Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là tổn thương
nặng, nguy cơ tử vong cao. Trước thế kỷ 20, phần lớn nạn nhân bị CTN là những
người lính trong chiến tranh, một số ít là nạn nhân trong các vụ tai nạn lao động ,
rất hiếm gặp CTN do TNGT. Từ năm 1950 đến 1960 của thế kỷ 20, với sự ra đời
của các loại xe ơtơ tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở các nước
công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh, số nạn nhân bị CTN
cũng tăng lên đáng kể [95].
Tại Mỹ, khoảng 70% số người chết do TNGT có CTN trong đó 25% là nguyên
nhân trực tiếp gây tử vong, trung bình mỗi ngày số nạn nhân tử vong vì CTN do
TNGT là 12/1triệu dân, ước tính hàng năm có khoảng 16.000 số người chết do
CTN, hậu quả trực tiếp của tình trạng gia tăng số lượng các loại phương tiện giao
thông tốc độ cao [28].
Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT và người bị thương vong tăng
nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ
não (CTSN). Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao thông
và sự tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắt buộc
đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng
chuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác [2].
Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác định
nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và
nghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những
biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm


2

sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai
nạn được tốt hơn.
Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụ TNGT,
nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng

thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến hậu quả có
nhiều vụ việc giám định viên khơng giải thích được cơ chế hình thành dấu vết
thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những
trường hợp có CTN .
Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng chủ yếu trong các chuyên khoa
lâm sàng, với chuyên ngành GĐYP cho đến nay chỉ có rất ít cơng trình nghiên
cứu chính thức được cơng bố, vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu
hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do TNGT
đường bộ qua giám định Y Pháp ” nhằm mục tiêu :
1.

Mô tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những

nạn nhân tử vong do TNGT.
2.

Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngồi với tổn

thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình tai nạn giao thơng trên thế giới và Việt nam
1.1.1. Trên thế giới
Trong 100 năm hình thành và phát triển ngành sản xuất xe hơi (1896 - 1996) đã
có hơn 30 triệu người trên thế giới thiệt mạng vì tai nạn ơtơ, hiện nay TNGT trở
nên hết sức nghiêm trọng đối với nhiều quốc gia, chủ yếu ở những nước đang

phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương và 96% số trẻ em bị
chết mỗi năm do TNGT [23,24].
Tây Thái Bình Dương và Đơng Nam Á là hai khu vực có số người chết do
TNGT cao nhất thế giới với trung bình hàng năm ở mỗi nơi có trên 300.000
người thiệt mạng, chiếm hơn 50% tổng số người chết vì TNGT trên toàn thế giới
[134].
Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng
thế giới (WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính trên
100.000 dân), các nước phía đơng Địa Trung Hải là 26,4, khu vực Đơng Nam Á
19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11. Trung bình cứ 1 người chết vì
TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại các cơ sở y tế và 70
người bị thương nhẹ [101].
Mỗi ngày trên thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi thiệt mạng vì TNGT, là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19,
trong đó nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe máy ở các nước châu
Phi, ven Địa Trung Hải và Đông nam Á [102]. Tại Mỹ, trong năm 2004 số người


4

chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi
5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi ít bị thương nhất [134].
Năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT
trên toàn thế giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày do TNGT ở châu Á
và châu Phi cao nhất thế giới. Năm 2004 tỷ lệ tử vong của nam giới ở Mỹ là 26,7
và 8,4 với nữ giới là (tính trên 100.000 dân) [125].
Thiệt hại kinh tế do TNGT trên thế giới khoảng 518 tỷ đôla/năm, chiếm khoảng
1% GNP với những nước có thu nhập thấp, 1,5% GNP ở các nước có mức thu
nhập trung bình và 2% GNP với các nước có thu nhập cao. TNGT cịn tác động
trực tiếp tới lực lượng lao động chính ở các nước đang phát triển. Năm 1998 có

51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chính
trong mỗi gia đình và xã hội [102]. Theo Siegel [72] thiệt hại kinh tế do TNGT
gây ra tại nước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương
230 tỷ đôla.
Mặc dù TNGT đã gây ra những tổn thất rất lớn cho mỗi gia đình và xã hội,
nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở những nước có thu nhập trung
bình và thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT như giáo dục ý thức chấp
hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người vi
phạm, cấp cứu người bị nạn…cũng như chi phí cho nghiên cứu về ATGT cịn ở
mức rất thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Ước tính thiệt
hại kinh tế do TNGT gây ra với các nước có thu nhập trung bình và thấp mỗi
năm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà những nước này
nhận được [102].
Trong khi đó, tại nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho một
trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho một nạn nhân
bị thương tích nặng là 174.520 bảng. Năm 2002, chi phí cho TNGT tại nước Anh


