THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 8 potx

134

1.2. Tình huống
Vào lúc 21 giờ, có bệnh nhân nam 40 tuổi vào khoa ngoại bệnh viện tỉnh vì đau
bụng. Bệnh nhân đau bụng từ 20 giờ, đau từng cơn ở vùng thắt lưng trái xiên ra
trước bụng,đau lan dọc theo đường đi của niệu quản ra bộ phận sinh dục ngoài,
kèm theo có đái buốt, đái rắt. Khám thấy bụng mềm toàn bộ, thận hai bên không to
điểm niệu quản trên trái đ
au. Bệnh nhân được chẩn đoán là cơn đau quặn thận trái.
Là bác sĩ trực, bạn sẽ xử trí như thế nào?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sau bài học sinh viên tự trả lời các câu hỏi và giải quyết tình huống trên. Có thể
kiểm tra kết quả ở cuối sách.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Ch
ọn bệnh nhân, tự khám theo hướng dẫn của tài liệu học tập.
- Thực hành khám bệnh, tự lượng giá và cho điểm theo hướng dẫn của bảng
kiểm lượng giá
1.1. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khai thác triệu chứng lâm sàng sỏi tiết niệu
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi bệnh nhân
2 Thời gian xuất hiện cơn đau
3 Tính chất cơn đau
4 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện cùng triệu chứng đau: đái
máu, đái buốt, đái rắt, nôn, sốt. hoa mắt chóng mặt

STT Nội Dung Đ S
1 Tất cả các bệnh nhân có sỏi tiết niệu đều có cơn đau quặn thận điển
hình

2 Bệnh nhân bị sỏi tiết niệu đều có tiền sử đái ra sỏi
3 Bệnh nhân bị sỏi niệu quản mà có thận to cùng bên là có biến
chứng ứ nước hoặc ứ mủ ở thận

4 Siêu âm hệ tiết niệu có giá trị đánh giá chức năng thận
5 Cần phải kiểm tra creatinin máu trước khi chụp UIV

135
5 Điều trị ở tuyến trước
6 Tiền sử bệnh: Sỏi tiết niệu, đái máu, đái mủ cơn đau quặn
thận




7 Tóm tắt các triệu chứng

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 7 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ bước nhưng ở bước3 và bước 4
khai thác không đầy đủ.
1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám thực thể sỏi tiết niệu
STT Các nước thực hiện Có Không
1 Quan sát vùng hố thận và mạng sườn 2 bên
2 Làm nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận

3 Khám các điểm đau niệu khoa.
4 Xác định cầu bàng quang
5
Khám niệu đạo tầng sinh môn, dương vật, thăm trực
tràng.




6 Khám nước tiểu
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 6 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước.
2. Tài liệu tham khảo
+ Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2000.
+ Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại tập 2, Nhà xuất bản Y học, 2002.
3. Vận dụng thực tế
Sỏi tiết niệu thường gặp tại cộng đồng. C
ần phát hiện sớm sỏi hạn chế biến
chứng do sỏi. Phát hiện sớm sỏi tiết niệu bằng khám sàng lọc tại cộng đồng. Khi
nghi ngờ sỏi cần siêu âm tiết điệu hoặc chụp hệ tiết điệu không chuẩn bị.
Đối với trường hợp sỏi niệu quản, cần phát hiện biến chứng thận ứ nước, ứ mủ.
Th
ường người bệnh đến khám vì lí do đái mủ, khối u mạng sườn.
Trường hợp sỏi bàng quang dễ có biến chứng sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái cấp.
Do vậy, tại cộng đồng khi khám một bệnh nhân bí đái, đặc biệt ở trẻ em cần
thăm khám sờ nắn niệu đạo trước phát hiện sỏi.

136
XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
Thực hành được kỹ năng thông tiểu xử trí bí đái cấp do sỏi kẹt cổ bàng quang.


