BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TINH docx

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TINH


Bệnh BPTNMT không chỉ là một bệnh mà còn là một thuật ngữ dùng để chỉ định
một tập thể nhiều bệnh phổi mãn tính có đặc tính chung là tắc nghẽn lưu thông
không khí trong phổi. Các thuật ngữ ''bệnh viêm phổi mãn tính'', ''bệnh khí phế
thủng'' không còn dùng nữa mà được bao gồm trong BPTNMT.
Là hậu quả trực tiếp của sự hô hấp khói thuốc lá (#90%) và các khí độc ô nhiễm
trong môi trường, BPTNMT là một trong những mối quan ngại to lớn của y tế
công cọng của tất cả các quốc gia trên thế giới. Theo các ước đoán, bệnh sẽ là
nguyên nhân thứ 3 gây tử vong vào năm 2030 và thứ 5 gây tàn phế. Do sự trầm
trọng của bệnh, Tổ chức Y tế thế giới (WHO)và National Heart Lung and Blood
Institute (NHLBI) đã đưa ra đề nghị tổng quát GOLD (Global initiative for chronic
Obstructive Lung Disease) làm căn bản cho định bệnh, chăm sóc và phòng chống
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.


I- Định nghĩa:
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là bệnh gây giảm lưu lượng khí thở ra, không hoàn
toàn hồi phục với thuốc giản phế quản và có khuynh hướng tiến triển càng ngày
càng trầm trọng. Thuốc lá là nguyên nhân chính (90%) của BPTNMT.
II- Dịch tể:
Các dữ liệu về dịch tể liên quan đến BPTNMT, khó thâu thập, thường dựa vào các
thống kê từ các nước Tây phương, thường đánh gía thấp chỉ số bệnh, chỉ số tử
vong cũng như đánh gía thấp về hậu qủa kinh tế, ngân quỉ y tế quốc gia.
Bệnh PTNMT gia tăng không ngừng từ hơn 20 năm nay. Theo ước lượng của Tổ
chức Y tế thế giới có khoảng 210 trệu người mắc bệnh BPTNMT và khoảng 3
triệu người chết vào năm 2005.
Vào năm 2002, BPTNMT là nguyên nhân tử vong hàng thứ 5 trên toàn thế giới
sau các bệnh: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, nhiễm trùng phổi và bệnh
lao và sẽ gia tăng khoảng 30% trong vòng 10 năm tới nếu không có biện pháp

phòng chống hữu hiệu các nguy cơ sinh bệnh nhất là chống hút thuốc lá.
Ở Pháp, có khoảng 3 đến 4 triệu người mắc BPTNMT, tức khoảng 6 đến 8% dân
số tuổi trưởng thành. Trong số bệnh nhân nầy, khoảng 100.000 người ờ giai đoạn
suy hô hấp và khoảng 15.000- 20.000 tử vong mỗi năm (Bộ Y tế Pháp năm 2005)
III- Yếu tố nguy cơ sinh bệnh:
1-Thuốc lá (hút thuốc và nhiễm khói thụ động):
Thuốc lá là nguyên nhân của 90% BPTNMT.
Những người hút thuốc lá có nguy cơ sinh bệnh BPTNMT rất cao (15% - 20%) so
với người không hút thuốc. Những người hút pipe và cigares có nguy cơ ít hơn.
Những người nhiễm thụ động khói thuốc lá, và thai nhi của mẹ hút thuốc cũng có
nguy cơ cao bị BPTNMT sau nầy.
Ở người hút thuốc nhạy cảm với khói thuốc,VEMS bị giảm khoảng 80 ml mỗi
năm, so với người không hút thuốc lá (40 ml). Biểu đồ sau đây cho thấy mức độ
suy thoái nhanh chóng cuả VEMS ở những người hút thuốc lá và ngưng hút thuốc
lá có vai trò rất quan trọng khiếnVEMS trở về tiến triển bình thường


