹp vít tự
tiêu PLLA-PGA ở trẻ em bị bệnh vòm sọ ở 1883 bệnh nhân bị dính khớp
vùng sọ được 12 phẫu thuật viên điều trị tại 7 địa điểm khác nhau trong 5
năm. Kết quả: nhiễm trùng sau mổ
0,4%; phải mổ lại 0,3%. [65]
Năm 2007, nhóm tác giả Robert M. Laughlin, Michael S. Block,
Randall Wilk, Randolph B. Malloy, và John N. Kent đã nghiên cứu sử dụng
nẹp vít tự tiêu ở 50 đường gãy trên xương hàm dưới. [87]
- 8 -
Như vậy các tác giả đều kết luận nẹp vít tự tiêu có hiệu quả và an toàn
để phục hồi cấu trúc xương vùng sọ - mặt, xương hàm trên và xương hàm
dưới [77
],
[92]. Ích lợi của nẹp vít tự tiêu là rất lớn so với nguy cơ, đặc biệt
là ở trẻ em và người trẻ tuổi [41], [64]. Hiện nay, các nước như Mỹ, Đức,
Phần Lan, Hàn Quốc, Isarel, Đài Loan…đã sản xuất và sử dụng tương đối phổ
biến loại vật liệu này.
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Từ năm 2006, nẹp vít tự tiêu mới bắt đầu được áp dụng tạ
i một số bệnh
viện, trung tâm lớn như: Bệnh viện Răng hàm mặt trung ương, Bệnh viện Việt
Nam - Cuba Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp. Hồ Chí Minh, Trung tâm
Răng Hàm Mặt Tp. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện
E Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều, mới chỉ có một

số báo cáo về vấn đề này ở Hà Nội như Nguyễn Đ
ình Phúc (Bệnh viện Việt
Nam-Cuba), Nguyễn Danh Toản năm 2010 và Nguyễn Kỳ Nhân năm 2011 đã
bảo vệ thành công luận án tiến sĩ về ứng dụng nẹp vít tự tiêu điều trị gãy
xương hàm dưới, gò má cung tiếp tại Trường Đại học Y Hà Nội [8].

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN
CHẤN THƯƠNG
Vùng hàm dưới bao gồm xương hàm dưới (thực ra do hai xươ
ng khớp
lại với nhau tại vị trí chính giữa cằm) và các tổ chức phần mềm bao quanh
xương hàm dưới (XHD).
Giới hạn: Phía trên là má và xương hàm trên, phía dưới là bờ dưới của
XHD, phía trước là cằm, phía sau là bờ sau ngành lên XHD.
- 9 -

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn trước. [4]


Hình 1.2: Xương hàm dưới nhìn sau. [4]
- 10 -
1.2.1 Hình thể ngoài
XHD là một xương dẹt, hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng
mặt và cổ, gồm hai phần [18], [19]:
* Phần Cành ngang (thân hàm): hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ.
- Mặt trước: ở giữa là lồi cằm, hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước
thân hàm gọi là đường chéo ngoài. Trên đường chéo, ngang mức răng hàm bé
thứ hai có lỗ cằm là nơi mạch máu, thần kinh răng dưới đi qua.
- Mặt sau: ở gi
ữa có bốn gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên) và

cơ cằm móng (phía dưới). Hai bên cũng có hai đường chéo (đường chéo
trong), là chỗ bám của cơ hàm móng.
- Bờ trên: có 16 huyệt răng.
- Bờ dưới: có hố cho cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch
mặt.
* Phần Ngành lên (Cành cao): liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau,
có góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao.
- Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong: ở giữa có ố
ng răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, phía
trên sau nó có gai Spix là mốc để gây tê thần kinh răng dưới. Dưới đó có chỗ
bám của cơ chân bướm trong.
- Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh, bờ sau dày và tròn, bờ dưới liên tiếp với cành
ngang.
- Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua, trước
khuyết là mỏm vẹt, nơi bám của cơ thái dương, sau khuyết có lồi cầu XHD.
1.2.2 Hình thể trong
Ở giữa XHD là tổ chức xốp, xung quanh có tổ chức dày, đặc và cứng
bọc ngoài, mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu
- 11 -
răng dưới đi qua. Có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào lớp xương xốp.
Ở trẻ em, trước khi mọc răng vĩnh viễn có các mầm răng nằm trong cành
ngang XHD. Các cấu trúc này đều góp phần làm giảm sự vững chắc của
xương trước va đập [2], [19].
1.2.3 Các điểm yếu của XHD
Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được
nhờ cử động c
ủa khớp TDH và hệ thống cơ bám, tham gia vào chức năng ăn
nhai, nuốt, nói và thở. Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có nhiều đường
cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối

bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp, ở giữa có ống
răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau.
Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ng
ắn to nhỏ
khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xơng xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng
8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra. Toàn
bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé.
Chính vì vậy XHD có một số điểm yếu mà sang chấn dễ làm gãy xương qua
các điểm này [3], [19], [37]:
- Vùng răng cửa
- L
ỗ cằm
- Góc hàm
- Cổ lồi cầu

