Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc của lỗ hoàng điểm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[\






TRẦN VĂN HÀ




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH
ẢNH CHỤP CẮT LỚP VÕNG MẠC CỦA
LỖ HOÀNG ĐIỂM








LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[\




TRẦN VĂN HÀ



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH
ẢNH CHỤP CẮT LỚP VÕNG MẠC CỦA
LỖ HOÀNG ĐIỂM


CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOA
Mã số: 60.72.56





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. C UNG HỒNG SƠN



HÀ NỘI – 2010
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ
môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Cung Hồng Sơn, người thầy
đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên c
ứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đỗ Như Hơn, giám đốc Bệnh viện
Mắt Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc và tập thể khoa Mắt nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp đỡ
tôi
trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể khoa Đáy mắt – Màng bồ đào
Bệnh viện Mắt Trung ương, cán bộ phòng chụp OCT (C404) Bệnh viện Mắt
Trung ương đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên và giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập.

Hà Nội, ngày tháng năm 2010

Trần Văn Hà








LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả



TRẦN VĂN HÀ


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1-TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu võng mạc – hoàng điểm và dịch kính . 3
1.1.1. Võng mạc. 3
1.1.2. Hoàng điểm. 6

1.1.3. Dịch kính. 7
1.2. Lỗ hoàng điểm 8
1.2.1. Khái niệm 8
1.2.2.Cơ chế bệnh sinh. 8
1.2.3. Triệu chứng cơ năng 10
1.2.4. Triệu chứng thực thể. 10
1.2.5. Test chẩn đoán và các khám nghiệm cận lâm sàng. 11
1.2.6. Chẩn đ
oán phân biệt 13
1.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp OCT và ứng dụng của OCT trong nhãn khoa.15
1.3.1. Cơ sở vật lý. 15
1.3.2 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt động của các hệ thống OCT. 15
1.3.3 Chức năng của máy OCT. 16
1.3.4. Đặc điểm kỹ thuật của máy chụp cắt lớp võng mạc. 17
1.3.5. Ứng dụng OCT trong nhãn khoa. 19
CHƯƠNG 2-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thi
ết kế nghiên cứu 27
2.2.2.Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.3.Các bước tiến hành. 29
2.2.4 Theo dõi. 32
2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu 33
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài. 33
CHƯƠNG 3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 34
3.1.2. Đặc điểm về giới. 35

3.1.3. Đặc điểm phân bố theo mắt. 36
3.1.4. Nguyên nhân và thời gian diễn biến bệnh. 36
3.2 Đặc điểm lâm sàng 37
3.2.1
Đặc điểm triệu chứng cơ năng 37
3.2.2. Đặc điểm về thị lực và nhãn áp 38
3.2.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể. 39
3.3. Đối chiếu lâm sàng với kết quả OCT. 40
3.3.1. Các chỉ số trên OCT. 40
3.3.2. Liên quan thị lực và đường kính LHĐ 41
3.3.3. Liên quan thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm 42
3.3.4. Liên quan thị lực và độ dày võng mạc bờ lỗ hoàng điểm. 43
3.3.5. Liên quan thị lực và độ dày trung bình võng mạ
c. 45
3.3.6. Liên quan thị lực và thể tích hoàng điểm 45
3.4. Đối chiếu các giai đoạn LHