đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng adrenalin qua nội soi kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội




trần thị thanh hảo



Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua nội soi
kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao
ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng




luận văn thạc sĩ y học





Hà Nội 2010


Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội

trần thị thanh hảo


Đánh giá kết quả tiêm cầm máu qua nội soi
kết hợp rabeprazol (rabeloc) tĩnh mạch liều cao
ở bệnh nhân xuất huyết do loét hành tá tràng

Chuyên ngành: nội khoa
Mã số : 60.72.20

luận văn thạc sĩ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs.Ts. đào văn long



Hà Nội 2010
Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc
sự chỉ bảo rất tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những ngời thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn :
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội
Tổng hợp Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai v
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tnh đ giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ, Nguyên Chủ nhiệm khoa Tiêu hoá Bệnh Viện
Bạch Mai.
- PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hơng, Chủ nhiệm Bộ môn Dợc
Trờng Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội Tổng hợp Trờng
Đại học Y Hà Nội
- TS. Nguyễn Thị Vân Hồng, Phó Chủ nhiệm khoa Tiêu hoá BV Bạch Mai.
- TS. Trần Ngọc ánh, Chủ nhiệm khoa Nội Tổng hợp BV Đại học Y Hà Nội.
Những ngời thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đ nhiệt
tình chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn đợc hoàn
thiện hơn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Đào Văn Long, Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm
Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai. Ngời thầy đ dành nhiều thời gian chỉ dẫn
tận tình, giúp đỡ tôi học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình
của tập thể Khoa Tiêu hóa Bệnh Viện Bạch Mai, Khoa Nội tổng hợp và
Trung tâm Nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đ giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân và gia đình của họ đ hợp tác và
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu thơng nhất tới cha
mẹ, chồng con, anh chị em trong gia đình, những ngời luôn bên cạnh chia sẻ
những khó khăn và động viên khích lệ giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng nh
trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội ngày 28 tháng 09 năm 2010
Trần Thị Thanh Hảo

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng
ñược công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.


Trần Thị Thanh Hảo

Các chữ viết tắt sử dụng trong luận văn

BN: Bệnh nhân
CTM: Công thức máu
DD HTT: Dạ dày hành tá tràng
DD : Dạ dày
HATĐ: Huyết áp tối đa
HTT: Hành tá tràng
H.P: Helicobacter Pylori
NSAIDs: (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)
Thuốc kháng viêm không steroid
PPIs: (Proton Pump Inhibitors)
Thuốc ức chế bơm Proton
PG: Prostaglandin
XH: Xuất huyết
XHTH: Xuất huyết tiêu hóa
Hb: Hemoglobin
h: giờ
CI: (Confidence Interval)

Khoảng tin cậy.
OR: (odds Ratio)
Nguy cơ tơng đối.


Mục lục
Đặt vấn đề 1

Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng. 3

1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét
hành tá tràng 3

1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của loét hành tá tràng 3

1.2.2. Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày hành tá tràng 4

1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid 5

1.2.4. Vai trò của Helicobacter Pylori 6

1.2.5. Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét hành tá tràng 6

1.2.6. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét hành tá tràng 8

1.3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng 9

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: 9

1.3.2. Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng 10

1.3.3. Đánh giá qua nội soi 11

1.3.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu tái phát trên lâm sàng và nội soi.13

1.3.5. Các giai đoạn của ổ loét trên hình ảnh nội soi 13

1.4. Các phơng pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng 15

1.4.1. Nội soi can thiệp cầm máu ổ loét 15

1.4.2. Điều trị ngoại khoa chảy máu do loét tá tràng 17

1.4.3. Chụp động mạch can thiệp 17

1.4.4. Điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa 17

1.4.5. Rabeprazol 29

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 32

2.1. Đối tợng nghiên cứu 32

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 32

2.2. Phơng pháp nghiên cứu 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 33

2.2.2. Quy trình nghiên cứu 33


2.2.3. Các thông số nghiên cứu 37

2.3. Xử lý và phân tích số liệu 38

2.4. Đạo đức nghiên cứu 38

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 40

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40

3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41

3.1.3. Đặc điểm tổn thơng loét HTT gây chảy máu qua hình ảnh nội
soi. 45

3.2. Nhận xét về kết quả điều trị XHTH do loét hành tá tràng 46
3.2.1. Đánh giá kết quả cầm máu ở thời điểm 72 giờ 46

3.2.2. Nhận xét về phơng pháp tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 46

3.2.3. Nhận xét về tình trạng ổ loét sau 72 giờ 47

3.2.4. Nhận xét về kết quả điều trị ở thời điểm 30 ngày 48

3.3. Nhận xét về tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu 49

Chơng 4: Bàn luận 54

4.1. Nhận xét về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1. Tuổi và giới 54

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 55

4.1.3. Đặc điểm ổ loét tá tràng gây chảy máu 60

4.2. Nhận xét về kết quả điều trị ở thời điểm 72 giờ 64

4.2.1. Tỷ lệ xuất huyết tái phát 64

4.2.2. Nhận xét về tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. 67

4.2.3. Nhận xét về thời gian nằm viện và số đơn vị máu truyền 68

4.2.4. Nhận xét tình trạng ổ loét sau 3 ngày điều trị 69

4.2.5. Nhận xét tình trạng ổ loét sau 30 ngày điều trị 69

4.3. Nhận xét tác dụng phụ 69

Kết luận 71

Tài liệu tham khảo

Phụ lục


danh mục bảng
Bảng 1.1: Bảng phân loại XHTH qua nội soi của Forrest và các yếu tố tiên
lợng 12

