Nghiên cứu một số yếu tố vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả can thiệp phẫu thuật thông vòi tử cung

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế


Trờng đại học y hà nội



đinh bích thuỷ



NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH
DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG
PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT
LM THÔNG VòI Tử CUNG


Chuyên ngành: phụ khoa
M số: 62.72.13.01


luận án tiến sỹ y học






Hà nội 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế


Trờng đại học y hà nội



đinh bích thuỷ



NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH DO
TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG
PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT
LM THÔNG VòI Tử CUNG


Chuyên ngành: phụ khoa
M số: 62.72.13.01


luận án tiến sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học: GS TS nguyễn đức vy

Hà nội - 2009


Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế


Trờng đại học y hà nội





đinh bích thuỷ




NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN VÔ SINH
DO TắC VòI Tử CUNG V NHậN XéT kết quả NHữNG
PHƯƠNG PHáP CAN THIệP PHẫU THUậT
LM THÔNG VòI Tử CUNG



Chuyên ngành: phụ khoa
M số: 62.72.13.01

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học



Hà nội - 2009
Công trình đợc hon thnh tại :

Trờng đại học Y Hà nội


Ngời hớng dẫn khoa học:

GS. TS. Nguyễn Đức Vy


Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Đức Hinh


Phản biện 2: PGS.TS. Cao Ngọc Thành


Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến




Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
Họp tại: Trờng Đại học Y Hà nội vào hồi 10 giờ 00 ngày17 tháng12 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện trờng Đại học Y Hà nội
- Th viện Thông tin Y Trung ơng
- Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng




DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ CÔNG Bố LIÊN QUAN ĐếN
LUậN áN

1. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Chẩn đoán vô
sinh do tắc vòi tử cung bằng chụp tử cung-vòi tử cung và nội soi ổ
bụng. Tạp chí Y học thực hành số 558, 2006, trang 43-44.

2. Đinh Bích Thuỷ, Nguyễn Đức Vy (2006), Kết quả mổ vi
phẫu nối vòi tử cung sau triệt sản ở bệnh viện Phụ sản trung ơng từ
tháng 3/2004 đến tháng 10/2005. Tạp chí Y học thực hành số 560, 2006,
trang 63-64.

Lời cảm ơn

Tôi xin gửi lòng biết ơn vô hạn đến
ngời cha và là ngời thầy đã dạy tôi làm ngời và truyền cho tôi tình yêu
nghề thầy thuốc, đến mẹ tôi ngời đã sinh thành và nuôi dỡng tôi khôn lớn.
PGS.TSKH. Đinh Xuân Tửu
Tôi xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn với chồng và con gái tôi luôn ở
bên cạnh giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình nghiên cứu luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn GS TS Nguyễn Đức Vy, ngời thầy đã nhiệt tình
và tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Viết Tiến, giám đốc Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản trờng Đại học Y Hà nội đã tạo mọi điều
kiện cho tôi trong quá trình công tác cũng nh nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
PGS TS Nguyễn Đức Hinh, hiệu trởng trờng Đại học Y Hà nội, ngời
đã cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện luận án.
PGS TS Nguyễn Văn Huy, bộ môn giải phẫu, trờng Đại học y Hà nội,
ngời thầy đã giúp tôi hoàn thành xuất sắc chuyên đề giải phẫu.
GS TS Trần Thị Phơng Mai, PGS TS Vơng Tiến Hoà, TS Phạm Thị
Hoa Hồng, TS Nguyễn Thị Ngọc Khanh, các thầy cô đã giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình hoàn thiện luận án.
Các bạn đồng nghiệp và nhân viên khoa Điều trị tự nguyện, khoa Phụ
nội tiết Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, nơi tôi đã tiến hành thu thập số liệu
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với các chị em bệnh nhân đã tự nguyện
tham gia nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Đinh Bích Thuỷ
Lời cam đoan

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả trong luận án
này là trung thực và cha có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên
cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu
thập và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này


Tác giả luận án



Đinh Bích Thuỷ

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
Đặt vấn đề
1
CHƯƠNG 1: Tổng quan
3
1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh
vòi tử cung
3
1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 3
1.1.1.1. Đại cơng 3
1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung 3
1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung 5
1.1.1.4. Thần kinh 6
1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ 6
1.1.2. Mô học của vòi tử cung 7
1.1.3. Phôi thai học của vòi tử cung 7
1.1.4. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 8
1.1.4.1. Cơ chế của sự thụ tinh 8
1.1.4.2. Chức năng sinh lý của vòi tử cung 10
1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung 11
1.2. Vô sinh tắc vòi tử cung
11
1.2.1. Khái niệm vô sinh 11

