NGHIÊN cứu đặc điểm SIÊU âm DOPPLER ĐộNG MạCH CảNH ở BệNH NHÂN NAM GIớI mắc BệNH gút NGUYÊN PHáT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH KHNH LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM SIÊU ÂM
DOPPLER
ĐộNG MạCH CảNH ở BệNH NHÂN NAM
GIớI
MắC BệNH GúT NGUYÊN PHáT
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
TS NGUYN TH PHNG THY


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban
giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại
học Y Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế
hoạch tổng hợp và khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện tốt nhất cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.

Nguyễn Thị Phương Thủy (Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà
Nội), người cô trực tiếp hướng dẫn, đã hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tận tình
và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ và gia đình đã dành cho tôi
sự quan tâm động viên, tình yêu thương để tôi có động lực học tập và phấn
đấu trưởng thành như ngày hôm nay.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anh
chị em học viên lớp cao học Nội khóa XXIV - những người bên cạnh chia sẻ,
động viên giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Khánh Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do tôi
thực hiện, dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị Phương Thủy. Các số liệu
trong luận văn này là trung thực.
Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Thị Khánh Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
BN

CM
CRP
ĐM

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Chylomicron
C - reactive protein
Động mạch

HDL
LDL
LP
MXV
NCEP - ATP III

High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)
Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp
Lipoprotein
Mảng xơ vữa
National Cholesterol Education Program - Adult

RLCH
TC
TG
VLDL

Treatment Panel III
Rối loạn chuyển hóa
Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

Triglycerid
Very Low Density Lipoprotein
(lipoprotein tỷ trọng rất thấp)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đại cương về bệnh gút...........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học.......................................................................................3
1.1.3. Phân loại bệnh gút...........................................................................3
1.1.4. Bệnh nguyên và bệnh sinh...............................................................4
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...................................................5
1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh gút..........................................................9
1.2. Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh.................................................10
1.2.1. Sơ lược giải phẫu học động mạch cảnh.........................................10
1.2.2. Sơ lược cấu tạo của động mạch.....................................................11
1.2.3. Chức năng lớp nội mạc mạch máu................................................12
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của xơ vữa động mạch.........13
1.2.5. Các biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch............................15
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút. .16
1.3. Siêu âm Doppler động mạch cảnh và vai trò của siêu âm Doppler
mạch trong đánh giá xơ vữa động mạch.............................................22
1.3.1. Siêu âm Doppler động mạch cảnh.................................................22
1.3.2. Vai trò của siêu âm Doppler động mạch cảnh...............................24
1.4. Sự liên quan giữa bệnh gút và xơ vữa động mạch...............................25
1.5. Các nghiên cứu về siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân gút
trên thế giới và Việt Nam.....................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28

2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu........................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu:.........................................................................28


2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:.......................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu....................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................29
2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu......................................................29
2.3.4. Công cụ thu thập số liệu................................................................32
2.3.5. Quy trình thu thập số liệu..............................................................32
2.3.6. Xử lí số liệu...................................................................................39
2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................41
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................42
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................44
3.4. Đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh.......................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................55
4.1. Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................55
4.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........................................55
4.1.2. BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................56
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:.............................56
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu........................60
4.3. Đặc điểm siêu âm Doppler ĐM cảnh của đối tượng nghiên cứu.........63
4.3.1. Đặc điểm độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung của đối
tượng nghiên cứu...........................................................................63
4.3.2. Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu.68

4.4. Mối liên quan của độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gút......................70
KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại BMI dành cho các nước châu Á theo WHO...................11
Bảng 1.2. Phân loại tăng huyết áp ..................................................................12
Bảng 3.1: Đặc điểm về chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...........36
Bảng 3.2: Đặc điểm về điều trị thuốc..............................................................38
Bảng 3.3: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch......................38
Bảng 3.4. Đặc điểm về nồng độ acid uric, CRP, lipid trong huyết thanh........39
Bảng 3.5. Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung.....40
Bảng 3.6. Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung theo
nhóm tuổi.........................................................................................41
Bảng 3.7. Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung và
một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch.......................................42
Bảng 3.8. Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung với
các bệnh lý phối hợp.......................................................................43
Bảng 3.9. Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh chung và nồng độ
acid uric và CRP máu......................................................................44
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch theo nhóm tuổi......45
Bảng 3.11: Đặc điểm về vị trí mảng xơ vữa của các bệnh nhân nghiên cứu...45
Bảng 3.12: Đặc điểm về tỷ lệ mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐM cảnh chung....46
Bảng 3.13: Đặc điểm về kích thước mảng xơ vữa..........................................46
Bảng 3.14: Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch cảnh chung với nồng độ CRP

