THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 9 pdf

153
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 9 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
1.3. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi - giải thích
2 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân
3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay
4 Bơm atropin, novocain vào ống Kehr
5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch nước muối sinh lí
6 Nhận định màu sắc dịch rửa
7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết thúc bơm rửa.
8 Ghi hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Đọc tài liệu sau đó tự trả lời câu hỏi rồi đối chiếu với đáp án.
- Thực hành bơm rửa đường mật theo bảng kiểm dạy học, một sinh viên khác
lượng giá theo bảng kiểm lượng giá.
HƯỚNG DẪN SINH VIỆ
N TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
Thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu. Chẩn đoán
và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều trị của khoa
đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân.
2. Tài liệ

u tham khảo
1. Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 1993.
2. Bách khoa thư bệnh học tập I, 1991.
3. Vận dụng thực tế.

154
+ Tại tuyến cơ sở cần dự phòng sỏi mật bằng cách tuyên truyền trong cộng
đồng về chế độ ăn uống hợp vệ sinh, tẩy giun định kì.
+ Những trường hợp trong tiền sử có đau hạ sườn phải, sất vàng da từng đợt
cần được theo dõi sát để phát hiện biến chứng kịp thời.

155
CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá
trên.
2. Thực hành được khám thức thế bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên.
3. Ra được chỉ định và nhận đinh kết quả cận lâm sàng.
4. Phán đoán xuất huyết đường tiêu hoá trên.
5. Ra
được y lệnh điều trị.

1. Kĩ năng hỏi bệnh
- Khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ năng của xuất huyết tiêu hoá
trên.
- Bảng kiểm thực hành kĩ năng khai thác được bệnh sử, tiền sử, các rối loạn cơ
năng của xuất huyết tiêu hoá trên.
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi, giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn

sàng hợp tác
2 - Lí do vào viện.
- Đi ngoài phân đen
- Thời gian đi ngoài phân đen
- Số lần, số lượng
Xác định xuất huyết
tiêu hoá cao
Khai thác đúng lí do
Khai thác đúng tính chất
phân
3 Nôn ra máu
- Số lần, số lượng
- Tính chất máu trong chất
nôn
Xác định xuất huyết
tiêu hoá cao, định
hướng nguyên nhân
XHTH
Xác định chính xác thời
gian, số lượng máu nôn
ra.
4 Các rối loạn cơ năng khác:
- Sốt vàng da, vàng mắt
- Hoa mắt chóng mặt
- Đau bụng
- Số lượng,màu sắc nước tiểu
Xác định nguyên
nhân XHTH
Khi thác đầy đủ, chính
xác

156

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi
ợ chua (Tiền sử loét)
Giúp xác định nguyên
nhân
Khai thác đúng
6 Tiền sử đau hạ sườn phải,
sốt, vàng da (Tiền sử sỏi
mật), giun chui ống mật.
Giúp xác định nguyên
nhân
Khai thác chính xác
7 Tiền sử xơ gan, nghiện
rượu, sốt rét
Giúp xác định nguyên
nhân
Xác định chính xác
8 Tiền sử dùng thuốc giảm
đau, hạ sốt, chống viêm
Giúp xác định nguyên
nhân
Xác định chính xác
9 Chẩn đoán điều trị của
tuyến trước
Giúp tiên lượng Khai thác được
10 Tóm tắt l81 Các triệu chứng Khẳng định lại triệu
chứng

Đầy đủ, chính xác

2. Kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá trên
Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hoá
trên
STT Nội dung các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy
thuốc
Thuận tiện cho
thao tác khám
Đúng nguyên tắc
2 Khám toàn thân: Da, niêm mạc,
mạch, huyết áp, tinh thần
Đánh giá mức độ
mất máu, nguyên
nhân XHTH
Đánh giá đúng
3 Quan sát bụng: tuần hoàn bàng
hệ, cổ chường, khối nổi gồ dưới
sườn phải và trái
Giúp chẩn đoán Xác định đúng
4 Sờ bụng: xác định gan, lách, túi
mật, đánh giá tình trạng bụng,
khám điểm đau ngoại khoa
Giúp chẩn đoán
nguyên nhân
Xác định đúng
5 Đặt sonde dạ dày Kiểm tra có máu
trong dạ dày không
Đúng nguyên tắc