1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung 12
1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục 12
1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm
khuẩn
15
1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao 15
1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc 16
1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật 16
1.2.2.6. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung 17
1.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác 19
1.2.3. Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung 20
1.2.3.1. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 20
1.2.3.2. Các thăm dò độ thông vòi tử cung 20
1.2.4. Điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 23
1.2.4.1. Phẫu thuật 23
1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm 23
1.3. Nội soi phẫu thuật
24
1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi 24
1.3.1.1. Lịch sử phát triển chung 24
1.3.1.2. Tình hình phát triển phẫu thuật nội soi ở Việt nam 25
1.3.2. Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 25
1.3.2.1. Chỉ định 25
1.3.2.2. Chống chỉ định 25
1.3.2.3. Các tai biến 26
1.3.2.4. Thời gian nằm viện 26
1.3.2.5. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung 26
1.4. Vi phẫu thuật trong vô sinh do tắc vòi tử cung
27
1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật 27

1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung 27
1.4.1.2. Lịch sử phát triển trong lĩnh vực phụ khoa 28

1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung 29
1.4.2.1. Chỉ định 29
1.4.2.2. Chống chỉ định 29
1.4.2.3. Tai biến 30
1.4.2.4. Thời gian nằm viện 30
1.4.2.5. Các kỹ thuật vi phẫu trên vòi tử cung 30
1.5. Các công trình đã nghiên cứu trong và ngoài nớc
34

1.5.1. Phẫu thuật nội soi 34

1.5.2. Vi phẫu thuật nối vòi tử cung sau triệt sản 35
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
36
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
36
2.2. Đối tợng nghiên cứu
36
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu 36
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng nghiên cứu 36
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
37
2.3.1. Loại hình nghiên cứu 37
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37
2.3.3. Phơng pháp tiến hành 38
2.3.3.1. Khai thác tiền sử 38
2.3.3.2. Khám toàn thân 38

2.3.3.3. Khám phụ khoa 38
2.3.3.4. Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC 38
2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu 41
2.3.4.1. Phẫu thuật nội soi 41
2.3.4.2. Vi phẫu thuật 43
2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nội soi 45
2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân 45
2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi 46
2.3.5.3. Chọc trocart kính soi 47
2.3.5.4. Nội soi mở 47
2.3.5.5.
Chọc các trocart phẫu thuật
47
2.3.5.6. Nội soi chẩn đoán 48
2.3.5.7.
Nội soi phẫu thuật
50
2.3.6. Các kỹ thuật vi phẫu thuật 52
2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật 52
2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản 52
2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 54
2.3.7.1. Theo dõi ngay sau phẫu thuật 54
2.3.7.2. Theo dõi sau khi ra viện 55
2.3.8. Các yếu tố nghiên cứu chính 55
2.3.8.1.
Nhóm bệnh nhân vô sinh tắc hai VTC
55
2.3.8.2. Nhóm bệnh nhân triệt sản nối lại VTC 56
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu
56

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
57
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
58
3.1. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện
phẫu thuật nội soi
58
3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu 58
3.1.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân và tình trạng vô sinh 58
3.1.1.2. Trình độ học vấn 59
3.1.1.3. Nơi ở 59
3.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60
3.1.1.5. Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử viêm
nhiễm hoặc phẫu thuật
61
3.1.1.6. Liên quan giữa mức độ dính VTC và mức độ tổn
thơng VTC
61
3.1.1.7. Liên quan giữa mức độ dính VTCvới tiền sử viêm
nhiễm hay phẫu thuật
62
3.1.1.8. So sánh giữa nhóm bệnh nhân có và không có tiền sử
viêm nhiễm hay phẫu thuật với mức độ dính VTC
63
3.1.1.9. Các tổn thơng khác trong tiểu khung 63
3.1.1.10. So sánh kết quả chụp TC-VTC và nội soi ổ bụng
chẩn đoán độ thông VTC
64
3.1.2. Nội soi chẩn đoán và hớng điều trị tiếp 65
3.1.3. Kết quả có thai sau nội soi phẫu thuật 65

3.1.3.1. Tỷ lệ có thai chung 65
3.1.3.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 66
3.1.3.3. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 67
3.1.3.4. Tỷ lệ có thai và mức độ dính của VTC 67
3.1.3.5. Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng VTC 68
3.1.3.6. Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 69
3.1.3.7. Thời gian có thai sau phẫu thuật 71
3.1.3.8. Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r giữa các yếu
tố trong nghiên cứu 220 bệnh nhân
72
3.2. Kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân thực hiện
vi phẫu thuật nối vòi tử cung
73
3.2.1. Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 73
3.2.1.1. Phân bố tuổi 73
3.2.1.2. Nơi ở 73
3.2.1.3. Học vấn