và acid uric máu..............................................................................47
Bảng 3.15: Mối tương quan giữa độ dày nội trung mạc ĐM cảnh với một số
đặc điểm lâm sàng...........................................................................47
Bảng 3.16: Liên quan giữa dày nội trung mạc ĐM cảnh và acid uric máu.....48
Bảng 3.17: Liên quan giữa dày nội trung mạc ĐM cảnh và CRP...................48
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa bề dày nội trung mạc động mạch cảnh với
một số đặc điểm cận lâm sàng.........................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................36
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.................................................37
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về giai đoạn bệnh gút..................................................37
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về các bệnh phối hợp..................................................39
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung....40
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch cảnh chung..........44
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa động mạch cảnh chung:.........46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin thường gặp ở
Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh gây ra bởi tình trạng lắng đọng các
tinh thể urat ở các mô của cơ thể do hậu quả của quá trình tăng acid uric máu.
Các biểu hiện của bệnh không chỉ gây tổn thương ở sụn khớp, màng hoạt dịch
khớp, thận… mà còn làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn
tính và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [1].
Tỷ lệ mắc bệnh gút đang gia tăng nhanh chóng.Tại Mỹ và các nước
phát triển, bệnh gút chiếm 1-2% dân số [2]. Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh gút

cũng ngày càng gia tăng [3]. Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật
tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì
bệnh gút chiếm 8% (so với trước đây là 1.5%), đứng hàng thứ 4 trong 15 bệnh
khớp thường gặp nhất [3].
Nhiều nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới đã cho thấy tình trạng tăng
acid uric máu và bệnh gút có liên quan với sự khởi phát sớm và tiến triển của
bệnh tim mạch [4]. Theo Borghi C (2015), đã khẳng định mối liên quan giữa
tăng acid uric máu với các bệnh lý: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo
đường, bệnh tim, hội chứng chuyển hóa và bệnh thận [5]. Theo Singh (2015),
tăng acid uric máu được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim
mạch bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển khác: tăng huyết áp, đái tháo
đường, béo phì, rối loạn lipid máu ... [6].
Xơ vữa động mạch là tổn thương cơ bản của bệnh tim mạch và tử vong
do bệnh tim mạch. Bắt đầu bằng hiện tượng dày lên của lớp nội trung mạc
động mạch sau đó là sự hình thành của các mảng xơ vữa (MXV). Nhiều
nghiên cứu nước ngoài đã cho thấy, sự dày lên của lớp nội trung mạc động
mạch được coi là dấu hiệu chỉ điểm của xơ vữa động mạch và được chứng


2

minh là một yếu tố dự báo độc lập của các biến cố tim mạch như tai biến
mạch não, nhồi máu cơ tim [7]. Do đó trong thực hành lâm sàng, việc phát
hiện sớm tình trạng xơ vữa động mạch ở những đối tượng nguy cơ, trong đó
có bệnh nhân gút, là vấn đề rất quan trọng trong điều trị và phòng bệnh, đặc
biệt để làm giảm tử vong do các biến cố tim mạch [8],[9],[7]. Tuy nhiên, việc
chẩn đoán sớm tình trạng xơ vữa động mạch trên lâm sàng gặp rất nhiều khó
khăn, hầu như chỉ chẩn đoán được khi đã có các biến chứng tim mạch xảy ra.
Hiện nay có nhiều phương pháp thăm dò để đánh giá tình trạng xơ vữa
động mạch, trong đó siêu âm Doppler động mạch là một phương pháp chẩn

đoán không xâm nhập, cho phép đánh giá chính xác được hình thái tổn
thương của động mạch và huyết động dòng máu, chi phí thấp và thời gian
thực hiện nhanh nên được áp dụng phổ biến để đánh giá tình trạng xơ vữa
động mạch [10], [11], [12], [13], [14], [15].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về các tổn thương xơ vữa động mạch
sử dụng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân gút. Nhằm tìm kiếm một
phương pháp đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch sớm ở bệnh nhân gút để
việc dự phòng và điều trị có hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam giới
mắc bệnh gút nguyên phát” với hai mục tiêu như sau:
1.

Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam
giới mắc bệnh gút nguyên phát.

2.

Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm Doppler động mạch cảnh và
một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của bệnh gút.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm
chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây
lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tùy theo vị trí của tinh thể

urat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh có biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng
lâm sàng sau [1], [16].
- Viêm khớp và phần mềm cạnh khớp cấp và/ hoặc mạn tính, thường được
gọi là viêm khớp do bệnh gút.
- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi là
hạt tophi.
- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.
1.1.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở Việt Nam cũng
như nhiều nước trên thế giới. Tại Mỹ và các nước phát triển, bệnh gút chiếm
1-2% dân số [2]. Bệnh gút thường gặp ở nam giới, ở những bệnh nhân có tuổi
dưới 65 thì tỷ lệ mắc bệnh của nam : nữ là 4:1 [17].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp bệnh viện Bạch Mai là 6,1% (1991-1995) và 10,6% (1996-2000) [3].
1.1.3. Phân loại bệnh gút [1]
1.1.3.1. Gút nguyên phát:
Nguyên nhân còn chưa rõ, thường có tính chất gia đình. Khởi phát
thường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống rượu nhiều. Đa số các trường
hợp là bệnh gút nguyên phát do đó khi nói về bệnh gút tức là nói đến gút
nguyên phát.
.


4

1.1.3.2. Gút thứ phát
Gút thứ phát có tỷ lệ mắc bệnh từ 2% đến 5%. Là hậu quả của tăng acid
uric do tiêu tế bào quá mức hoặc do suy thận mạn. Các nguyên nhân khác ít
gặp hơn thường sau các bệnh về máu, suy giáp, chấn thương…
1.1.3.3. Gút do các bất thường về enzyme

Là bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần
enzym HGPRT(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transfe'rase), hoặc tăng
hoạt tính của enzym PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthe'tase).
1.1.4. Bệnh nguyên và bệnh sinh
Nồng độ acid uric máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽ tủa
thành các tính thể urat và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt
dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vây, có thể nói
nguyên nhân chính gây ra bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu
cao. Tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [1].
1.1.4.1. Nguồn gốc acid uric:
Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái hóa purin. Acid uric
trong cơ thể được tạo thành từ 3 nguồn.
+ Thoái hóa các chất có nhân purin trong thức ăn.
+ Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể (Từ AND và ARN do sự
phá hoại các tế bào giải phóng ra).
+ Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric có vai trò của các enzyme:
aminotransferase,

xanthinoxydase

và

hypoxanthin

–

guanine-

phosphohoriboxyl – transferase (HGPR- transferase).

1.1.4.2. Thải trừ
Để cân bằng nồng độ acid uric máu, hàng ngày 50-70% lượng acid uric
được thải qua thận (lượng urat niệu bình thường 450 -500mg/ngày), một phần
qua phân và các đường khác (250mg/ngày).


5

1.1.4.3. Quá trình lắng đọng tinh thể urat và hình thành viêm do tinh thể:
Tăng acid uric dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô tạo nên các micro tô
phi. Khi các hạt tô phi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp. Sự lắng
đọng các vi tinh thể cạnh khớp, trong mô sụn, trong màng hoạt dịch và mô
xương dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút.
1.1.4.4. Liên quan giữa nồng độ acid uric máu và bệnh gút:
Khi nồng độ acid uric máu dưới 7,0mg/dl (416m mol/l) và pH bằng 7,4
acid uric máu gần như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat. Khi nồng độ
acid uric máu vượt quá 7,0 mg/dl urat sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU.
Tỷ lệ mắc mới và hiện mắc tỷ lệ thuận với tình trạng tăng acid uric máu
trong cộng đồng. Nguy cơ tiến triển của bệnh gút và độ tuổi khởi phát liên
quan đến khoảng thời gian và mức độ tăng acid uric trong máu, các yếu tố
khác có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ acid uric máu và tỷ lệ mắc bệnh
gút là nồng độ creatinin máu, trọng lượng cơ thể, chiều cao, huyết áp và lượng
rượu sử dụng.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Diễn biến tự nhiên của bệnh gồm 4 giai đoạn: tăng acid uric máu không
triệu chứng, gút cấp, giai đoạn không triệu chứng giữa các cơn gút cấp và gút
mạn [1].
1.1.5.1. Tăng acid uric máu không có triệu chứng:
Hầu hết bệnh nhân tăng acid uric máu không có triệu chứng trong suốt
cuộc đời, nguy cơ có cơn gút cấp hay sỏi urat thận tăng lên khi nồng độ acid

