THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KIỂM SOÁT ÁP LỰC (PCV) ppsx

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
KIỂM SOÁT ÁP LỰC (PCV)
Bs. Đỗ Ngọc Sơn

Nội dung
1. Lịch sử của PCV
2. PCV và các lợi ích lâm sàng
3. Sự khác biệt giữa PCV với VCV, PSV
4. Hướng dẫn quy trình cài đặt PCV

Lịch sử máy thở
•
Vào giữa thập niên 50, máy thở áp lực là
những máy đầu tiên được dùng để hỗ trợ hô
hấp

Lịch sử máy thở
•
Giữa thập kỷ 60, Jack Emerson
cho ra đời loại máy thở thể tích
đầu tiên và được áp dụng rộng rãi
ở Mỹ
Puritan Bennett mau chóng cho
ra đời loại máy MA-1 vào năm
1967
–
Thông khí thể tích trở thành phương
hướng thông khí chủ yếu cho các bệnh
nhân được thở máy
•

An thần và/hoặc giãn cơ mạnh
được dùng để tránh chống máy
MA-1

Lịch sử máy thở
•
Từ thập niên 80, các
máy thở được thiết kế
có cả thông khí KS thể
tích và AL đồng thời
•
Thập niên 90 là thời
đại của các máy thở với
các phương thức kiểm
soát kép (dual control)
PB 840

Lịch sử máy thở
•
Chọn kiểm soát AL hay kiểm soát thể tích luôn là
vấn đề gây tranh cãi trong khi việc hiểu biết và áp
dụng “dual mode” còn mù mờ
•
Tìm hiểu về sở thích của các thầy thuốc, các nhà
nghiên cứu đối với PCV và VCV bằng truy cập
trên Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed)
với Keyword: “Pressure control ventilation” và
“Volume control ventilation” trong thời gian trước
ngày 30/03/2004

Lịch sử máy thở
41%
59%
PCV VCV

Lịch sử máy thở
3
0
680
376
1643
1164
3927
2750
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
<'64 '65-'79 '80-'89 '90-'04
PCV
VCV

VCV – Kiểm soát thể tích
•
VCV:

–
V
T
được đặt trước
–
PF Dòng chảy được đặt
trước (không đổi)
–
Ti được tính từ VT và PF
–
Sự phân phối khí phụ thuộc
vào độ giãn nở của ống thở
và phổi bệnh nhân
•
Ví dụ:
–
VT = 1Lít, PF = 60L/phút
 Ti = 1 giây
30
-10
Paw
cmH
2
O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V

L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở

Các vấn đề của VCV
•
Dòng chảy cố định
•
Độc lập với nhu cầu của
bệnh nhân
•
Nếu Nhu cầu > dòng thổi
vào:
–
Máy thở sẽ không thể tăng
thêm dòng

Hiện tượng Đói dòng (Flow
Starvation)

WOB 

Có thể gây ra hiện tượng
Volutrauma
-10
30
Paw
cmH
2

O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở
Đói dòng

PCV – Kiểm soát áp lực
•
P
I
: Áp lực thở vào là
thông số kiểm soát
•
T
i
sẽ quyết định việc
kết thúc Kỳ thở vào
•
PCV:
–
Máy thở tạo ra mức áp
lực P
I

trong thời gian
rất ngắn
–
Sau đó duy trì P
I
trong
suốt thời gian T
i
-10
30
Paw
cmH
2
O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở

PCV – Kiểm soát áp lực
•
Dòng chảy:
–
Được tạo ra theo nhu

cầu thực tế của bệnh
nhân
–
Bị ảnh hưởng bởi các
yếu tố gây biến đổi áp
lực giữa đầu chữ Y và
máy thở
–
Thay đổi theo C và R,
cũng như cố gắng thở
tự nhiên của BN
-10
30
Paw
cmH
2
O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3
4
5
6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở

Cố gắng
bình thường
Tăng cố
gắng thở

Sự khác biệt giữa VCV & PCV
•
Sự khác biệt lớn nhất là cách thức tạo dòng chảy vào
phổi BN
•
VCV:
–
Dạng dòng chảy cố định: Vuông hoặc Giảm dần
–
Tốc độ và dạng sóng được đặt trước, độc lập với nhu cầu của
BN
•
PCV:
–
Dòng chảy không định trước, phụ thuộc vào nhu cầu của BN
–
Dạng sóng: Giảm dần
–
PCV cho trẻ em: Flow bị giới hạn

Các lợi ích lâm sàng của PCV
•
Cải thiện sự phân phối khí trong phổi
•
Hạn chế hiện tượng quá áp trong phổi