157
6 Thăm trực tràng Xác định tính chất
máu trong phân
Đúng nguyên tắc
7 Tóm tắt lại các triệu chứng Chẩn đoán Đầy đủ, chính xác

3. Kỹ năng ra quyết định và nhận định kết quả cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: CTM, nhóm máu, me máu, bilirubin máu, SGOT, SGPT
- Nội soi dạ dày, nội soi mật tuỵ ngược dòng.
- Siêu âm gan mật.
4. Kĩ năng chẩn đoán, ra quyết định điều trị
- Qua kết quả hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng đưa ra chẩn đoán cụ thể:
+ Chẩn đoán xác định xuất huyết đường tiêu hoá trên.
+ Chẩn đoán mứ
c độ chảy máu.
+ Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu.
+ Chẩn đoán giai đoạn chảy máu.
- Ra chỉ định điều trị khi đã có chẩn đoán:
+ Điều trị nội khoa.
+ Điều tri nội khoa, theo dõi.
+ Hồi sức và điều trị ngoại khoa
(Tuỳ theo nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá mà có các chỉ định điều trị cụ
thể).
TỰ LƯỢNG GÍA
1.
Công cụ
1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu câu đúng và cột S nếu câu sai
STT Nội dung Đ S
1 Tất cả các trường hợp có nôn ra máu là xuất huyết đường tiêu

hoá trên


2 Bệnh nhân bị xuất huyết đường kêu hoá trên có thể ỉa ra máu đỏ
3 Tất cả các trường hợp xuất huyết đường tiêu hoá trên đều có nôn
ra máu và ỉa phân đen


4

Thăm trực tràng là nguyên tắc khám bệnh nhân bị xuất huyết
đường tiêu hoá trên


5 Soi dạ dày chỉ có giá trị chẩn đoán vị trí chảy máu

158
1.2. Ca bệnh
Một bệnh nhân nam, 52 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày bệnh nhân nôn ra máu
lẫn thức ăn, đi ngoài phân đen mùi thối khẳm, bệnh nhân hoa mắt chóng mặt. Từ
trước tới nay bệnh nhân chưa nôn ra máu, ỉa phân đen lần nào. Được đưa vào trạm
y tế xã khám và điều trị.
Chặng 1: Tại trạm y tế xã:
+ Bệnh nhân tỉnh táo.
+ Không nôn ra máu, không đi ngoài phân đen.
+ Mạch: 100 lần/phút. Huyết áp: 80/60mmHg.
1. Theo anh chị b
ằng cách nào xác định được bênh nhân bị xuất huyết đường
tiêu hoá:
a. …………………………

b. ……………………………………
c. ……………………………….
2. Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, dùng thuốc nâng huyết áp. Sau bơn giờ
theo dõi tại trạm, bệnh nhân tỉnh, không nôn ra máu và đi ngoài phân đen. Mạch 90
lần / phút. Huyết áp: l00/70mmHg. Bạn hãy chọn giải pháp nào cho là phù hợp
nhất:
a. Chuyển tuyến trên.
b. Nằm điều trị tiếp tại trạm y tế.
c. Chuyển tuyến có cán bộ y tế theo cùng.
- Chặng 2. T
ại bệnh tỉnh:
Bệnh nhân tỉnh táo, da xanh, niêm mạc nhợt, xuất hiện nôn ra máu hai lần và đi
ngoài phân đen. Xét nghiệm máu: hồng cầu 2.000.000/ml máu. Huyết sắc tố 6 g/ 1.
1. Anh chị hãy chẩn đoán xác định.
2. Bệnh nhân trên theo anh chị ở giai đoạn nào.
3. Trong đêm trực cần theo dõi:
a.
b.
c.
d.
e.
4. Do bệnh nhân chảy máu tiêu hoá lần đầu, trong điều kiện tuyến tỉnh anh chị
đề xuất xét nghiệm gì giúp chẩn đoán nguyên nhân.

