Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua nội soi kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân Xuất huyết do loét htt

trần thị thanh hảo

Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua
nội soi kết hợp rabeprazol
(rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh
nhân Xuất huyết do loét htt
LUN VN THC S Y HC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. đào văn long


đặt
đặt vấn
vấn đề
đề


XH do loét DDHTT là một cấp cứu thường gặp, tỷ lệ TV
~3-14%.



Nội soi cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 là 1 bp điều trị
hiệu qua, tuy nhiờn vn cú ~15-20% XH tái phát



Acid dịch vị ức chế hinh thành cục máu đông (pH6) do
ức chế kết tập TC và tng ly giai fibrin (Green, Li)

Thuốc ức chế bơm proton TM liều cao phối hợp NSCM
nâng và duy trì pH>6 làm XH tái phát



Rabeprazol: kiểm soát acid nhanh và ổn định, giảm tương
tác thuốc.


Mục
Mục tiêu
tiêu nghiên
nghiên cứu
cứu
1. Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin
1/10000 qua nội soi kết hợp Rabeprazol (Rabeloc)
TM liều cao ở bệnh nhân XH do loét HTT và kết
qua liền ổ loét ở thời điểm 30 ngày.
2. Nhận xét tác dụng phụ của Rabeprazol (Rabeloc)
đối với bệnh nhân xuất huyết do loét HTT.


tổng
tổng quan
quan

Dịch tễ học: Mỹ: 300000 XH do loét DDHTT /năm, VN:
XH do loét DDHTT/XHTH theo N.K.Trạch 43,56%; Tạ
Long 32,2%; H.V.Quyết 52%.
Cơ chế bệnh sinh: mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và
yếu tố bảo vệ.
Nguyên nhân:
- H.Pylori
- Thuốc chống viêm không Steroid
- Sự tăng mạnh của acid và pepsin
- Yếu tố khác: Stress, thời tiết, di truyền và bệnh lý đi kèm
Chẩn đoán
Ls: Nôn máu va đi ngoài phân đen. Sốc: máu mất >40%
Nội soi


tæng
tæng quan
quan
Ph©n lo¹i néi soi theo Forrest (bæ sung 1991)

Forrest Ia

M¸u ch¶y thµnh tia

Forrest IIb
Cục máu đông

Forrest Ib
Rỉ máu

Forrest IIc
Vết bầm tím

Forrest IIa
Lộ mạch máu

Forrest III
Đáy sạch


tæng
tæng quan
quan

TÇn suÊt vµ nguy c¬ XHTH t¸i ph¸t
(theo Laine vµ Peterson-1994)

Nguy

c¬ XHTH t¸i ph¸t cÊp
55%

43%
22%

10%

TÇn suÊt XHTH 7%

8%

13%

23%

5%
49%


tæng
tæng quan
quan
C¸c giai ®o¹n cña æ loÐt trªn hình ảnh néi soi theo
Sakita-Miwa (1991)

A1

A2

H1

H2

S1

- Giai ®o¹n ho¹t ®éng (Active Stage): A1, A2
- Giai ®o¹n ®ang liÒn sÑo (Healing Stage): H1, H2
- Giai ®o¹n ®· liÒn sÑo (Scar Stage): S1, S2

S2


tổng
tổng quan
quan







điều trị:
NSCM ổ loét : hiệu quả cầm máu cao, thành công ~ 95%.
Cầm máu bằng nhiệt: laser argon, đông điện...
Tiêm cầm máu: : Adrenalin 1/10000, polidocanol, cồn
tuyệt đối.
Can thiệp cơ học: kẹp clip, endoloops
* Tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000
- T/d: co mạch tại chỗ và chèn ép cơ học vào mao mạch.
- ưu điểm: dễ thực hiện, chi phí thấp, ít biến chứng
=> là phương pháp hay được lựa chọn ở VN.