74
3.2.2. Kết quả có thai sau vi phẫu thuật nối lại vòi tử cung bị
triệt sản
75
3.2.2.1. Tỷ lệ có thai chung 75
3.2.2.2. Tỷ lệ có thai của từng nhóm tuổi 76
3.2.2.3. Liên quan giữa tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 76
3.2.2.4. Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 77
3.2.2.5. Sự liên quan giữa tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 77
3.2.2.6. Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 78
3.2.2.7. Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 79

3.2.2.8. Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80
3.2.2.9. Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r của các yếu tố
trong nghiên cứu 61 bệnh nhân đợc VPT.
81
Chơng 4: Bn luận
82
4.1. Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân đợc
thực hiện phẫu thuật nội soi
82
4.1.1. Đặc điểm đối tợng vô sinh tắc vòi tử cung 82
4.1.1.1. Tuổi, trình độ văn hoá và nơi ở 82
4.1.1.2. Vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát 83
4.1.1.3. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi với vô sinh nguyên
phát và thứ phát
84
4.1.1.4. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85
4.1.1.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ
phát với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật
88
4.1.1.6. Mối liên quan giữa mức độ dính và mức độ tổn thơng
vòi tử cung
88
4.1.1.7. Mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 90
4.1.1.8. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp chụp TC-VTC và
nội soi trong chẩn đoán mức độ thông của VTC
92

4.1.2. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nội soi 93
4.1.2.1. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật trong thời gian 12 tháng 93
4.1.2.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 94

4.1.2.3. Tỷ lệ có thai và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 94
4.1.2.4. Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 95
4.1.2.5. Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng vòi tử cung 96
4.1.2.6. Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật trên vòi tử
cung
98
4.1.2.7. Thời gian có thai sau phẫu thuật 101
4.1.2.8. Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r 102
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu của nhóm bệnh nhân tham
gia vi phẫu thuật
102
4.2.1. Đặc điểm của nhóm vô sinh do triệt sản 102
4.2.1.1. Tuổi, nơi ở và trình độ học vấn 102
4.2.1.2. Lý do muốn nối lại vòi tử cung 103
4.2.1.3. Thời điểm triệt sản 104
4.2.1.4. Thời gian sau triệt sản 104
4.2.1.5. Kỹ thuật triệt sản 104
4.2.2. Tỷ lệ có thai sau vi phẫu thuật nối vòi tử cung 105
4.2.2.1. Tỷ lệ có thai đạt đợc sau phẫu thuật một năm 105
4.2.2.2. Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 106
4.2.2.3. Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 106
4.2.2.4. Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản 107
4.2.2.5. Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 107
4.2.2.6. Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên vòi tử cung 108
4.2.2.7. Tỷ lệ có thai và độ dài vòi tử cung còn lại 110
4.2.2.8. Thời gian có thai sau phẫu thuật 112



Kết luận

114
KIếN NGHị
116
DANH MụC CáC CÔNG TRìNH Đ CÔNG Bố
LIÊN QUAN ĐếN LUậN áN
Ti liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2 Danh sách 318 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi
Phụ lục 3 Danh sách 61 bệnh nhân đợc vi phẫu thuật

danh mục Các chữ viết tắt

BT Buồng trứng
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
CNTC Chửa ngoài tử cung
DCTC Dụng cụ tử cung
KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình
KSTC Kiểm soát tử cung
PTNS Phẫu thuật nội soi
TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm
TC Tử cung
UBT U buồng trứng
UXTC U xơ tử cung
VPT Vi phẫu thuật
VRT Viêm ruột thừa
VTC Vòi tử cung

danh mục bảng

Bảng số Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985 22
Bảng 1.2 Đánh giá tổn thơng VTC đoạn xa của Mage và Bruhat
1986
23
Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nội soi 58
Bảng 3.2 Trình độ học vấn bệnh nhân nội soi 59
Bảng 3.3 Nơi ở bệnh nhân nội soi 59
Bảng 3.4 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60
Bảng 3.5 Tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 60
Bảng 3.6 Mức độ dính VTC và mức độ tổn thơng VTC 61
Bảng 3.7 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 62
Bảng 3.8 So sánh mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm hay
phẫu thuật
63
Bảng 3.9 Các tổn thơng khác trong tiểu khung 63
Bảng 3.10 So sánh kết quả chụp TC-VTC và nội soi ổ bụng chẩn
đoán
64
Bảng 3.11 Vị trí chỗ tắc đợc chẩn đoán trên phim chụp của 37 VTC
thông khi nội soi
64

Bảng 3.12 Tỷ lệ có thai của bệnh nhân nội soi 65
Bảng 3.13 Tỷ lệ có thai và lứa tuổi 66
Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ có thai với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu
thuật
67
Bảng 3.15 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 67
Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ có thai với mức độ dính VTC 68
Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ có thai với độ dính VTC 68
Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng VTC 68
Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ có thai với mức độ tổn thơng VTC 69
Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 69
Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ có thai với các kỹ thuật 70
Bảng 3.22 Tỷ lệ có thai của tổn thơng VTC ứ nớc 70
Bảng 3.23 Thời gian có thai sau phẫu thuật 71
Bảng 3.24 Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r giữa các yếu tố 72
Bảng 3.25 Phân bố tuổi bệnh nhân vi phẫu 73
Bảng 3.26 Nơi ở bệnh nhân vi phẫu 73
Bảng 3.27 Học vấn bệnh nhân vi phẫu 74
Bảng 3.28 Lý do muốn nối VTC 74
Bảng 3.29 Tỷ lệ có thai bệnh nhân vi phẫu 75
Bảng 3.30 Tỷ lệ có thai của từng nhóm lứa tuổi 76
Bảng 3.31 Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 76
Bảng 3.32 Tỷ lệ có thai và thời gian sau triệt sản: 77
Bảng 3.33 Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản 77
Bảng 3.34 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 78
Bảng 3.35 So sánh tỷ lệ có thai với vị trí nối VTC 78
Bảng 3.36 Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 79
Bảng 3.37 So sánh tỷ lệ có thai với độ dài VTC còn lại 79
Bảng 3.38 Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80
Bảng 3.39 Phân tích hệ số tơng quan tuyến tính r giữa các yếu tố 81

Bảng 4.1 Tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát của các tác giả 83
Bảng 4.2 Kết quả có thai sau phẫu thuật nội soi của các tác giả 93
Bảng 4.3 Kết quả có thai theo mức độ tổn thơng VTC của các tác
giả
97
Bảng 4.4 Kết quả có thai sau kỹ thuật gỡ dính của các tác giả 99
Bảng 4.5 Kết quả có thai sau kỹ thuật tạo hình VTC của các tác giả

99
Bảng 4.6 Kết quả có thai sau kỹ thuật mở thông VTC của các tác
giả
100
Bảng 4.7 Kết quả có thai cuat VTC ứ nớc thành dày của các tác
giả
102
Bảng 4.8 Kết quả có thai sau vi phẫu thuật nối lại VTC của các tác
giả
105
Bảng 4.9 Tỷ lệ có thai và kỹ thuật triệt sản của các tác giả 107
Bảng 4.10 Tỷ lệ có thai và vị trí nối VTC của các tác giả 109

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1 Mức độ dính và mức độ tổn thơng VTC 62
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ có thai bệnh nhân nội soi 66
Biểu đồ 3.3 Thời gian có thai sau phẫu thuật nội soi 72
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ có thai bệnh nhân vi phẫu 75
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ có thai và thời gian sau phẫu thuật 80
Biểu đồ 4.1 Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 84
Biểu đồ 4.2 Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật 85
Biểu đồ 4.3 Mức độ dính VTC và tiền sử viêm nhiễm hay phẫu
thuật
90
Biểu đồ 4.4 Tỷ lệ có thai và mức độ dính VTC 95
Biểu đồ 4.5 Tỷ lệ có thai và mức độ tổn thơng VTC 96
Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ có thai và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 98
Biểu đồ 4.7 Tỷ lệ có thai và thời điểm triệt sản 106
Biểu đồ 4.8 Tỷ lệ có thai và vị trí nối trên VTC 109
Biểu đồ 4.9 Tỷ lệ có thai và độ dài còn lại của VTC 111

Danh mục hình
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1 Phân đoạn của vòi tử cung 4
Hình 1.2 Mạch máu của vòi tử cung 6
Hình 1.3 Sự di chuyển của phôi trong vòi tử cung 11
Hình 1.4 Viêm tiểu khung do Chlamydia 13
Hình 1.5 Viêm dính bề mặt trên gan do Chlamydia 13
Hình 1.6 Lạc nội mạc TC ở cùng đồ trớc 18
Hình 1.7 Lạc nội mạc TC ở phúc mạc 18
Hình 1.8 Hình ảnh lạc nội mạc trong cơ TC qua phim và soi buồng
TC
19
Hình 1.9 Hình ảnh ứ nớc VTC qua phim TC-VTC và qua nội soi 21
Hình 1.10 Hình ảnh TC hai buồng trên phim và siêu âm 21
Hình 1.11 VTC bị tắc ứ nớc 27
Hình 1.12 Mở thông túi bịt bằng dao điện một cực 27
Hình 1.13 Mở rộng đầu loa vòi 27
Hình 1.14 Bơm xanh Metylen thuốc thông vào ổ bụng 27
Hình 1.15 Các phơng pháp triệt sản 29
Hình 1.16 Kỹ thuật tạo hình loa vòi 31

Hình 1.17 Kỹ thuật cắm VTC vào sừng TC 32
Hình 1.18 Kỹ thuật vi phẫu nối VTC 33
Hình 1.19 Kỹ thuật vi phẫu nối VTC đoạn eo-bóng 34
Hình 2.1 Các bộ phận máy nội soi 42
Hình 2.2 Dụng cụ nội soi 43
Hình 2.3 Dụng cụ vi phẫu thuật VTC 45
Hình 2.4 Kỹ thuật chọc kim bơm hơi và các trocart 48
Hình 2.5 Kỹ thuật vi phẫu nối VTC 54
DANH MụC SƠ Đồ

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 2.1 Các bớc tiến hành cho bệnh nhân nhóm 1
(VS tắc 2 VTC)
40
Sơ đồ 2.2 Các bớc tiến hành cho bệnh nhân nhóm 2
(VS sau triệt sản)
40

1
Đặt vấn đề
Vô sinh luôn là một vấn đề đáng quan tâm của xã hội. Ngày nay, khi
kinh tế phát triển, đời sống vật chất đã đầy đủ thì nhu cầu có con của các
cặp vợ chồng vô sinh (VS) ngày càng trở nên cấp bách. Theo thống kê của
tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu ngời bị
VS. Tỷ lệ các cặp vợ chồng bị VS trên thế giới chiếm 10 18%, tỷ lệ này ở
Hoa kỳ là 15%. ở Việt nam, theo điều tra dân số 1982 tỷ lệ VS là 13%. Cả
phụ nữ và nam giới đều có thể bị VS, có 40% do nữ, 30% do nam, 20% do
cả hai, 10% không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu ở Bệnh viện Phụ sản trung
ơng (BVPSTƯ) từ năm 1993 đến 1997 cho thấy nguyên nhân gây VS nữ
thứ phát hay gặp nhất là tắc vòi tử cung (VTC) chiếm 43,7%.
Trớc kia do y học cha phát triển, việc điều trị VS tắc VTC rất nan
giải, gần nh không có hiệu quả. Ngày nay với sự phát triển của các kỹ
thuật mổ thông VTC nh vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi đem lại những
kết quả và niềm lạc quan mới cho những cặp vợ chồng VS tắc VTC.
Tại BVPSTƯ, phẫu thuật nội soi bắt đầu đợc thực hiện từ năm 1995.
Ca vi phẫu thuật đầu tiên nối lại VTC sau triệt sản năm 1998. Tuy vậy cho
đến nay cha có nghiên cứu nào sâu và rộng về kết quả có thai sau phẫu
thuật nội soi (PTNS) thông VTC và vi phẫu thuật (VPT) mở nối VTC đợc
báo cáo tại BVPSTƯ.
Với những lý do nh vậy, đề tài có mục tiêu nghiên cứu là:
1. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VS do tắc VTC.
2. Đánh giá kết quả điều trị của PTNS thông VTC trong VS do tắc

VTC.
3. Đánh giá kết quả điều trị của VPT mở nối lại VTC sau triệt sản.
Những đóng góp mới của luận án:
- Cho thấy các yếu tố liên quan đến VS tắc VTC
- Đánh giá kết quả có thai sau PTNS, xây dựng chỉ định mức độ tổn
thơng nào của VTC nên PTNS, mức độ nào nên thụ tinh trong ống nghiệm
(TTTON)
- Đánh giá kết quả có thai sau VPT mở nối VTC bị triệt sản. Triệt sản
không phải là một phơng pháp thôi đẻ vĩnh viễn mà có thể hồi phục khả
năng sinh đẻ khi cần thiết


2
Bố cục luận án
Luận án gồm 116 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Nội
dung gồm phần đặt vấn đề, 4 chơng chính và phần kết luận, đề nghị. Có
118 tài liệu tham khảo, trong đó 48 tài liệu tiếng Việt, 49 tài liệu tiếng Anh
và 21 tài liệu tiếng Pháp. 49 bảng, 9 biểu đồ, 19 hình, 2 sơ đồ.
Chơng 1 : Tổng quan
1.1. Giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý và giải phẫu bệnh VTC
1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung
1.1.1.1. Đại cơng: VTC còn gọi là vòi trứng hay vòi Fallop, là hai ống dẫn
dài 10-12cm đi từ sừng TC kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề
mặt BT. Có 2 VTC ở hai bên sừng TC. VTC và BT đợc gọi là phần phụ.
1.1.1.2. Hình thể ngoài và các đoạn của vòi tử cung:
VTC chia làm 4
đoạn: đoạn loa, đoạn bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ).
1.1.1.3. Mạch máu của vòi tử cung
1.1.1.4. Thần kinh
1.1.1.5. Các cấu trúc giữ vòi tử cung tại chỗ

1.1.2. Mô học của vòi tử cung
1.1 3. Phôi thai học của vòi tử cung
1.1.4. Chức năng sinh lý của VTC: nơi di chuyển và trởng thành của noãn
và tinh trùng, môi trờng thụ tinh, đờng di chuyển của phôi vào buồng TC
1.1.5. Giải phẫu bệnh của vòi tử cung
1.2. Vô sinh tắc VTC
1.2.1. Khái niệm vô sinh
Theo quan niệm cổ điển: vợ chồng chung sống trên 2 năm có sinh hoạt
tình dục đều đặn và không thực hiện biện pháp tránh thai mà không có thai
thì gọi là VS. Tổ chức Y tế thế giới qui định thời gian này là một năm.
1.2.2. Nguyên nhân vô sinh tắc vòi tử cung
1.2.2.1. Các bệnh lây truyền qua đờng tình dục
Viêm VTC do Chlamydia Trachomatis, do lậu, do các vi khuẩn khác
1.2.2.2. Các can thiệp sản khoa hay phụ khoa gây nhiễm khuẩn
1.2.2.3. Viêm vòi tử cung do trực khuẩn lao
1.2.2.4. Các viêm nhiễm lân cận trong ổ phúc mạc
1.2.2.5. Nguyên nhân do dính sau phẫu thuật

3
1.2.2.6. Nguyên nhân lạc nội mạc tử cung
1.2.2.7. Các nguyên nhân tắc vòi tử cung khác: VTC dị dạng bẩm sinh, co
thắt bất thờng của VTC. Nguyên nhân VTC bị thắt do đình sản.
Hiện nay, trên thế giới hơn 186,5 triệu phụ nữ đã tình nguyện đình sản.
Việt nam có 500.000 phụ nữ đình sản. Sau khi đình sản 1-15% phụ nữ muốn
hồi phục lại khả năng có thai của mình với những nguyên nhân: lập gia đình
mới (67%), thêm con (11,7%), tâm lý (6,7%). Việt nam có 2,9% số phụ nữ
sau đình sản muốn có thai lại và nguyên nhân chủ yếu do con chết chiếm
50%. Đây là một nguyên nhân VS do tắc VTC đợc y học quan tâm.
1.2.3. Chẩn đoán vô sinh tắc vòi tử cung
1.2.3.1. Tiền sử viêm nhiễm và phẫu thuật

1.2.3.2. Các thăm dò độ thông vòi tử cung
- Chụp TC-VTC, nghiệm pháp Cotte
- Soi ổ bụng: kết hợp với bơm xanh mêtylen chẩn đoán độ thông VTC
Bảng 1.1: Đánh giá mức độ dính VTC của AFS 1985
Diện tích cơ quan dính
Cơ quan và loại dính
1/3 2/3 Toàn bộ
Buồng trứng: Màng mỏng
Màng dày
1
4
2
8
4
16
VTC đoạn gần: Màng mỏng
Màng dày
1
2
2
5
4
10
VTC đoạn xa: Màng mỏng
Màng dày
1
5
1
10
4

10
Không dính: 0 điểm Dính nhẹ: 1-6 điểm
Dính vừa: 7-15 điểm Dính nặng: trên 15 điểm
Bảng 1.2: Đánh giá tổn thơng VTC đoạn xa của Mage và Bruhat 1986
Chỉ số 0 2 5 10
VTC thông qua nội
soi
Thông Dính
loa
ứ nớc

Niêm mạc vòi
(chụp TC-VTC -Cotte)
Bình
thờng
Nếp gấp
giảm
Không còn nếp
gấp, teo
Thành VTC Bình
thờng
Mỏng Dầy,
xơ cứng


4
Mức độ 1 (2-5 điểm): Gỡ dính
Mức độ 2 (6-10 điểm): Tạo hình loa
Mức độ 3 (11-15 điểm): Tạo hình loa, hoặc cắt bỏ nếu tổn thơng
nặng (sau đó làm TTTON)

Mức độ 4 (trên 15 điểm): TTTON
1.2.4. Điều trị vô sinh tắc VTC
1.2.4.1. Phẫu thuật
1.2.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.3. Nội soi phẫu thuật trong VS tắc VTC
1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi
Năm 1806, Bazini sử dụng ống thiếc soi bàng quang với nguồn sáng
của tia lửa điện. Kelling bơm khí nhân tạo vào ổ bụng chó để thực hiện nội
soi và đặt tên là Koelioscopie. Năm 1977, Gomel đã mở thông VTC của 9
phụ nữ VS, kết quả 4 ngời có thai.
Nội soi cắt túi mật đầu tiên thực hiện ở BV Chợ Rẫy năm 1992, BV
Việt Đức năm 1993. Năm 1996, PTNS trên BNVS thực hiện tại BVPSTƯ
1.3.2. Phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh tắc vòi tử cung
1.3.2.1. Chỉ định: các trờng hợp vô sinh do tắc VTC.
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định gây mê.
- Bệnh tim.
- Béo phì.
- Bệnh viêm ruột, dày dính ruột, tiền sử lao ổ bụng.
- Tiền sử phẫu thuật lần trớc quá dính.
- Dị dạng thành bụng, dị dạng cơ hoành .
1.3.2.3. Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi trên vòi tử cung
a) Nguyên tắc chung: nhẹ nhàng ít chấn thơng và có tính bảo tồn cao
- Tránh làm khô phúc mạc bằng nhỏ giọt Ringer lactac liên tục
- Cầm máu thật tốt, tránh sự hình thành máu cục
- Sử dụng thuốc chống dính trong và sau mổ
b) Các kỹ thuật
- Gỡ dính giải phóng TC, BT và VTC.
- Mở thông VTC
- Tạo hình loa vòi

5
- Cắt VTC do ứ dịch quá to, mất hết chức năng, hoặc ứ mủ VTC.
1.4. Vi phẫu thuật trong VS tắc VTC
1.4.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật
Lịch sử phát triển của VPT liên quan tới sự ra đời của kính hiển vi năm
1590 do hai ngời Hà lan là Johannes và Zacharias Janssen phát minh.
Palmer đã đề nghị VPT trên VTC bị triệt sản năm 1976. Gomel và cộng sự
(1977) đã thực hiện nối VTC cho 31 phụ nữ sau triệt sản đạt kết quả có thai
là 68%. Tại BVPSTƯ, VPT nối VTC đầu tiên thực hiện năm 1998 do
Nguyễn Đức Vy tiến hành ở một phụ nữ triệt sản có hai con mất và ngời
phụ nữ này có thai sau ba tháng.
1.4.2. Vi phẫu thuật trong điều trị vô sinh tắc vòi tử cung
1.4.2.1. Chỉ định:
- Các trờng hợp VS tắc VTC có chống chỉ định PTNS.
- Các trờng hợp VS sau triệt sản:
1.4.2.2. Chống chỉ định:
- Viêm dính tiểu khung nặng, cấp tính đang đợc điều trị.
- Mở bụng cấp cứu.
- Phẫu thuật viên cha có kinh nghiệm, cha có đủ phơng tiện.
1.4.2.3. Các kỹ thuật vi phẫu trên VTC: kỹ thuật gỡ dính, tạo hình loa, mở
thông VTC, cắm VTC vào TC, cắt đoạn và nối lại VTC sau triệt sản
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: tại BVPSTƯ từ 4/2004-1/2008.
2.2. Đối tợng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu
Các phụ nữ vô sinh tắc hai VTC (nhóm 1) và các phụ nữ sau triệt sản
(nhóm 2):
- Chụp phim TC-VTC: tắc hai VTC, nghiệm pháp Cotte âm tính. Đối
với nhóm 2 chọn chỗ tắc cách sừng TC trên 2cm.

- Xét nghiệm về tinh dịch đồ bình thờng
- Xét nghiệm vi trùng: Chlamydia và Mantoux âm tính
- Không có các viêm nhiễm phụ khoa cấp tính
- Không có các chống chỉ định PTNS và VPT
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng nghiên cứu
- Phụ nữ trên 45 tuổi.

6
- VS do các nguyên nhân khác: do chồng, rối loạn phóng noãn, rối
loạn nội tiết trục dới đồi - tuyến yên - BT, dị dạng sinh dục.
- Đang có viêm nhiễm đờng sinh dục
2.3. Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Loại hình nghiên cứu
Mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1
Tiến cứu có can thiệp cho mục tiêu 2 và 3.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
P ì q
n = Z
2
1-/2
ì
(d)
2

- n : cỡ mẫu tối thiểu.
- z : hệ số tin cậy (ở mức xác xuất 95%), = 0,05 z (1-/2) =1,96 với
bậc tự do = .
- p : tỷ lệ có thai sau PTNS trên BNVS tắc VTC. Nghiên cứu của Bùi Thị
Phơng Nga năm 2000, tỷ lệ này là 15,7%, làm tròn thành 16%.