5

là 18 tỷ bảng trong đó 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷ đền bù các phương
tiện giao thông bị hư hỏng [92].
Trước những diễn biến phức tạp về TNGT nên ngay từ năm 1962 và liên tục cho
đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế giới.
Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thơng qua nhằm tun bố tình trạng nghiêm
trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia là thành viên cùng tham gia để giải
quyết vấn đề. WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm, kể từ năm 2004
là ngày ATGT trên toàn thế giới [102].
Mặc dù đã có nhiều biện pháp làm giảm thiểu TNGT, nhưng số vụ tai nạn vẫn
tiếp tục tăng nhanh trên phạm vị tồn cầu, đặc biệt với các nước có thu nhập

trung bình và thấp, vì vậy trong năm 2007, WHO đã phát động tuần lễ ATGT
được tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâm
đúng mức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thực
trạng TNGT, trong đó vai trị chức năng chính thuộc về Bộ giao thông vận tải và
Bộ Y tế của các quốc gia trên thế giới (UBATGTQG 2007)
1.1.2. Tại Việt Nam
Với hệ thống giao thơng đường bộ có chiều dài hơn 2 triệu km nhưng phần lớn
không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng được nhu cầu giao thông
trong thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng các phương tiện giao thông cơ giới
ngày càng gia tăng [78]. Theo số liệu của Uỷ ban an tồn giao thơng quốc gia
(UBATGTQG), năm 2001 cả nước có hơn 8 triệu xe máy đến cuối năm 2006 đã
có 18,4 triệu xe máy được đăng ký trên toàn quốc, được đánh giá là quốc gia có
tỷ lệ xe máy/người dân cao nhất thế giới ( Báo cáo tại hội nghị APEC 5/2006)
Số lượng xe máy tăng nhanh được xem là một trong những nguyên nhân chủ yếu
làm TNGT ở Việt Nam tăng lên đáng kể những năm gần đây, trong 10 năm


6

1989-1998 có 130.820 vụ TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bị
thương, năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT tăng gấp
3 lần so với năm 1989. Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp 5 lần so với
năm 1990, năm 2006 cả nước có 14.161 vụ TNGT làm chết 12.373 người, tăng
10,7% so với năm 2005 ( số liệu của UBATGTQG 2005-2006).
Theo số liệu của một cơng trình nghiên cứu về tai nạn giao thông tại Việt Nam
của trường đại học Massachusetts ( Mỹ) trong năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT
ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vì TNGT,
số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong[78].
TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn
15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày)

và 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày). Trẻ em không những là nạn
nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT mà cịn là những nạn nhân
gián tiếp khi cha mẹ của các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT. Thiệt hại
kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD [78].
1.2. Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Trên thế giới
Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên, ở Ai Cập cổ đại đã có tài
liệu y học ghi trên giấy cói về cách chữa trị bệnh nhân bị CTN. Tại Trung Quốc,
thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký” và “Lã Thị Xuân
Thu” đã ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm đốn, quyết ngục
tụng, tất đoan bình”, có nghĩa là “Lý giải về mạng người, quan sát thương tích,
phân tích vết thương, thẩm tra phán đốn để định tội tất sẽ công bằng”. Thời nhà
Tần (220 năm trước Cơng ngun) đã có nhiều văn bản viết trên thẻ tre liên
quan đến y pháp, trong đó có nội dung “phong chẩn thức” qui định người gây ra


7

những vết thương nặng nhẹ khác nhau sẽ phải chọn những hình phạt nặng nhẹ
khác nhau [2].
Khoảng đầu thế kỷ thứ V sau Công nguyên, người Đức là dân tộc đầu tiên thời
bấy giờ đề ra việc giám định thương tích để xác minh hung khí, thầy thuốc phải
gửi văn bản giám định cho tòa án. Tại Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật
pháp qui định các bác sĩ, nội, ngoại, sản sau khi được trưng dụng giám định
những trường hợp chết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứng
tại tòa án [2].
Mặc dù tài liệu về CTN và cách chữa trị đã có từ thời Hyppocrates, nhưng phải
đến năm 1764 tổn thương đụng dập cơ tim mới được Akenside mơ tả, sau đó
John Hunter (1794) mô tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) và
cách thức điều trị [85]. Năm 1826 Berart [52] mô tả tổn thương vỡ tim ở nạn

nhân bị CTN do ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn là người đầu tiên trên thế giới
điều trị thành công một nạn nhân bị vết thương tim. Cũng trong thời gian này đã
hình thành cách phân loại chấn thương ngực do vật nhọn và chấn thương ngực
do vật tày [66].
Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính trong chiến
tranh, một số ít nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTN do TNGT.
Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60 của thế kỷ 20, với sự ra đời của các loại
xe ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở những nước công
nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTN
tăng lên đáng kể [95].
Năm 1956, trong cuốn sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ” lần đầu
tiên Camps mô tả các pha va chạm trong TNGT và đặc điểm tổn thương tương
ứng với từng pha va chạm ở nạn nhân là lái xe, hành khách hoặc người đi bộ.


8

Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN của người lái xe khi va đập trực tiếp
vào vô lăng [38].
Năm 1958, Parmley và cộng sự thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn
thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim do vật tày” được ghi
nhận là cơng trình nghiên cứu khoa học đầu tiên về tổn thương tim và mạch máu
lớn trong CTN do vật tày. Tác giả kết luận 7 yếu tố có thể gây tổn thương tim là :
(a) do tác động trực tiếp, (b) do tác động gián tiếp, (c) do tác động từ hai bên
thành ngực, (d) do bị đè ép hoặc sóng nổ, (e) do chấn động và (f) tổng hợp của
các yếu tố trên [97].
Mackay (1969) và nhiều tác giả khác cũng nghiên cứu, tìm hiểu những đặc điểm
của CTN ở nạn nhân bị TNGT, các tác giả đã đi sâu phân tích mối liên quan
giữa tổn thương các tạng trong lồng ngực như tim, phổi, quai động mạch chủ
với tốc độ xe chạy và loại hình tai nạn trên những nạn nhân là lái xe hoặc người