Qui trình thực hành kỹ năng thông tiểu xử trí bí đái cấp do sỏi kẹt cổ bàng
quang
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi - Giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm sẵn
sàng hợp tác
2 Chuẩn bị dụng cụ:
- Ống thông tiểu
- Dầu parafin
- Xi lanh 50 ml
- Nước muối 0,9%
- Găng tay vô trùng
- Gạc, cồn sát trùng
- Khăn có lỗ
Làm được thủ thuật Đầy đủ đúng quy định.
3 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân:
Nằm tư thế sản khoa.
Thuận lợi khi thao
tác
Đúng tư thế
4 Rửa tay, sát khuẩn, đi găng. Đảm bảo vô khuẩn Đúng quy trình
5 Sát khuẩn bộ phận sinh dục,
trải khăn lỗ
Đảm bảo vô khuẩn Đúng quy trình
6 Xác định lỗ sáo niệu đạo Đặt sonde vào niệu
đạo

Xác định đúng
7 Luồn son de vào niệu đạo
theo đúng các thì (nhất là
bệnh nhân nam) cho tới khi
chạm sỏi
Tránh làm tổn thương
thêm niệu đạo
Đúng kỹ thuật
8 Bơm nước qua sonde với áp
lực mạnh
Đẩy sỏi ngược vào
bàng quang
Đẩy được sỏi vào bàng
quang
9 Cố định sonde Không để tuột sonde Đúng kỹ thuật
10 Ghi hồ sơ bệnh án Đảm bảo tính pháp lí Ghi đúng, đầy đủ.


137
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đặt thông tiểu xử trí bí đái cấp do sỏi kẹt cổ bảng
quang.
STT Các b
ư
ớc th
ự
c hi
ệ
nCó Khôn

g
1 Chào hỏi - Giải thích
2 Chuẩn bị dụng cụ:
- Ống thông tiểu
- Dầu parafin
- xi lanh 50 ml
- Nước muối 0,9%
- Găng tay vô trùng
- Gạc, cồn sát trùng
- Khăn có lỗ




3 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa.
4 Rửa tay, sát khuẩn, đi găng
5 Sát khuẩn bộ phận sinh dục, trải khăn lỗ
6 Xác định lỗ sáo niệu đạo
7 Luồn son de vào niệu đạo theo đúng các thì (nhất là bệnh
nhân nam) cho tới khi chạm sỏi




8 Bơm nước qua son de với áp lực mạnh
9 Cố định sonde
10 Ghi hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 10 bước trên

Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 7 không
đúng kỹ thuật.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sinh viên tự thực hành từng bước theo bảng kiểm dạy học. Dựa vào thang điểm
đánh giá để tự cho điểm và xếp loại


138
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Sinh viên tự đọc trước hướng dẫn của tài liệu học tập.
- Chọn bệnh nhân, tự thực hành và tự lượng giá theo hướng dẫn của tài liệu
học tập.
2. Tài liệu đọc thêm
- Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2000.
- Chẩn đ
oán và điều trị y học hiện đại tập 2, Nhà xuất bản Y học, 2002.
3. Vận dụng thực tế
- Các trường hợp bí đái cần được thông đái sau khi chườm ấm vùng hạ vị
không có kết quả, có thể thực hiện các bước theo bảng kiểm trừ bước thứ 8.
- Bí đái do rất nhiều nguyên nhân. Tùy lứa tuổi mà nguyên nhân bí đái khác
nhau ở người cao tuổi bí đái thườ
ng do u sơ tuyến tiền liệt, sơ cứng cổ bàng quang,
rối loạn thần kinh co bóp cơ cổ bàng quang, sỏi kẹt niệu đạo.

139
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:

1. Nêu được những điểm cần khai thác về những rối loạn cơ năng trong bệnh
sử tiền sử ca bệnh nghiên cứu.
2. Ra được chỉ định cận lâm sàng chẩn đoán ca bệnh.
3. Phán đoán và ra chỉ định điều trị ca bệnh nghiên cứu.

Ca bệnh
* Chặng 1:
Vào lúc 10h, tại trạm y tế xã có một phụ nữ 32 tuổi đến khám vì đau bụng.Là
bác sỹ của Trạm, bạn cần hỏi và khám gì.
* Chặng 2:
Sau khi hỏi và khám thấy: Bệnh nhân bắt đầu đau từ lúc 22h đêm hôm trước,
đầu tiên đau trên rốn sau đó đau xuống dưới rốn, đau âm ỉ liên tục, kèm theo buồn
nôn, tiểu tiện bình thường. Cặp nhiệt
độ thấy bệnh nhân sốt nhẹ 37
0
3. Khám thấy
điểm Macburney đau. Bác sĩ cho bệnh nhân về nhà theo dõi thêm, hẹn đến chiều
nếu vẫn đau thì đến khám lại.
- Theo bạn bệnh nhân có thể bị bệnh gì?
- Bạn có đồng ý với cánh giải quyết đó không ? Tại sao?
- Nếu không đồng ý bạn sẽ xử trí thế nào? Tại sao?
- Nếu bệnh nhân trên được khám tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh, là bác sĩ tiế
p
nhận bạn sẽ làm gì?
* Chặng 3:
Vào lúc 16h tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh, sau khi được khám và làm xét nghiệm
có kết quả:
- Bệnh nhân đau tập trung ở hố chậu phải.
- Có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.
- Điểm Macburney đau.

- Có hội chứng nhiễm trùng.
- Bạch cầu: 10.000/mm3 máu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân 86%.
- Theo bạn bệnh nhân bị bệnh gì?

140
- Bạn hãy chẩn đoán ca bệnh và ra chỉ định điều trị.
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
1.1. Hãy điền dấu (+) vào cột Đ nếu câu đúng, cột S nếu câu sai
Kết quả
STT Nội dung
Đúng Sai
1 Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi.
2 Viêm ruột thừa cấp gặp ở nữ nhiều hơn nam.
3 Viêm ruột thừa cấp xảy ra ở cả 4 mùa trong năm
4 Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp thường sốt nhẹ.
5 Bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp, số lượng bạch cầu trong
máu bao giờ cũng tăng.

6 Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dừa vào 3 hội chứng
7 Đám quánh ruột thừa điều trị bằng nội khoa và theo dõi.
8 Điểm Mac – burney đau có giá trị nhất trong khám thực thể
bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp

9 Sau mổ tất cả các trường hợp viem ruột thừa cấp không cần
đặt sonde dẫn lưu

10 Sau mổ các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa đều phải
đặt sonde dẫn lưu

1.2. Tình huống
Một bệnh nhân nữ 30 tuổi đến khám tại Khoa Ngoại bệnh viện tỉnh vì đau
bụng. Bệnh nhân bị đau đã 10 tiếng, đau âm ỉ ở hố chậu phải, kèm theo có nôn.
Kinh nguyệt của bệnh nhân không đều, vòng kinh 30-40 ngày, hiện tại đang ở ngày
thứ 40 nhưng chưa thấy kinh. Bệnh nhân đi đái hơi buốt.
Khám thấy bệnh nhân sốt 37,2
0
C phản ứng thành bụng ở hố chậu phải không
rõ, điểm Mac-burney ấn sâu đau, điểm niệu quản giữa bên phải đau. Theo bạn cần
làm cận lâm sàng gì để giúp chẩn đoán xác định. Trong thời gian đang chờ làm cận
lâm sàng, bệnh nhân đề nghị được dùng kháng sinh và thuốc giảm đau, bạn sẽ xử
trí thế nào?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Thảo luận nhóm, trả l
ời các câu hỏi, đối chiếu với đáp án đã cho ở cuối sách.


141
HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Sinh viên tự đọc trước tài liệu học tập tại nhà.
- Thực hành khám bệnh nhân cụ thể, đối chiếu giữa bệnh nhân cụ thể với lí
thuyết về các mặt triệu chứng, chẩn đoán, điều trị. Theo dõi diễn biến và kết quả
điều trị từ khi bệnh nhân vào viện cho tới khi bệnh nhân ra viện. Ghi lại những
điểm đặc biệt ở mỗi bệnh nhân.
2. Tài liệu tham khảo
- Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học, 2000.
- Bệnh học ngoại khoa sau đại học phần.bụng. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ
thuật - Hà Nội, 2001.