2- Bụi và hơi khí độc nghề nghiệp:
Sau một thời gian lâu dài sống trong môi trường nghề nghiệp ô nhiễm, bụi và hơi
khí độc cũng có thể gây BPTNMT một cách đơn thuần hoặc kết hợp với nhiễm
khói thuốc lá.
3- Ô nhiễm môi trường và chổ ở (nhà):
Mức độ ô nhiễm cao ở các vùng đô thị có ảnh hưởng xấu đối với người bệnh tim
và BPTNMT tuy vai trò của ô nhiễm nầy ít quan trọng hơn nhiều so với khói
thuốc lá (90%) trong sinh bệnh BPTNMT mà thường là tác nhân gây ra các cơn
bộc phát cấp tính, kích động các phế quản tiết nhiều nhày nhớt và đi đến nhiễm
trùng.
Những gia đình dùng gỗ, lá cây để sưởi ấm, làm bếp có nhiều nguy cơ hơn so với
những phương tiện khác(điện, gaz), nhất là nơi ở ít thoáng khí.

4- Nhiễm trùng phổi:
Nhiễm trùng phổi nặng trong giai đoạn tuổi trẻ cũng là yếu tố gây giảm chức năng
hô hấp.
5- Di truyền: Từ 10 đến 20% những ngưới nghiện thuốc lá sẽ mắc BPTNMT.
Điều nầy có nghĩa là có những yếu tố tùy thuộc vào người nghiện. Trong những
năm gần đây, phái nữ hút thuốc càng ngày càng nhiều, theo một số nghiên cứu
phái nữ dường như nhạy cãm với khói thuốc hơn nam giới.

IV- Định bệnh:
Định bệnh: Dựa vào lâm sàng, các yếu tố nguy cơ sinh bệnh và thực hiện
spiromètrie (dung phế đồ) để xác định bệnh.
1- Lâm sàng:
Ho và khạc đờm, khó thở ở bệnh nhân trên 40 tuổi, là triệu chứng lâm sàng của
BPTNMT khiến bệnh nhân tư vấn Bác Sĩ và cơ hội để định bệnh dú không có liên
quan chặc chẻ giữa mức độ tắc nghẽn phế quản và triệu chứng lâm sàng và kinh
nghiệm cho thấy vào thời điểm định bệnh, BPTNMT đã tiến triển vào giai đoạn
IIB hoặc trể hơn.
2- Yếu tố nguy cơ sinh bệnh:
Do đó để định bệnh sớm, cần phải nghĩ đến BPTNMT trước mọi bệnh nhân
có triệu chứng ho, khạc đờm mãn tính và có yếu tố nguy cơ sinh bệnh, nhất là
hút thuốc lá hoặc nhiễm khói thuốc lá (thụ động) và từ đó thực hiện
spiromèttrie để đo lường VEMS (FEV1), CVF, từ đó tính tỉ số VEMS/ CVF
(FEV1/FVC).
3- Spirometrie:
Khi lượng khí tối đa thở ra trong 1 giây < 80% (VEMS < 80%) so với VEMS lí
thuyết, kết hợp với VEMS/CVF < 70% (rapport Tiffeneau < 70%) chứng tỏ có
hiện tượng tắc nghẽn lưu thông không khí trong phổi và không hoàn toàn hồi
phục.

Tỉ số VEMS/ CVF (FEV1/FVC) thấp được coi là triệu chứng sớm của BPTNMT,
giúp định bịnh khi BPTNMT còn nhẹ (giai đoạn I) ngay khi VEMS còn bình
thường.
Máy spirometre điện từ (máy dung phế đồ ?) bán trên thị trường hiện nay, rất gọn,
dễ dùng ở phòng khám, gía rẽ, cho phép đo VEMS, CVF (và nhiều dung lượng
khác) chính xác.
Nếu mọi người đều đồng ý rằng thưòng xuyên đo HA và đường máu giúp định
bệnh và theo dõi bệnh cao HA và tiểu đường, thì ngày nay máy spiromètre cũng
giữ vai trò quan trọng như vậy trong việc định bệnh và theo dõi BPTNMT.
Biểu đồ ''Volume - Temps'' cho phép định VEMS.
Sau đây là biểu đồ VEMS bình thường:

Và biểu đồ ''Débit - Volume '' bình thường:



Ngay khởi đầu, lượng hơi thở ra rất mạnh và nhanh, đạt đến điểm cao nhất (DEP).
DEP cho biết sự thông thoáng (hay tắc nghẽn) cuả các đường dẫn khí có kích
thước lớn. Sau DEP, sức thở ra giảm dần và các điểm DEM75, DEM50, DEM25
tương ứng với 75% 50% và 25% cuả CVT được thở ra. Bắt đầu từ DEP, biểu đồ
xuống dần.