Bảng 1.2: Phân loại các giai đoạn của ổ loét theo Sakita và Miwa 14

Bảng 1.3: Các thuốc ức chế bơm proton 19

Bảng 1.4: Một số thông số dợc động học thuốc ức chế bơm proton 24

Bảng 1.5 : Các nghiên cứu về PPI 26

Bảng 2.1: Thang điểm Rockall 36

Bảng 3.1: Thời gian từ khi có triệu chứng của XHTH đến khi vào viện 41

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.3: Tình trạng huyết động của bệnh nhân lúc vào viện 42

Bảng 3.4: Một số yếu tố phối hợp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.5: Đặc điểm về hồng cầu, hàm lợng hemoglobin, hematocrit ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thơng loét hành tá tràng gây chảy máu 45

Bảng 3.7: Lợng thuốc Adrenalin tiêm cầm máu 46

Bảng 3.8: Tình trạng ổ loét sau 72 giờ 47

Bảng 3.9: Tình trạng ổ loét sau 30 ngày điều trị 48

Bảng 3.10: Phân bố tác dụng phụ của thuốc ở nhóm nghiên cứu 49

Bảng 4.1: Tỷ lệ xuất huyết tái phát của loét dạ dày tá tràng chảy máu ở thời điểm
72 giờ, 7 ngày và 30ngày 66



danh mục biểu đồ

Biểu đồ 1.1: ảnh hởng của pH máu lên quá trình ngng tập tiểu cầu 18
Biểu đồ 1.2: Trình bày kết quả nghiên cứu của Zed 28
Biểu đồ 1.3. Tác dụng ức chế acid dạ dày sau liều đầu tiên của các PPI 29
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở nhóm nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ở nhóm nghiên cứu 41
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Rockall của nhóm nghiên
cứu 44
Biểu đồ 3.4: Phân bố số đơn vị máu truyền ở nhóm nghiên cứu 47
Biểu đồ 3.5: Phân bố số ngày nằm viện ở nhóm nghiên cứu 48



danh mục hình

Hình 1.2: Các yếu tố nguy cơ trong chảy máu do loét dạ dày hành tá tràng 8
Hình 1.3: Hình ảnh ổ loét DD HTT chảy máu theo phân loại Forrest 12
Hình 1.4: Các giai đoạn của ổ loét dạ dày hành tá tràng qua nội soi theo phân
loại Sakita- Miwa 15
Hình 1.5. Minh họa các đờng chuyển hóa của thuốc ức chế bơm Proton 23



1

Đặt vấn đề
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do loét dạ dày hành tá tràng là một cấp
cứu thờng gặp trong nội khoa và ngoại khoa, chiếm tỷ lệ khoảng 60% tổng
số chảy máu đờng tiêu hóa trên [38]. ở các nớc phơng Tây, tỷ lệ bệnh
nhân loét dạ dày hành tá tràng chiếm khoảng 6-15% dân số, trong đó 20-30%
có biến chứng chảy máu và tỷ lệ tử vong dao động từ 3-14%
[11],[29],[44],[74]. Mặc dù đ có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị nhng
tỷ lệ tử vong hầu nh không giảm trong những thập kỷ gần đây [14],[25],[44].
Nội soi cầm máu ổ loét dạ dày hành tá tràng đ đợc chứng minh là
một biện pháp hiệu quả kiểm soát tình trạng xuất huyết, làm giảm tỷ lệ xuất
huyết tái phát cũng nh tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên sau nội soi
cầm máu thành công vẫn còn khoảng 15-20% bệnh nhân có nguy cơ xuất
huyết tái phát [12],[17],[25],[44].
Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng acid dịch vị ức chế sự hình thành
cục máu đông (khi pH 6) do ức chế quá trình ngng tập tiểu cầu và tăng ly
giải fibrin [27],[29]. Nh vậy, ức chế acid dạ dày, nâng và duy trì pH>6 là
điều kiện cần để ổn định cục máu đông ở đáy ổ loét, làm giảm nguy cơ xuất
huyết tái phát [30],[40],[59],[60],[62].
Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid sau can thiệp cầm máu qua nội soi ở
bệnh nhân XH do loét DD HTT dựa trên quan sát về sự ổn định cục máu đông

trong môi trờng acid [5],[29]. Kết quả từ những nghiên cứu sử dụng thuốc ức
chế bơm proton tĩnh mạch liều cao cho thấy, nhóm thuốc này có hiệu quả hơn
các thuốc ức chế H
2
trong việc làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát và can thiệp
ngoại khoa [27],[39],[51],[53],[59],[64]. Vì vậy, liệu pháp ức chế tiết acid
dịch vị tối u với PPI liều cao nhằm nâng và duy trì pH>6 sau ni soi cm
mỏu thnh cụng đợc xem là một biện pháp điều trị hiệu quả giúp giảm thiểu
nguy cơ tái xuất huyết tái phát [5],[25],[29],[49].