1.2.4 Các cơ bám trên xương và hướng di lệch của các mảnh gãy hàm
dưới
Các cơ bám trên XHD (trừ cơ mút) có nhiệm vụ nhai và cử động hàm,
được chia làm 2 nhóm có chiều tác động lực đối nghịch [2],[19]:
- 12 -
* Nhóm cơ nâng hàm gồm:
- Cơ cắn: nâng hàm - kéo ra trước.
- Cơ thái dương, cơ chân bướm trong: nâng hàm - kéo ra sau.
* Nhóm cơ hạ hàm gồm:
- Cơ chân bướm ngoài: hạ hàm - kéo ra trước hoặc sang bên.
- Cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ cằm lưỡi, bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm -
kéo ra sau.

H×nh 1.3: C¸c c¬ b¸m XHD. [4]
- 13 -

Sự phối hợp hoạt động của hai nhóm cơ này tạo nên những hoạt động
phức tạp của XHD (nâng - hạ hàm, đa hàm ra trớc - lùi sau, đa hàm sang
bên). Khi xơng gãy, các cơ tự do kéo các mảnh gãy di chuyển theo hớng
riêng của nó tạo nên sự di lệch đầu gãy. Sự di lệch có thể theo 3 chiều mặt
phẳng của không gian: Mặt phẳng đứng dọc (di lệch trên dới), mặt phẳng
ngang (di lệch gần xa), theo mặt phẳng đứng trớc (di lệch xoay ngoài trong).
Tùy thuộc vị trí, số lợng đờng gãy mà sự di lệch có khác nhau [97], [102]:
Gãy vùng cằm: nếu chỉ 1 đờng gãy đơn giản thờng ít di lệch, nếu 2
đờng gãy đối xứng thì mảnh ở giữa bị kéo vào trong, xuống dới làm các
răng cửa đổ nghiêng ra ngoài, hai mảnh còn lại bị kéo lên trên ra sau và
nghiêng vào trong. Toàn bộ sàn miệng tụt vào trong có thể gây ngạt thở [73].
(hình 1.4)

Hình 1.4: Gy vùng cằm. [24]
Gãy cành ngang: Nếu đờng gãy không thuận lợi (theo hớng từ trên
xuống dới và từ trớc ra sau) (Hình 1.5) thì mảnh phía trớc đờng gãy (đoạn
dài) bị kéo xuống dới, ra ngoài bởi các cơ hạ hàm, mảnh gãy phía sau bị kéo
lên trên, ra trớc và vào trong do cơ thái dơng, cơ chân bớm trong, cơ cắn.
Ngợc lại nếu là đờng gãy thuận lợi thì ít di lệch hoặc không di lệch.
- 14 -

H×nh 1.5: G∙y cµnh ngang kh«ng thuËn lîi. [24]

H×nh 1.6. H−íng ®−êng g∙y thuËn lîi vµ kh«ng thuËn lîi. [69]
A1: KiÓu g·y vïng c»m thuËn lîi;
A2: KiÓu g·y vïng c»m kh«ng thuËn lîi;
B1, B4: KiÓu g·y vïng gãc hµm thuËn lîi;
B2, B3: KiÓu g·y vïng gãc hµm kh«ng thuËn lîi.
- 15 -
Gãy vùng góc hàm: có thể do nguyên nhân trực tiếp vào vùng góc hàm,

hoặc gián tiếp. Thờng gặp đờng gãy qua răng số 8. Nếu đờng gãy kiểu
không thuận lợi thờng gặp di lệch theo chiều trên - dới, trớc - sau và ngoài
- trong khi đó đoạn trên bị kéo ra trớc, lên trên và vào trong bởi các cơ nâng
hàm và đoạn dới bị kéo xuống dới ra sau bởi cơ cằm móng.
Gãy vùng cành cao: gãy cành cao XHD thờng ít xảy ra, do cành cao
đợc bảo vệ ở ngoài lẫn trong bởi cơ cắn và cơ chân bớm trong.
Gãy cổ lồi cầu: cành ngang, vùng cằm lệch khỏi đờng giữa về bên gãy,
lồi cầu thờng bị cơ chân bớm ngoài kéo vào trong. Nếu gãy cả hai bên, toàn
bộ cành ngang thờng bị kéo ra sau. (hình 1.7)