Biểu đồ ''Débit - Volume '': Bình thường (N) và có Tắc nghẽn (TVO):

Biểu đồ Débit - Volume ở BPTNMT:


Biểu đồ A - B -C - D cho thấy biểu đồ ''Débit Volume '' ở các giai đoạn khác nhau
cuả BPTNMT:
Hình A: Bệnh ở các phế quản nhỏ, do đấy không có tắc nghẽn phế quản

(VEMS/CV bình thường), nhưng lưu lượng khí ở phàn cuối của dung lượng phổi
đã thấp. Hình A có thể thấy ở giai đoạn 0 chủa BPTNMT
Hình B: Hiện tượng tắc nghẽn phế quản đã rõ nhưng DEP vẫn tốt.
Hình C: Biểu đồ điển hình của tắc nghẽn phế quản.
Hình D: Tắc nghẽn phế quản trầm trọng với giản lồng ngực.
V- Xét nghiệm căn bản ban đầu và bảng sắp theo mức độ trầm trọng:
A- Xét nghiệm căn bản đầu tiên: đáp ứng nhiều mục đích:
 Cho phép định bệnh: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và c&c khảo sát
chức năng hô hấp.
 Định bệnh phân biệt với bệnh hen phế quản, bệnh suy tim trái, ung thư
phổi, giản phế quản
 Chẩn đoán độ trầm trọng BPTNMT, từ đó tiên đoán tiến triển bệnh.
1- Lâm sàng: xem xét mức độ khó thở. anh hưởng trên tim phải, số lần bộc phát
cấp tính, độ tùy thuộc vào thuốc lá
Tùy trường hợp, có thể bổ túc đo lường DEP, VEMS với spirométre điện tử đơn
giản.
2- X quang phổi: hình thẳng và nghiên: cho thấy một số triệu chứng trầm trọng.
3- Spirométrie với biểu đồ '' Débit - Volume '':
 VEMS, CV chậm, VEMS/ CV
 Biểu đồ '' Débit - Volume ''
 Capacité thở vào (CI)
4- Xét nghiệm hồi phục phế quản: VEMS, CV, biểu đồ '' Débit - Volume '' sau khi
dùng béta 2 adrénergique hoặc kháng cholinergique.



*Thuốc dùng để thử:
 Béta 2 mimétiques: Ventoline (sabutamol)aérosol: 200 Microgramme, ít
nhất 15 phút trưóc khi đo VEMS.
 Anicholinergiques: Atrovent

 Corticoides: Theo đề nghị của GOLD những năm gần đây, bệnh nhân dùng
corticoïdes hít qua đường hô hấp ( corticoïdes inhalés) trong vòng 3 - 6 tuần
trước khi thử.
*Kết quả:
 (+) nếu: VEMS sau khi dùng thuốc > 15% giá trị lí thuyết và tăng hơn
200ml so với VEMS trước khi dùng thuốc.
5- Tìm kiếm các bệnh đi kèm, các yếu tố nguy cơ tim mạch ( rất thường có ở bệnh
nhân hút thuốc lá): đo HA, thực hiện điện tâm đồ
B- Chỉ định nội soi phế quản ở bệnh nhân BPTNMT:
1- Ho ra máu, hoặc đờm có máu.
2- Trong khuôn khổ tìm định bệnh ung thư phổi từ hình nám X quang phổi.
3- Lấy mẫu đờm để xét nghiệm vi khuẩn ở bệnh nhân suy thoái trầm trọng và có
hình phổi nám, hoặc điều trị kháng sinh không hiệu quả.