2

Rabeprazol là một PPI thế hệ thứ 4. Các nghiên cứu gần đây trên thế
giới cho thấy Rabeprazol có một số lợi thế quan trọng nh đạt đợc nhanh
chóng và duy trì lâu dài hơn sự ức chế bài tiết axit dạ dày so với các PPI trớc
(Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol), chuyển hóa ít phụ thuộc vào
CYP2C19 và giảm nguy cơ tơng tác với các thuốc chuyển hóa qua hệ thống
cytochrome P450 [23],[42],[48],[58],[68]. Mặt khác Rabeprazol 20mg tiêm
một lần mỗi 6 giờ cũng đạt đợc pH>6 với một tỷ lệ rất cao mà không cần
truyền TM liên tục [23].
ở Việt Nam, việc dùng PPI tĩnh mạch liều cao sau nội soi cầm máu ổ
loét HTT xuất huyết đ đợc áp dụng tại nhiều Bệnh viện và có kết quả rất tốt
[1],[12]. Tuy nhiên cha có nghiên cứu đánh giá về tác dụng của Rabeprazol
tĩnh mạch liều cao trong điều trị XH do loét HTT, do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội
soi kết hợp Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết
do loét hành tá tràng tại BV Đại học Y Hà Nội và BV Bạch Mai.
Nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 qua nội soi kết
hợp với Rabeprazol (Rabeloc) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết

do loét hành tá tràng và kết quả liền ổ loét ở thời điểm 30 ngày.
2. Nhận xét tác dụng phụ của Rabeprazol (Rabeloc) đối với bệnh nhân
xuất huyết do loét hành tá tràng.







3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Dịch tễ học xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng.
XHTH là một trong những biến chứng nặng của loét HTT. ở Mỹ, có
khoảng 300.000 trờng hợp chảy máu do loét DD-HTT phải nhập viện hàng
năm, trong đó 68% bệnh nhân trên 60 tuổi và 27% bệnh nhân trên 80 tuổi
[44]. Tại Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ XHTH do loét
DDHTT so với tỷ lệ chảy máu tiêu hoá chung là 34,56%, theo Tạ Long là
32,2% và theo Hà Văn Quyết là 52% [10],[14],[15].
Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc mới loét HTT trên thế giới có xu
hớng giảm, nhng biến chứng XH do loét HTT thì không giảm nhiều. Từ
năm 1993 đến năm 2000, tỷ lệ XH do loét HTT ở Hà Lan từ 13,4% giảm
xuống 12%, ở Anh từ 11,2% giảm xuống 10,5% [24],[74].
1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét
hành tá tràng [6],[7].
1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của loét hành tá tràng
Ngày nay nhiều nghiên cứu đ làm sáng tỏ hơn về bệnh sinh của loét DD
HTT. Ngời ta cho rằng loét DD HTT là do sự mất cân bằng giữa các yếu tố

tấn công và yếu tố bảo vệ [6],[7],[16],[20].
yếu tố tấn công
- Acid clohydric và pepsin dịch vị
- Vai trò gây bệnh của Helicobacter pylori
- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và steroid
- Vai trò của rợu và thuốc lá
yếu tố bảo vệ
- Vai trò kháng acid của muối kiềm bicarbonat
- Vai trò của chất nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc
- Mạng lới mao mạch của niêm mạc dạ dày
- Sự toàn vẹn và tái tạo của tế bào biểu mô và bề mặt niêm mạc DD HTT

4

Sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ phá vỡ tính
nguyên vẹn của niêm mạc dạ dày dẫn tới những khiếm khuyết hay đào sâu tại
chỗ do tình trạng viêm bị hoạt hóa, cuối cùng tạo thành ổ loét [11].
Trong bệnh sinh loét hành tá tràng, ủng hộ tầm quan trọng của tăng tiết
acid dạ dày có liên quan đến H.P trong đa số trờng hợp. Còn đối với loét dạ
dày, sức đề kháng niêm mạc bị suy giảm là yếu tố đóng góp chính [11],[19].
Các yếu tố dẫn đến loét đợc chia thành 3 nhóm nguyên nhân chính:
- Sự tăng mạnh của acid và pepsin
- Tác động của thuốc chống viêm không steroid và steroid
- Vai trò gây bệnh của Helycobacter Pylori.
Yếu tố thuận lợi:
- Stress tâm lý
- Thể tạng, di truyền
- Rối loạn nhịp điệu và tính chất của thức ăn
- ảnh hởng của môi trờng, thời tiết, độ ẩm
- ảnh hởng của các bệnh lý khác: Basedow, xơ gan và các bệnh lý

nặng cần cấp cứu [11],[20].
1.2.2. Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày hành tá tràng [6],[7],[11]
Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp của cả
hai yếu tố acid chlorhydric và pesin mới sinh ra loét dạ dày hành tá tràng
1.2.2.1. Vai trò của acid chlorhydric
Các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân vị và phình vị có khả năng
bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành. Bài tiết acid là một quá
trình oxy hoá và phosphoryl hoá ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết.
Acid chlorhydric tạo ra bằng cơ chế bơm proton H
+
/K
+
-ATPase, bơm này đổi
H
+
lấy K
+
qua màng vi nhung mao. Điều hòa bài tiết dịch vị do 2 cơ chế: thần
kinh và hormone, thông qua 3 thụ thể trên tế bào thành là Gastrin, Histamin và
Acetylcholine. Tác động của acid lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tán
ngợc ion H
+
. Đó là hiện tợng khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá cao
giữa nồng độ ion H
+
ở

lòng dạ dày và

nồng độ ion H

+
ở

dới lớp nhầy. Thông
thờng lớp nhầy chỉ đủ sức cản khoảng 70 - 80% acid. Sự khuếch tán ngợc