tổng

tổng quan
quan





iu trị ngoi khoa
Chy mỏu t BN >60T, loét mặt sau HTT
XH tỏi phỏt hoc khụng th cm mỏu qua ni soi
Thng hoc hp mụn v
Chp ng mch can thip
C: Chy máu nặng tiếp diễn, gi yu, iu tr ni soi
tht bi v khụng cú kh nng PT
Điều trị nội khoa: Ưu tiên dùng PPI TM
LD: TM 80mg + truyền 8mg/h trong 72h +uống
40mg/ngày trong 27 ngày (khuyến cao của Hội Tiêu hóa
VN 2009)


tổng
tổng quan
quan
* Rabeprazol:
- Trừ RAB, tất cả các PPI khác đều c/hóa qua CYP2C19.
Người châu A (trong đó có VN) thường đột biến gen này
nồng độ thuốc trong mau khác nhau ức chế tiết acid
khác nhau. C/hóa của RAB không phụ thuộc CYP2C19 do
đó nồng độ thuốc trong máu ổn định và t/d ức chế tiết acid là
hằng định.

- tương tác với các thuốc c/hóa qua cytochrome P450
- Kiểm soát acid dịch vị nhanh (không phụ thuộc pH)


®èi t­îng vµ
ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu


®èi
®èi t­îng
t­îng nghiªn
nghiªn cøu
cøu
45 BN XHTH do loét HTT khám và điều trị nội trú tại Khoa
Néi tæng hîp BV ĐHYHN vµ Khoa Tiªu hãa BVBM từ
12/2009 - 09/2010.


Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:



LS: nôn máu, đi ngoài phân đen



Nội soi có loét HTT: Đk ổ loét 0,5-2cm; Forrest Ia, Ib, IIa, IIb.



NSCM thành công bằng Adrenalin 1/10000



Tuổi >16



BN đồng ý tham gia nghiên cứu


đối
đối tượng
tượng nghiên
nghiên cứu
cứu


Tiờu chun loi bnh nhõn:



Bnh ỏc tớnh, nghi ngờ K DD hoặc hẹp môn vị



Bệnh hô hấp, gan/thn nng

Bin c tim mạch ln trong vòng 3 thỏng



Dùng NSAID, Aspirin, clopidogrel trong vòng 1 tun



Đã dùng PPI loại khác để điều trị



XHTH do nguyờn nhõn khỏc xy ra ng thi


PHƯƠNG
PHƯƠNG PHáP
PHáP nghiên
nghiên cứu
cứu








Thit k nghiờn cu: Tin cu, mụ t ct ngang.
Quy trỡnh nghiờn cu:

Hi bnh, khỏm LS, lm XN c bn v BA theo mu.
NSCM: máy Olympus EVIS EXERAII CV 160 và
Pentax PK1, kim tiêm cầm máu, dd Adre 1/10000
Tiờm TM 40mg RAB, tip ú tiêm 20mg mỗi 6h
trong 72 giờ. Nếu không chy mỏu tỏi phỏt chuyển
RAB ung 40mg/ngy trc n sỏng trong 27 ngày
tip theo.
- ỏnh giỏ BN 3 thi im: vo vin (trong 24
gi), 72 gi v 30 ngy


PHƯƠNG
PHƯƠNG PHáP
PHáP nghiên
nghiên cứu
cứu


Các biến số nghiên cứu:



Đặc điểm chung, tiền sử liên quan XH do loét DDHTT
Đặc điểm LS, CLS
H/ả nội soi theo Forrest, đánh giá VDD, H.P (test
urease)
Thang điểm Rockall (theo Rockall 1996)
- Tổng điểm < 3: tiên lượng tốt.
- Tổng điểm 6: nguy cơ xuất huyết tái phát cao.

- Tổng điểm > 8: nguy cơ tử vong cao.







PHƯƠNG
PHƯƠNG PHáP
PHáP nghiên
nghiên cứu
cứu
* Tiêu chuẩn đã cầm máu:
- H/a nội soi đã cầm được máu
- M, HA ổn định
- Không nôn máu (hoặc sonde DD không có máu)
- Hb không giam

* Tiêu chuẩn xuất huyết tái phát:
- Nôn máu và/hoặc đi ngoài phân đen xuất hiện trở lại
- Hb máu giam
> 20 g/l trong 24 giờ
- Soi dạ dày xác định chay máu tái phát.