uric trong máu tăng cao. Hầu hết các trường hợp gút xuất hiện sau 20 năm
tăng acid uric máu. Khoảng 10 - 40% bệnh nhân gút có cơn đau quặn thận
trước khi xảy ra đợt viêm khớp đầu tiên,


6

1.1.5.2. Cơn gút cấp tính:
 Lâm sàng cơn gút cấp
- Cơn điển hình:
+ Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau bữa ăn nhiều
chất đạm hoặc uống rượu quá mức, sau một chấn thương, một can thiệp phẫu
thuật, một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu, thuốc gây hủy tế bào…
+ Tiền triệu:
o Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi.
o Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi.
o Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt.
o Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi
tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.
+ Thời điểm khởi phát: thường đột ngột vào ban đêm.
+ Tính chất: khớp đau dữ dội, có cảm giác bỏng rát, đau làm mất ngủ,
chủ yếu vào ban đêm, ban ngày có giảm đau. Thường kèm theo cảm giác mệt
mỏi, đôi khi có sốt nhẹ, có thể kèm theo rét run, đau trong 5 - 6 đêm liên tiếp,
ban ngày đau giảm dần có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.
+ Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da vùng khớp viêm
hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm theo tràn dịch, khớp nhỏ thì chủ
yếu là phù nề. Nếu có tràn dịch có thể chọc dò lấy dịch xét nghiệm để chẩn
đoán.
+ Đáp ứng với điều trị: nhậy cảm với colchicine, các triệu chứng viêm
thuyên giảm hoàn toàn sau 48h. Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán

xác định ngay từ những cơn gút cấp đầu tiên.Tuy nhiên không chỉ bệnh gút
mà các bệnh viêm khớp vẩy nến, giả gút, hay viêm khớp Bechet cũng đáp ứng
tốt khi điều trị bằng colchicine.


7

- Cơn không điển hình: thường gặp hơn
+ Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
+ Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán
cấp dễ nhầm với lao khớp.
+ Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược trong khi hiện tượng
viêm tại chỗ không đáng kể.
+ Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột
ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới.
+ Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút
cấp có triệu chứng điển hình. Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là viêm
gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn có thể gặp viêm
tĩnh mạch.
- Các triệu chứng kèm theo:
Có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử cơn đau quặn
thận, tiền sử dùng một số thuốc đã kể trên, tiền sử gia đình bị gút.
 Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm axit uric máu: axit uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dL (420
mol/L), nữ > 6 mg/dL (360 mol/L).
- Xét nghiệm axit uric niệu 24 giờ: xác định tình trạng tăng bài tiết urat
(> 600 mg/24 giờ) hay giảm thải tương đối (< 600 mg/24 giờ).
- Xét nghiệm dịch khớp: đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch
khớp viêm, rất giàu tế bào (có thể 3000 - 100000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là
bạch cầu đa nhân (không thoái hóa). Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho

phép xác định chẩn đoán bệnh gút.
- Xét nghiệm chức năng thận:
Cần thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống :
ure máu, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm
thận … đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi chụp UIV.


8

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp:
Cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, glucose máu,
glucose niệu.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:
Tốc độ máu lắng thường tăng cao. Số lượng bạch cầu tăng trong đó chủ
yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng (bình thường dưới 0,5 mg/dl)
- Xét nghiệm dịch khớp: Nếu trường hợp viêm khớp lớn như khớp gối,
khớp cổ chân thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiêm. Đặc điểm
của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào, có thể lên tới
3000-100000 BC/ mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa. Nếu
phát hiện thấy tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
- X quang khớp tổn thương: giai đoạn cơn gút cấp, hình ảnh X quang
khớp nói chung bình thường.
1.1.5.3. Gút mạn tính [1]:
Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, xquang biểu hiện sự tích lũy urat ở
mô. Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do
muối urat, bệnh thận do gút.
- Hạt tôphi
Nguồn gốc của hạt là do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô
liên kết, tạo thành các khối nổi lên dưới da mang các đặc điểm sau:
+ Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi.