ngồi ở ghế trước [61], [130].
Năm 1972 Huelk và cộng sự nêu cơ chế gây tổn thương tim và động mạch chủ
ở người lái xe ô tô là do giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thương
tích ở thành ngực nạn nhân khơng phải là yếu tố quyết định để đánh giá, tiên
lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ các tạng bên trong lồng ngực [69].
Những năm tiếp theo, rất nhiều nhà khoa học như Pevec (1986), Mattox (1986)
Shorr (1987), McCoy (1989), Brathwaite (1990), Tomczak và Buikstra (1999),
Durak (2001) đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về các loại hình CTN do TNGT
[34], [87], [89], [90], [104], [114], [124].
Trong thời gian này đã xuất hiện cơng trình nghiên cứu chun sâu về CTN do
TNGT ở nhiều quốc gia trên thế giới như :


9

Tại Mỹ : Nghiên cứu của Locicero và Mattox (1989) đã ghi nhận trung bình
hàng năm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó CTN là
ngun nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong do tai nạn
thương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50% tổng số nạn
nhân tử vong do chấn thương [79]. Nghiên cứu của Devitt năm 1991 cho kết quả
tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là 62,5% [50].
Nghiên cứu của Siegel và cộng sự đã ghi nhận trong năm 2002, nước Mỹ có
42.815 nạn nhân tử vong do TNGT, hơn 5 triệu người bị thương trong đó
356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp của y học. Trung bình cứ 1
triệu người thì có 12 người tử vong do CTN mỗi ngày, tương đương với số người
chết vì CTN trong 1 năm là 16.000 người [57]
Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland ghi nhận 70,9% số nạn nhân
bị CTN do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn thuần,
47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN [44]. Sawyer nhận
xét 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN và 50% số nạn nhân bị CTN có tổn

thương thành ngực, trên 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác phối
hợp [41]. Shirley kết luận ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị
CTN chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số
nạn nhân [103].
Theo Hill (1991), qua nghiên cứu bệnh nhân ở một trung tâm cấp cứu ở ngoại ô
thủ đô Toronto – Canada cho kết quả trong tổng số những người bị CTN có
96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực do vật tày, trong đó trên 70% là nạn
nhân của các vụ TNGT. Nguyên nhân tử vong do CTN là 15,7% [68].
Tại Áo, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng đồng ở
lứa tuổi từ 26-35, trong đó CTN có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong
do chấn thương [129].


10

Tây Ban Nha : Nghiên cứu của Galan và cộng sự trên 1696 bệnh nhân bị CTN
trong đó 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở mức độ trung bình
và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại viện, nguyên nhân chủ yếu do TNGT [62].
Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị
CTN do TNGT, trong đó có hơn 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa chấn
thương [105].
Nước Anh và xứ Wales : Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải
nhập viện do bị chấn thương trong các vụ TNGT, ở London và các tỉnh thuộc
miền đơng nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc
chấn thương nặng trên quãng đường 100km. Trong các vụ TNGT, chấn thương
ngực là đặc trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột [133].
Nghiên cứu của Martinus và cộng sự về TNGT tại Hannover (CHLB Đức) cho
kết quả trong thời gian từ 1985 đến 1998 đã xảy ra 12.310 vụ TNGT, trong tổng
số 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN có 205 (38,1%) là nạn nhân của
các vụ xe ôtô đâm nhau ngược chiều, 106 số nạn nhân của các vụ xe đâm ngang

và 7 nạn nhân là hậu quả của các vụ đâm từ sau xe ôtô, 3 nạn nhân của các vụ xe
ôtô đổ, 214 nạn nhân trong các vụ TNGT có nhiều xe ơtơ va chạm cùng lúc. Các
tác giả cũng đưa ra nhận định nguy cơ bị CTN cao nhất với nạn nhân trong các
vụ TNGT xe ơtơ đâm từ phía bên [84].
Số liệu thống kê tại khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học tổng
hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận trong thời gian từ 9/1997 đến
8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị tại viện, nguyên nhân do
TNGT chiếm 62%, trong đó 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp với
CTN [95].


11

Nghiên cứu của Liman và cộng sự trên 1490 nạn nhân được cấp cứu tại trung
tâm cấp cứu chấn thương của Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghi nhận 67% số nạn
nhân bị chấn thương ngực do TNGT, trong số này có 482 nạn nhân phải nhập
viện do CTN nặng [77].
Nghiên cứu của Pathak và cộng sự trên những nạn nhân tử vong do TNGT tại
Varanasi và Adjoining (Ấn Độ) cho thấy có 61,76% số nạn nhân có CTN trong
đó chủ yếu là tổn thương ở phổi(81,3%) và ở tim (43,08%), tổn thương mạch
máu lớn 21,95% [100].
Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao nhất trong những năm 1970-1979, trong khoảng
thời gian này số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN) chiếm tỷ lệ cao
nhất nhưng từ năm 1992 trở lại đây số vụ TNGT có xu hướng giảm dần, tỷ lệ
CTSN cũng giảm nhưng số nạn nhân bị CTN lại tăng lên một cách đáng kể [73].
Nghiên cứu của Than và cộng sự trên 1018 nạn nhân được cấp cứu tại bệnh viện
Tan Tock Seng(Singapore) do bị TNXM trong thời gian từ 01/12/1998 đến
31/5/1999 đã kết luận tỷ lệ CTN nặng là 79,2% [121].
1.2.2. Tại Việt nam
Môn học Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại trường đại học Y khoa Hà Nội từ