Hình 1.7: Gy cổ lồi cầu. [24]
Gãy mỏm vẹt: hầu hết các trờng hợp gãy mỏm vẹt đều không di lệch
hoặc di lệch rất ít, nguyên nhân do gãy xơng gò má đè ép xuống.
- 16 -
1.2.5. Thn kinh chi phi xng hm di
Chi phối vận động, cảm giác hàm dới là thần kinh hàm dới, một
nhánh của dây thần kinh V. Thần kinh hàm dới là một nhánh hỗn hợp chi
phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD. Trong bó sợi thần kinh hàm dới
đợc chia ra làm các nhánh vận động và các nhánh cảm giác [9]:
- Các nhánh vận động thần kinh hàm dới bao gồm: Thần kinh cắn,
thần kinh thái dơng sau, thần kinh thái dơng trớc, thần kinh chân bớm
trong, thần kinh chân bớm ngoài, bụng trớc cơ nhị thân và cơ hàm móng.
- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dới bao gồm: Các nhánh thần kinh
miệng, thần kinh lỡi, thần kinh răng dới và thần kinh tai thái dơng.

Hỡnh 1.8. Thn kinh chi phi XHD v vựng hm mt. [26]
- 17 -

1.2.6. ng mch nuụi dng xng hm di
XHD đợc nuôi dỡng chủ yếu là động mạch răng dới. Từ vị trí tách
ra từ động mạch hàm, động mạch răng dới chạy thẳng xuống dới đến lỗ ống
răng dới (lỗ gai spix) rồi chui vào ống răng dới. Trớc khi vào ống răng
dới động mạch thờng nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh hàm móng
đến cơ hàm móng và nối với động mạch dới cằm. Trong ống răng dới động
mạch phân nhánh vào tủy xơng, răng và xơng ổ răng, tận hết bởi hai nhánh
là động mạch cằm và động mạch răng cửa. Động mạch cằm lớn hơn, chui qua
lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi dới là
nhánh của động mạch mặt. Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đờng giữa
cấp máu cho các răng trớc và nối với nhánh cửa bên đối diện [4].

Hỡnh 1.9. ng mch nuụi dng XHD v vựng s mt. [26]
- 18 -
1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG
Khi xảy ra gãy xương, ngay lập tức các thay đổi của xương và phần
mềm xung quanh xuất hiện. Các cục máu đông làm tắc các mạch máu nhỏ
xung quanh, các cấu trúc mạch máu của tủy xương bị thay đổi và cấu trúc lại.
Trong vòng 24 giờ, các tế bào tủy xương chuyển dạng thành các tế bào đa
hình thái và có xu hướng biến đổi thành các tạo cốt bào (là các tế bào tham
gia trực tiếp vào quá trình liền xương). Tại vị
trí gãy xương sẽ xuất hiện 2 quá
trình hay hiện tượng liền xương, đó là liền xương nguyên phát và liền xương
thứ phát.
Đối với mọi kiểu gãy xương, dù mổ hay không mổ thì đều xuất hiện cả
hai kiểu liền xương, tuy nhiên tùy theo trường hợp sẽ có ưu thế kiểu liền
xương này hay kiểu kia. Nếu kết hợp xương thì sẽ ưu thế kiểu liền xương
nguyên phát, còn điều trị bảo tồn hay các kỹ thuật ít xâm lấn thì sẽ ưu thế kiểu
liền xương thứ phát. Sự liền xương thứ phát (hay liền xương gián tiếp) có thể
coi là sự liền xương sinh lý hơn, nhưng liền xương nguyên phát (hay liền