5

càng lớn nếu nồng độ ion H
+
trong lòng

dạ dày càng cao. Đó là yếu tố tấn công
chính gây phá huỷ niêm mạc dạ dày [6],[7].
1.2.2.2. Vai trò của pepsin
Các tế bào chính ở vùng thân vị bài tiết ra pepsinogen. Pepsinogen bản
chất là một protein và là tiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng
lợng phân tử 42.500 kDa. Trọng lợng phân tử của pepsin sau khi đ hoạt hoá là
35.000 kDa. Pepsinogen đợc phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A
(pepsinogen từ 1-5), và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7). Trong môi
trờng acid của dạ dày khi pH 6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu
protein. Tác dụng phân huỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây
nên loét. Pepsinogen I tăng cao ở 2/3 BN loét tá tràng và 1/3 ở BN loét dạ dày.
Hoạt động của pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi pH>4 và
không hoạt động khi pH trung tính hay kiềm. ở những bệnh nhân loét hành tá
tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần ở pH=4 so với ngời bình
thờng. Đó là do nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% trong khi ngời
bình thờng pepsinogen I tăng không quá 4%. Tuy nhiên do pepsin có phân tử
lợng lớn nên không khuếch tán đợc xuống dới lớp nhầy. Do đó, sự tiêu huỷ của
pepsin ở lớp sâu chỉ có thể xảy ra khi lớp màng nhầy bị h hại nặng và lớp lót biểu

mô lợp niêm mạc dới màng nhầy bị huỷ từ trớc đó do acid [6],[7],[60].
1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid ( NSAID)
Việc sử dụng NSAID là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với chảy
máu do loét DDHTT. ở BN sử dụng NSAID nguy cơ mắc loét DD HTT tăng
lên đến 4 lần. NSAID gây ra loét ở DD nhiều hơn ở HTT và đợc xem là
nguyên nhân chủ yếu của loét DD trên những bệnh nhân không nhiễm H.P
[20],[33]. Có khoảng 28,4% bnh nhân bị tác dụng phụ loét DDHTT và có
biến chứng chảy máu sau khi dùng NSAID [33],[65]. Các yếu tố nguy cơ hình
thành loét DDHTT do NSAID bao gồm: lớn tuổi, tiền sử viêm loét DDHTT,
dùng đồng thời với corticosteroid và các thuốc chống đông, dùng NSAID liều
cao và có các rối loạn hệ thống đi kèm [20].
Cơ chế gây loét DDHTT của NSAID nh sau:
- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là PG.E
2
), có tác
dụng làm tăng tạo chất nhày, bicarbonat và kích thích phân bào để thay thế các tế bào

6

bị phá huỷ. Tiền chất của Prostaglandin.E là arachidonic acid đợc xúc tác bởi 2
isoenzym cyclo-oxygenase: cyclo-oxygenase-1 (COX-1) và cyclo-oxygenase-2
(COX-2). COX-1 là enzym cấu trúc có vai trò duy trì sự ổn định nội môi của các cơ
quan; COX-2 là enzym viêm hay enzym cảm ứng. NSAID với các mức độ khác nhau
ức chế cyclo-oxygenase. Tính chất kháng viêm đợc hình thành khi ức chế COX-2
và tác dụng phụ nh loét dạ dày tá tràng là hậu quả của ức chế COX-1 [20],[33].
- Ngoài ra, NSAID còn tác động trực tiếp huỷ hoại các tế bào biểu mô
tiêu hoá do tính acid của chúng. Các thuốc này ức chế sự phân chia của tế bào
biểu mô đờng tiêu hoá làm thay đổi lu lợng máu tới các cơ quan tiêu hoá,
làm giảm thiểu các chất cung cấp năng lợng trong các tế bào niêm mạc và
hoạt hoá men 5-lipoxygenase làm tăng các leucotrien là chất gây huỷ hoại tế

