Hiệu quả của Nexium đường tĩnh mạch trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa pdf

Hiệu quả của Nexium đường tĩnh mạch trong
phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch trong
phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa tái phát sau khi chích cầm máu ổ loét dạ dày - tá
tràng qua nội soi.
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu không có nhóm đối chứng được thực
hiện từ tháng 03 đến tháng 08 năm 2006 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Các
bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng phân độ Forrest Ia, Ib, IIa và
IIb sau khi được chích cầm máu thành công bằng epinephrine 1 : 10000 qua nội
soi sẽ được điều trị với esomeprazole (Nexium ) với liều bolus 80mg và sau đó
40mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong vòng 72 giờ. Tiếp theo đó bệnh nhân uống
esomeprazole (Nexium) 40 mg/ ngày trong vòng 4 tuần. Chúng tôi đánh giá tỉ lệ
xuất huyết tái phát trong vòng 7 ngày sau chích cầm máu qua nội soi.
Kết quả: Có 30 bệnh nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ nam : nữ = 2: 1 . Tuổi trung
bình là 51.90 ± 4.38. Tỷ lệ loét dạ dày : loét tá tràng là 1 : 1 ,3 với đa số loét thuộc
phân nhóm Forrest IIb (70%). Nồng độ Hemoglobin trung bình là 7.69 4.97 g/ dl.
Kích thức ổ loét trung bình là 10.50 ± 0.12 mm. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là
13 (43.3%). Tỷ lệ chảy máu trong 7 ngày đầu là 01/30 (3.3%); bệnh nhân này
được nội soi cấp cứu chích cầm máu lần 2 thành công. Không có trường hợp nào
phải phẫu thuật.
Kết luận: Esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch phối hợp với chích cầm máu ổ
loét bằng Epinephrine giúp làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát và nguy cơ phẫu
thuật trong xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng.
1. Đặt vấn đề
Trong thập niên qua, nội soi điều trị đã tỏ ra khá hiệu quả trong xuất huyết tiêu
hoá do loét dạ dày tá tràng, nhưng tỷ lệ xuất huyết tái phát vẫn còn cao khoảng 15-
20%. Nghiên cứu thực nghiệm nhận thấy pH của dạ dày > 4 sẽ thuận lợi cho việc
tạo nút tiểu cầu [1]. Vì vậy ức chế tiết acid làm ổn định cục máu đông ngăn ngừa
xuất huyết tái phát. Bằng chứng về vai trò của thuốc ức chế thụ thể H2 trong xuất
huyết tiêu hoá do loét dạ dày vẫn còn không chắc chắn: Collins và Langman

(1985) nghiên cứu điều trị thuốc ức chế thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hoá trên
nhận thấy việc sử dụng ức chế thụ thể H2 làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, tỉ lệ
phẫu thuật và tỉ lệ tử vong [2]. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm trên 1005
bệnh nhân (1992) so sánh famotidine đường tĩnh mạch với giả dược cho thấy tỷ lệ
xuất huyết tái phát trên hai nhóm bệnh nhân này như nhau [3].
Một số nghiên cứu ghi nhận việc điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton liều cao
giúp duy trì được pH dạ dày ở mức gần trung tính và ức chế bài tiết a xít hiệu quả
hơn so với khi dùng thuốc ức chế thụ thể H2 [4,5]. Hơn nữa thuốc ức chế thụ thể
H2 không kiểm soát pH trung tính trong vòng 72 giờ sau chích [6]. Như vậy trên
lý thuyết, các thuốc ức chế bơm proton liều cao ngăn ngừa xuất huyết tái phát tốt
hơn các thuốc ức chế thụ thể H2.
Gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của omeprazole đường tiêm
truyền trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá tái phát do loét dạ dày tá tràng sau
điều trị nội soi cầm máu. Lau và cộng sự so sánh omeprazole liều cao đường tĩnh
mạch và placebo (2000) kết luận rằng omeprazole làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái
phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong [3]. Trong một nghiên cứu tổng hợp
dựa trên 11 nghiên cứu, Gisbert và cộng sự (2001) nhận định ức chế bơm proton
hiệu quả hơn ức chế thụ thể H2 trong phòng ngừa xuất huyết tái phát và giảm
nguy cơ phẫu thuật [7].
Trong hội nghị đồng thuận hướng dẫn lâm sàng (2003) đề nghị sử dụng ức chế
bơm proton bolus tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá
do loét dạ dày tá tràng sau khi điều trị thành công chích cầm máu bằng
epinephrine qua nội soi [9]. Năm 2000 một đồng phân S của omeprazole ra đời là
esomeprazole (nexium) theo tác giả Keating và Figgitt (2004), esomeprazole
(Nexium) tiêm tĩnh mạch có những ưu điểm sau: Kiểm soát a xít nhanh và hiệu
quả cho dù tiêm tĩnh mạch hay tiêm truyền. Nexium tĩnh mạch kiểm soát a xít
nhanh hơn và hiệu quả hơn pantoprazole tĩnh mạch và kiểm soát a xít có hiệu quả
hơn omeprazole tĩnh mạch [8].
2. Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả esomeprazole (Nexium) đường tĩnh mạch trong phòng ngừa