159
5. Nguyên tắc xử trí bệnh nhân này?
1.3. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác các rối loạn cơ năng của xuất huyết
tiêu hoá
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi giải thích

2 - Lí do vào viện.
- Đi ngoài phân đen
- Thời gian đi ngoài phân đen
- Số lần, số lượng




3 - Nôn ra máu
- Số lần, số lượng
- Tính chất máu trong chất nôn




4 Các rối loạn cơ năng khác:
- Sốt vàng da, vàng mắt
- Hoa mắt chóng mặt
- Đau bụng
- Số lượng,màu sắc nước tiểu




5 Tiền sử đau trên rốn, ợ hơi ợ chua (tiền sử loét)
6 Tiền sử đau hạ sườn phải, sốt vàng da (tiền sử sỏi mật),
giun chui ống mật.

7 Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét
8 Tiền sử dùng thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm
9 Chẩn đoán điều trị của tuyến trước
10 Tóm tắt lại các triệu chứng
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
1.4. Bảng kiếm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu
hoá trên
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc
2 Khám toàn thân: Da, niêm mạc, mạch, huyết áp, tinh thần

160
3 Quan sát bụng: tuần hoàn bàng hệ, cổ chường, khối nổi gồ
dưới sườn phải và trái




4 Sờ bụng: xác định gan, lách, túi mật, đánh giá tình trạng
bụng, khám điểm đau ngoại khoa




5 Đặt sonde dạ dày
6 Thăm trực tràng
7 Tóm tắt lại các triệu chứng

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Tự đọc tài liệu, trả lời câu hỏi, thảo luận nhóm đẻ giải quyết tình huống, sau
đó đối chiếu đáp án ở cuối sách.
- Tự thực hành khám bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá và lượng giá theo bảng
kiểm dạy học và b
ảng kiểm lượng giá.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Tự đọc tài liệu học tập, tài liệu đọc thêm.
- Tự thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu.
Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều
tr
ị của khoa đang thực tế, rút ra những điểm đặc biệt ở từng bệnh nhân.Ghi lại
những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế.
2. Tài liệu tham khảo
- Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, Tập II, Học viện Quân y, 1993.
- Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 2000.
3. Vận dụng thực t
ế
Đứng trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, để giúp chẩn đoán nguyên nhân
cần khai thác:
- Tiền sử đau trên rơn, ợ hơi ợ chua, đau có tính chất chu kì.

161
- Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, sốt rét.

- Tiền sử đau hạ sườn phải sốt vàng da.
- Tiền sử dùng thuốc: APC, giảm đau hạ sốt khác.
- Chế độ ăn uống trước đó; uống nhiều rượu, dùng chất kích thích.
- Tiền sử nôn ra máu, đi ngoài phân đen.
* Tại tuyến cơ sở: Gặp những trường hợp xuất huyết tiêu hoá, khi đến khám
bệnh nhân không có dấ
u hiệu nôn ra máu, đi ngoài phân đen; cần thăm trực tràng
để chẩn đoán.

162
THỦNG DẠ DÀY
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Khai thác được những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
2. Thực hành khám được bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
3. Ra chỉ định và nhận định kết quả cận lâm sàng ch
ẩ
n đoán thủng
ổ
loét dạ
dày tá tràng.
4. Phán đoán và ra chỉ định điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
5. Thực hành đặt được sonde dạ dày.

1. Kỹ năng khai thác được những rối loạn cơ năng của thủng ổ loét dạ dày tá
tràng
Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác những rối loạn cơ năng của thủng ổ
loét dạ dày tá tràng.
STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lí Bệnh nhân hợp tác tốt

2 Lí do vào viện, thời gian xuất hiện
đau
Chẩn đoán Khai thác đúng
3 Tính chất của triệu chứng đau: Vị
trí, cường độ, hướng lan.
Chẩn đoán Khai thác đúng, đầy
đủ
4 Các rối loạn cơ năng kèm theo:
Nôn, bí trung đại tiện, sốt.
Chẩn đoán, tiên
lượng
Khai thác đúng, đầy
đủ
5 Tiền sử loét dạ dày tá tràng Giúp chẩn đoán Khai thác được
6 Chẩn đoán và điều trị của tuyến
trước
Chẩn đoán và tiên
lượng
Khai thác đầy đủ
7 Tóm tắt triệu chứng Khẳng định lại
triệu chứng
Đầy đủ, chính xác

2. Thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Bảng kiểm thực hành kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá tràng.