3. Vận dụng thực tế
* Viêm ruột thừ
a là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Đứng trước một
trường hợp đau bụng cấp tính, khi chưa ác định rõ nguyên nhân, không được dùng
thuốc giảm đau vì gây lu mờ triệu chứng.
* Đối với trẻ em, viêm ruột thừa rát dễ nhầm với đau bụng giun, rối loạn tiêu
hoá, viêm đường hô hấp Do vậy cần khám tỉ mỉ toàn diện.
* Đối với người cao tuổi, do cơ
thành bụng nhẽo, sức đề kháng giảm, nhiều
trường hợp không sốt. Do vậy cũng dễ nhầm với một số bệnh lí khác: Rối loạn tiêu
hoá Khi có dải hiệu tắc ruột, đau hố chậu phải kèm sốt cần nghĩ ngay đến viêm
ruột thừa ở người cao tuổi.
Đối với bệnh nhân nữ: Khi hỏi bệnh cần chú ý khai thác tiền sử kinh nguyệt, ra
khí hư, ra huy
ết ở âm đạo để loại trừ chửa ngoài dạ con vỡ, u nang buồng chứng
xoắn.

142
LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Khai thác được các triệu chứng cơ năng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ còn bú.
2. Thực hành khám được bệnh nhân lồng ruột cấp ở trẻ còn bú.
3. Chẩn đoán được ca bệnh nghiên cứu.
4. Thực hành được kỹ thuật bơm hsơi tháo lồng tại giương dưới s
ự giám sát
của giảng viên kiêm nhiệm
5. Ra được chỉ định theo dõi sau bơm hơi tháo lồng.

1. Kỹ năng hỏi bệnh

- Kỹ năng tiếp xúc bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
- Những trọng tâm cần hỏi để biết:
+ Tuổi bệnh nhân (tính theo tháng).
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng bệnh lý.
+ Các triệu chứng, diễn biến và ảnh hưởng toàn thân (khóc thét, dãy, đạp
cong ưỡn người, nôn, bỏ bú, ỉa máu, mệt lả).
+ Tiền sử bệnh.
- Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác các triệu chứng cơ năng bệnh lồng
ruột cấp.
STT Nội dung các nước Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lý Bệnh nhân người nhà bệnh
nhân sẵn sàng hợp tác
2 Tuổi Giúp chẩn đoán Tuổi tính theo tháng
3 Lí do vào viện Giúp chẩn đoán Khai thác đúng
4 Thời gian xuất hiện triệu
chứng đầu tiên
Chẩn đoán, tiên
lượng, Ra chỉ định
điều trị.
Khai thác đúng
5 Trình tự xuất hiện và diễn
biến của các triệu chứng
(Khóc thét cơn, nôn, bỏ
bú, ỉa máu)
Chẩn đoán Khai thác đầy đủ, chính
xác các triệu chứng

143
6 Các rối loạn toàn thân (đái
ít, sốt)

Giúp tiên lượng Khai thác được
7 Tiền sử bệnh Tiên lượng, điều trị Khai thác đầy đủ
8 Tóm tắt lại các triệu
chứng
Khẳng định lại các
triệu chứng đe chẩn
đoán
Tóm tắt đầy đủ chính xác

2. Kỹ năng khám thực thể
- Các bước thực hành kỹ năng khám thực thể:
+ Quan sát: Tình trạng toàn thân (dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng - nhiễm
độc), tình trạng bụng (trướng, quai ruột nổi, )
+ Sờ nắn bụng: Tìm khối lồng, phản ứng thành bụng.
+ Thăm trực tràng (cách thăm và nhận định kết quả).
- Bảng kiểm thực hành kỹ n
ăng khám thực thể bệnh nhân lồng ruột cấp.
STT Nội dung các bước Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
1 Quan sát tình trạng toàn
thân
Tiên lượng Đánh giá đúng
2 Quan sát bụng Giúp chẩn đoán, tiên lượng
và ra chỉ định điều tri
Đánh giá đúng
3 Sờ nắn bụng Xác định khối lồng, tình
trạng bụng
Xác định đúng
4 Gõ bụng Xác định tình trạng bụng Đúng nguyên tắc,
đánh giá đúng.
5 Thăm trực tràng Xem có máu trong trực

tràng không
Xác định đúng
6 Tóm tắt các triệu trứng
sau khi thăm khám
Giúp chẩn đoán, tiên lượng
và chỉ định điều trị
Tóm tắt đầy đủ các
triệu chứng.