năm 1919 dưới thời Pháp thuộc, hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc lập, nhà
nước ta đã có sắc lệnh về cơng tác giám định y pháp (GĐYP), những năm đầu
sau hồ bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tai nạn…
được cố giáo sư Vũ Cơng Hịe, người đầu tiên xây dựng nền móng cho chuyên
ngành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực hiện. Sau đó bác sỹ Trương Cam
Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư Nguyễn Vượng và nhiều thế hệ tiếp
tục thực hiện công việc giám định và nghiên cứu khoa học trong chuyên ngành Y
Pháp [21].


12

Nghiên cứu của Nguyễn Như Bằng trên 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện
Việt Đức trong thời gian từ năm 1975 đến 1979 ghi nhận có 380 nạn nhân tử
vong do TNGT, trong đó số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn
[17]. Năm 1975 Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “Nghiên cứu những đặc điểm
của tổn thương do TNGT”, tác giả đã mô tả những đặc điểm tổn thương của nạn
nhân tử vong do TNGT [22].
Nghiên cứu của Trần Văn Liễu và Đào Thế Tân trên 1329 nạn nhân tử vong do
chấn thương trong đó 35 nạn nhân có tổn thương tim và 32/35 trường hợp là do
TNGT. Các tác giả đã đi sâu phân tích đặc điểm tổn thương, mối liên quan giữa
dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương bên trong [22].
Luận án tiến sĩ y khoa của Đinh Gia Đức (1985-1986) tại Tiệp Khắc về đề tài
TNGT, sau đó từ năm 1989 đến nay tác giả đã có nhiều đề tài nghiên cứu về An
tồn giao thơng [4], [5].
Trước thực trạng về số lượng các vụ TNGT cũng như số nạn nhân bị thương tật
và tử vong ngày càng gia tăng, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về tổn thương
do TNGT và cách chẩn đoán, điều trị thuộc chuyên ngành ngoại khoa [3], [6],
[8], [11], [12], [13], [14], [18], [19], [20].
Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn nhân bị TNGT

như đề tài “cấp cứu tai nạn giao thông tại BV Việt Đức” của Nguyễn Mạnh
Nhâm thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được trong 3 tháng (từ 24/3/1998
đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đến khám và điều
trị tại phòng khám bệnh viện Việt Đức, trong đó có 522 nạn nhân phải vào viện,
mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), 4,4% số nạn nhân bị chấn thương
ngực được chỉ định mổ cấp cứu và 47% số nạn nhân bị đa chấn thương đã tử
vong.


13

Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT tác giả
Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị đa chấn thương
chiếm tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện Việt Đức (73,9%) gấp 3 lần so với con số tử
vong do bệnh lý [11], [13], [15], [16].
1.3. Phân loại chấn thương ngực
1.3.1. Định nghĩa
Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng
ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở [1].
1.3.2. Phân loại
1.3.2.1. Lâm sàng :
Nhiều tác giả đã phân loại tổn thương giải phẫu của CTN như sau [1], [7], [25]:
Gãy xương sườn.

Vết thương ngực bụng.

Mảng sườn di động.

Máu cục khoang màng phổi.

Gãy xương ức.

Tổn thương tim.

Tràn máu màng phổi.

Vỡ thực quản.

Tràn khí màng phổi.

Vỡ cơ hoành.

Xẹp phổi.

Tổn thương mạch máu lớn .

Vết thương ngực hở.

Vỡ phế quản.

1.3.2.2. Giám định Y Pháp :
Chấn thương ngực được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật tày, vật
sắc nhọn và tổn thương do sóng nổ . Mọi tổn thương của thành ngực và các tạng


14

trong lồng ngực được phân loại theo tổn thương bên ngoài và bên trong [2], [21],
[25], [30] bao gồm:
Tổn thương bên ngoài :

− Vết xây sát da, bầm tụ máu
− Vết thương rách da
− Vết vân lốp ôtô và
− Biến dạng, dập nát thành ngực
Tổn thương bên trong.
− Gãy xương sườn
− Gãy xương ức
− Gãy xương đòn

− Đứt(rách)một thành phần của cuống
phổi
− Dập nát, đứt rời hai phổi

− Gãy xương bả vai và đốt sống − Đụng dập, tụ máu cơ tim
ngực
− Tràn máu tràn khí màng phổi
− Tụ máu trung thất

− Vỡ tim
− Tổn thương động mạch chủ và mạch
máu lớn ở khoang ngực.

− Đụng dập tụ máu phổi

− Chèn ép tim cấp

− Rách phổi

− Rách màng ngoài tim

− Vỡ phế quản

− Tổn thương các van tim

− Tổn thương đường hô hấp do áp − Tổn thương thực quản
lực, nhiệt độ và hóa chất

− Tổn thương cơ hồnh

1.4. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan.
Lồng ngực bao gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên và
rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước. Lồng
ngực có 4 thành và 2 lỗ[9].
Thành trước : Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.