163
TT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy

thuốc
Thuận lợi khi
khám
Đúng nguyên tắc
2 Quan sát bụng: Sự di động theo nhịp
thở, cơ thành bụng nổi
xác định co
cứng thành bụng
xác định đúng
3 Sờ bụng phát hiện dấu hiệu co cứng
thành bụng, cảm ứng phúc mạc
Chẩn đoán Đánh giá đúng
4 Gõ bụng Xác định vùng
đục trước gan
Đánh giá đúng
5 Thăm trực tràng Đánh giá túi
cùng Douglas
Đúng nguyên tắc
6 Khám toàn thân, toàn diện. Tiên lượng Đầy đủ đúng nguyên
tắc
7 Tóm tắt các triệu chứng Chẩn đoán Đầy đủ, đúng.

3. Ra chỉ định cận lâm sàng, ra quyết định điều trị
- CTM, TS, TC, ure máu, điện giải đồ.
- Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư thế đứng.
- Nhận định kết quả.
- Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đưa ra chẩn đoán cụ thể.
- Ra quyết định điều trị với chẩn đoán cụ thể đó.
+ Hút liên tục theo phương pháp của Taylor.
+ Ph

ẫu thuật:
. Khâu lỗ thủng.
. Cắt đoạn dạ dày.
. Cắt dây thân kinh x và khâu lỗ thủng ổ loét.
. Dẫn lưu theo phương pháp Newmann.
4. Thực hành kỹ thuật đặt sonde dạ dày
Bảng kiểm thực hành kỹ năng đặt sonde dạ dày.
ST N
ộ
i dun
g
Ý n
g
h
ĩ
a Yêu cầu
p
hải đ
ạ
t
1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Bệnh nhân yên tâm Bệnh nhân hợp tác
tốt
2 Kiểm tra lại dụng cụ: Sonde dạ Thực hiện thủ Đầy đủ, đúng quy

164
dày, dầu parafin, găng tay, băng
dính, xi lanh 50ml, ống nghe.
thuật tốt định.
3 Xác định chiếu dài đoạn sonde đặt
vào dạ dày

Sonde đặt vào dạ
dày
Xác định đúng
4 Bôi dầu parafin vào sonde Làm trơn sonde,
đưa vào dạ dày dễ
dàng
Sonde đủ trơn
5 Đặt sonde vào dạ dày, (Lưu ý thì
đưa sonde qua họng)
Đặt son de vào dạ
dày
Nhẹ nhàng, sonde
vào đến đoạn được
đánh dấu sẵn.
6 Kiểm tra Xác định xem
sonde đã vào đến
dạ dày chưa
Xác định đúng
7 Cố định sonde Sonde khỏi tụt Cố định tốt
8 Hướng dẫn bệnh nhân sau đặt
sonde
Bệnh nhân không
tự tháo sonde ra
Bệnh nhân không
tháo sonde ra.

TỰ LƯỢNG GÍA
1. Công cụ
1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu bạn cho là câu đúng và cột S nếu bạn cho là
câu sai

STT Nội dung Đ S
1 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng gặp ở nam nhiều hơn nữ
2 Trong thủng ổ loét DDTT bệnh nhân đau bụng từng cơn dữ dội
3 Dấu hiệu bụng gỗ gặp ở bệnh nhân thủng DDTT đến sớm
4 Chụp dạ dày hàng loạt có giá trị chẩn đoán xác định thủng dạ dày
5 Cắt đoạn dạ dày là phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng
để xử trí thủng ổ loét DDTT

5 Cắt đoạn dạ dày là phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng
đe xử trí thủng ổ loét DDTT




1.2. Tình huống
Tại bệnh viện tỉnh, vào lúc 20 giờ, có 1 bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì lí do
đau bụng. Bệnh nhân đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục, kèm buồn
nôn,

165
Vào viện khám thấy bụng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở, gõ mất
vùng đục trước gan. Là bác sĩ trực, bạn cần hỏi thêm gì và làm cận lâm sàng gì để
chẩn đoán bệnh?
1.3. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác những rối loạn cơ năng của thủng
ổ loét dạ dày tá tràng
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi
2 Lí do vào viện, thời gian xuất hiện đau
3 Tính chất của triệu chứng đau: vị trí, cường độ, hướng lan.
4 Các rối loạn cơ năng kèm theo: nôn, bí trung đại tiện, sất

5 Tiền sử loét dạ dày tá tràng
6 Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước
7 Tóm tắt triệu chứng

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước
1.4. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày tá
tràng
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc
2 Quan sát bụng: Sự di động theo nhịp thở, cơ thành bụng nổi
3 Sờ bụng phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng, cảm ứng phúc
mạc




4 Gõ bụng
5 Thăm trực tràng
6 Khám toàn thân, toàn diện.
7 Tóm tắt các triệu chứng

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.