+ Da phủ trên hạt tô phi bình thường hoặc mỏng, có thể nhìn thấy màu
trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tophi.
+ Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương ở
bàn chân, bàn tay, cổ tay.
+ Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp hoặc dò ra chất nhão, trắng.


9

+ Hạt thường xuyên gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức
năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.
- Tổn thương khớp mạn tính do muối urat: do tích lũy muối sodium urat
trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương.
+ Lâm sàng: tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiến
triển điều trị chưa thích đáng.
+ Vị trí tổn thương: chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút
cấp. Lúc đầu ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp ở chi trên, đặc biệt
ở khuỷu, bàn ngón tay…dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp.
+ Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp với các đợt cấp
tính. Khớp thường bị biến dạng do hủy hoại khớp và do các hạt tô phi. Viêm
khớp thường không đối xứng, kèm theo có cứng khớp.
+ Có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp với gút, sự kết
hợp này khá thường gặp ở các bệnh nhân Việt Nam.
+ Hình ảnh siêu âm khớp tổn thương do gút.
- Biểu hiện thận
+ Sỏi urat: thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ
đái máu, hiếm gặp nhiễm trùng tiết niệu.
+ Tổn thương thận kẽ: tổn thương thận kẽ do gút hiếm gặp.
+ Suy thận: trước kia có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận
nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều.

1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh gút
Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh gút, ở Việt Nam thường áp
dụng tiêu chuẩn do Bennett và Wood đề xuất năm 1968 do tiêu chuẩn này đơn
giản, dễ thực hiện [1].
a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
b) Hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố sau đây:


10

- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với
tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng
hai tuần.
- Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
các tính chất như tiêu chuẩn trên.
- Có hạt tophi.
- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h)
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu
chuẩn b.
1.2. Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh
1.2.1. Sơ lược giải phẫu học động mạch cảnh [18]
1.2.1.1. Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung động mạch chủ, động
mạch cảnh chung phải từ thân động mạch cánh tay đầu ở phía sau khớp ức
đòn. Động mạch cảnh chung phân đôi ở ngay bờ trên sụn giáp, tương ứng với
đốt sống C4 chia thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
1.2.1.2. Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong có 4 nhánh cùng là động mạch não trước, động
mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạch mạch trước để tham

gia vào việc tạo vùng động mạch não.
1.2.1.3. Động mạch cảnh ngoài
Động mạch cảnh ngoài nằm phía trước trong động mạch cảnh trong đi từ
bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia làm hai nhánh
cùng là động mạch hàm và động mạch thái dương nông.


11

Động mạch cảnh ngoài cho 6 nhánh bên là động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động
mạch tai sau.
Ngoài ra ở chỗ phân đôi động mạch cảnh có cấu trúc đặc biệt:
- Máng cảnh (hay hành cảnh - Bul): là phần cuối của động mạch cảnh
chung phình ra khoảng 1cm đường kính, đóng vai trò quan trọng một phần
trong cơ chế điều hoà huyết áp.
- Tiểu thể cảnh là nút móng hình bầu dục hoặc tam giác, thường nằm tại
chỗ hoặc gần chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung kế bên xoang cảnh, có
nhiệm vụ như là một thụ cảm hóa học.
1.2.2. Sơ lược cấu tạo của động mạch [19]
1.2.2.1. Lớp nội mạc: gồm ba lớp
+ Lớp nội mô: là lớp mỏng được tạo bởi các tế bào nội mô, tiếp xúc trực
tiếp với dòng máu trong lòng động mạch.
+ Lớp dưới nội mô: được cấu tạo bởi mô liên kết thưa. Lớp này còn có ít
sợi cơ trơn và đại thực bào.
+ Màng ngăn chun trong: ngăn cách áo trong và áo giữa và có những "cửa
sổ" tạo điều kiện cho các chất đi qua.
1.2.2.2. Lớp trung mạc
- Là lớp dày nhất của thành động mạch, được cấu tạo bởi các sợi cơ
trơn xếp theo hướng vòng, xen kẽ những sợi cơ, những lá chun là những sợi

tạo keo. Trung mạc được nuôi dưỡng qua sự thẩm thấu các chất từ máu lòng
động mạch.
1.2.2.3. Lớp ngoại mạc
- Là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo ống
mạch. Bao bọc cả ba lớp áo của thành động mạch, trong đó có chứa mạch và
thần kinh.