15

Thành sau : Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần sau của
các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnh phổi
nằm ở hai bên cột sống đoạn ngực..
Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn
cách nhau bởi các khoang gian sườn. Có 11 khoang gian sườn được lấp kín bởi
các cơ gian sườn và màng gian sườn
Lỗ ngực trên : Được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1 và
khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức.
Lỗ ngực dưới : Được giới hạn bởi thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII,
cung sườn và góc xương ức.
1.4.1.Thành ngực
Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ ngồi vào trong thành ngực có 3 lớp :

1.4.1.1.

Lớp ngoài : Bao gồm

Da : Dày và rất di động, trừ vùng mặt trước xương ức.
Lớp mỡ : Phía trước xương ức hầu như khơng có, ở các nơi khác lớp mỡ dày hay
mỏng tuỳ theo vị trí, ở phụ nữ cịn có 2 tuyến vú phát triển.
Lớp mơ liên kết dưới da và mạc nông ( màng liên kết mỏng).
Các cơ : ở phía trước có cơ ngực to ở nơng, các cơ dưới địn, cơ ngực bé và một
phần nguyên ủy cơ thẳng bụng ở sâu. Phía sau có cơ thang, cơ lưng rộng, cơ
nâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới và các cơ lưng đích thực.


16

Phần trên của thành ngực được bao phủ bởi nhiều lớp cơ và mơ mỡ tạo thành lớp
đệm có tác dụng bảo vệ các tạng trong lồng ngực, vì vậy khi có chấn thương, dấu
vết thương tích trên da ít khi rõ ràng, rất khó đánh giá bằng quan sát bên ngồi vì
khơng tương xứng với tổn thương bên trong, có khi dấu vết bên ngồi chỉ là vết
xây sát da, tụ máu nhẹ nhưng dấu hiệu tụ máu ở mô liên kết dưới da lại rất rõ với
những tổn thương nặng trong lồng ngực như vỡ tim, rách quai động mạch chủ
[4], [9].
Vết thương ngực hở do TNGT là tổn thương nặng, được hình thành do lồng ngực
nạn nhân bị va đập mạnh hoặc bì đè ép bởi vật có trọng lượng lớn như bánh xe ơ
tơ nên thường gây ra nhiều tổn thương rất nặng như gãy nhiều xương sườn, biến
dạng thành ngực, dập nát phổi, vỡ tim [2], [10].
1.4.1.2.

Lớp giữa ( lớp gian sườn )

Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn. Trong các khoang gian
sườn có cơ gian sườn ngồi, cơ nâng sườn, cơ gian sườn trong, màng gian sườn,
động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết gian sườn [9].
Trong GĐYP, tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương
xương sườn, dấu hiệu này rõ ràng hơn nếu quan sát từ bên trong. Mức độ tụ máu
cũng rõ hơn so với tổn thương ngoài da [21].
Gãy xương sườn do hồi sức cấp cứu cũng gây tụ máu cơ liên sườn, dấu hiệu tụ
máu thường mờ nhạt không rõ ràng như với nạn nhân bị gãy xương sườn do
chấn thương, [51].
Xương ức
Là xương dẹt nằm ở giữa thành trước lồng ngực, gồm 3 phần : Cán ức, thân ức
và mũi ức.


17

Cán ức có khuyết tĩnh mạch cảnh ở bờ trên và khuyết đòn để tiếp khớp với đầu
ức của xương đòn. Mỗi bờ bên của cán và thân xương ức có 7 khuyết sườn để
tiếp khớp với đầu ức của 7 xương sườn.
Trong chấn thương ngực kín ít gặp tổn thương xương ức. Xương ức chỉ gãy khi
bị tác động trực tiếp vào mặt trước của xương ức, bị đè ép bởi vật nặng hoặc do
thân người bị cúi gập mạnh (như gãy lún thân đốt sống ) làm cho xương ức bị đè
nén, gãy gập.
Trong hầu hết các trường hợp, đường gãy thường nằm ngang hoặc gãy tại chỗ
sụn tiếp giáp giữa cán ức và thân ức. Xương ức có thể bị gãy làm đơi, đoạn trên
bật ra trước (hay gặp ở người nhiều tuổi). Gãy xương ức là dấu hiệu chỉ điểm
cho tổn thương tim phổi hoặc các thành phần trong trung thất [10], [28], [47.]
Xương sườn
Có 12 đôi xương sườn, là xương dài, dẹt và cong, trong đó các xương sườn từ số
I đến số VII tiếp khớp với xương ức bằng sụn sườn riêng (được gọi là các xương

sườn thật). Các đôi xương sườn VIII đến X khơng có sụn sườn riêng để tiếp
khớp với xương ức nên được gọi là các xương sườn giả. Các xương sườn XIXII không tiếp khớp với xương ức được gọi là xương sườn cụt.
Về hình thể, mỗi xương sườn có 1 chỏm, 1 cổ và 1 thân. Chỏm sườn nằm ở đầu
sau của thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực. Cổ sườn
là chỗ thắt giữa chỏm và thân xương sườn. Thân sườn dẹt và cong, có rãnh sườn
để thần kinh và mạch máu đi bên trong. Đầu sau của thân sườn có củ sườn, trên
củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực. Đầu
trước của thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng.