166
1.5. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt sonde dạ dày
STT Các bước thực hiện Có Không

1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân
2 Kiểm tra lại dụng cụ. Sonde dạ dày, dầu parafin, găng tay,
băng dính, xi lanh 50ml, ống nghe.




3 Xác định chiều dài đoạn sonde đặt vào dạ dày
4 Bôi dầu parafin vào sonde
5 Đặt sonde vào dạ dày (Lưu ý thì đưa sonde qua họng)
6 Kiểm tra
7 Cố định sonde
8 Hướng dẫn bệnh nhân sau đặt sonde
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sinh viên tự thực hành khám và đánh giá theo bảng kiểm và thang điểm. Sinh
viên tự đọc tài liệu trả lời câu hỏi, thảo luận nhóm để giải quyết tình huống, đối
chiếu với đáp án ở cuối sách.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, T
Ự NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Tự đọc tài liệu học tập, tài liệu đọc thêm.
- Tự thực hành hỏi, khám bệnh nhân cụ thể theo hướng dẫn của tài liệu.
Chẩn đoán và ra quyết định điều trị, sau đó đối chiếu với chẩn đoán và cách điều
trị của khoa đang thực tế, rút ra những đ
iểm đặc biệt ở từng bệnh nhân. Ghi lại
những thắc mắc vào sổ tay lâm sàng để về thảo luận tại trường sau đợt thực tế.

2. Tài liệu tham khảo
- Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, tập II, Học viện Quân y, 1993.
- Bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 2000.
3. Vận dụng thực tế
Kỹ thuật đặt sonde dạ dày được áp d
ụng cho mọi bệnh lí cần phải đặt sonde dạ
dày.

167
BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Thực hành làm đúng mẫu bệnh án hậu phẫu tiêu hoá.
2. Chẩn đoán được ca bệnh.
3. Ra chỉ định điều trị.

Bảng kiểm thực hành kĩ năng làm bệnh án hậu phẫu cắt đoạn dạ dày
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
1 Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi.
Dân tộc, Địa chỉ, địa chỉ báo tin
Ngày giờ vào viện
Tính pháp lí Đầy đủ
2 Lí do vào viện:
Các rối loạn buộc bệnh nhân phải đến
viện: Đau bụng, nôn, đầy hơi
Giúp chẩn
đoán
Lí do chính
3 Bệnh sử: Cần khai thác

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên
- Trình tự xuất hiện các triệu chứng, diễn
biến các triệu chứng
- Khám, chẩn đoán và xử trí của tuyến
trước
- Tình trạng lúc vào viện: bao gồm các
triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thế,
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng +
Cận lâm sàng = Chẩn đoán trước mổ.
- Chỉ định mổ phiên hay cấ
p cứu.
- Thời gian phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ,
biên bản phẫu thuật, chẩn đoán sau mổ
- Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối
Giúp chẩn
đoán và tiên
lượng
Đầy đủ, đúng

168
loạn cơ năng, toàn thân sau mổ. Xác định
phẫu thuật có biến chứng không với các
khoảng thời gian khác nhau.
- Tình trạng hiện tại sau mổ: các triệu
chứng cơ năng, toàn thân.
4 Tiền sử:
- Bản thân
- Gia đình
Liên quan

đến bệnh
hiện tại
Rõ ràng, đầy đủ
5 Khám hiện tại:
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các
triệu chứng lâm sàng
1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời
điểm hiện tại: đau bụng, đau vết mổ, trung
tiện, đại tiện, tình trạng ăn uống.
2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da,
niêm mạc 3.
3. Thực thể:
* Khám cơ quan bị bệ
nh trước.
- Khám đánh giá vết mổ.
- Tình trạng bụng
- Các ống dẫn lưu
* Khám toàn diện
Giúp chẩn
đoán xác
định bệnh
Khai thác đầy đủ
các triệu chứng
Theo trình tự
6 Sơ bộ tóm tắt:
- Họ và tên, tuổi, địa chỉ
- Thời gian vào viện
- Lí do vào viện
- Chẩn đoán