12

Động mạch cảnh là động mạch chun, có lớp áo trong dầy hơn áo trong
của động mạch cơ vì lớp nội mô rất dầy, áo giữa rất dày và chắc gồm những lá
chun và sợi cơ trơn.
1.2.3. Chức năng lớp nội mạc mạch máu [20]
1.2.3.1. Chức năng lớp nội mạc
Những năm gần đây, nhờ những thành tựu khoa học kỹ thuật trong
nghiên cứu xơ vữa động mạch người ta ngày càng hiểu rõ hơn vai trò của lớp
tế bào nội mạc mạch máu. Nội mạc mạch máu là một lớp tế bào phủ trong
toàn bộ mạch máu, diện tích phủ từ 400-600 m2, trọng lượng trung bình của
nội mạc khoảng 2 kg. Gần đây với những bằng chứng cụ thể nội mạc không
chỉ đơn thuần là một lớp tế bào lót bên trong lòng mạch mà còn có vai trò
quan trọng chống lại sự phát triển của xơ vữa động mạch do sự phóng thích
những yếu tố xuất phát từ nội mạc liên quan đến sự duy trì tương lực mạch
máu và ức chế sự kết tập tiểu cầu, kết dính bạch cầu và tăng sinh tế bào cơ
trơn. Chính vì thế một lớp tế bào nội mạc bình thường sẽ duy trì cân bằng các
yếu tố giãn mạch chống thuyên tắc, chống tăng sinh (như chất Nitric oxid NO,
prostacyclin, peptid, yếu tố tăng khử cực xuất phát từ nội mạc…) và những
yếu tố co mạch, tiền kết dính và tăng sinh như Angiotensinogen II,
Endotheline, superoxide và thromboxane A2…Bất kỳ một tác nhân nào gây
tổn thương lớp tế bào nội mạc đều dẫn đến mất cân bằng này và hậu quả là rối

loạn chức năng nội mô [20].
1.2.3.2. Rối loạn chức năng lớp nội mạc
Khi chức năng nội mạc bị rối loạn các tiểu phân có chứa apo B (LDL,
VLDL tàn dư và lipoprotein (a)) có thể hoạt hóa các tế bào nội mạc đã bị rối
loạn chức năng. Khi các lipoprotein chứa apo B này đi vào thành mạch nó có
thể bị oxy hóa và bị bắt giữ bởi các đại thực bào, các tế bào này sẽ chuyển
thành tế bào bọt. Tế bào nội mạc và tế bào bọt tiết ra các yếu tố tăng trưởng


13

làm kích hoạt sự sinh sản và di trú của các tế bào cơ trơn, làm xuất hiện các
sang thương xơ vữa ở bề mặt của tế bào nội mạc, các apo (a) của lipoprotein
(a) rất giống với plasminogen sẽ can thiệp vào quá trình chuyển plasminogen
thành plasmin. Plasmin làm giảm sự tiêu cục huyết, do đó dễ gây tắc mạch.
Những hiện tượng bong mảng xơ vữa (MXV), xuất huyết, tắc mạch là những
nguyên nhân thường gặp nhất của các bệnh mạch vành cấp, tai biến mạch
máu não …
Những yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng
triglyceride, thuốc lá … sẽ làm tổn thương nội mạc và dẫn đến rối loạn chức
năng nội mạc, những rối loạn chức năng này xuất hiện trước những thay đổi
về hình thái, cấu trúc, bề dày của lớp nội mạc trên siêu âm mạch máu [21].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của xơ vữa động mạch
1.2.4.1. Khái niệm về xơ vữa động mạch:
Xơ vữa động mạch là bệnh lý của các động mạch lớn và trung bình. Đặc
trưng bởi sự rối loạn chức năng của lớp nội mô, dẫn đến hình thành nên các
mảng xơ vữa trong lòng động mạch.
1.2.4.2. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch:
Theo Ross (1976), các tổn thương của tế bào nội mô dẫn đến quá trình
viêm của động mạch và xuất hiện các đáp ứng tăng sinh xơ [22]. Các nguyên