3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng đã phát hiện được trên bệnh nhân để chẩn đoán lồng
ruột cấp theo phương trình của Fèvre hoặc Ombrédane:
- Phương trình của Fèvre:
+ Khóc thét cơn dữ dội + Khối lồng = Lồng ruột.
+ Khóc thét cơn + Nôn + Thăm trực tràng có máu =Lồng ruột.

144
+ Khóc thét cơn dữ dội + XQ (Hình liềm, càng cua ) = Lồng ruột.
- Phương trình của Ombrédane:
+ Triệu chứng tắc ruột + Ỉa =Lồng ruột.
4. Các bước thực hành kỹ năng bơm hơi tháo lồng tại giương
Qui trình kỹ thuật bơm hơi đại tràng tháo lồng tại giương bằng máy tháo lồng.
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi, giải thích cho gia
đình bệnh nhân
Chuẩn bị tâm lý cho
gia đình bệnh nhân.
Gia đình bệnh nhân sẵn
sàng cộng tác
2 Tiêm thuốc tiền mê Giảm đau,an thần Trẻ nằm yên

3 Chuẩn bị, kiểm tra lại dụng
cụ
Giúp làm tốt thủ thuật Đúng, đầy đủ
4 Sắp đặt tư thế BN: bệnh nhân
nằm ngửa, đầu nghiêng về
một bên.
Đặt ống sonde vào hậu môn
- Tư thế thuận lợi cho
thủ thuật, tránh biến
chứng trào ngược
đường thở
- Để bơm hơi vào đại
tràng
- Đúng tư thế
- Không gây tổn thương
ống hậu môn, ballon
phải nằm trong ống hậu
môn
5 Bơm căng ballon Giữ được hơi trong đại
tràng, sonde không tụt
Hơi trong đại tràng
không ra ngoài khi tháo
lồng
6 Chọn áp lực bơm Để phòng vỡ ruột Áp lực hơi không quá
120 mmHg
7 Tiến hành bơm hơi - Nhận
định kết quả
Để tháo lồng một cách
an toàn
- Bơm đúng nguyên tắc

- Đánh giá đúng kết quả
bơm hơi
8 Tháo hơi trong đại tràng, tháo
hơi ballon, rút sonde hậu môn
Trẻ đỡ khó thở Bụng bệnh nhi đó
chướng
9 Ghi biên bản thủ thuật Có tính chất pháp lý Ghi đúng, đầy đủ
10 Theo dõi 24 h sau bơm hơi
(Cơ năng, toàn thân, thực thể)
Đánh giá kết quả bơm
hơi tháo lồng
Theo dôi đúng đầy đủ,
kết luận đúng kết quả
bơm hơi



145
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nêu câu đúng và cột S nêu câu sai
STT Nội dung Đ S
1 Lồng ruột cấp gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai
2 Lồng ruột cấp xảy ở tất cả các mùa trong năm
3 Khóc thét cơn là triệu chứng đầu tiên của lồng ruột cấp
4 Tất cả các trường hợp lồng ruột cấp đều sờ thấy khối lồng
5 Chẩn đoán xác định lồng ruột cấp chỉ dựa vào cận lâm sàng
6 Tất cả các trường hợp lồng ruột cấp đều có chỉ định bơm hơi
tháo lồng

7 Bơm hơi tháo lồng có thể thực hiện được ở tất cả các tuyến y tế
8 Chỉ định phẫu thuật khi bơm hơi tháo lồng không có kết quả
9 Bệnh nhân cần được theo dõi trong 24 giờ tại tuyến y tế sau bơm
hơi tháo lồng

10 Sau bơm hơi tháo lồng bệnh nhân không cần nhịn ăn
1.2. Bảng kiếm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi
2 Tuổi
3 Lí do vào viện
4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên
5 Trình tự xuất hiện và diễn biến của các triệu chứng (khóc
thét cơn, nôn, bỏ bú, ỉa máu)




6 Các rối loạn toàn thân (đái ít, sốt)
7 Tiền sử bệnh
8 Tóm tắt lại các triệu chứng

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 5 khai
thác không đầy đủ.

