VIÊM TỤY CẤP – Phần 2 potx

VIÊM TỤY CẤP – Phần 2


IV.Tiên lượng của Ranson:
Các dấu hiệu đánh giá sớm dự hậu của viêm tụy cấp không do sỏi mật
Các dấu hiệu lúc nhập viện
Trong 48 giờ đầu
Tuổi >55
Bạch cầu > 16000/Cu.mm
Đường huyết > 200mg/100ml
LDH > 350 IU/L
AST > 250 IU/100ml
Hct giảm >10%
BUN tăng > 5mg/100ml
Calci máu giảm <>2 <>5mEq/L
Dịch tụ đọng ước tính > 6L
Các dấu hiệu đánh giá sớm dự hậu của viêm tụy cấp do sỏi mật
Các dấu hiệu lúc nhập viện
Trong 48 giờ đầu
Tuổi >70
Bạch cầu > 18000/Cu.mm
Đường huyết > 220mg/100ml
LDH > 400 IU/L
AST > 250 IU/100ml
Hct giảm >10%
BUN tăng > 2mg/100ml
Calci máu giảm <>5mEq/L
Dịch tụ đọng ước tính > 4L
Theo tiên lượng của Ranson:
Số dấu hiệu tiên lượng
Cách xử trí

Tỉ lệ tử vong
1-2
Điều trị đơn giản
0%
3-4
Một nửa số trường hợp cần điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặt biệt
15%
5-6
Cần điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặt biệt
50%
>7
Cần điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặt biệt + can thiệp phẫu thuật
>50%
Ở những bệnh nhân nặng điều trị tại đơn vị săn sóc đặc biệt có đầy đủ máy theo
dõi huyết động học, bồi hoàn dịch và điện giải. Điều trị kháng sinh để phòng
ngừa biến chứng nhiễm trùng, thẩm phân phúc mạc và serum ribonuclease
activity được gợi ý sử dụng trong trường hợp hoại tử chủ mô tụy.
V.Điều trị:
Viêm tụy cấp có chỉ định can thiệp ngoại khoa trong 4 trường hợp sau:
· Chưa loại được các bệnh ngoại khoa cấp cứu khác
· Viêm tụy cấp đã có nhiễm trùng thứ phát
· Viêm tụy cấp có nguyên nhân sỏi mật
· Viêm tụy cấp có diễn tiến xấu dù điều trị nội khoa tích cực.
-Nhiễm trùng thứ phát trong viêm tụy cấp thường gặp là áp xe tụy, nang giả tụy
nhiễm trùng, hoại tử tụy nhiễm trùng. Điều trị bằng phương pháp kết hợp điều trị
kháng sinh với phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và dẫn lưu.
-Viêm tụy do sỏi mật:
+Bệnh nhân đã có tiền căn viêm túi mật, có cơn đau quặn mật thì có chỉ định cắt
túi mật.
+Bệnh nhân không viêm túi mật, sỏi túi mật không triệu chứng, chỉ có sỏi trong