xuất huyết tiêu hoá tái phát sau khi điều trị cầm máu qua nội soi.
3. Phương pháp
* Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng
* Cỡ mẫu: n = 30.
* Đối tượng nghiên cứu:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Từ 03/2006 đến 08/2006 tất cả bệnh nhân mới nhập viện
tại khoa Nội Tiêu Hoá, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định được chẩn đoán xuất huyết
tiêu hoá trên do loét dạ dày – tá tràng và có chỉ định cầm máu qua nội soi (Forrestr
Ia, Ib, IIa hoặc IIb) được đưa vào nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân dùng thuốc kháng tiết trong vòng 24 giờ
trước khi soi, bệnh nhân nhạy cảm với thuốc esomeprazole, các bệnh lý nội khoa
nặng khác kèm theo.
- Cách tiến hành:
+ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được nội soi dạ dày trong vòng 24 giờ sau
khi nhập viện; những bệnh nhân có triệu chứng sốc, ói ra máu đỏ được nội soi cấp
cứu. Qua nội soi xác định và đánh giá sang thương xuất huyết theo phân độ
Forrest, đồng thời chích cầm máu bằng epinephrine 1 : 10.000, và làm thử nghiệm
urease nhanh để xác định sự hiện diện Helicobacter pylori.
+ Điều trị: Sau điều trị nội soi cầm máu thành công, bệnh nhân này được chích
tĩnh mạch esomeprazole (Nexium(R)) với liều 80 mg sau đó truyền duy trì 40 mg
mỗi 8 giờ trong vòng 72 giờ. Sau khi chích esomeprazole tất cả bệnh nhân tiếp tục
điều trị esomeprazole (Nexium(R)) 40 mg uống mỗi ngày.
+ Theo dõi: Theo dõi mạch, huyết áp mỗi giờ trong vòng 24 giờ đầu, mỗi 4 giờ
trong vòng 24 giờ tiếp theo và mỗi 8 giờ sau đó cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
Các bệnh nhân xuất huyết tái phát được nội soi cấp cứu và điều trị cầm máu lần 2
qua nội soi
- Thu thập số liệu: Tuổi, giới, tiền căn sử dụng thuốc NSAIDS,
nhiễm Helicobacter pylori, vị trí và kích thước ổ loét, phân loại ổ loét theo Forrest
hemoglobin, tình trạng sốc, bệnh phối hợp.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS

4. Kết quả
Từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2006, có 30 bệnh thân xuất huyết tiêu hoá trên sau
điều trị cầm máu qua nội soi, được chích tĩnh mạch esomeprazole (Nexium) 80mg,
sau đó truyền duy trì 40mg mỗi 8 giờ trong vòng 3 ngày. Có 1 trường hợp (3.3%)
xuất huyết tái phát trong vòng 3 ngày điều trị. Không có trường hợp nào cần phẫu
thuật.
Chúng tôi gặp tỷ lệ ổ loét dạ dày và tá tràng bằng nhau, thường gặp ổ loét có cục
máu đông ở đáy ổ loét (70%), kích thước ổ loét trung bình 10.5mm, tỷ lệ nhiễm
Helicobacter pylori 43.3%. Tỷ lệ xuất huyết tái phát trong lúc đang chích
esomeprazole chỉ 1 trường hợp và sau khi nội soi cấp cứu lần 2 được cầm máu tốt.
Không có trường hợp nào có chỉ định phẫu thuật.
Sau 7 ngày điều trị chúng tôi không gặp thêm trường hợp xuất huyết tái phát nào.
30 bệnh nhân
xuất huyết tiêu hoá có 18 bệnh nhân cần truyền máu chiếm (60%), số lượng đơn vị
máu truyền trung bình 1.57 đơn vị.
5. Bàn luận
Sử dụng ức chế bơm proton điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát sau điều trị
cầm máu qua nội soi do loét dạ dày tá tràng đã có nhiều nghiên cứu gần đây.
Nghiên cứu của Andriulli và cộng sự cho thấy việc kết hợp điều trị cầm máu qua
nội soi và sử dụng các thuốc ức chế bơm proton có lợi cho những bệnh nhân xuất
huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng [10]. Hiện nay có nhiều công trình nghiên
cứu dùng omeprazole (Loseec) với liều tĩnh mạch 80mg sau đó truyền 8mg/giờ
trong vòng 3 ngày để điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát sau khi đã cầm máu
thành công bằng chích epinephrine qua nội soi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi
đánh giá vai trò esomeprazole (Nexium) là đồng phân của omeprazole đường tĩnh
mạch với liều 80mg và 40mg mỗi 8 giờ x 3 ngày trong điều trị phòng ngừa xuất
huyết tái phát sau điều trị cầm máu bằng chích epinephrine qua nội soi do loét dạ
dày tá tràng.
Tỷ lệ loét dạ dày và tá tràng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
trong nghiên cứu của các tác giả khác. Đa số trường hợp trong nghiên cứu của

chúng tôi thuộc phân nhóm Forrest IIb (70%) trong khi đa số loét dạ dày tá tràng
trong nghiên cứu của Lau và Lin thuộc phân nhóm Fonest Ib (41.7%-59.7%)
[3,11]. Mức độ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn với nồng độ
Hemoglobin trung bình 7.56 g/ dl (3.66 - 14.9), trong khi nồng độ Hemoglobulin
trung bình trong hai nghiên cứu nêu trên là 9.4 - 9.84 g/ dl. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 60% bệnh nhân cần truyền máu, số đơn vị máu cần truyền cho bệnh
nhân trung bình 1 .58 đv - ít hơn số đơn vị máu trung bình cần truyền trong nghiên
cứu của Lau (2.7 đv) có ý nghĩa thống kê (p< 0.05).
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ xuất huyết tái phát 3 ngày
đầu có 1 trường hợp chiếm 3.3%. Như vậy tỷ lệ xuất huyết tái phát trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn Lau và cộng sự [3] (4.2%) (p < 0.05). Lin và cộng sự
dùng omeprazole 40mg bolus và sau đó chích tĩnh mạch 40mg mỗi 6 giờ tỷ lệ xuất
huyết tái phát trong 3 ngày đầu 6 (8.9%). Tuy nhiên xuất huyết tái phát trong vòng
7 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện thêm trường hợp nào trong
khi đó tác giả James và cộng sự tỷ lệ tái phát trong 7 ngày đầu 7 (5.8%). Qua các
nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng xuất huyết tiêu hoá thường xảy ra trong vòng
72 giờ. Theo tác giả Lau nghiên cứu omeprazole tiêm truyền tĩnh mạch với tỷ lệ
phẫu thuật do điều trị thất bại chiếm tỷ lệ2.5%. Chúng tôi không gặp trường hợp
nào.
7. Kết luận
Với cỡ mẫu còn khá khiêm tốn, dù sao trong bước đầu chúng tôi cũng có một số
nhận xét: Sau điều trị cầm máu bằng epinephrine qua nội soi trong xuất huyết tiêu
hoá do loét dạ dày tá tràng, Esomeprazole (Nexium(R)) đường tiêm truyền tĩnh
mạch làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, giảm lượng máu cần truyền, hạn chế can
thiệp phẫu thuật.(Tạp chí tiêu hóa số 3/ 2006)