•
Tăng Áp lực trung bình (P
MEAN
)  tăng
cường sự trao đổi Oxy
•
Giảm WOB, cải thiện sự dễ chịu của bệnh
nhân

Giảm sự bất cân đối V/Q
•
Bất cân đối V/Q (Ventilation/Perfusion)  gây
khó khăn cho việc thực hiện thông khí
•
Sự khác nhau về C và R  thời gian cần thiết để
điền đầy khí khác nhau (Time constant)
Time constant = C x R
Trong đó C (compliance) là độ giãn nở của phổI;
R (resistance) là sức cản của đường thở

Giảm sự bất cân đối V/Q
•
PCV:
–
Dòng chảy lớn sớm  điền đầy phần lớn phổi
–
Dòng chảy chậm ở nửa cuối, Ti dài  dễ dàng
điền đầy các đơn vị phổi khó thông khí (C thấp,
R cao)

Các vấn đề của PCV
•
VCV: TKMF, tắc đờm → tăng PIP → máy báo
động
•
PCV: PCV gây nguy cơ bỏ sót: TKMF, tắc đờm
•
Vai trò AL xuyên phổi

Tối ưu T
i
•
Sử dụng đồ thị Dòng
chảy - Thời gian (Flow
- Time):
–
Ti ngắn
–
Flow >0 tại lúc kết
thúc kỳ thở vào
 Tăng Ti để tăng V
T

(cho phép điền đầy các
đơn vị phổi khó thông
khí).
-10
30
Paw
cmH

2
O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở
V
T
thêm

Điều chỉnh dòng chảy phù hợp với
nhu cầu của bệnh nhân
•
Nghiên cứu cho thấy WOB↑ nếu dòng chảy do máy
tạo ra không phù hợp với nhu cầu hít vào của bệnh
nhân
•
Rất khó đạt được trong VCV
•
Có thể phát hiện nhờ:
–
Xuất hiện bất đồng thì
–
Tần số thở ↑

–
BN cố gắng sử dụng các cơ hô hấp và có biểu hiện khó chịu

Điều chỉnh dòng chảy phù hợp với
nhu cầu của bệnh nhân
•
Có thể khắc phục đơn
giản bằng cách điều
chỉnh Peak Flow
 Dòng chảy không ổn
định
 Báo động áp lực cao
 tăng High Presure
Limit  tăng nguy cơ
barotrauma
-10
60
Paw
cmH
2
O
1 2 3
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3
EXP (TH RA)Ở

INSP (TH VÀO)Ở
4 5 6
Giới hạn
áp lực
4 5 6

Điều chỉnh dòng chảy phù hợp với
nhu cầu của bệnh nhân
•
PCV rất hữu dụng để khắc phục
–
Cho phép bệnh nhân nhận được dòng chảy
đúng theo nhu cầu
–
Pi có thể được đặt ở một giá trị chấp nhận được
•
Với cùng mức V
T
: PCV luôn cho kết quả
tốt hơn về khí máu, Cung lượng tim, Áp lực
đỉnh và sự thoải mái của bệnh nhân

PCV khác PSV
Sự khác nhau cơ bản là cơ chế kết thúc thì thở vào: PCV
khi hết Ti, PSV khi dòng giảm đến ngưỡng (25%)
-10
30
Paw
cmH
2

O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở
-10
30
Paw
cmH
2
O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở25% PF
Ti

PCV khác VCV + giới hạn AL cao

Sự khác nhau cơ bản là cơ chế kết thúc thì thở vào: PCV khi
hết Ti, VCV + Giới hạn AL cao khi đạt đến mức báo động AL
cao
-10
30
Paw
cmH
2
O
1 2 3 4 5 6
giây
giây
60
60
V
L/phút
1 2 3 4 5 6
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở
Ti
-10
60
Paw
cmH
2
O
1 2 3
giây
giây
60

60
V
L/phút
1 2 3
EXP (TH RA)Ở
INSP (TH VÀO)Ở
4 5 6
Giới hạn
áp lực
4 5 6

PCV & PSV – risetime
-
Thời gian tăng áp từ
AL nền đến AL kiểm
soát (hoặc AL hỗ trợ)
-
Thực chất là tốc độ
máy thở bơm nhanh
hay chậm ở thời điểm
bắt đầu thì thở vào
Paw
Risetime

Điều chỉnh Risetime
•
Cho phép thay đổi dòng thở vào để đáp
ứng nhu cầu của BN
•
Các dạng: Slow, Medium, và Fast

cmH20 Pressure
L/min Flow
30
20
10

0
80
40
0
-80
-40
Slow rise Medium rise Fast rise