C- Bảng sắp BPTNMT theo mức độ trầm trọng (GOLD 2003):

Chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn 0:bệnh
nhân có nguy cơ
sinh bệnh
VEMS/ CV >= 70%
Triệu chứng mãn tính: ho, khạc đờm.

Giai đoạn I: Nhẹ
VEMS/CV < 70%, VEMS >= 80% gía trị lí thuyết (có thể có
ho, khạc đờm hoặc không).
Giai đoạn II:
VEMS/ CV < 70%, 30% <= VEMS < 80%
Trung bình

IIA: 50% <= VEMS < 80%
IIB: 30% <= VEMS < 50% (có hoặc không: ho, khạc đờm,
khó thở)
Giai đoạn III: nặng

VEMS/ CV < 70%, VEMS < 30%.
hoặc: VEMS < 50% và suy hô hấp mãn (PaO2 < 60 mmHg)
hoặc: VEMS < 50% và triệu chứng cao huyết áp động mạch
phổi

VI- Sinh lí bệnh:
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính biểu hiện bởi hiện tượng viêm mãn tính ở phổi và
nhất là ở phế quản với sự tích tụ đại thực bào (macrophages), lymphocytes T (nhất
là CD8+), polynucléaires neutrophiles. Những tế bào nầy, một khi được kích động
(hiện tượng viêm), sẽ tiết ra những chất trung gian (médiateurs) như leukotriène
B4 (LTB4), l’interleukine 8 (IL-8), le tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) và
một số chất khác, gây tổn thương các cấu trúc của phổi và duy trì hiện tượng viêm.
Thêm vào hiện tượng viêm, hai chu trình khác cũng đóng vai trò quan trọng: sự
mất thăng bằng antiprotéases - protéases và le stress oxydatif.
Tất cả hiện tượng viêm mãn tính ở phổi và ở phế quản nầy là hậu quả của nhiễm
khói thuốc lá (90%), cũng như bụi và các khí độc ô nhiễm không khí, nhất là với
các bệnh nhân có đường hô hấp nhạy cảm.


Từ khí quản đến tiểu phế quản với đường kính lớn hơn 2 mm có nhiều tế bào viêm
xâm nhập mô thượng bì (épithélium). Các tuyến tiết nhờn (glandes muqueuses)
tăng kích thước và số lượng tế bào tiết nhờn tăng nhiều, gây tiết nhiều đờm nhớt.
Ở các tiểu phế quản đường kính nhỏ hơn 2 mm, sau những năm tháng viêm, nhiễm
tái diễn, các suy thoái tạo sẹo dẫn đến hiện tượng tắc nghẽn và hủy hoại phế thùy
tạo nên khí phế thủng (emphysème pulmonaire).

Ở những trường hợp nặng trung bình, tắc nghẽn và khí phế thủng (emphysème
pulmonaire) thường thấy ở thùy phổi trên, nhưng ở những trừờng hợp trầm trọng,
tắc nghẽn và khí phế thủng hiện diện ở toàn phổi.
Thành các mạch máu phổi dày hơn, tiến triển hóa sợi, với sự hiện diện càng ngày
càng nhiều tế bào cơ trơn và tế bào viêm.

VII- Điều trị:
A- Các biện pháp không dược liệu:
1- Phòng chống nhiễm độc:
a- Bỏ hút thuốc:
Ngừng hút thuốc là biện pháp hửu hiệu nhất của phòng chống tiến triển BPTNMT,
vừa đơn giản, ít tốn kém. Do đó cần vận dụng mọi phương tiện thông tin, đối thoại
để thuyết phục bệnh nhân bỏ hút thuốc. Luật cấm hút thuốc nơi công cọng cần
được áp dụng. Chống và bỏ hút thuốc lá là công tác của tất cả mọi người, nhất là
nhân viên cán bộ y tế.
Các phương pháp giúp đỡ bệnh nhân vượt qua những khó khăn trong giai đoạn
đầu như dùng nicotine liều thấp dáng ngoài da, kẹo dẽo có thể dùng tùy theo
trường hợp.