bào biểu mô của hệ tiêu hoá, làm tình trạng loét nặng hơn [7],[20],[33].
1.2.4. Vai trò của Helicobacter Pylori
H.P đợc tìm thấy ở 90-95% bệnh nhân loét HTT, ở 60-80% bệnh nhân loét
DD và khoảng 10% ở những khỏe mạnh dới 30 tuổi [6],[11],[16]. Ngay cả khi
loét HTT đ liền sẹo, H.P vẫn còn tìm thấy trong 63% [20]. Tuy nhiên, trong
những trờng hợp nhiễm H.P tỷ lệ mắc mới loét HTT chỉ chiếm 1% và khoảng 10-
15% xuất hiện triệu chứng ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời [16],[20]. H.P
sống đợc trong môi trờng acid mạnh của dạ dày (pH 1-2) và sản sinh ra một
lợng lớn urease trong môi trờng acid. Urease phân hủy ure trong thành dạ dày
thành ammoniac và acid cacbonic, chính ammoniac cùng với các sản phẩm khác
sẽ phân hủy chất nhầy dạ dày. H.P còn sản xuất ra độc tố làm hoạt hóa bạch cầu
đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào giải phóng ra các chất hóa học trung
gian nh Interleukin (IL1, IL6, IL8) và các yếu tố hoại tử khối u làm cho quá
trình viêm nặng hơn, tế bào biểu mô phù nề hoại tử, long tróc và cùng với sự tác
động của acid chlorhydric và pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét [6],[11].
1.2.5. Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét hành tá tràng
1.2.5.1. Vai trò của yếu tố di truyền
Khoảng 20% BN loét HTT có tiền sử gia đình có ngời bị loét HTT [20].
Theo Hoàng Gia Lợi, nhóm máu O có tần suất loét tá tràng cao hơn, khoảng
67,56%. Tác giả này không gặp những trờng hợp nào có nhóm máu AB trong
loét DD HTT [9].
1.2.5.2. Thuốc lá

7

Thuốc lá có liên quan đến loét HTT. Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid,
nhng nicotin có thể ức chế tiết bicarbonat ở tuỵ. Ngoài ra, thuốc lá làm giảm đáp
ứng đối với điều trị và tăng nguy cơ tái phát ở những ngời có nhiễm H.P [20].
1.2.5.3. Bệnh kết hợp:
Loét HTT thờng hay kết hợp với các bệnh lý khác nh: suy thận mạn, xơ

gan do rợu, cờng tuyến cận giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Theo Nguyễn
Xuân Huyên, loét HTT kết hợp với xơ gan trong 10% trờng hợp và theo Hoàng
Gia Lợi là 33,3% [6],[9].
1.2.5.4. Vai trò của yếu tố nội tiết
Nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết acid dịch vị và gây loét
HTT. Hội chứng Zollinger-Ellison là do u gastrinoma hay do tăng sản các tế
bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhans của tuỵ, chế tiết gastrin. Hội chứng
Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên nhân gây loét và thờng
xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [16].
1.2.5.5. Yếu tố căng thẳng thần kinh- Stress
Yếu tố Stress là một vấn đề lớn của x hội hiện đại, liên quan với bệnh
loét DD HTT và chảy máu tiêu hóa. M.R.Lasky (1998) nghiên cứu trên 455
bệnh nhân loét do chấn thơng tâm lý thấy rằng tỷ lệ chảy máu tiêu hóa là
27,3% [16]. Trạng thái Stress kích thích vùng dới đồi (Hypothalamus) làm
tăng tiết ACTH và Glucocorticoide, kích thích tăng tiết HCl và pepsin, giảm
tiết chất nhầy làm rối loạn lớp hàng rào bảo vệ của dạ dày. Các yếu tố trên,
cùng với tác động của hiện tợng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ,
dẫn đến niêm mạc bị hoại tử và loét [11].
1.2.5.6. Rợu và chế độ ăn
Rợu có thể làm biến đổi tiết acid dạ dày do đó gây tổn thơng niêm mạc
DD HTT và tiến triển thành loét hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng của
ổ loét hiện có [20].
1.2.5.7. Thời tiết:
Đây là yếu tố quan trọng liên quan tới tiến triển của ổ loét và tình trạng
chảy máu. Theo các tác giả trong nớc tần suất xuất hiện chảy máu tiêu hoá
trong mùa lạnh là 57 - 65%, tăng hơn mùa xuân hè. Nghiên cứu của H.J.Lin
trên 10.331 bệnh nhân loét dạ dày tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951

8

bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ
tháng10 đến tháng 3 năm sau [61].
1.2.6. Cơ chế bệnh sinh chảy máu do loét hành tá tràng
Nguyên nhân dẫn đến làm gián đoạn và suy yếu hàng rào bảo vệ niêm mạc
bao gồm tác động của acid-pepsin, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid,
aspirin, có các bệnh lý phối hợp và/hoặc nhiễm H.P [16],[20],[79]. Kết quả là mô
bị thiếu máu và có thể là điều kiện đầu tiên đa đến sự khuếch tán ngợc của ion
H
+
và làm tăng tính thấm qua màng tế bào [16]. Pepsin có thể làm tiêu huỷ cục
máu đông đợc hình thành trên bề mặt ổ loét và hoạt động này có liên quan đến
pH dịch vị [52]. Green và cs đ chứng minh rằng ngng tập tiểu cầu và đông máu
tối u ở pH 7,4, khi pH <6,8 ngng tập tiểu cầu bị rối loạn và khi pH <6 tiểu cầu bị
phân r, khi pH <4 cục máu đông bị phân hủy bởi pepsin [40]. Điều trị giảm tiết
acid bằng các thuốc kháng tiết sẽ làm tăng pH gần với pH trung tính, cục máu
đông đợc ổn định và chảy máu tái phát sẽ không xảy ra.