18

Các xương sườn trên từ số 1-3 được các cơ vùng vai cánh tay và cánh tay, xương
bả vai và xương địn và các cơ đi kèm bao bọc phía ngồi có tác dụng như một
lớp đệm, vì vậy nếu các xương sườn này tổn thương chứng tỏ ngực nạn nhân bị
tác động với lực rất lớn, có thể gây tổn thương cho các vùng giải phẫu liên quan
như đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn và đám rối thần kinh cánh tay [1],
[4], [9], [27].
Hay gặp nhất là tổn thương các xương sườn từ số 4 đến số 9 do các xương có
chiều dài và độ cong lớn, lớp cơ thành ngực không dày nên khi bị tác động vị trí
gãy thường ở điểm xương sườn có độ cong nhất. Khi bị gãy, đầu xương sườn có
xu hướng chọc vào trong khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu hoặc
đụng dập nhu mô phổi, tràn máu tràn khí màng phổi [136].
Do những đặc điểm về vị trí giải phẫu nên khi bị gãy các xương sườn từ số 8-10
ít khi gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan, lách hoặc
các tạng trong ổ bụng. Rất hiếm gặp gãy xương sườn số 11,12 [5], [7], [10].
Ở trẻ em : Gãy xương sườn hiếm gặp hơn so với người lớn tuổi do lồng ngực
trẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, tuy nhiên nếu bị chấn thương mạnh vẫn có thể
gây tổn thương các tạng trong lồng ngực mặc dù không gãy xương sườn [7].
Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp) hoặc ở

xa nơi tác động (gãy gián tiếp). Theo Dimaio (2002), nếu là gãy xương trực tiếp,
đường gãy xương sườn có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằm chồng lên
nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều của lực tác động gây rách màng phổi, tụ
máu phổi, hiếm gặp hơn là đầu xương sườn chọc vào làm rách cơ hoành hoặc tụ
máu, thủng rách màng ngoài tim, cơ tim [51].
Gãy xương sườn do tác động gián tiếp (gãy xương gián tiếp) : Thường gặp trong
các trường hợp lực tác động quá lớn như đè ép thành ngực theo chiều trước sau


19

trong các trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm gãy nhiều xương sườn ở vị
trí cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất. Nếu bị đè ép từ phía bên,
điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát xương ức và cột sống. Đè ép từ
phía sau, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát cột sống [51], [56].
Mảng sườn
Là hậu quả của chấn thương rất mạnh vào thành ngực làm gãy nhiều xương
sườn. Khi có từ 2 xương sườn liền nhau bị gãy ở hai điểm khác nhau sẽ hình
thành mảng sườn. Diện tích mảng sườn có thể to nhỏ khác nhau, chiều cao phụ
thuộc vào số xương sườn bị gãy và chiều dài phụ thuộc vào độ dài giữa hai đầu
gãy [7], [10].
Theo vị trí giải phẫu : Có thể gặp một số loại mảng sườn trước và sau nhưng
hay gặp nhất là mảng sườn bên được giới hạn bởi 2 đường gãy ở phía trước có
thể nằm gần xương ức và đường gãy phía sau nằm giữa cung xường sườn.
Trong GĐYP có thể gặp mảng sườn ở cả 2 bên lồng ngực ở nạn nhân bị bánh xe
ôtô đè qua ngực làm gãy nhiều xương sườn và một xương sườn bị gãy thành
nhiều đoạn, lồng ngực bị xẹp hoặc biến dạng hoàn toàn cùng với rất nhiều tổn
thương nặng của các tạng trong lồng ngực [2], [7], [10].
Theo mức độ di động : Trên lâm sàng có thể gặp mảng sườn di động, mảng sườn
di động thứ phát và mảng sườn bán di động.

Khi các đầu gãy xương sườn gài vào nhau đủ chặt làm cho mảng sườn khơng di
động được, khung sườn vẫn cứng nên khơng có rối loạn đặc biệt. Khi thở mạnh,
hắt hơi hoặc thay đổi tư thế, các đầu gãy rời nhau sẽ tạo thành mảng sườn di
động thứ phát.


20

Mảng sườn bán di động hình thành khi có một đầu gãy thực sự và một đầu gãy
không di lệch, cịn nằm trong màng xương hoặc vị trí gãy ở phần sụn sườn sẽ tạo
thành bản lề và hình thành nên nửa mảng sườn [1].
Tổn thương sụn sườn : Nguyên nhân giống như gãy xương sườn. Sụn sườn có
thể bị gãy, bị tách rời 1 phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn. Thường
khó phát hiện trên phim chụp X quang vì tổ chức sụn khơng cản quang [10] .
Các đốt sống ngực
Đặc điểm chung là có hõm sườn ngang ở mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn
và các hõm sườn trên và dưới trên thân đốt để tiếp khớp với chỏm sườn tạo
thành khung xương vững chắc bảo vệ các tạng trong lồng ngực.
Chấn thương cột sống hay gặp nhất ở nạn nhân bị TNGT và ngã cao với cơ chế
chủ yếu là các đốt sống bị uốn cong, soắn vặn hoặc bị đè ép mạnh và đột ngột
gây trật gãy, lún xẹp thân đốt sống.
Trong GĐYP, nạn nhân bị trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổn thương
nặng các tạng ở ngực, bụng, hay gặp ở những nạn nhân bị bánh xe ôtô đè qua
ngực bụng, lưng nạn nhân [2], [56].
Cơ hồnh
Là cơ hơ hấp quan trọng nhất, cấu trúc hình vịm, ngăn cách khoang ngực với
khoang bụng. Cơ hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa, được
chia thành 3 phần ức - sườn - thắt lưng dựa trên các vùng bám ở ngoại vi bắt
nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau, mặt sau của xương ức
( mũi ức) và hai trụ phải và trái bám vào dây chằng cung sau của cột sống thắt

lưng. Trên cơ hồnh có nhiều lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi qua.


21

Nơi ĐMC đi qua là vị trí thấp nhất và ở sau cùng của vịm hồnh, ngang mức
thân đốt sống ngực số 12. Các cơ của vịm hồnh bao quanh lỗ thực quản ở
ngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ dưới đi qua ở vị trí
cao nhất, ngang với thân đốt sống T8-T9 [9].
Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái hơn so với bên phải do gan được xem
là một lá chắn bảo vệ cơ hoành bên phải. Nếu lỗ thương tổn lớn và ở bên trái thì
dễ có thốt vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại tràng, thuỳ trái
của gan, lách, tiểu tràng [10].
Thoát vị hồnh là do áp lực âm tính của khoang màng phổi kết hợp với tăng áp
lực trong ổ bụng. Trường hợp lỗ thủng lớn ở bên phải thì có thể gây thoát vị gan
lên khoang ngực làm cho phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô hấp và tử vong [2], [37], [112] .
1.4.1.3. Lớp trong ( lớp dưới xương )
Gồm cơ ngang ngực và phế mạc thành, khi lồng ngực bị chấn thương, đầu xương
gãy có thể gây nên những thương tổn khác nhau trong lồng ngực nhưng hay gặp
nhất là tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi [9].
1.4.2. Khoang ngực
Khoang ngực được chia thành ba phần, ở giữa là trung thất, hai bên là các ổ
màng phổi chứa phổi. Mặt trước của trung thất là xương ức, sau là cột sống, ở
dưới là cơ hoành, trên là lỗ ngực trên, hai bên là các ổ màng phổi.
1.4.2.1. Trung thất :
Được chia thành trung thất trên và trung thất dưới. Trung thất trên chứa tuyến ức,
các tĩnh mạch lớn dẫn máu từ chi trên và đầu - cổ về tim, cung động mạch chủ

22

và các nhánh của nó, khí quản, thực quản, thần kinh cơ hoành, thần kinh lang
thang.
Trung thất dưới được chia thành 3 phần trung thất trước-giữa và sau chứa thực
quản, động mạch chủ ngực và các nhánh của nó, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực và
các nhánh giao cảm. Trung thất trước là khoảng giữa màng tim và sau xương
ức.Trung thất sau là khoảng giữa màng tim và cột sống, tim và màng tim nằm
trong trung thất giữa [9].
Do trung thất chứa các tạng quan trọng như tim, mạch máu lớn, thực quản, khí
quản, phế quản, ống ngực… nên khi có tổn thương của bất kỳ thành phần nào
trong trung thất cũng có thể gây tụ máu hoặc tràn máu, tràn khí trung thất.
Tụ máu trung thất hay gặp ở nạn nhân bị chấn thương ngực nặng, là dấu hiệu
của tổn thương tim, động mạch chủ, khoang màng tim hoặc các thành phần
trong trung thất. Tụ máu đơn thuần ở cuống phổi do cơ thể nạn nhân bị ngã, lực
văng quật mạnh hoặc do tăng và giảm tốc độ đột ngột [36], [117].
1.4.2.2. Tim và mạch máu lớn
Là khối cơ rỗng, hình tháp, có 3 mặt, một đỉnh và một nền, trục tim chếch xuống
dưới, sang trái và ra trước. Các mạch máu đi vào và ra khỏi tim có tác dụng như
dây chằng treo tim trong màng tim bao gồm tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đổ
vào nhĩ phải, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái. Động mạch chủ và động mạch phổi
xuất phát từ tâm thất trái và phải.
Tim được treo lơ lửng ở trung thất giữa, được bảo vệ rất tốt bởi các xương thành
ngực và tổ chức phần mềm bao quanh, tuy nhiên ở những nạn nhân bị TNGT tim
vẫn có thể bị tổn thương khi thành ngực bị tác động mạnh theo chiều trước sau
sẽ làm cho tim bị đè ép giữa xương ức và cột sống. Hay gặp nhất là những nạn


23

nhân là lái xe ngực bị va đập, đè ép vào vịng tay lái, trong thi đấu thể thao, bóng
đá, khúc cơn cầu…Ngồi ra tim cũng dễ bị tổn thương theo cơ chế tăng và giảm
tốc độ đột ngột [9], [26], [35], [123].
Parmley và cộng sự cho rằng tim có thể bị tổn thương do lực tác động truyền qua
cơ hoành theo cơ chế “búa thủy lực” hay gặp ở những nạn nhân là lái xe có xử
dụng dây an toàn, khi xảy ra tai nạn, dây an toàn tác động vào thành bụng làm
tăng áp lực đột ngột trong khoang bụng và gây tổn thương tim qua cơ hoành.
Đụng dập cơ tim ở thất phải hoặc mỏm tim được hình thành do tim bị va đập
mạnh vào mặt sau thành ngực trước là tổn thương hay gặp ở nạn nhân bị CTN do
TNGT [98].
Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực: Hay gặp nhất là rách động mạch chủ
làm đứt rời hoàn toàn hoặc rách một phần thành mạch. Nếu chỉ bị rách lớp cơ và
nội mạc sẽ hình thành túi phồng động mạch chủ và sau đó có thể vỡ thứ phát.
Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở nơi tiếp nối giữa quai và đoạn đi xuống của
động mạch chủ, nạn nhân thường tử vong trong khoảng một vài phút đến trong
vòng 30 phút. Những trường hợp sống sót sẽ thấy cục máu bao quanh động
mạch chủ hoặc phồng động mạch chủ thứ phát, kích thước khối máu tụ tùy thuộc
vào mức độ tổn thương thành mạch. Thời gian vỡ có thể sớm (sau một vài giờ )
hoặc muộn (sau vài tháng ). Rất ít trường hợp khối máu tụ tổ chức hoá.
Tổn thương rách mạch máu ở cuống phổi sẽ làm nạn nhân chết nhanh chóng,
rách mạch máu ở thùy phổi có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân nếu được xử
trí sớm [2], [74], [113], [117].


