Lieu phap thay the than lien tuc - tham tach albumin - MARS potx

Liệu pháp thay thế gan thận liên tục – thẩm tách anbumin – MARS
(Molecular Adsorbent Recirculating System)
Chỉ định của liệu pháp MARS là tình trạng suy gan cấp có bệnh não do gan và tình
trạng suy Gan -Thận trong hội chứng gan thận [10,11]. Bệnh não do gan là một hội
chứng tâm thần kinh xuất hiện ở cả hai nhóm bệnh nhân có suy gan cấp và mạn. Nó
được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chu kỳ thức – ngủ, lú lẫn và rối loạn định hướng,
run vẫy, tăng phản xạ gân xương và ưu thế sóng nhịp chậm trên điện não đồ. Nó có
khả năng đảo ngược được, nếu chức năng gan cải thiện một cách tự nhiên hay do điều
trị đặc hiệu, và trong những trường hợp đó, khi ghép gan được thực hiện thành công
đúng thời điểm. Bệnh não do gan thường phát triển chậm chạp trên những bệnh nhân
xơ gan, suy gan mạn nhưng trong những trường hợp suy gan cấp nó khởi phát đột
ngột và có thể tiến triển rất nhanh. Hôn mê và tụt não là những biến chứng chủ yếu đe
dọa tính mạng . Bệnh lý não là một trong những nguyên nhân chính của tỷ lệ tử vong
rất cao và tổn thương não không hồi phục trong suy gan cấp. Bệnh sinh của bệnh não
do gan có rất nhiều yếu tố. Một trong những cơ chế là tình trạng tích tụ trong cơ thể
một số chất độc và chất hoạt hóa thần kinh mà bình thường chúng được chuyển hóa
hoặc khử độc bởi gan. Tình trạng sưng phù các tế bào hình sao là nguyên nhân của
phù não và nếu không vượt qua được thì tụt não sẽ gây tử vong.
Sự tích tụ ammoniac trong máu động mạch dường như liên quan đến hiện tượng tăng
áp lực nội sọ và thoát vị não. Những hoạt chất quan trọng khác bao gồm
benzodiazepines của não, serotonin, mangan, các yếu tố cytokine gây viêm và bilirubin.
Một số chất khác gắn với Albumin trong huyết tương thì tan được trong nước. Việc lấy
bỏ các độc chất của gan ra ngoài cơ thể là mục đích của các phương thức điều trị đặc
biệt. Phương thức này cũng tránh được bệnh lý não gan hay cải thiện được những vấn
đề đang tồn tại, trong khi chờ đợi những cãi thiện nguyên phát về chức năng gan hay
ghép gan. Việc ghép gan cấp cứu là chọn lựa điều trị tối ưu cấp thiết cho những bệnh
nhân với bệnh lý não gan, trừ khi sự đảo ngược các tổn thương ở não đang xảy ra.
[12].
Ngày nay, một phương pháp mới được thiết kế để lấy ra có chọn lọc các chất gắn với
albumin là MARS (hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử), do ông Jan
Strange và Steffen Mitzner ở Đại học Rostock (Đức) [13-17].

Mục tiêu của kỹ thuật MARS là lấy ra có chọn lọc các chất trong máu có trọng lượng
phân tử nhỏ và vừa. Màng MARS là màng polysulfone đặc biệt có tính thấm cao hấp
thụ được các chất độc gắn với protein, và tan trong mỡ ở trong máu bệnh nhân vào
một khoang, sau đó chúng cùng một lúc được rữa sạch bởi các cột hấp phụ phân tử có
chọn lọc (vòng thẩm phân albumin) ở trong một khoang khác. Các chất hòa tan trong
nước và có kích thước nhỏ cũng được thẩm tách qua màng này, như quá trình chạy
thận nhân tạo thông thường.Do đó, liệu pháp MARS cho phép loại bỏ một cách chuyên
biệt các độc chất gắn với albumin và ure tan trong nước trong bệnh cảnh suy gan, bằng
cách vận chuyển qua các màng “thông minh” [18].
Về mặt kỹ thuật của tiến trình này tương tự với các phương thức lọc máu ngoài cơ thể
khác. Máu của bệnh nhân qua một catheter đến vòng tuần hoàn ngoài cơ thể đi vào
khoang máu của quả lọc MARS-flux. Bên ngoài màng MARS được đổ đầy dung dịch
albumin 20% tái tuần hoàn (“chất thẩm tách” albumin). Khi các “chất độc gan” đã gắn
với protein được vận chuyển, hệ thống lọc tạo lực đẩy xuyên màng MARS. Chất thẩm
tách albumin được tái sinh trong vòng tuần hoàn kín. Nó tiếp tục đi vào khoang máu
của quả lọc thứ hai (DIA-flux) và lại được tái sinh do dịch đệm bicarbonat trong vòng
tuần hoản hở, vòng thẩm phân đơn độc (“giải độc thận” – nước và độc chất phân tử
nhỏ hòa tan được lấy bỏ). Ở bước kế tiếp, albumin được đi qua liên tiếp 2 cột; cột thứ
nhất là than hoạt không được bao bọc, có thể gắn với các chất độc không ion và cột
thứ 2 – nhựa trao đồi anion giúp loại bỏ các chất độc vẫn còn gắn với albumin (“giải độc
gan”). Sau chu trình này, chất thẩm tách albumin đã được thanh lọc trở về và tiếp tục
làm sạch màng MARS trong vòng tuần hoàn kín. Máy MARS được nối với máy lọc
thận, cho phép dòng thẩm tách albumin liên tục xuyên qua quả lọc MARS-flux và được
tái sinh khi qua quả lọc DIA-flux và 2 quả hấp phụ. Máy có thể kết hợp phần lớn các
máy lọc thận thông thường và máy lọc máu liên tục (CRRT) [18].
Phương thức MARS lấy bỏ một cách có hiệu quả các chất như: bilirubine gắn với
albumin, acid mật, amino acids vòng, các chất giống benzodiazepin, acid mỡ chuỗi
ngắn và trung bình, ammonia tan trong nước, creatinine, urea, đồng, sắt. Quá trình này
thường được thực hiện liên tục – thời gian của một chu trình khoảng 8 đến 24 giờ. Khả
năng hấp thu của các cột hấp phụ giảm theo thời gian, do đó tùy theo nồng độ cơ bản

của các độc chất – hệ thống quả lọc nên được thay thế khi cột hấp phụ đã bào hòa.
Một số chất độc được loại bỏ chậm và từ từ làm tăng sự an toàn trên lâm sàng, đặc
biệt trong trường hợp thoát vị não. Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng không đòi hỏi
heparin hóa máu trong tiến trình MARS, tuy nhiên trong sự cải thiện mức độ suy gan từ
từ - ACT phải được kiểm tra một cách thường xuyên và Heparin không phân đoạn nên
được tiêm vào tuần hoàn, để duy trì ACT trong vòng 170-200 giây.
Liệu trình MARS có tác động tích cực trên sự sống còn của bệnh nhân, hệ thống tuần
hoàn, tình trạng thần kinh, tiến trình bệnh lý não gan, vận tốc lưu lượng máu não, áp
lực nội sọ, tình trạng ứ mật trong gan, chức năng thận và gan, nồng độ chất độc, khả
năng gắn kết với albumin, cân bằng điện giải và kiềm toan. Liệu trình MARS nên được
tiến hành tại các trung tâm chuyên sâu, có khả năng thực hiện tất cả các bước điều trị,
được áp dụng trên các bệnh nhân có bệnh lý về gan và suy đa tạng cần được chăm
sóc tích cực [19,20].