xương trực tiếp) mới là sự liền xương tối ưu.
1.3.1 Quá trình liền xương thứ phát
Liền xương thứ phát hay liền x
ương gián tiếp là một quá trình có liên
quan rất chặt chẽ đến vai trò của màng xương. Khi việc cấp máu cho ổ gãy
của tủy xương bị gián đoạn, màng xương nhanh chóng trở thành nguồn cung
cấp chính cho ổ gãy. Các tế bào của màng xương dưới sự hoạt hóa nhanh
chóng hình thành nên cấu trúc xương tương tự như tình trạng canxi hóa trong
màng xương và hình thành cấu trúc xương nội tủy. Sự canxi hóa của màng
xương quanh ổ gãy sẽ tạo nên cấu trúc can xươ
ng cứng. Cấu trúc can xương
cứng tăng dần về kích thước. Tại vị trí gãy, xương mới được hình thành tương
tự như sự canxi hóa tủy xương và có quá trình tương tự như quá trình phát
triển xương với sự tham gia của cấu trúc sụn. Quá trình này sẽ tăng lên nếu ổ
- 19 -
gãy có thể di động chút ít, do đó những phương pháp kết hợp xương vững
chắc sẽ làm giảm quá trình này.
Theo lý thuyết cổ điển của Weimann và Sicher, quá trình này gồm 6
giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn [75],[97],[100]:
- Giai đoạn sang chấn (ngay sau khi chấn thương): được đặc trưng bởi hiện
tượng hình thành cục máu đông giữa hai đầu gãy.
- Giai đoạn tổ chức hóa (24-48 giờ sau chấn thương): đặc tr
ưng bởi hiện
tượng tổ chức hóa cục máu đông, hình thành u hạt với nhiều thành phần
khung hyalin. Trong giai đoạn này, đầu xương gãy có thể tiêu đến 1cm mỗi
bên.
- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức hạt.
- Giai đoạn tạo can nguyên phát (ngày thứ 10 đến ngày thứ 20): can nguyên
phát với đặc điểm: thành phần vô cơ ít, mềm, có thể cắt được bằ
ng dao, chưa

thấy trên Xquang.
- Giai đoạn can thứ phát (ngày thứ 20 đến 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng
chắc, có cấu trúc mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang.
- Giai đoạn tái tạo cấu trúc chức năng (có thể kéo dài 2 đến 3 năm): thu nhỏ
dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn cơ học của
hoạt động chức năng [70], [96].
Nhữ
ng hiểu biết này về quá trình liền xương trong nhiều năm đã làm cơ
sở cho những phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương
bằng chỉ thép, đóng đinh nội tủy, buộc vòng quanh xương hàm kiểu Black
Ivy… Đặc điểm chung của các phương pháp này là cố định đầu gãy bán cứng
chắc (semi-rigid fixation) phối hợp với cố định hai hàm (intermaxillary
fixation). Nhữ
ng vi chuyển động của hai đầu gãy sẽ kích thích tổ chức hóa
khối máu tụ, tiêu một phần đầu gãy, tạo khối can xương. Sau 4-6 tuần khi
đảm bảo can thứ phát đã hình thành đủ cứng, cố định hai hàm được dỡ bỏ và
- 20 -
XHD mới được phép thực hiện hoạt động chức năng. Các biện pháp kết hợp
xương khác nhau chỉ bổ trợ, không thể thay thế việc cố định hai hàm.
1.3.2 Quá trình liền xương nguyên phát
Liền xương nguyên phát (còn được gọi là liền xương trực tiếp) là liền
xương tối ưu. Đây là hiện tượng cấu trúc lại sự liên tục của vỏ xương cứng.
Kiểu liền x
ương này yêu cầu sự cố định ổ gãy phải vững chắc nên thường gặp
trong các trường hợp liền xương sau kết hợp xương. Quá trình liền xương
nguyên phát gồm 2 hiện tượng khác nhau đó là “liền xương tiếp xúc”
(Contact healing) và “liền xương qua khoảng cách” (Gap healing)
[75],[42],[100]:
- Liền xương tiếp xúc xảy ra khi hai mặt gãy áp trực tiếp lên nhau. Các
ống Havers trong hai mảnh xương gãy đã được làm rộng bởi các hủy cốt bào,