24

1.4.2.2. Phổi
Là tạng xốp và đàn hồi, thể tích thay đổi theo lượng khí bên trong, mỗi phổi có 1
đỉnh, 1 đáy và 3 mặt là mặt sườn, mặt trung thất và mặt hồnh.
Phổi phải có 3 thùy trên, giữa và dưới ngăn cách nhau bởi khe chếch và khe

ngang. Phổi trái được chia thành 2 thùy trên và dưới, được ngăn cách bởi khe
chếch. Phế quản gốc bên phải rộng hơn, ngắn và thẳng đứng hơn so với phế quản
gốc bên trái khoảng 2,5cm. Màng phổi là bao thanh mạc bọc kín phổi gồm lá
thành và lá tạng nằm sát nhau, giữa 2 lá là khoang màng phổi.
Cuống phổi nối mặt trong phổi với trung thất, được tạo nên bởi các thành phần đi
vào hoặc ra khỏi phổi là phế quản chính, động mạch phổi, động mạch phế quản,
đám rối thần kinh tự chủ của phổi, các tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phế quản, bạch
mạch, hạch bạch huyết phế quản phổi và mô liên kết lỏng lẻo. Tất cả các thành
phần trên được bao bọc bởi màng phổi.
Vị trí của cuống phổi nằm ngang mức các thân đốt sống ngực từ V-VII, cuống
phổi phải nằm sau tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ phải, cuống phổi trái nằm dưới
cung động mạch chủ và trước động mạch chủ ngực.
Do phổi có khả năng co rãn, ln có xu hướng nở ra dưới tác động của áp lực
âm tính trong khoang màng phổi nên khi có tổn thương màng phổi và rách vỡ
phế nang, khơng khí sẽ tràn vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi [9].
Khí ở trung thất cũng có thể ngấm vào mơ liên kết sau phúc mạc hoặc các
khoang ngoài phúc mạc khác, khi áp lực tại trung thất quá lớn có thể gây rách
màng phổi ở gần sát trung thất và gây tràn khí màng phổi [2], [7], [10].
Tổn thương thành ngực và mô phổi là nguyên nhân gây chảy máu vào trong
khoang màng phổi với số lượng nhỏ. Nếu có mảng sườn di động thường gây tràn


25

máu màng phổi với số lượng lớn do gây tổn thương mạch máu gian sườn đồng
thời gây suy hô hấp.
Đụng dập nhu mơ phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi là những tổn thương có
mối liên quan chặt chẽ với nhau trên nạn nhân bị CTN nặng. Trong các vụ va
chạm xe ở tốc độ cao, áp lực trong khoang màng phổi tăng đột ngột có thể gây
rách nhu mô phổi hoặc làm đứt ngang một nhánh phế quản chính gây xẹp phổi

và tràn máu, tràn khí dưới da [115], [117], [118].
Với những người trẻ tuổi, do xương sườn có khả năng đàn hồi nên chịu đựng
tốt lực đè ép và uốn cong vì vậy ít khi bị gãy, nhưng vẫn có thể gặp tổn thương
mơ phổi nếu lực va đập đủ mạnh gây áp lực trong khoang màng phổi tăng cao
đột ngột. Ở người già do xương dòn, dễ gãy nên tổn thương đụng dập mô phổi
chủ yếu do đầu gãy xương chọc vào [133].
Tổn thương rách vỡ khí phế quản do TNGT hiếm gặp, khoảng dưới 1% tổng số
nạn nhân bị CTN nặng. Phế quản được bảo vệ rất tốt bởi các lớp cơ vùng cổ, cột
sống do đó có thể chịu đựng được với những chấn thương nhẹ, lực va đập nhỏ
[32]. Theo Devitt và cộng sự [50] cơ chế của vỡ phế quản trong chấn thương
ngực kín là :
− Áp lực trong lịng phế quản tăng đột ngột khi nắp thanh quản đang ở thì đóng
gây tổn thương rách phần màng phế quản gốc.
− Thành ngực bị va đập, đè ép mạnh theo chiều trước – sau sẽ đẩy phổi ra hai
bên gây rách, đứt khí quản hoặc phế quản gốc.
− Do tăng và giảm tốc độ đột ngột làm cho hai phổi bị rung lắc mạnh, có thể
gây rách đứt phế quản ở những vị trí cố định và di động như xung quanh trạc
ba khí phế quản.
− Tổn thương nặng do bị bánh xe ô tô đè ép trực tiếp qua vùng ngực, cổ.
− Do tai biến điều trị khi đặt nội khí quản