146
1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám thực thể bệnh nhân lồng ruột cấp

STT Các bước thực hiện Có Không
1 Quan sát tình trạng toàn thân
2 Quan sát bụng
3 Sờ nắn bụng
4 Gõ bụng
7 Thăm trực tràng
6 Tóm tắt các triệu trứng sau khi thăm khám

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 6 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 6 tóm tắt
không đầy đủ.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Tự trả lời các câu hỏi và đối chiếu với đáp án ở cuối sách.
- Trong quá trình làm thủ thuật sinh viên tự lượng giá và cho điểm theo thang
điểm lượng giá.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học
- Sinh viên tự đọc trước tài liệu học tập tại nhà.
- Sinh viên tự thực hành khám bệnh nhân, phát hiện triệu chứng, chẩn đoán và
ra y lệnh điều trị theo hướng dẫn của tài liệu học tập. Đối chiếu với thực tế bệnh
nhân, kết quả chẩn
đoán và điều trị của khoa đang đi thực tế. Ghi lại điểm đặc biệt
ở bệnh nhân cụ thể đó.
- Đặt tình huống nếu bệnh nhân cụ thể đó được khám tại tuyến xã, (hoặc tuyến
huyện) thì sẽ xử trí như thế nào? Có thể thảo luận trong nhóm sinh viên thực tế, khi
cần thiết có thể trao đổi với giảng viên kiêm nhiệm.
2. Tài liệ
u tham khảo

- Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em, Nhà xuất bản Y học, 2000.
- Bệnh học ngoại sau đại học phần bụng, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật,
2001.

147
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ còn
bú bằng phương pháp bơm hơi tháo lồng tại giương (Luận văn Thạc sĩ y học của
BS Nguyễn Hồng Ninh- Trường ĐHYKTN - 2003).
3. Vận dụng thực tế
- Lồng ruột cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm và xử
trí
kịp thời. Tại tuyến cơ sở cần chú ý đến các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán: Trẻ nam, bụ
bẫm. 6-8 tháng tuổi, thay đổi thời tiết khóc cơn, bỏ bú.
- Những trường hợp dưới 4 tháng tuổi cần thận trọng dễ nhầm với xuất huyết
não, màng não. cần khám da, niêm mạc, thóp có căng phồng không?
- Khóc cơn ưỡn người do rất nhiều nguyên nhân nhiều trường hợp do bị
côn
trùng đốt nhất là ở vùng bẹn bìu.

148
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Khai thác và khám xác định được triệu chứng lâm sàng của tắc mật
2. Ra được chỉ đinh và nhận đinh các kết quả thăm dò: Siêu âm gan mật, cả xét
nghiệm máu và nước tiểu.
3. Ra được quyết đinh xử trí sỏi mật và các biến chứng.
4. Thực hành được kỹ thuật bơm rửa đường mật qua Kehr.

1. Kỹ năng hỏi bệnh
- Tiếp xúc với bệnh nhân.
- Cần hỏi bệnh nhân:
+ Tiền sử giun chui lên ống mật, tiền sử đau sốt vàng da.
+ Thời gian xuất hiện, tính chất cơn đau?
+ Thời gian xuất hiện sốt, tính chất của sốt.
+ Thời gian xuất hiện vàng da, tính chất vàng da, màu sắc của nước tiểu và của
phân, triệu chứng ngứa?
2. Kỹ
năng thăm khám lâm sàng
- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thầy thuốc.
- Quan sát:
+ Màu sắc da.
+ Niêm mạc, củng mạc mắt.
+ Khám da toàn thân, lòng bàn chân bàn tay.
+ Quan sát thay đổi thành bụng vùng dưới sườn phải và đáy ngực phải.
. Sự di động đáy ngực phải?
. Các khoang liên sườn đáy ngực ?
. Thành bụng vùng dưới sườn phải có gồ, nề, có u cục không?
- Sờ: + xác định bờ dưới gan có to không?
+ Xác định túi mật có to không? di động không?
+ Có phản ứng ở vùng dưới sườn phải không?

149
+ Có cảm ứng phúc mạc không?
- Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Khám nước tiểu:
+ Đánh giá về số lượng / lần.
+ Đánh giá màu sắc nước tiểu.
+ Lấy nước tiểu làm xét nghiệm tìm sắc tố mật và muối mật.

3. Kỹ năng thăm khám cận lâm sàng
- Chỉ định thực hiện cận lâm sàng:
+ Siêu âm gan mật:
. Kích thước gan?
. Tình trạng đườ
ng mật trong và ngoài gan?
. Vị trí, số lượng và kích thước sỏi?
. Dịch trong ổ bụng?
. Kích thước tuỵ?
+ Chụp X quang tim phổi, bụng thẳng:
. Kích thước gan
. Bóng cản quang của sỏi.
. Tình trạng khoang màng phổi phải.
+ Xét nghiệm máu:
. Bihrubin.
. Prothrombin.
. Phosphatase kiềm.
. Công thức máu.
. Urê máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu. Tìm sắc tố mật, muối mật.
+ Nội soi chấn
đoán và can thiệp.
- Bảng kiểm dạy kỹ năng hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng sỏi mật
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi bệnh nhân và giải
thích
Chuẩn bị về tâm lí cho
bệnh nhân
Bệnh nhân yên tâm
sẵn sàng hợp tác

2

Thời gian xuất hiện, vị trí và
tính chất cơn đau
Xác định vị trí chỉ
điểm
Khai thác đầy đủ.
chính xác

150
3 Các triệu chứng cơ năng
xuất hiện theo thời gian so
với triệu chứng đau
Xác định tam chứng
Charcot, các rối loạn
cơ năng do sỏi mật
Phát hiện đúng, đầy
đủ, chính xác
4 Tiền sử đau - sốt - vàng da Xác định tam chứng
Charcot
Phát hiện đúng
5 Khám toàn thân: Màu sắc
của da, các nết sản ngứa,
mạch, nhiệt độ, huyết áp,
tinh thần
Giúp cho chẩn đoán
tắc mật, tình trạng
nhiễm trùng, nhiễm
độc.
Phát hiện đúng

6 Quan sát vùng trước gan và
dưới sườn phải
Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng
7 Xác định gan to Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng
8 Xác định túi mật to Giúp cho chẩn đoán Phát hiện đúng
9 Xác định các dấu hiệu bụng
ngoại khoa
Giúp chẩn đoán biến
chứng
Phát hiện đúng
10 Khám nước tiểu, phân Giúp cho chẩn đoán Phát hiện chính xác
11 Chỉ định cận lâm sàng Giúp cho chẩn đoán Chỉ định đúng
12 Nhận định các kết quả cận
lâm sàng
Kết hợp với lâm sàng
đe chẩn đoán
Phát hiện đúng, chính
xác và đầy đủ
13 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu
rõ mục đích đều trị để
an tâm điều trị
Người bệnh hợp tác
khi có chỉ định điều
trị
4. Kỹ năng xử trí sỏi mật
- Sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, yêu cầu phải có một
chẩn đoán đầy đủ về sỏi mật hoặc biến chứng của sỏi mật.
- Ra quyết định điều trị cụ thể với chẩn đoán đó.
- Chỉ đinh điều trị:
+ Mổ có chuẩn bị: Đa số các trường h

ợp sỏi mật.
+ Mổ cấp cứu: Chỉ định cho các trường hợp biến chứng của sỏi mật như: Viêm
tuỵ cấp, chảy máu đường mật, thấm mật và viêm phúc mạc mật
- Chỉ định phương pháp:
+ Phẫu thuật mở:
. Dẫn lưu đường mật ra ngoài hoặc vào trong.