phát triển hướ
ng sang phía mảnh gãy đối diện với tốc độ [50-80] x10
-6
m
/ngày. Sự sinh xương ở các đầu ống Havers tạo nên hình ảnh “các hình nón
cụt vươn ngang qua đường gãy”. Đồng thời với hệ thống Havers là sự xâm
nhập sang bên đối diện của hệ mao mạch và các tế bào xương non. Các tế bào
xương non tạo nên những vỏ xương với tốc độ 2 x10
-6
m/ngày ở người trẻ
hoặc [0,5-1] x10
-6
m /ngày ở người già.
- Liền xương qua khoảng cách thường xảy ra ở phía đối diện với mặt
xương đặt nẹp vít. Quá trình liền xương nguyên phát xảy ra dưới dạng hình
thành nên các lá xương song song với mặt phẳng gãy. Sau đó là giai đoạn tái
tạo hình thể, các lá xương dần dần hướng lại trục của chúng theo trục dài của
xương.
Khi quá trình liền xương hình thành, sự hình thành can xương bên ngoài
xảy ra rất ít và ổ gãy hầ
u như bị thay thế bởi cầu can trực tiếp mới. Nghiên
cứu những đường gãy xương chày được cố định cứng chắc bằng nẹp vít,
người ta vẫn phát hiện các khối can bề mặt trên 70% trường hợp.
- 21 -
Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm
“kết hợp xương cứng chắc” đã ra đời làm nền tảng cho các phương pháp điều
trị gãy xương hiện đại. Khái niệm đó có thể được định nghĩa như sau: “Bất kì
dạng kết hợp xương nào áp dụng trực tiếp lên xương, đủ khỏe cho phép hoạt
động chức năng ch
ủ động của xương trong quá trình liền xương”. Kết hợp

xương bằng nẹp vít cũng dựa trên quan niệm này [90].
1.4. CƠ SINH HỌC CỦA XƯƠNG HÀM DƯỚI LIÊN QUAN ĐẾN
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI
1.4.1 Cơ sinh học xương hàm dưới
Mục đích của các phương pháp kết hợp xương (KHX) khác nhau áp
dụng cho điều trị phẫu thuật gãy XHD đều nhằm chống lại các l
ực làm di lệch
hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương. Những hiểu biết về cơ sinh học
của XHD sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện KHX ở những vị trí thuận lợi
nhất về mặt cơ học và đạt hiệu quả cố định đầu gãy cao nhất.
Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn
và hướng khác nhau. XHD thường được coi nh
ư là 1 dạng đòn bẩy loại ba với
lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực tác
động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm dưới
khi nhai gọi là trở lực. Với loại đòn bẩy này, vùng mặt trên cánh tay đòn
(vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) là vùng chịu lực kéo giãn, vùng mặt dưới
cánh tay đòn (vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép. Đườ
ng trung gian là
đường mà qua đó lực nén ép bắt đầu chuyển thành kéo giãn và ngược lại. Đối
chiếu lên XHD, vùng xương ổ răng là vùng bị kéo giãn và phía bờ nền là nơi
bị nén ép, đường trung gian chính là các đường chéo ngoài và trong. [44]
- 22 -
Lực tác động Trở lực



● ← Vùng kéo giãn → ●
→ Vùng nén ép ←

Hình 1.10: Đòn bẩy loại 3 và các vùng nén ép, kéo giãn.
Dựa trên quan điểm này, Champy và Lodde đã đề xuất phương pháp
kết hợp XHD bằng hệ thống nẹp vít nhỏ bắt trên một bản xương. Champy đã
vạch ra những “đường kết hợp xương lý tưởng” mà theo những nghiên cứu
của ông, đặt nẹp vít trên những đường đó có thể trung hòa và đối kháng các
lực tác động lên đường gãy, ổn định đầu gãy trong quá trình liền xương.
“
Đường kết hợp xương lý tưởng” đó gồm một đường chính chạy ngay dưới
các chóp răng, đi trên phần phẳng phía trên của đường chéo ngoài chạy ra
phía sau đi theo bờ trước của cành cao, ở vùng răng cửa có thêm một đường
nữa phía bờ nền XHD. Từ đó nguyên tắc kết hợp xương XHD bằng hệ thống
nẹp vít nhỏ (miniplate) được đặt ra như sau [13], [99]:
- Đường gãy góc hàm: 1 nẹp vít vùng xương ổ r
ăng hoặc bản ngoài- phía cao.
- Đường gãy cành ngang: 1 nẹp vít vùng xương ổ răng-trên đường chéo ngoài.
- Đường gãy vùng cằm hoặc cạnh cằm: 1 nẹp vít vùng xương ổ răng và 1 nẹp
vít phía bờ nền XHD.
- 23 -