- d= .p
- là độ sai lệch nghiên cứu so với thực tế (sai số ớc lợng) = 0.3
Thay các giá trị vào ta có :
0,16 ì 0,84

n = 1,96
2
ì
(0,16 ì 0,3)
2

= 224
Tôi chọn 318 BN tắc hai VTC, sau đó còn 220 BN đủ tiêu chuẩn đợc
PTNS (nhóm 1). Tôi chọn mẫu thuận lợi không xác suất là 61 BN sau triệt
sản (nhóm 2) vì số BN đợc thực hiện VPT không nhiều trong 4 năm.
2.3.3. Phơng pháp tiến hành
2.3.3.1. Bệnh nhân đợc hỏi và khai thác kỹ:
- Tuổi, trình độ học vấn, nơi ở.
- Tiền sử sản phụ khoa: đẻ, sẩy, KSTC, nạo hút thai, đặt DCTC.
- Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục: nhiễm Chlamydia, lậu, lao, các
vi khuẩn khác (có các xét nghiệm kèm theo trong hồ sơ)
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: mổ đẻ, CNTC, UXTC, UBT, VRT
Đối với bệnh nhân sau triệt sản: khai thác thời gian triệt sản, thời điểm
triệt sản, kỹ thuật triệt sản, lý do muốn nối lại VTC.

7
2.3.3.2. Khám toàn thân: các bệnh có liên quan đến chống chỉ định PTNS
và VPT
2.3.3.3. Khám phụ khoa: BN đang có viêm nhiễm cấp tính phải loại trừ.
2.3.3.4. Chụp phim TC-VTC đánh giá độ thông VTC

2.3.3.5. Tiến hành PTNS
2.3.3.6. Tiến hành VPT
2.3.4. Phơng tiện nghiên cứu
2.3.4.1. Phẫu thuật nội soi: dàn máy nội soi Karl Storz và dụng cụ NSPT
2.3.3.2. Vi phẫu thuật: kính hiển vi phẫu thuật Karl Meiss và dụng cụ VPT
2.3.5. Các kỹ thuật tiến hành nội soi
2.3.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Nội soi ngoài kỳ kinh để dễ dàng bơm xanh metylen từ cổ TC lên.
- BN nhịn ăn uống trớc 6 giờ, vệ sinh âm đạo, thụt tháo
- T thế BN: nằm ngửa dạng hai chân 45, mông sát mép bàn mổ.
Thông đái và đặt cần bơm thuốc vào cổ TC. BN nằm ở t thế đầu thấp 15-
20 so với mặt bàn mổ để cho ruột chuyển động lên trên ổ bụng.
2.3.5.2. Chọc kim bơm hơi
2.3.5.3. Chọc trocart kính soi
2.3.5.4. Nội soi mở: nếu sẹo mổ cũ dính
2.3.5.5. Chọc các trocart phẫu thuật
2.3.5.6. Nội soi chẩn đoán: độ dính và mức độ tổn thơng VTC
2.3.5.7. Nội soi phẫu thuật: gỡ dính, tạo hình loa vòi, mở thông VTC, cắt
VTC
2.3.6. Các kỹ thuật tiến hành vi phẫu thuật
2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật
2.3.6.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối lại vòi tử cung sau triệt sản:
Bớc 1
: Bộc lộ 2 miệng nối và kéo 2 đầu miệng nối vào gần nhau.
Bớc 2
: Nối hai đầu miệng nối bằng kỹ thuật khâu 4 mũi
Bớc 3
: Kiểm tra độ thông của VTC sau nối.
2.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 1 năm
- Thai trong TC: HCG (+), siêu âm có túi ối và tim thai trong buồng TC

- Thai ngoài TC: định lợng HCG tăng cao, siêu âm không có túi ối
trong TC. Chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu
thuật CNTC.

8
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu
- Các số liệu đợc lu trữ và xử lý trên phần mềm Epi info 6.0 và
SPSS 11.0, dùng kiểm định test student và
2
.
- Khảo sát mối tơng quan giữa 2 biến bằng nguy cơ tơng đối (RR:
Relative Risk), mối tơng quan đa biến bằng hệ số tơng quan tuyến tính r
Chơng 3: kết quả nghiên cứu
3.1. Kết quả nghiên cứu của BN thực hiện phẫu thuật nội soi
3.1.1. Mô tả đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi
VS nguyên phát VS thứ phát Tổng số
Nhóm tuổi
n % n % n %
20-24 8
66,7
4 33,3 12 3,8
25-29 62 59,0 43 41,0 105 33,1
30-34 45 35,7 81 64,3 126
39,6
35-39 6 10,5 51
89,5
57 17,9
40-45 3 18,8 15 83,3 18 5,6
Tổng số 124

39,0
194
61,0
318 100
p=0,0000
Bảng 3.2: Trình độ học vấn BN nội soi
Số bệnh nhân
Trình độ học vấn
n %
Đại học 57 17,9%
Trung cấp 102 32,1%
Phổ thông 159
50 %
Tổng số 318 100%

Bảng 3.3: Nơi ở BN nội soi
Số bệnh nhân
Nơi ở
n %
Hà nội 146 45,9
Các tỉnh khác 172 54,1
Tổng số 318 100