- Xử trí
Qua thăm khám thấy nổi bật các triệu
chứng chính:
- Toàn thân
- Cơ năng
Giúp chẩn
đoán, yêu
cầu cận lâm
sàng
Ngắn gọn súc tích
và đầy đủ

169
- Thực thể
(Những triệu chứng có giá trị chẩn đoán)
Qua đó sơ bộ chẩn đoán
7 Cận lâm sàng:
1. Yêu cầu cận lâm sàng phù hợp với chẩn
đoán
2. Kết quả cận lâm sàng: Cần phân tích
kết quả cận lâm sàng
Giúp chẩn
đoán xác
định
- Phù hợp
- Đánh giá đúng
8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có
tính thuyết phục
Chẩn đoán xác định, biến chứng.
Giúp điều trị Chính xác

9 Điều trị:Điều trị cụ thể:
- Chế độ hộ lí
- Chế độ điều dường
- Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp
theo
Điều trị
bệnh
Phù hợp với chẩn
đoán
10 Tiên lượng và bàn luận
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng
bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị
- Bàn luận về:
+ Thời gian đến viện
+ Chẩn đoán, điều trị
- Định
hướng cho
việc điều trị
tiếp theo
- Rút kinh
nghiệm về
chuyên môn
Chặt chẽ

TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
1.1. Hãy đánh dấu X vào cột Đ nếu câu đúng và vào cột S nếu câu sai
STT Nội dung Đ S
1 Cận lâm sàng chẩn đoán trước mổ đưa vào phần bệnh sử.
2 Diễn biến sau mổ ở tất cả các bệnh nhân hậu phẫu phải mô tả

chi tiết từng ngày.




3 Trong phần khám thực thể hiện tại ưu tiên khám vết mổ đầu
tiên.





170
4 Tất cả kết quả cận lâm sàng của bệnh nhận đưa vào phần cận
lâm sàng của bệnh án.




5 Chẩn đoán sau mổ cũng là chẩn đoán hiện tại.
6 Tất cả bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hoá được ăn sau khi có
trung tiện.




7 Trong phẫu thuật tiêu hoá dẫn lưu ổ bụng thường được rút
trong vòng 48-72
h
sau mổ.

8 Sau phẫu thuật đường tiêu hoá bệnh nhân được thay băng ngày
1 lần.




1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng làm bệnh án hậu phẫu tiêu hoá
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi.
Dân tộc, Địa chỉ, địa chỉ báo tin
Ngày giờ vào viện




2

Lí do vào viện:
Các rối loạn buộc bệnh nhân phải đến viện: Đau bụng, nôn,
đầy hơi




3 Bệnh sử: Cần khai thác:

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên
- Trình tự xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu chứng
- Khám, chẩn đoán và xử trí của tuyến trước
- Tình trạng lúc vào viện: bao gồm các triệu chứng cơ năng,
toàn thân, thực thể,
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng =
Chẩn đoán trước mố.
- Chỉ định mổ phiên hay cấp c
ứu.
- Thời gian phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu
thuật, chẩn đoán sau mố
- Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn
thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với





171
các khoảng thời gian khác nhau.
- Tình trạng hiện tại sau mổ: các triệu chứng cơ năng, toàn
thân.
4 Tiền sử:
- Bản thân
- Gia đình

5 Khám hiện tại:
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm
sàng
1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: đau
bụng, đau vết mổ, trung tiện, đại tiện, tình trạng ăn uống.
2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da, niêm mạc
3. Thực thể:
* Khám cơ quan bị b
ệnh trước:
-Khám đánh giá vết mổ.
- Tình trạng bụng
- Các ống dẫn lưu
* Khám toàn diện




6 Sơ bộ tóm tắt:
- Họ và tên, tuổi, địa chỉ
- Thời gian vào viện, lí do vào viện
- Chẩn đoán, xử trí
Qua thăm khám thấy nổi bật các triệu chứng chính: Toàn
thân, cơ năng thực thể (Những triệu chứng có giá trị chẩn
đoán)
Qua đó sơ bộ chẩn đoán

7 Cận lâm sàng
1. Yêu cầu cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán
2. Kết quả cận lâm sàng: Cần phân tích kết quả cận lâm sàng




8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục
Chẩn đoán xác định, biến chứng.