Helicobacter pylori

NSAID Bệnh lý nguy kịch


Loét

Chảy máu

Hình 1.2: Các yếu tố nguy cơ trong chảy máu do loét dạ dày hành tá tràng
(Peterson 1995) [67]
ổ loét hình thành nếu không đợc điều trị sẽ ăn mòn thành dạ dày, làm
tổn thơng mạch máu gây chảy máu [54]. Theo N.Kasenco (1969) những ổ

loét dạ dày tá tràng lâu ngày gây kích thích tụy tạng tiết trypsin, men này xúc
tiến quá trình chuyển profibrinolysin thành fibrinolysin [8]. Sự gia tăng
fibrinolysin trong máu làm lợng fibrin huyết tơng giảm, làm ảnh hởng khả
năng đông máu. Đối với những ổ loét mới, khả năng tự cầm còn cao, còn đối
với những ổ loét cũ tổ chức xơ phát triển làm giảm khả năng đàn hồi của mạch
Gián đoạn hàng rào
bảo vệ niêm mạc
Acid

9

máu gây chảy máu khó cầm [16]. Mặt khác cục máu đông mới đợc hình
thành ở các mạch máu bị tổn thơng, rất dễ bị nhu động của dạ dày làm bong
ra gây chảy máu tái phát [62]. ổ loét chảy máu thờng không liên tục. Mạch
máu bị các yếu tố tấn công xuyên thủng, máu phun ra, khi máu mất đi một
lợng đáng kể (khoảng 25% lợng máu của cơ thể) dẫn tới huyết áp động mạch
giảm, làm lu lợng máu giảm, do đó sẽ tạo điều kiện cho cục máu đông bít lấy
lỗ thủng của mạch máu. Đó là hiện tợng cầm máu tạm thời. Trong vòng 48 giờ,
đặc biệt là 24 giờ đầu, cục máu đông cha đợc tổ chức hoá, rất nhiều yếu tố tác
động khiến nó có thể bong ra gây chảy máu tái phát nh:
- Mạch máu tổn thơng lớn (đờng kính >1mm)
- ổ loét không đợc bảo vệ, vẫn bị các yếu tố tấn công
- Bất động không tốt, nhu động dạ dày tăng
- Bệnh nhân có tiền sử dùng NSAID và các chất chống đông.
Sau 48 giờ, quá trình tổ chức hoá hình thành sẽ tạo nên nút bịt vững
chắc [34],[44],[62].
1.3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá do loét hành tá tràng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của XHTH trên là nôn máu và đi ngoài phân đen.
- Nôn máu: máu đỏ tơi, máu đen lẫn máu cục có thể lẫn cả thức ăn. Số

lợng máu có thể ít hoặc nhiều tùy mức độ xuất huyết. Chảy máu do loét HTT
thờng có các triệu chứng nôn ra máu cục nhỏ hoặc có thể không nôn ra máu.
Trong thực tế có sự tơng xứng giữa lợng máu nôn ra và mức độ mất máu.
Theo R.Dudnick (1991), nôn ra máu đặc biệt máu đỏ tơi là yếu tố nguy cơ
của chảy máu tái phát [Error! Reference source not found.][34].
- Đi ngoài phân đen: Số lợng phân, số lần đi ngoài, hình thái phân nho
hoặc có khuôn, màu sắc phân từ nâu, đen nh nhựa đờng hoặc nâu đỏ tuỳ
thuộc vào mức độ chảy máu. Theo J.Kurt (1996) khi mất máu từ 60 ml trở lên
phân bắt đầu có màu đen [53]. Khi máu chảy số lợng nhiều phân có màu đen
bóng, nho, khắm. Khi máu chảy ồ ạt từ ổ loét, phân có thể ngả sang màu đỏ.

10

Khi máu ngừng chảy, phân số lợng ít đi, thành khuôn và màu sắc dần trở về
màu vàng. Phân vàng là một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc chắn máu
đ ngừng chảy [29],[53].
- Triệu chứng sốc mất máu: Khi mất máu dới 500 ml, biểu hiện lâm sàng
cha rõ, ngoại trừ bệnh nhân đ có thiếu máu sẵn. Huyết áp tối đa t thế nằm
giảm xuống 10 mmHg so với bình thờng là lợng máu mất khoảng 20%, lúc
này bệnh nhân có biểu hiện da xanh, nôn nao, v mồ hôi, khát nớc. Khi
lợng máu mất > 40% bệnh nhân có biểu hiện sốc [28]:
+ Mạch nhanh, huyết áp tụt
+ Mệt lả, lú lẫn, thờ ơ với ngoại cảnh, v mồ hôi, da lạnh ẩm
+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi
+ Khát nớc, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu
Nếu không can thiệp ngay, sốc diễn biến nặng dần dẫn đến ngừng tuần
hoàn. Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu là một yếu tố cảnh báo về nguy cơ
chảy máu tái phát. P.C.Borman và cs (1985) đ chứng minh ở những bệnh nhân
sốc, tỷ lệ chảy máu tái phát lớn hơn 8 lần so với bệnh nhân không có sốc [28].
Theo Ghosh, nguy cơ chảy máu tái phát hoặc tử vong ở những bệnh nhân có

sốc lên đến 80% [38].
1.3.2. Đánh giá diễn biến và mức độ chảy máu trên lâm sàng [8],[15]
Đánh giá tình trạng mất máu rất quan trọng giúp cho xử trí kịp thời.
Tiên lợng gần xa về bệnh, có nguy cơ tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa.
Trên lý thuyết có thể đánh giá mức độ mất máu theo khối lợng máu mất:
+ Số lợng máu mất dới 200ml: Mất máu nhẹ
+ Số lợng máu mất từ 200 - 500ml: Mất máu trung bình
+ Số lợng máu mất trên 500ml: Mất máu nặng
+ Số lợng máu mất trên 1000ml: Mất máu rất nặng
Thực tế lâm sàng khó có thể xác định chính xác số lợng máu mất, số
lợng máu nôn ra hoặc ỉa ra không phản ánh đúng tình trạng mất máu vì chất
nôn có thể lẫn dịch vị, thức ăn và có một khối lợng máu còn nằm trong ống
tiêu hóa cha đợc thải ra ngoài.
Để đánh giá mức độ mất máu của ngời bệnh phải thăm khám lâm sàng
nh: khám toàn thân, da niêm mạc, mạch huyết áp và theo dõi sát diễn biến