b- Phòng chống nhiễm khí và chất độc nghề nghiệp:
Dù chưa có thống kê cho biết số bệnh nhân bị BPTNMT do nhiễm khí và chất độc
từ môi trường nghề nghiệp ở VN, các biện pháp an toàn lao động cần phải tiến
hành để giảm thiểu ô nhiễm khí độc, bụi khói trong các cơ xưởng, nhà máy vì
đây là nguyên nhân của 5 - 7% BPTNMT.
c- Ô nhiễm môi trường và nhà ở :
Trong trường hợp ô nhiễm có tính cách giai đoạn, thường thấy ở những thành phố
lớn vào mùa hè, nhiều giao thông, nhà máy: bệnh nhân BPTNMT thường được
khuyến cáo nên ở nhà, hạn chế di chuyển vào các khu phố ô nhiễm.
Trong trường hợp những gia đình dùng gỗ là phương tiện sưởi ấm, làm bếp và nhà

ở ít thông thoáng, cần phải có giải pháp thay đổi cải thiện để tránh gây trầm trọng
BPTNMT .
TP Hà Nội ở giai đoạn ô nhiễm cao:

Và TP HCM:


2- Thể dục - Vận động thể lực:
Các theo dõi bệnh cho biết tất cà các bệnh nhân hút thuốc lá và có vận động thể
lực (APA) ít nhất 2 giờ / tuần bát kể cường độ đều giảm nguy cơ bị BPTNMT, so
với nhóm bệnh hút thuốc lá nhưng vận đông ít hơn 2 giờ/ tuần ( Garcia-Aymericg
et coll.,2007).
Vận động thể lực giúp tái phát động đường biến dưỡng cần khí (la voie
métabolique aérobie) của các cơ từ đó giảm nhịp hô hấp và gia tăng sức chịu đựng
khi gắng sức.
Do đó tùy mức độ trầm trọng của BPTNMT, bệnh nhân lúc nào cũng được
khuyếnh khích vận động thể lực, và nếu có thể vận động 3 lần/ tuần, 45 phút đi bộ
nhanh hoặc xe đạp, bơi lội.

3- Cải thiện chức năng hô hấp (Réhabilitation respiratoire):
Theo Tổ chức Y tế thế giới (1974) cải thiện chức năng hô hấp (Réhabilitation
respiratoire) là: ''Tập họp các hoạt động tạo cho bệnh nhân có điều kiện tốt về thể
chất, tinh thần, xã hội từ đó bệnh nhân có thể vận dụng những khả năng cuả chính
mình mà có cuộc sống tốt trong xã hội ''.
Phương pháp huấn luyện chức năng dành cho những người bị các bệnh mãn tính
đường hô hấp: BPTNMT, hen phế quản, suy hô hấp, hội chứng ngừng thở lúc
ngủ
Để có hiệu quả, phương pháp cần được thực hành lâu dài và cộng tác nhiều
chuyên môn y tế khác nhau ( multidisciplinaire).
Mục đích:

 Cải thiện hơi thở, giảm khó thở.
 Chịu đựng tốt các gắng sức về thể lực.
 Giảm số lần bộc phát cấp tính (infections).
 Đạt đến cuộc sống có phẩm chất cao (bonne qualité de vie).
Một chương trình cải thiện chức năng hô hấp (Réhabilitation respiratoire) tốt cần
phối hợp những yếu tố sau:
 Thích hợp với hoàn cảnh (sức khỏe, vật chất ) của mổi bệnh nhân.
 Luyện tập thể dục.
 Phối hợp nhiều chuyên ngành y tế khác nhau.
 Tâm lí trị liệu giúp bệnh nhân chấp nhận bệnh trạng mãn tính, sinh họat hạn
chế, cô đơn xã hội, tình cảm, tránh nản chí, mất nghị lực
 Giáo dục, khuyến khích với mục đích: bệnh nhân bỏ hút thuóc lá, hoạt động
thể dục điều đặn, ăn kiên, áp dụng đúng các điều trị
Sau đây là sơ đồ ''Vòng suy thoái sức khỏe '' và ''vòng cải thiện'' nhờ chương
trình cải thiện chức năng hô hấp:

B- Điều trị bằng dược liệu:
Điều trị tùy theo giai đoạn trầm trọng:

Giai đoạn Điều trị
0 Không có điều trị
I Dùng thuốc giản phế quản tác dụng ngắn hạn, dùng ngắn hạn
II A Dùng dài hạn thuốc giản phế quản có tác dụng dài hạn, phối hợp với
(I).
Trụ sinh khi nhiễm trùng
II B Đo lượng PaO2 nếu VEMS < 40% hoặc có khó thở, hoặc suy tim
phải.
Điều tị IIA + Vật lý trị liệu + thường kết hợp với corticoides aérosol.
Oxygenothérapie dài hạn tại gia nếu suy hô hấp mãn tính
III Điều rị IIB + Thường cần nhập viện khi đột phát cấp tính nặng (Oxy+

trụ sinh

Corticoides: Thường dùng corticoïdes inhalés, có hiệu quả tốt đối với VEMS,
ngắn hạn hoặc trong các giai đoạn đột phát cấp tính của BPTNMT ở các giai đoạn
IIB và III. Chưa có nghiên cứu cho biết hiệu quả và tác dụng tổng quát trong
tường hợp xử dụng dài hạn.
Nên tránh dùng lâu dài thuốc uống corticoides vì gây tác nhiều dụng phụ.
Kháng sinh (antibiotiques) : Chỉ dùng trong các giai đoạn nhiễm trùng, thường
biểu hiện với khó thở, đờm màu mủ. Amxicilline thường cho hiệu quả tốt.
Giúp thoát đờm: vật lí trị liệu, thuốc gây loãng đờm, tan đờm (MYCOMYST),
SURBRONC.
Chủng ngừa CÚM, antipneumococique
Chống thấp dưỡng khí máu (hypoxémie) với almitrine (VECTARION)
Chỉ định dùng oxygenothérapie dài hạn: khi PaO2 < hoặc = 55mmHg ở trạng
thái ổn định (pH máu bình thường), sưng chân do suy tim phải, hoặc có đa hồng
cầu > 55%. Cần dùng từ 12 giờ đến 14 giờ, liều đầy đủ để đưa PaO2 lên > hoặc =
65 mmg Hg. Các kết quả cho thấy oxygenothérapie không những giúp tăng thọ các
bệnh nhân suy hô hấp mà còn cải tiến tình trạng đa hồng cầu (polyglobulie), cao
áp động mạch phổi, suy thoái tri thức.
Chống chỉ định tuyệt đối: Không được dùng thuốc an thần, thuốc ngủ, chống ho,
chống dị ứng, ức chế bêta.
B- Phẩu thuật:
* Phẩu thuật cắt bỏ các bóng của khí phé thủng có thể giúp giảm khó thở và ảnh
hưởng tốt trên chức năng hô hấp ở một số bệnh nhân được chọn lựa.
* Giải pháp ghép phổi có thể cho kết quả tốt ở một số bệnh nhân BPTNMT không
có chống chỉ định về phản ứng chống miễn nhiễm. Tiêu chuẩn chọn lựa bao gồm:
VEMS < 25% trị số lí thuyết, và/hoặc PaO2 < 7,3 à 8 kPa (55 à 60 mm Hg)
và/hoặc PaCO2 > 6,7 kPa (50 mm Hg) và hoặc cao HA động mạch phổi thứ phát
mặc dù điều trị nội khoa khẩn trương và mẫu mực.
VIII- Tiến triển và theo dõi bệnh:

Thông thường BPTNMT có khuynh hướng tiến triển càng ngày càng suy thoái dù
được trị liệu.
Theo khuyến cao của hội chuyên gia về bệnh phổi (SPLF) năm 2003, đề nghị
theo dõi những yếu tố sau đây:
-Còn tiếp tục hay đã bỏ hút thuốc.
-Diễn biến các triệu chứng.
-Áp dụng tốt các điều trị cần thiết.
-Ảnh hưởng của thuốc đối với bệnh nhân: có gây phản ứng phụ hay không
-Các cơn bộc phát cấp tính: số lần? nặng, nhẹ?