Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh của dị vật đường thở tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở để chỉ các trường hợp có dị vật rơi vào và mắc lại trên
đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy. Đây là một cấp cứu Tai
Mũi Họng thường gặp ở trẻ em, đòi hỏi phải xử trí kịp thời, nếu không có thể
đưa đến tử vong.
Trên thế giới, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở
ngày càng đạt được nhiều thành tựu to lớn, từ việc mở khí quản lấy dị vật bằng
kẹp (đầu thế kỷ XIX), đến việc chế tạo ra ống nội soi kết hợp với nguồn sáng
cho phép nhìn rõ trong lòng khí phế quản (1905). Được thừa hưởng các thành
tựu đó, ngành soi nội quản (thanh, khí, phế, thực quản) ở Việt Nam ngày càng
phát triển, hàng năm đã cứu sống nhiều bệnh nhân bị dị vật đường thở.
Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã bắt đầu được cuối thế kỷ XVIII
bởi các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G. Kilian, Chevalier –
Jackson… Và các tác giả trong nước như Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức,
Phạm Khánh Hòa, Ngô Ngọc Liễn, Lê Xuân Cành, Lương Thị Minh
Hương… [3], [5], [7], [13].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của chuyên ngành nội soi, gây mê hồi
sức đã cho phép áp dụng nội soi rộng rãi để chẩn đoán và xử trí dị vật đường
thở. Mặt khác, mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được phát triển rộng
khắp, việc tuyên truyền giáo dục ý thức, chăm sóc sức khỏe của người dân
được nâng cao góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do dị vật
đường thở gây ra.
Ở nước ta, dị vật đường thở có những đặc thù riêng. Những năm trước
với xu hướng dùng bút bi nhiều thì trẻ thường mắc dị vật đuôi bút bi; hoặc là
1
ở miền núi, người dân thường uống nước suối nên lại hay gặp dị vật là con tắc
te, con vắt; hoặc thói quen ăn trái cây hay các loại hạt thực vật cũng là một
yếu tố chính gây dị vật đường thở… Hiện nay còn có thực trạng dị vật đường
thở do viên pin đồng hồ hoặc do các mảnh đồ chơi mà trẻ ngậm trong miệng
rồi chơi đùa, khóc hoặc giật mình… gây nên. Ngoài tình trạng khó thở, ngạt
thở nguy hiểm đến tính mạng, dị vật đường thở còn có thể gây tình trạng

viêm mà rất dễ nhầm với viêm đường hô hấp làm cho việc chẩn đoán và điều
trị gặp nhiều khó khăn [3], [4], [5], [28].
Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đối
chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán hình ảnh của dị vật đường
thở tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh của dị
vật đường thở.
2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở qua lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và nội soi.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
- Dị vật đường thở bắt đầu nghiên cứu từ cuối thế kỷ XVIII, Louis
(1758) lần đầu tiên đã mô tả trường hợp dị vật phế quản [6], [10], [15], [20].
- Đầu thế kỷ XIX, người ta đã mở khí quản ở trẻ em mắc DVĐT và lấy
dị vật bằng kẹp. Đây là một tiến bộ về kỹ thuật và phương pháp điều trị
DVĐT. Theo Quenec (1891), Hartmann (1895) tỷ lệ tử vong là 52% [10],
[15], [20].
- Năm 1879, Edison – nhà quang điện tử, nghiên cứu đưa nguồn sáng
vào lòng khí phế quản để tìm dị vật. Đến năm 1884, Freud và Koller là những
người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật mới này trên bệnh nhân và dần dần hình
thành nên ngành nội soi [17], [20], [22].
- Ngày 30/5/1897, G. Killian đã dùng ống soi thực quản kiểu
Rosenheim, sau khi gây tê thanh quản bằng dung dịch cocain đã lấy ra một
mảnh xương ở lòng phế quản của một người lớn [10], [15], [20].
- Năm 1905, Chevalier – Jackson là người có công lớn trong chế tạo
ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật trong lòng phế
quản. Và năm 1914, lần đầu tiên ông mô tả một trường hợp DVĐT là một cái

đinh ốc nằm trong phế quản 20 năm [10], [20], [52].
- Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong
tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 [19], [20].
3
- Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra
đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% [19], [20].
- Năm 2008, theo báo cáo của nhóm các bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,
Niankai Z, Jingjing C. thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số 1428
trường hợp [55].
- Mới nhất năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki, Soheila
Nikakhlagh, Fakher Rahim, Hassan Abshirini thì tỷ lệ thành công là 91,3%
trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [50].
1.1.2. Việt Nam
- Viện TMH Trung ương được thành lập năm 1969 và ngành nội soi
TMH cũng dần dần phát triển với các GS đầu ngành như Trần Hữu Tước, Võ
Tấn và đặc biệt là Nguyễn Văn Đức.
- Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và cộng sự công bố một
trường hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng [27].
- Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa II với đề tài “ Dị vật đường thở bị bỏ qua - rút kinh
nghiệm về chẩn đoán” [26].
- Năm 1999, Nguyễn Thị Hồng Hải, Ngô Ngọc Liễn có công trình
nghiên cứu về DVĐT bỏ qua tại Viện TMH Trung ương [10].
- Năm 2002, Trần Thị Mai đã bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp
bác sĩ đa khoa với đề tài “Dị vật hạt lạc đường thở gặp tại viện Tai Mũi
Họng” và có bài báo cáo trong tạp chí TMH năm 2003 [16].
- Năm 2003, Võ Lâm Phước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sĩ chuyên khoa II với đề tài “Tìm hiểu dị vật đường thở tại khoa Tai Mũi
Họng Bệnh viện Trung ương Huế” [20].
4

- Khoa nội soi của Viện TMH TW đã cấp cứu được rất nhiều trường
hợp DVĐT. Xuất phát điểm chỉ với phương tiện rất đơn giản như bộ nội soi
kiểu Chevalier – Jackson, soi gây tê tại chổ. Năm 1976 lần đầu tiên ngành
TMH có máy nội soi mềm Olympus để soi thanh, khí, phế quản.
- Ngành nội soi ngày càng phát triển nhờ ứng dụng kịp thời các thiết bị
quang học tiên tiến và kinh nghiệm của các chuyên gia nội soi cũng như sự phối
hợp ăn ý của ngành gây mê hồi sức đã làm tỷ lệ tử vong do DVĐT ngày càng
thấp. Điều này cho thấy các nghiên cứu khoa học về DVĐT tại bệnh viện TMH
Trung ương đã giúp rất nhiều trong chẩn đoán và điều trị [14], [15], [19], [20].
1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN
1.2.1. Thanh quản
1.2.1.1. Giải phẩu
- Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3
- C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới
của sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thông với hạ họng, ở dưới thông với khí
quản [12].
- Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: [2]
+ Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm, đường kính trước - sau 36 mm.
+ Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm, đường kính trước - sau 26 mm.
Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.
- Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn
đôi. Đó là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phểu, sụn nhẫn,
sụn sừng Santori và sụn vừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được
giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên
trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót
bởi niêm mạc [1], [2], [12], [23], [34].
5
Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản
1.2.1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng

- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai
dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân.
Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy
thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan [3], [8], [10], [21].
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ
mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí
đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng
hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [10], [21], [31].
6
- Chức năng phát âm:
+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực
hiện khi hai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm
rung động hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp
biểu mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh.
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ
căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của
hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu.
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm
mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hóa năng lượng
ở trẻ em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa
tuổi có DVĐT cao nhất (70%) [4]. Do đó dễ gây khó thở và tử vong.
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của
cơ phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở. Khi cơ chế
này bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở.
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu

với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực
bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí
đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó,
sự kích thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim
đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản
nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật [38].
7
1.2.2. Khí - phế quản
1.2.2.1. Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh
quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống
dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng
cách chia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực
D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực 5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở
trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở
đoạn thấp.
Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo
nên bởi nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối
với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ
trơn tạo thành màng.
8
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm.
Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng
người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành:
16mm [11].
1.2.2.2. Giải phẩu phế quản
- Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản

gốc phải và trái đi vào hai phổi.
- Hướng chia của các phế quản gốc:
+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản .
+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 75
0
.
- Kích thước của các phế quản gốc:
+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12
- 16 mm, số vòng sụn là 6 - 8.
+ Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 -
14 mm, số vòng sụn là 12 - 14 [11], [22], [29], [39], [41], [49].
- Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và có
đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải
nhiều hơn phế quản gốc trái. Cũng do đặc điểm này mà trong nội soi phế
quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi
hướng sang trái [46].
- Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế quản.
Từ mỗi phế quản gốc chia ra:
+ Bên phải có ba phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải
cách chổ chia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3.
9
* Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và
cho hai phế quản phân thùy 4 và 5.
* Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra
năm phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.
+ Bên trái có hai phế quản phân thùy
* Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm,
cho phế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5.
* Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9,

10. Tuy nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 [11], [21].
Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản
10
- Sơ đồ giúp tìm các lỗ phế quản phân thùy trong nội soi phế quản:
+ Trường hợp bệnh nhân nằm ngữa: khi đưa ống soi vào đến chổ
phân chia khí quản, ta hướng ống soi sang bên phải để đi vào phế quản gốc
bên phải. Đi từ nông vào sâu, coi mặt cắt ngang phế quản gốc như một mặt
đồng hồ ta sẽ thấy lỗ phế quản thùy trên phải ở vị trí 9 giờ, vào trong sẽ thấy
ba lỗ phế quản phân thùy 1, 2, 3. Sau đó đưa tiếp ống soi vào sâu hơn sẽ tìm
được lỗ phế quản thùy giữa phải ở vị trí 6 giờ, vào trong sẽ thấy hai lỗ phế
quản phân thùy 4 và 5. Đưa tiếp đầu ống soi vào sâu lần lượt ta sẽ tìm được lỗ
phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới phải gồm:
* Lỗ phế quản phân thùy 6: ở vị trí 11 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 7: ở vị trí 1 - 2 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 8: ở vị trí 6 - 7 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 9: ở vị trí 10 - 11 giờ
* Lỗ phế quản phân thùy 10: ở vị trí 6 - 7 giờ
Hình 1.4. Vị trí các lỗ phế quản thùy khi soi tư thế nằm ngửa
11
+ Muốn tìm lỗ phế quản thùy trên bên trái ta cần đưa ống soi vào sâu,
ta sẽ gặp lỗ phế quản thùy trên trái nằm ở vị trí 3 giờ, vào trong sẽ thấy lỗ của
ba phân thùy 1, 2, 3, 4, 5. Đưa ống soi vào sâu hơn sẽ thấy 5 lỗ phế quản phân
thùy của phế quản thùy dưới trái:
* Phân thùy 6: lỗ khá to ở vị trí 11 giờ.
* Phân thùy 7, 8, 9, 10: cũng tương tự các vị trí bên phải, tuy
nhiên có thể không tìm ra lỗ phân thùy 7 [21].
1.2.2.3. Sinh lý khí - phế quản
- Khí - phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi, các chức
năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
- Chức năng hô hấp:

+ Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi
qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
+ Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần
kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là
Epinephrine tác động lên thụ thể β
2
gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất
Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu
phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
- Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
+ Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí
đến phổi đã được bão hòa hơi nước.
+ Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi
trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế
nang đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37
o
C). Cơ chế bảo vệ này được
12
thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú)
nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất
khác có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững.
- Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ phổi
qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động và
phát ra âm thanh [24], [39], [41], [49].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1. Nguyên nhân
1.3.1.1. Do bản thân người bệnh
- Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc.

- Khóc, cười đùa trong khi ăn.
- Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em, đặc biệt ở trẻ
dưới 4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoàn chỉnh.
- Liệt cơ họng - thanh quản, đeo canuyn lâu.
- Do uống nước suối gây dị vật sống vào đường thở (hay gặp con tắc te).
1.3.1.2. Do thầy thuốc
- Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở.
- Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
- Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái đều tham gia
vào cử động nuốt. Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng
13
làm ngừng hô hấp và co kéo các nếp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và
làm nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản. Đồng thời có sự co
các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 -
7 cm. Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếp
xuống thực quản.
- Khi phản xạ này bị rối loạn hoặc mất đi tạm thời làm cho dị vật lạc
đường và rơi vào đường thở trở thành DVĐT [32].
1.4. PHÂN LOẠI DỊ VẬT
- Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt của từng dân
tộc, địa phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội. Gồm hai nhóm dị vật
với tỷ lệ khác nhau.
- Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng,
viên pin nhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn
thương niêm mạc, đặc biệt gây đau [40].
- Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này hay
gây nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường
thở. Ngoài ra còn có dị vật sống (con tắc te) chui vào sống trong đường thở,
thường ở khí quản. Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt dưa,