11

của bệnh kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng vì từ mất máu nhẹ có thể
chuyển thành mất máu nặng nhanh chóng, mất máu nặng biểu hiện:
+ Da xanh, niêm mạc mắt nhợt
+ Mạch nhanh >100 lần/phút
+ Huyết áp tối đa <100mmHg
+ Hồng cầu <2,5 triệu/mm
+ Tỷ lệ Hematocrit <30%
+ Huyết sắc tố <80g/l với ngời <60tuổi và <100g/l với ngời >60 tuổi
Nếu dấu hiệu lâm sàng cha rõ ràng, mạch và huyết áp trong giới hạn
bình thờng và cha có xét nghiệm cận lâm sàng chúng ta có thể làm nghiệm
pháp t thế để chẩn đoán XHTH và ớc lợng mức độ máu mất nh sau:
Nghiệm pháp t thế [5],[29]: bệnh nhân từ t thế nằm hoặc ngồi

chuyển t thế đứng mà HA tối đa giảm đi 20mmHg và nhịp tim tăng 20 nhịp
thì nghĩa là có mất máu và lợng máu mất tối thiểu khoảng 10%.
1.3.3. Đánh giá qua nội soi
Từ năm 1990 trở lại đây nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm đ tiến hành
soi cấp cứu trong chảy máu tiêu hóa giúp cho thầy thuốc đánh giá sớm nguyên
nhân chảy máu ở thực quản, dạ dày, tá tràng với độ chính xác cao từ 80-95%. Qua
nội soi có thể thực hiện các biện pháp can thiệp cầm máu, phòng chống chảy máu
tái phát, làm giảm khối lợng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong do mất máu [15].
1.3.3.1. Hình ảnh của ổ loét HTT qua nội soi [36]
* ổ loét đang chảy máu
- Máu phun thành tia do tổn thơng các động mạch có đờng kính
>1mm, hình ảnh này hay thấy ở mặt sau HTT (nơi có động mạch vị tá tràng
đi qua) và phần đứng bờ cong nhỏ (vòng nối động mạch vành vị ).
- Máu đùn ra liên tục nh mạch nớc ngầm, thờng là do tổn thơng ở
những tĩnh mạch có đờng kính >1,8 mm.
- Máu chảy rỉ rả thành dòng thờng là thơng tổn các mạch máu nhỏ ở
đáy ổ loét.
* ổ loét cầm máu tạm thời
- ổ loét thấy rõ mạch máu ở đáy của ổ loét, cục máu đông trồi lên nh
một cái gai (gai máu) một số tác giả gọi là hình ảnh miệng núi lửa.

12

- Trên bề mặt ổ loét một cục máu đông vồng lên màu đỏ (nếu mới cầm)
hoặc màu tím sẫm (đ cầm lâu).
- Máu đọng ở đáy ổ loét chảy máu nếu mới cầm, máu đọng có màu đỏ
và sẫm màu dần theo thời gian chảy máu.
* ổ loét không chảy máu: đáy ổ loét sạch màu trắng.
1.3.3.2. Phân loại mức độ chảy máu qua nội soi :
Năm 1971 Forrest A.H đ đa ra một số chỉ tiêu đánh giá hình thái

chảy máu tiêu hóa qua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa Mỹ đ bổ sung chi
tiết hơn. Phân loại của Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu còn
có tác dụng tiên lợng về tỷ lệ chảy máu tái phát.
Bảng 1.1: Bảng phân loại XHTH qua nội soi của Forrest
và các yếu tố tiên lợng [36],[54]
ổ loét
Dấu hiệu
Tỷ lệ
(%)
Chảy máu
tái phát (%)

Phẫu thuật
(%)
Tử vong
(%)
Nguy cơ cao FI. Đang chảy máu
- Chảy thành tia (Ia)
- Chảy rỉ rả (Ib)
FIIa. Lộ mạch máu
FIIb. Cục máu đông bám

18


17
17
55

43
22
35


34
10
11


11
7
Nguy cơ thấp

FIIc. Vết bầm tím
FIII. Không chảy máu
(ổ loét đáy sạch)
20
42
10
5
6
0,5
3
2
Trong thực tế lâm sàng, bệnh nhân XHTH có hình ảnh ổ loét nguy cơ cao
trên nội soi chiếm khoảng 30-50%. Trong số này 22-55% bệnh nhân bị chảy
máu tái phát nhiều lần nếu chỗ loét không đợc điều trị bằng nội soi [5],[ 29].