nhân gây tổn thương lớp nội mô mạch máu bao gồm: LDL - C, nhiễm khuẩn,
thuốc lá, tăng đường huyết, tăng huyết áp, tăng homocystein máu …
Theo Crowther (2005), tổn thương của lớp nội mạc dẫn đến một loạt các
quá trình khác nhau bao gồm sự tăng tính thấm đối với các lipoprotein và các
thành phần khác của huyết tương, sự tăng kết dính với các tế bào đơn nhân,
các đại thực bào, các lympho T. Các đại thực bào, các tế bào cơ trơn ăn lipid
và biến đổi thành các tế bào bọt, hình thành nên các dải mỡ. Các dải mỡ tiến
triển hình thành một lớp vỏ xơ bao bọc vùng tổn thương [23]. Cấu trúc của


14

MXV được đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào chứa đầy lipid ở dưới lớp nội
mạc của động mạch nhưng không gây hẹp lòng mạch do sự mở rộng bù trừ của
các lớp cơ quanh thành động mạch. Bên dưới lớp nội mô là một vỏ xơ bao phủ
vùng nhân của mảng xơ vữa gồm các tế bào chứa đầy lipid (các đại thực bào và
các tế bào cơ trơn) với lượng lớn cholesterol, fibrin, proteoglycans, collagen,
elastin và các mảnh tế bào. Sự tiến triển của bệnh có xu hướng chậm qua hàng
chục năm, thường không có triệu chứng cho đến khi MXV nứt vỡ dẫn đến
hình thành cục máu đông. Điều này khởi phát một loạt các quá trình dẫn đến
sự lan rộng của cục máu đông và có thể nhanh chóng làm tắc lòng mạch. Các
MXV lớn ổn định thường không gây hẹp lòng mạch nhiều, nhưng sự nứt vỡ
và sửa chữa lặp đi lặp lại chính là nguyên nhân gây nên tắc mạch theo thời
gian làm ngưng trệ dòng chảy [22].
1.2.4.3. Giải phẫu bệnh mảng xơ vữa [24]
 Đại thể
Tổn thương hệ thống của toàn bộ lớp áo trong các động mạch, nhiều
hay ít, rõ hay không rõ tùy từng người và từng chỗ.
- Màu sắc: MXV đầu tiên màu trắng xám, sau vàng đục, có thể sẫm đen.
- Hình dạng: Có thể hướng dọc, hướng ngang, thường tròn, hơi dài, có khi

nổi cao như hình núi, nhất là khi có vôi hóa và huyết khối đi kèm.
- Mật độ: Lúc đầu chun, chắc, sau cứng xơ, cuối cùng thì rắn khi có vôi hóa.
- Khi tiến triển mảng xơ vữa biến đổi như sau:
+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hoặc nhỏ,
+ Vôi hóa: sinh ra những mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt.
+ Mảng vôi có thể cao lên một cách bất thường, hướng dọc theo mạch
máu giống như dãy núi, ở kẽ các dãy núi đó là những huyết khối khi to, khi
nhỏ. Những mảng vôi và huyết khối có thể bong ra, gây nên những loét sâu
hoặc mỏng, có thể là căn nguyên gây tắc mạch ở xa và phồng mạch tại chỗ.