151
. Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr.
+ Phẫu thuật nội soi: Nong cơ oddic lấy (tán) sỏi mật.
+ Tán sỏi ngoài cơ thể.
- Điều trị nội trước mổ cho những trường hợp mổ có chuẩn bị:
+ Kháng sinh tác dụng tốt với khuẩn đường ruột.
+ Chống thiểu năng gan.
+ Điều trị các rối loạn ch
ức năng gan.
+ Lợi mật, giảm co thắt cơ trơn.
+ Thuốc tan sỏi.
- Điều trị trường hợp sau mổ:
+ Theo dõi sau mổ
+ Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: Bơm rửa Kehr.
5. Thực hành kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr
Qui trình thực hành kỹ năng bơm rửa đường mật qua Kehr sau mổ dẫn lưu
đường mật.
STT B
ư
ớc th
ự
c hi
ệ

nÝ n
g
h
ĩ
a Tiêu chuẩn đ
ạ
t
1 Chào hỏi - giải thích Chuẩn bị tâm lí Bệnh nhân sẵn sàng
hợp tác hợp tác
2 Chuẩn bị tư thế: bệnh nhân nằm
ngửa, thầy thuốc ngồi trên ghế
bên phải bệnh nhân
Thuận lợi khi thao
tác
Đúng tư thế
3 Rửa tay sát khuẩn, đi găng tay Đảm bảo vô khuẩn Đúng qui trình
4 Bơm atropin, novocain vào ống
Kehr
Giảm đau khi bơm
rửa
Đúng qui trình
5 Bơm rửa Kehr bằng dung dịch
nước muối sinh lí
Loại bỏ sỏi còn sót
trong đường mật,
cặn, mủ trong
đường mật ra
ngoài
Đúng kỹ thuật, đảm
bảo vô khuẩn nhẹ

nhàng
6 Nhận định màu sắc dịch rửa Giúp cho chẩn
đoán
Đánh giá đúng
7 Căn dặn bệnh nhân sau khi kết
thúc bơm rửa.
Phát hiện kịp thời
các biến chứng
Căn dặn đúng đầy
đủ

152
8 Ghi hồ sơ bệnh án Theo dõi diễn biến
của bệnh, đảm bảo
tính pháp lí
Ghi đầy đủ, chính
xác.

TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
1.1. Hãy đánh dấu + vào cột Đ nếu bạn cho là câu đúng và cột S nếu bạn cho là
câu sai
STT Nội dung Đ S
1 Tất cả các bệnh nhân bị sỏi mật đều có tam chứng Charcot
2 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi ống mật chủ đều có tăng bilirubin
3 Trong tắc mật do sỏi, bệnh bị ngứa do nhiễm độc muối mật
4 Tất cả các bệnh nhân bị sỏi mật khi đi ngoài phân đều bạc màu
5 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi ống mật chủ đều có túi mật to
6 Siêu âm chỉ biết được vị trí và kích thước sỏi
7 Bệnh nhân bị tắc mật do sỏi đểu phải mổ cấp cứu

8 Sau mổ sỏi mật tất cả các bệnh nh8n đều được bơm rửa đường
9 Dẫn lưu Kehr chỉ được rút sau khi đã chụp kiểm tra Kehr
10 Thời gian rút Kehr giống nhau ở tất cả các bệnh nhân
1.2. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng sỏi
mật
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi bệnh nhân và giải thích
2 Thời gian xuất hiện, vị trí và tính chất cơn đau
3 Các triệu chứng cơ năng xuất hiện theo thời gian so với triệu
chứng đau: Sốt, vàng da, ngứa, nước tiểu sẫm màu.



4 Tiền sử đau - sốt - vàng da, giun chui ống mật
5 Khám toàn thân: Màu sắc của da, củng mạc mắt, các nốt sần
ngứa, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tinh thần

6 Quan sát vùng trước gan và dưới sườn phải
7 Xác định gan to
8 Xác định túi mật to
9 Tóm tắt các triệu chứng