Forrest III Forrest IIc Forrest IIb Forrest IIa Forrest Ib Forrest Ia

Hình 1.3: Hình ảnh ổ loét DD HTT chảy máu theo phân loại Forrest [36]
1.3.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu tái phát trên lâm sàng và nội soi
1.3.4.1. Tuổi: ở bệnh nhân XH do loét DDHTT trên 60 tuổi nguy cơ chảy
máu tái phát và tử vong tăng nhanh. Theo tác giả Laine tỷ lệ tử vong ở tuổi >60

13

là 10% và tuổi <60 là 0,5% [54]. Theo Barkun, tuổi >65 nguy cơ chảy máu tái
phát gấp 1,3 lần, trên 70 tuổi nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2,3 lần [34].
1.3.4.2. Sốc: BN sốc lúc nhập viện có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 8 lần
bệnh nhân không có sốc [32]. Những trờng hợp có sốc, hình ảnh nội soi máu
đang chảy thành tia thì nguy cơ chảy máu tái phát tới 80%, có cục máu đông ở
đáy ổ loét nguy cơ chảy máu tái phát trong bệnh viện khoảng 50% [38].
1.3.4.3. Nôn ra máu: Nôn ra máu đỏ tơi có nguy cơ chảy máu tái phát gấp 2
lần bệnh nhân đi ngoài phân đen mà không có nôn máu [Error! Reference
source not found.],[34].
1.3.4.4. Tiền sử dùng NSAID: khoảng 80% bệnh nhân loét DDHTT biến chứng
chảy máu bị tử vong có liên quan tới thuốc chống viêm không steroid [44].
1.3.4.5. Các bệnh mạn tính: Bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan, đái đờng,
bệnh lý đông máu đều làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát [Error! Reference
source not found.].
1.3.4.6.Mức độ chảy máu trên hình ảnh nội soi
Theo Forrest Ia,Ib,IIa,IIb
1.3.4.7. Vị trí ổ loét : ổ loét mặt sau hành tá tràng tái phát 40% [17].
1.3.4.8. Kích thớc ổ loét: ổ loét có đờng kính >2cm nguy cơ chảy máu tái
phát cao gấp 2 - 3 lần [36].
1.3.5. Các giai đoạn của ổ loét trên hình ảnh nội soi
Quan sát trên hình ảnh nội soi, mức độ hoạt động và liền sẹo của ổ loét
dạ dày hành tá tràng đợc tác giả Sakita và đồng nghiệp chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hoạt động (Active Stage): A1, A2

- Giai đoạn đang liền sẹo (Healing Stage): H1, H2
- Giai đoạn đ liền sẹo (Scar Stage): S1, S2

14

Bảng 1.2: Phân loại các giai đoạn của ổ loét theo Sakita và Miwa [50],[72]
Giai đoạn Bờ Mô hạt Đáy Dạng
A1 Đỏ, phù nề cao

Không có
Mô hoại tử, mạch
máu
Tròn
Giai đoạn
hoạt
động
A2
Bớt đỏ, bớt phù
nề
Có ít bờ
Mô hoại tử hầu hết
đáy ổ loét
Tròn
H1
Xung huyết,
niêm mạc hội tụ
rõ
< 2/3 ổ loét

Mô hoại tử >1/3 ổ

loét
Bầu dục

Giai đoạn
đang liền
sẹo
H2 Phẳng > 2/3
Mô hoại tử <1/3 ổ
loét
Bầu dục

S1 Răng ca
Sẹo đỏ nhiều
mô hạt
Không có Đờng
Giai đoạn
đliền
sẹo
S2 Không rõ
Sẹo trắng
không có
mô hạt
Không có Đờng
Theo bảng trên cho thấy:
* ổ loét hoạt động:
- A1: ổ loét vẫn nh cũ, bờ ổ loét vẫn gờ lên rõ, đáy sâu có giả mạc phủ,
niêm mạc xung quanh phù nề, xung huyết.
- A2: ổ loét thu nhỏ hơn một chút so với lúc đầu, lớp hoại tử đang đợc
thay thế bởi mô hạt, niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề, xung huyết.
ổ loét dạ dày hành tá tràng trong các giai đoạn này có nguy cơ tái phát

cao, khoảng 88,8% với loét dạ dày và 88% với loét hành tá tràng [72].
* Giai đoạn đang liền sẹo:
- H1: ổ loét thờng có hình bầu dục, đáy ổ loét dần đầy và hẹp lại, lớp
hoại tử đợc thay thế bởi mô hạt, niêm mạc xung quanh giảm phù nề xung
huyết và hội tụ rõ, đờng kính ổ loét khoảng bằng 1/2 giai đoạn A1.
- H2: ổ loét trở nên phẳng do tổ chức hạt phát triển, miệng ổ loét đ thu
hẹp lại nhiều, niêm mạc xung quanh hơi dúm lại, phù nề xung huyết nhẹ.
* Giai đoạn liền sẹo:
- S1: giai đoạn sẹo đỏ nhiều mô hạt. ổ loét gần nh đ lành, đáy đầy và
phẳng, bề mặt còn lấm tấm đỏ.
-
S2: ổ loét là một đờng sẹo trắng, bờ không rõ

ổ loét ở các giai đoạn H1, H2, S1, S2 có tỷ lệ tái phát thấp [72].