15

+ Giữa các MXV thành động mạch dày lên, xơ, màu xám, có khi bị răn
rúm theo chiều dọc do co lại. Động mạch bị xơ vữa trở thành một ống cứng,
mất chun.
 Vi thể:
- Mọi lớp áo đều bị tổn thương, nhưng chủ yếu là lớp nội mạc. Tổn
thương nặng hay nhẹ, rõ nhất và đến sớm nhất cũng ở lớp áo trong.
+ Lớp nội mạc có lắng đọng những hạt mỡ ngày càng nhiều tạo thành
những ổ, lớp nội mạc dày lên do quá sản của mô xơ. Lớp chun trong bị phân
tán, xâm nhập xơ và đứt thành từng mảng, thay thế bằng những sợi chun tân
tạo phát triển lộn xộn. Ở mô kẽ là các tế bào xơ non, mô bào, bạch cầu một
nhân, có ứ đọng chất mỡ thuộc loại cholesterol, tập trung ở khu mô hoại tử có
thể gặp những tinh thể cholesterol, vôi hóa hay xương hóa phổ biến ở mảng
xơ vữa cũ, lâu ngày. Còn thấy xâm nhập tế bào viêm như lympho bào, đại
thực bào có khi có cả tế bào khổng lồ vật lạ ở quanh ổ xơ vữa.
+ Lớp trung mạc dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thoái hóa kính.
+ Lớp ngoại mạc cũng hơi dày, xơ hóa, rải rác có tế bào lympho.
1.2.5. Các biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch.

- Xơ vữa động mạch thường không gây các triệu chứng lâm sàng cho
đến khi tổn thương mạch máu đủ để gây tắc nghẽn dòng chảy. Đây là thời kỳ
tương ứng với giai đoạn viêm, nứt vỡ và tạo huyết khối trong lòng mạch. Sự
giảm dòng máu đến cơ tim gây đau thắt ngực hay thậm chí nhồi máu cơ tim.
Sự giảm dòng máu đến chi, thường là chi dưới gây nên chứng đau cách hồi,
khi bắt mạch và đo huyết áp có thể xuất hiện sự chênh lệch giữa hai bên. Sự
hẹp lòng động mạch cung cấp máu cho não có thể gây nên tai biến thoáng
qua, hay có những giai đoạn choáng ngất hoặc cơn đột quỵ thật sự.
- Khi xơ vữa động mạch còn ở giai đoạn tiềm tàng, chúng ta chỉ có thể
phát hiện các yếu tố nguy cơ thường gặp như cao huyết áp, béo phì, đái tháo
đường, các vấn đề về lối sống như uống rượu, hút thuốc lá …


16

1.2.6. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút
1.2.6.1. Tuổi
Tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch.
Càng lớn tuổi hoạt động của tim càng kém hiệu quả, thành tim dày, các động
mạch cứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở lên khó khăn, làm cho
nguy cơ tim mạch gia tăng theo tuổi. Tuổi tăng lên cũng liên quan đến những
yếu tố làm biến đổi lớp nội mạc mạch máu, sự suy giảm và kiệt quệ quá trình
chuyển hóa và sửa chữa do tuổi tác, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh cũng
tăng lên theo tuổi [25].
Tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút do tuổi còn liên quan
đến thời gian tiếp xúc của những bệnh nhân này với các yếu tố nguy cơ khác
như tăng huyết áp, rối loạn lipid, hút thuốc lá, béo phì… Đồng thời, bệnh gút
thường gặp ở độ tuổi trung niên. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân gút theo
Phạm Hoài Thu (2010) là 56,2 ± 12,5 [26] và theo tác giả Trần Huyền Trang
(2014) là 56.6 ± 12,2 [27]. Chính vì vậy, bệnh nhân gút là đối tượng bệnh

nhân có nguy cơ cao mắc xơ vữa động mạch.
1.2.6.2. Giới
Nhìn chung nam giới có nguy cơ mắc xơ vữa động mạch cao hơn phụ
nữ, đồng thời bệnh gút thường gặp ở nam giới. Theo nghiên cứu của Wilkins ,
nguy cơ tim mạch của nam giới cao hơn nữ giới ở tất cả các lứa tuổi [28].
1.2.6.3. Béo phì
Béo phì là một tình trạng bệnh lý do dư thừa chất béo dẫn đến giảm
tuổi thọ trung bình và tăng các bất thường về sức khỏe [29]. Chỉ số khối cơ
thể (BMI) là một chỉ số giữa chiều cao và cân nặng để xác định một người có
thừa cân hay béo phì. Theo Haslam (2005), béo phì thường dẫn đến xu hướng
mắc nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đường type 2, khó
thở khi ngủ, giảm khả năng hoạt động thể lực, một số loại ung thư và thoái
hóa khớp [29].