PHƯƠNG
PHƯƠNG PHáP
PHáP nghiên
nghiên cứu

cứu
KQ điều trị 72h và 30 ngày:
XH tái phát
NSCM lần 2
Phẫu thuật
Tử vong
Tỷ lệ liền ổ loét (theo Sakita-Miwa)
T/d phụ của thuốc:
+ Đau đầu, đau cơ, ỉa lỏng, chán ăn, buồn nôn
+ Tại chỗ: ngứa, sẩn đỏ, phỏng nước, viêm mạch
X lý s liu: phn mm thống kê SPSS 15.0



KẾT
KẾT QUẢ
QUẢ VÀ
VÀ BÀN
BÀN LUẬN
LUẬN
Ph©n bè theo nhãm tuæi

Tuæi TB 48,9 ± 17,8

Ph¹m ThÞ Dung (2004): 50,4 ±14,4
Gralnek (2008): Tuæi> 60 lµ 68%, Tuæi>80T 27%,


KẾT
KẾT QUẢ

QUẢ VÀ
VÀ BÀN
BÀN LUẬN
LUẬN
Nam/n÷=1,25

Ph©n bè theo giíi

Lª Hïng V­¬ng (2006): Nam/n÷=3,7
Sung (2009): Nam/n÷=2/1


KẾT
KẾT QUẢ
QUẢ VÀ
VÀ BÀN
BÀN LUẬN
LUẬN
Thời gian từ khi có triệu chứng của XHTH đến khi vào viện

Thời gian

n

Tỷ lệ %

<12 giê

3

6,7

12-24 giờ

6

13,3

1-3 ngày

17

37,8

3-5 ngày

7

15,6

> 5 ngày

12

26,7

TrÇn ViÖt Tó (2004): <12h lµ 33%, <24h lµ 48%
Sung (2009): <12h vµ ®­îc soi lµ 63,5%

KT
KT QU
QU V
V BN
BN LUN
LUN
Triệu chứng cơ nng của nhóm nghiên cứu
Triu chng

Số bệnh nhân (n)

T l %

Nụn mỏu

2

4,4

Phõn en

19

42,2

Nụn mỏu + phõn en

12

26,7

au thng v

16

35,6

y bng

9

20

Bun nụn

8

17,8

Lê Hùng Vương (2004): nôn máu 13,6%; phân đen 42,2%; cả 2 là 44,2%
Kurt và Van Rensburg: Nôn máu 30%, phân đen 20%, cả 2 là 50%


KẾT
KẾT QUẢ
QUẢ VÀ
VÀ BÀN
BÀN LUẬN
LUẬN
Tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc vào viện

ChØ sè

Sè bÖnh nh©n (n)

TØ lÖ %

>120

1

2,2

100-110

7

15,6

<100

37

82,2

<80

1

2,2

90-100

15

33,3

>100

30

66,7

M¹ch

HuyÕt ¸p t©m thu


KẾT
KẾT QUẢ
QUẢ VÀ
VÀ BÀN
BÀN LUẬN
LUẬN
Một số yếu tố phối hợp ở nhóm BN nghiên cứu
Yếu tố phối hợp

n

Tỷ lệ %

Uống rượu

14

31,1

Hút thuốc lá

13

28,9

Tiền sử loét DD HTT

10

22.2

Tiền sử xuất huyết do loét DDHTT

7

15,6

Ts XH vµ loÐt DDHTT: Ph¹m ThÞ Dung (2004): 40%
Lª Hïng V­¬ng (2006): 49,6%; uèng r­îu 35,4%; hót thuèc l¸ 43,5%


KẾT
KẾT QUẢ

QUẢ VÀ
VÀ BÀN
BÀN LUẬN
LUẬN
Hb TB: 111,2 ±
31,2

Đặc điểm về HC, hàm lượng Hb
Sè bÖnh nh©n (n)

TØ lÖ %

<2,5

5

11,1

2,5-3,5

10

22,2

>3,5

30

66,7

<80

7

15,6

80-100

6

13,3

Đặc điểm

Hång cÇu (T/l)

Hemoglobin(g/l)

32
>100
N.T.T.B×nh (2009)
Lª Hïng V­¬ng (2006): 94g/l; Khuroo (2005):98g/l

71,1


KẾT
KẾT QUẢ
QUẢ VÀ
VÀ BÀN

BÀN LUẬN
LUẬN
Phân bố BN theo thang điểm Rockall của nhóm nghiên cứu
§iÓm Rockall TB: 3,67 ±
1,0

N.T.T.Binh (2009)
Sanders (2002), Sung (2009): TB 4,6 - 4,7