hạt na, hạt hồng xiêm Các loại hạt có dầu hay gây viêm nhiễm hơn các loại
hạt khác [25].
Những dị vật có nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây niêm nhiễm,
biến chứng nặng hơn dị vật vô cơ. Viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc là rác
thải công nghiệp hiện nay thuộc loại dị vật nguy hiểm nhất.
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH
Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác
nhau và gây các tổn thương các nhau.
14
1.5.1. Dị vật thanh quản
- Dị vật to bịt kín thanh môn làm cho bệnh nhân chết ngạt trước khi đến
bệnh viện.
- Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi
và dẫn tới sẹo hẹp thanh quản.
- Niêm mạc phù nề hoặc loét, bệnh nặng nhẹ tùy thuộc mức độ bít tắc.
1.5.2. Dị vật khí quản
Bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theo luồng không khí,
niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày có thể sùi trong lòng khí quản.
1.5.3. Dị vật ở phế quản
Dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc dẫn đến bít tắc đường thở
hoàn toàn hay không hoàn toàn, gây nên hậu quả:
- Khí phế thủng.
- Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi.
- Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi.
- Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến
viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản…
1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khi dị vật rơi vào đường thở gây ra một hội chứng điển hình gọi là hội
chứng xâm nhập. Đó là kết quả của hai phản xạ cùng xảy ra: phản xạ co thắt
thanh quản và phản xa ho để tống dị vật ra ngoài. Sau đó tùy theo sự định khu

của dị vật mà có những triệu chứng khác nhau.
1.6.1. Hội chứng xâm nhập
- Trừ những bệnh nhân đang gây mê hay hôn mê sâu, hầu hết dị vật rơi
vào đường thở đều gây ra hội chứng xâm nhập, biểu hiện lâm sàng bằng ngạt
thở, trợn mắt, vật vã. Sau đó ho rũ rượi và dồn dập làm bệnh nhân đỏ mặt, tím
15
tái kéo dài khoảng 1 phút, có khi lên cơn ho kéo dài 5-7 phút hoặc lâu hơn sau
đó dịu lại [1], [2], [10], [21], [23].
- Sau hội chứng xâm nhập trẻ bắt đầu có cơn ho rải rác.
- Hội chứng xâm nhập rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT, có mặt
trong 93% bệnh nhân có DVĐT [15] trừ một số ít không có (con tắc te chui
vào thanh quản, bệnh nhân hôn mê, ngủ quá say hoặc dị vật nhỏ kèm tốc độ
hít vào nhanh nên dị vật vượt qua thanh môn dễ dàng nên, lâm sàng chỉ thấy
phản xạ ho sặc sụa để tống dị vật ra mà không thấy cơn khó thở, tím tái).
- Cần chú ý: khoảng 15% bệnh nhi có hội chứng xâm nhập [15] nhưng
không có người lớn chứng kiến trong cơn, vì vậy coi như bỏ qua và thường
được đưa đến các thầy thuốc khoa Nhi với các chẩn đoán viêm phế quản, phế
quản phế viêm, hen phế quản, lao…
1.6.2. Hội chứng định khu
1.6.2.1. Dị vật ở thanh quản
- Thường gặp là các dị vật hình dạng không đều, xù xì, nhọn, sắc. Dị
vật quá to, không qua được thanh môn.
- Triệu chứng dị vật: Sau khi xuất hiện hội chứng xâm nhập, triệu
chứng chính là khàn tiếng, khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau với
các biểu hiện:
+ Khó thở chậm.
+ Khó thở vào.
+ Có tiếng rít và khàn tiếng.
+ Kèm theo: Bệnh nhân ở trong tình trạng kích thích, ho khan, có lõm
hõm ức và khoang liên sườn. Thỉnh thoảng bệnh nhân lên cơn ho co thắt