đường mật gây nhiễm trùng đường mật và gây viêm tụy cấp thì không cần cắt túi
mật, mà làm ERCP để lấy sỏi bằng kĩ thuật cắt mở rộng cơ vòng lấy sỏi. Tuy
nhiên nếu viêm tụy cấp do sỏi túi mật tái diễn thì có chỉ định cắt bỏ túi mật
v Điều trị nội khoa:
Điều trị tiêu chuẩn gồm:
Ø Đặt thông mũi dạ dày: có tác dụng:
· Giảm chướng bụng
· Bớt nôn mửa
· Làm giảm acid ở dạ dày→giảm tiết dịch tụy
· Giải quyết tình trạng liệt ruột( dễ đưa đến ói và hít dịch vào đường hô hấp)
Ø Bồi hoàn nước, điện giải:
Viêm tụy cấp thiếu nước và rối loạn điện giải vì ói, mất nước qua tụ dịch trong
bụng và bệnh nhân không ăn uống, hậu quả là huyết áp thấp do giảm thể tích, rối
loạn điện giải đưa đến rối loạn kiềm toan, làm Hct tăng.
Bồi hoàn nước điện giải qua đường truyền tĩnh mạch và theo dõi áp lực tĩnh mạch
trung tâm.
Ø Điều trị giảm đau:
Bệnh nhân đau bụng nhiều cần dùng thuốc giảm đau như Meperidine, hạn chế
dùng Morphin vì có tác dung co thắt cơ vòng Oddi
Ø Về dinh dưỡng:
Nếu bệnh nhân không thể ăn trong thời kì viêm cấp cần nuôi ăn qua đường tĩnh
mạch các dung dịch đạm, lipid… để tăng cường năng lượng.
Ø Dùng các thuốc ngăn chặn tiết ra các men ngoại tiết của tụy như:
§ Thuốc ức chế H2, thuốc kháng acid dạ dày
§ Atropin, Somatostatin, Octreotide
§ Glucagon, Calcitonin
Ø Về kháng sinh phòng ngừa:
Qua 3 nghiên cứu độc lập cho thấy kháng sinh rất cần thiết trong viêm tụy nặng có
nhiễm trùng nhưng không cần thiết dùng kháng sinh trong viêm tụy cấp thể nhẹ và
vừa.

Ø Về thẩm phân phúc mạc qua các nghiên cứu gần đây cho thấy là không cần thiết
trong viêm tụy cấp thể vừa.
v Điều trị biến chứng:
Ø Điều trị trụy tim mạch:
Cần có đường truyền tĩnh mạch trung tâm hay Swan-Ganz monitoring catheter,
theo dõi sát Hct, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim qua mornitor, theo
dõi sát mạch, huyết áp và lượng nước tiểu.
Ø Biến chứng ở phổi: cần thông tốt đường hô hấp qua hút đàm dãi, hỗ trợ thở bằng
oxy. Nếu nặng cần giúp thở bằng máy thở.
Ø Biến chứng suy thận: nếu điều trị lợi tiểu không hiệu quả cần phải chạy thận
nhân tạo.
Ø Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc ức chế H2 hay thuốc ức chế bơm
proton, xử trí bằng thủ thuật hay phẫu thuật như các bệnh lí này không phải
nguyên nhân do tụy.
Ø Điều trị tụ dịch quanh tụy:
-Tụ dịch quanh tụy không nhiễm trùng thường tự khỏi và không cần điều trị
-Tụ dịch nhiễm trùng tạo dịch mủ có hay không có mô hoại tử cần được mổ mở
hay nội soi để lấy hết mủ và mô hoại tử rồi dẫn lưu. Kháng sinh có chỉ định dùng
phối hợp.
Ø Điều trị mô tụy hoại tử:
-Mô tụy hoại tử không nhiễm trùng: có 2 ý kiến: không cần thiết phải mổ và mổ
lấy mô hoại tử, dẫn lưu.
-Mô tụy hoại tử nhiễm trùng: thường xảy ra sau 3-4 tuần. Phẫu thuật lấy hết mô
hoại tử nhiễm trùng và dẫn lưu kết hợp đưa hỗng tràng ra da để nuôi ăn, có thể mổ
lại để lấy mô hoại tử tiếp sau vài ngày cho đến khi hết mô hoại tử. Kháng sinh có
chỉ định điều trị phối hợp. Một số phương pháp khác được đề xuất như kết hợp
kháng sinh với dẫn lưu bằng catheter qua da. Phẫu thuật lấy mô hoại tử qua nội
soi. Dùng kháng sinh kết hợp lấy mô hoại tử tối thiểu, nhưng các phương pháp này
ít hiệu quả.
Ø Điều trị nang giả tụy:

Đa số tự khỏi không cần điều trị.
Điều trị khi nang có triệu chứng do lớn dần hay có biến chứng, tùy theo vị trí
nang:
+Nang ở đuôi tụy thì phẫu thuật cắt đuôi tụy chứa nang
+Đa số các nang giả tụy lớn và có triệu chứng được điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật hay nội soi nối nang với ống tiêu hóa như:
+Nối nang với dạ dày, tá tràng bằng nội soi xuyên nhú tá lớn hay mổ hở nối nang
với dạ dày, nối với tá tràng hay với ruột non bằng phương pháp Roux-en-Y
+Những bệnh nhân mổ mở có nguy cơ cao thì thủ thuật nối nang với ống tiêu hóa
qua nội soi được chọn ưu tiên.
+Nang giả tuy dính trực tiếp vào dạ dày, tá tràng có thể được chẩn đoán xác định
bằng siêu âm qua nội soi, qua đó cũng xác định không có mạch máu lớn giữa nang
và thành dạ dày hay tá tràng. Có thể dẫn lưu nang qua nội soi bằng đường rạch từ
thành sau của dạ dày hay thành trong của tá tràng xuyên vào nang, có thể đặt 1
ống thông qua đường rạch thông nối này.
+Dẫn lưu qua nhú tá lớn có thể áp dụng cho bệnh nhân với nang ở đầu tụy nhờ sự
trợ giúp của CT Scan hay siêu âm qua nội soi, trong lúc làm ERCP có thể đặt 1
stent từ nang xuyên qua nhú tá lớn. Tuy nhiên dẫn lưu nang qua nhú tá lớn có thể
gây nhiễm trùng ngược dòng từ đường tiêu hóa vào nang.
+Nội soi đặt Stent giải áp gián tiếp giữa nang giả tụy với ống tụy kế cận nang.
+Mổ mở nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, nối nang dạ dày bên- bên hay
nối nang với tá tràng bên- bên.
+Mổ nối nang với dạ dày, tá tràng có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng.
Ø Điều trị áp xe tụy:
Điều trị áp xe tụy giống như điều trị tụ dịch nhiễm trùng trong viêm tụy cấp, mổ
lấy hết mủ mô hoại tử và dẫn lưu.
Ø Điều trị dịch tụy ổ bụng:
+Điều trị nội khoa: đặt thông mũi dạ dày kết hợp với thuốc làm giảm tiết dịch tụy
như dùng hormon ức chế tiết dịch tụy Somatostatin, 50-60% điều trị nội khoa có
hiệu quả trong 2-3 tuần. Dịch tụy trong ổ bụng vẫn tồn tại hay tái phát thì áp dụng

phương pháp điều trị bằng nội soi hay phẫu thuật.
+Điều trị bằng ERCP, qua nội soi cắt cơ vòng Oddi có thể đặt stent ống tụy chính
xuyên cơ vòng để dẫn lưu dịch tụy vào tá tràng
+Điều trị phẫu thuật: qua ERCP nếu xác định ống tụy ở phần thân, đuôi tụy vỡ vào
ổ bụng thì cắt bỏ thân và đuôi tụy hoặc nối tụy ruột non kiểu Roux-en-Y nếu tổn
thương vỡ ống tụy ở đầu và cổ tụy.
Ø Điều trị dò dịch tụy lên phổi: tương tự như trên.
Ø Điều trị viêm tụy cấp gây túi phình giả động mạch: bằng phương pháp làm
thuyên tắc mạch, đặc biệt túi phình giả ở đầu tụy. Túi phình giả động mạch ở đuôi
tụy thì mổ cắt bỏ đuôi tụy.
Ø Điều trị dò tụy vào ống tiêu hóa: không cần điều trị. Nếu kèm theo chảy máu
hay nhiễm trùng thì phải can thiệp phẫu thuật. Phương pháp điều trị dò tụy vào
ống tiêu hóa tương tự như điều trị bệnh lí dò ống tiêu hóa.
Ø Điều trị viêm tụy cấp gây thuyên tắc tĩnh mạch lách:
Thuyên tắc tĩnh mạch lách có tỉ lệ 10% gây xuất huyết vào ổ bụng do thuyên tắc
gây trướng mạch vì tăng áp lực và vỡ. Điều trị chỉ phẫu thuật cắt lách cầm máu khi
có biến chứng chảy máu. Cắt lách phòng ngừa trong thuyên tắc tĩnh mạch lách
không thật sự cần thiết.