Hình 1.11: Các đường kết hợp xương tối ưu theo Champy.
Tuy nhiên trên hệ thống ba chiều hiện đại cho thấy XHD còn phải chịu nhiều
lực tác động theo các hướng khác nhau hơn là chỉ đơn thuần có lực nén ép và
kéo giãn. Đặc biệt, khi gãy nhiều đường hoặc gãy vụn, các mảnh gãy thường
phải chịu những lực xoắn vặn và giằng xé rất lớn; mặt khác, trong hoạt động
chức năng bình thường, khi lự
c nhai càng dồn gần về phía đường gãy, các
vùng kéo giãn và nén ép lại có xu hướng hoán đổi vị trí cho nhau và khi lực
nhai tác động lên đường gãy hay ngay sát đường gãy thì lúc này vùng nén ép
lại nằm phía xương ổ răng và vùng kéo giãn lại ở phía bờ nền. Do đó chỉ đặt
một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD (phía ổ răng) sẽ không đủ để ổn định hai đầu

xương gãy. Vì vậy, theo quan điểm của Hiệp hội nghiên cứu về cố đị
nh trong
của Thụy Sĩ (AO/ASIF: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/
Assocciation for the Study of Internal Fixation), để kết hợp một đường gãy
XHD phía cành ngang hoặc góc hàm XHD phải có ít nhất hai thành tố [101:
- Một nẹp vít phía bờ hàm, thường là cỡ lớn, được gọi là nẹp ổn định hay
trung hòa.
- Một phương tiện cố định đầu gãy phía ổ răng: có thể là miniplate,
microplate (nẹp vít cực nhỏ) bắt vít một bản xương đặt ở bờ trên XHD để ổn
định hai đầu gãy phía b
ờ trên hoặc các phương tiện cố định răng hai bên
- 24 -
đường gãy (như chỉ thép, cung nẹp răng…), phương tiện đó được gọi là nẹp
băng chống lực kéo giãn.

Hình 1.12 Hình 1.13
Hình 1.12: Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bên
trên.
Hình 1.13: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường
chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới. (theo Edward Ellis III, pp.372 [62])
1.4.2 Cố định vững chắc và bán vững chắc trong cố định xương hàm
Cố định cứng chắc dựa trên liền xương nguyên phát, có cầu xương li
ền
trực tiếp giữa hai đầu xương gãy, về mặt lý thuyết, đây là dạng liền xương tốt
nhất vì hoàn toàn tự nhiên. Sau liền xương, về giải phẫu không thấy còn các
di chứng gãy xương. Trong quá trình phẫu thuật phải đảm bảo được sức ép
giữa hai đầu xương gãy. Tuy nhiên, trên lâm sàng khi điều trị kết hợp xương
gãy, kết quả hoàn toàn không đạt được như lý thuyết mong muốn. Vì vậy, vào
cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại Thụy Sĩ
(AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy xương là:

- Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu.
- Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương và mô
mềm.
- 25 -
- Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học.
- Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách cho
đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng.
Những nguyên tắc này cũng là mục đích của cố định xương vững chắc.
Sau việc khám phá ra cố định vững chắc về m
ặt chức năng được công nhận,
AO/ASIF đã thay đổi nguyên tắc cơ sinh học thứ ba từ “cố định trong vững
chắc” thành “cố định vững chắc về mặt chức năng” [50],[82].
Có nhiều dạng của cố định không vững chắc đã được công nhận và một
dạng chuyển tiếp giữa cố định vững chắc và cố định không vững chắc, đó là
d
ạng cố định đủ mạnh để cho phép hoạt động của bộ xương mặt trong giai
đoạn liền xương, nhưng lại không đủ mạnh để ngăn ngừa sự di động giữa hai
đầu đoạn gãy. Dạng cố định này gọi là cố định vững chắc về mặt chức năng,
nhưng không đủ vững chắc cho sự liền xương trực tiếp.
Trong phẫu thuật hàm mặt có nhiều hệ thống cố định xương được sử
dụng chỉ vững chắc về mặt chức năng, hệ thống nẹp vít tự tiêu cũng dựa trên
nguyên lý này [46].
1.5. PHÂN LOẠI GÃY XHD
Phân loại gãy XHD có vai trò rất quan trọng trong việc xác định kế
hoạch, tiên lượng và so sánh các kết quả điều trị. Có nhiều cách phân loại gãy
XHD, các tác giả dựa vào vị trí của đường gãy, số l
ượng đường gãy, tính chất
của tổn thương hay sự liên quan của các răng nằm trên đường gãy.
1.5.1. Phân loại theo tổn thương: của Gustav O. Kruger [75]
- Gãy đơn giản không di lệch (Simple).

- Gãy cành tươi (Greentick)
- Gãy phức hợp (Compound)
- Gãy nát làm nhiều mảnh (Comminuted)