thanh quản, rất dễ đưa đến tử vong nếu dị vật lớn [5], [13], [15].
16
1.6.2.2. Dị vật khí quản
- Thường là các dị vật thuôn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quản.
Đây là loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này thường nguy hiểm
vì có thể bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín thanh môn gây tử vong do ngạt. Có
thể nó di chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản.
- Triệu chứng dị vật:
+ Thể thứ nhất: dị vật thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.
Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở dữ
dội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít lên hạ thanh môn. Nghe
phổi có rales rít, rales ngáy hai bên. Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay”
là dấu hiệu rất dặc biệt để chẩn đoán dị vật ở khí quản. Tuy nhiên rất ít gặp
dấu hiệu này.
+ Thể thứ hai: dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí
quản, lúc xuống phế quản. Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần
DVĐT ở phế quản [1], [3], [15].
1.6.2.3. Dị vật ở phế quản
- Thường là những dị vật nhỏ, hay gặp ở phế quản gốc (phải nhiều hơn
trái). Dị vật nhỏ hơn có thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phế
quản phân thùy. Loại dị vật này gây rối loạn thông khí thường là một bên phổi
và hay gây biến chứng phổi nhiều nhất.
- Triệu chứng dị vật:
+ Lâm sàng biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ qua.
+ Thường sau hội chứng xâm nhập bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu
chứng tạm thời yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng.
+ Đa số dị vật ở phế quản gốc phải. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc
vào tính chất dị vật và vị trí dị vật. Dị vật là chất hữu cơ thường gây viêm
17
nhiễm sớm và nhiều, dị vật là vô cơ gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệu

chứng như sốt, ho kéo dài, ran ẩm, ran rít ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi.
+ Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường có cơn ho rũ
rượi kèm theo khó thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh môn. Trong cơn, nghe
phổi có tiếng lật phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghe thấy
rì rào phế nang bên bệnh giảm hoặc có ran rít.
+ Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặc
khí phế thủng; nếu không bít tắc có thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấp
hoặc mạn tính. Có trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.
+ Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì, thở nhanh hay thở ậm ạch. Nửa
lồng ngực bên bệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phế nang
giảm hoặc mất, có ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phế thũng. Người
lớn thì triệu chứng không rầm rộ như trẻ em [15].
1.6.3. Hội chứng nhiễm trùng
Phụ thuộc vào tính chất dị vật, tuổi, cơ địa, thường có sốt cao sau 24h,
không có rét run. Bạch cầu tăng cao nhất là đa nhân trung tính.
1.6.4. Các thể lâm sàng đặc biệt
1.6.4.1. Dị vật đường thở bỏ qua
- Đây là trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán là DVĐT khi thăm
khám ban đầu và sau đó bệnh thường được điều trị với các bệnh lý nội khoa
khác của đường hô hấp như lao phổi, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản,
hen phế quản… nhưng các triệu chứng vẫn dai dẳng không khỏi. Sau đó phát
hiện dị vật nhờ chẩn đoán loại trừ hoặc nội soi để có chẩn đoán nguyên nhân
[10], [20], [42].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán DVĐT bị bỏ qua đặt ra khi phát hiện được dị
vật nằm trong đường hô hấp quá bảy ngày kể từ khi dị vật rơi vào (thời gian
này có được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử).
- Tần suất gặp DVĐT bỏ qua trong bệnh lý DVĐT nói chung khá cao.
Black R.S. và cộng sự công bố tỷ lệ này khoảng 21% [29], Saijo và cộng sự là
18
33% [41], Phan Công Ánh ghi nhận 20% [1], Nguyễn Thị Hồng Hải và Ngô

Ngọc Liễn là 26% [10].
1.6.4.2. Dị vật sống
- Thường gặp là con tắc te hay con đỉa suối và bệnh nhân thường là
người miền núi, sử dụng nước suối để để sinh hoạt tạo điều kiện thuận lợi cho
con tắc te vào đường hô hấp. Bệnh nhân không có hội chứng xâm nhập rõ mà
chỉ có các triệu chứng không đặc thù như: ho khạc ra máu tươi không đông,
khó thở từng cơn, khàn tiếng từng lúc, có cảm giác khó chịu, nhột nhạt mơ hồ
ở đường thở, có khi nhầm với lao [15].
- Trong trường hợp này con tắc te thường sống ở hạ thanh môn, soi
thanh quản trực tiếp có thể phát hiện được dị vật.
1.7. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1.7.1. Hình ảnh X-quang
- Rất cần thiết để chẩn đoán, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và phổi
nghiêng một tư thế dễ bị bỏ sót).
- X-quang cho phép chẩn đoán chính xác và dễ dàng nếu dị vật là kim
loại: kim băng, kẹp tóc, mảnh kim loại…
- Với các dị vật không cản quang thì hiếm khi thấy được trên phim X-
quang. Nếu lâu ngày thường biểu hiện bằng hình ảnh của các biến chứng ví
dụ như:
+ Khí phế thũng: [47]
* Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.
* Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp.
* Trong trường hợp phổi có hiện tượng thở bù, ta sẽ thấy phổi bên
lành sáng hơn, tim và trung thất có thể bị đẩy về bên bệnh.
+ Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:
* Bên có tổn thương tràn khí thì phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô
phổi co rúm về rốn phổi.
19
* Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang.

* Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp [51].
Hình 1.5. Khí phế thủng
+ Xẹp phổi: [48]
* Hình ảnh điển hình là một hình mờ tam giác, bờ rõ và lõm vào trong.
* Khoang liên sườn hẹp lại.
* Tim, trung thất, cơ hoành bị co kéo về phía phổi bị xẹp.
Hình 1.6. Xẹp phổi

20
+ Viêm phế quản, viêm phổi
* Hình ảnh tổn thương lan tỏa cạnh phế quản hai bên, đôi khi một bên.
* Các nhánh phế quản tăng đậm kèm
theo các nốt mờ rải rác xung quanh.
* Hạch rốn phổi to ra cùng hình ảnh
rốn phổi đậm.
+ Tràn dịch màng phổi
* Hình ảnh X-quang là hình mờ
đồng đều ở vùng thấp có bờ lõm là một bờ
cong quay lên trên.
Hình 1.7. Tràn dịch màng phổi
* Nếu tràn dịch nhiều, thấy khoang liên sườn giãn, trung thất bị đẩy
sang bên lành, vòm hoành bị đẩy xuống thấp [18], [26].
1.7.2. Nội soi
- Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã có những thiết
bị nội soi như các loại ống soi mềm, ánh sáng lạnh, cùng với sự phát triển của
gây mê hồi sức như gây mê toàn thân có chỉ đạo,
giãn cơ… cho phép chẩn đoán chính xác hơn và
điều trị ít tai biến hơn.
- Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường
thở và các tổn thương đường thở như xung huyết,

phù nề, viêm mủ hoặc áp xe… [28], [30], [35].
Hình 1.8. Dị vật ở phế quản
21
1.8. CHẨN ĐOÁN
1.8.1. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng xâm nhập.
- Hội chứng định khu.
- X-quang phổi.
- Nội soi thanh khí phế quản có tính chất quyết định, vừa chẩn đoán và
đồng thời vừa điều trị, có thể lấy dị vật ra [33], [34], [44].
1.8.2. Chẩn đoán phân biệt
- Dị vật thanh quản với:
+ Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các triệu chứng như hắt hơi,
chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề, xung huyết ở họng, tiền đình
thanh quản và hai dây thanh [45].
+ U nhú thanh quản: chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản.
+ Bạch hầu thanh quản: Trẻ bị bạch hầu họng có sốt nhẹ, đau họng, có
hạch cổ, da mặt tái xanh, khàn tiếng, triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rồi
khó thở thanh quản ngày càng tăng dần.
+ Cúm và sởi: viêm thanh quản thường kết hợp với bệnh lý toàn thân
như sốt cao, chảy mũi nước, nhức mỏi hay nổi ban.
- Dị vật khí quản với:
+ Hen phế quản: thường do dị ứng thời tiết hoặc thức ăn với các triệu
chứng: thở nhanh, đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối và thở khò
khè - nghe có tiếng rít khi thở ra. Có thể ho kéo dài và cảm giác nặng ngực.
+ U phế quản: khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc
khí phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở tăng dần
theo thời gian.
22
- Dị vật phế quản:

+ Giãn phế nang: Lồng ngực giãn, giảm cử động thở, gõ vang thường
xuyên, X-quang phổi thấy căng giãn phổi, các bóng khí thũng.
+ Lao phổi: Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi, sốt kéo dài,
ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng, xét nghệm có trực khuẩn lao
(BK đàm (+)).
1.8.3. Chẩn đoán vị trí dị vật
- Dị vật thanh quản: hội chứng xâm nhập, khàn tiếng, khó thở thanh quản.
- Dị vật khí quản: hội chứng xâm nhập, ho, khó thở từng cơn, dấu hiệu
lật phật cờ bay.
- Dị vật phế quản: hội chứng xâm nhập, triệu chứng của viêm phổi một
bên: rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, chụp X-quang phổi thấy hình
ảnh điển hình là một đám mờ chiếm cả thùy phổi.
1.8.4. Chẩn đoán biến chứng
1.8.4.1. Phế quản phế viêm
Là biến chứng xảy ra nhiều nhất ở các trẻ nhỏ có dị vật là hạt có dầu,
đặc biệt là hạt lạc. Biến chứng này thường xảy ra khoảng vài ba ngày sau khi
bị tai nạn.
- Sốt 39 - 40
o
C, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
- Khó thở nặng, khó thở nông, nhanh.
- Có lõm trên ức và dưới ức.
- Phập phồng cánh mũi.
- Nghe phổi: có đủ các loại ran nổ, rít, ngáy hoặc mất hết tiếng thở do
xẹp phổi.
- X-quang: hình ảnh phế quản phế viêm [37].
23
1.8.4.2. Áp xe phổi
Do dị vật làm tắc phế quản, các dịch nhầy và mủ tích tụ lại không thoát
ra được sẽ gây áp xe phổi với biểu hiện lâm sàng:

- Sốt, ho, đau ngực kéo dài, đôi khi ộc ra mủ.
- Khám phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy ran ẩm.
- X-quang: thấy rõ vị trí, kích thước ổ áp xe.
1.8.4.3. Viêm mủ màng phổi
Do áp xe phổi vỡ vào trung thất hoặc vỡ vào màng phổi với các biểu hiện:
- Sốt, ho, đau nửa bên ngực.
- Gõ và nghe phổi có biểu hiện của tràn dịch màng phổi.
1.8.4.4. Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
Các dị vật sắc nhọn thường đâm thủng khí phế quản gây tràn khí hoặc
các dị vật cản trở thông khí, không khí vào được nhưng không ra được gây vỡ
phế nang dẫn đến tràn khí màng phổi. Biểu hiện của tràn khí là:
- Khó thở, đau ngực, gõ phổi trong, rì rào phế nang giảm hoặc mất (hội
chứng 3 giảm).
- X-quang có hình ảnh tràn khí [43].
1.8.4.5. Giãn phế quản
Do dị vật bỏ qua lâu ngày, biểu hiện:
- Bệnh nhân gầy xanh, ho khạc nhiều đờm và có mủ, có khi lẫn máu.
- Đau ngực, sốt nhẹ kéo dài.
- X-quang: có cản quang, thấy hình ảnh phế quản bị giãn to ở 1 bên phổi.
1.8.4.6. Xẹp phổi
Dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở một bên phổi, biểu hiện:
- Bệnh nhân khó thở, đau ngực, gõ đục, rì rào phế nang mất.
- X-quang thấy vị trí phần phổi xẹp.
24
1.8.4.7. Sẹo hẹp thanh quản
Là biến chứng muộn nhất sau hiện tượng loét sùi gây ra do dị vật.
1.9. TIÊN LƯỢNG
Mặc dù đã có những tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán và điều
trị nhưng tiên lượng còn dè dặt vì:
- Thường xảy ra ở trẻ em, người già sức đề kháng kém.

- Dị vật có thể gây tử vong do ngạt thở cấp.
- Còn có nhiều biến chứng nặng ở phổi.
Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc một số yếu tố khách quan như: Bản
chất dị vật, nạn nhân đến viện sớm hay muộn, trang thiết bị và trình độ
chuyên môn của kíp nội soi, gây mê hồi sức… [54].
1.10. ĐIỀU TRỊ
1.10.1. Cấp cứu ban đầu (tại chổ)
Những trường hợp cấp cứu tối khẩn cấp ở trẻ nhỏ khó thở nặng, ngạt
thở cần phải xử trí nhanh chóng, đúng phương pháp, nếu không sẽ gây tử
vong trong một thời gian ngắn.
Cấp cứu này thực hiện ngay khi người bệnh bị tai nạn mà trong tay
người cấp cứu không có phương tiện và chỉ áp dụng trong trường hợp tối cấp,
nếu không được cấp cứu thì bệnh nhân sẽ tử vong:
- Trẻ nhỏ: trường hợp trẻ nhỏ trong cơn ngạt thở cấp do sặc bột, sặc
thức ăn thì người cứu hộ nhanh chóng dùng một tay nắm hai cổ chân dốc
ngược đứa bé lên cao, đầu hướng xuống đất, còn tay kia vỗ mạnh vào lưng
cho đến khi trẻ khóc được.
25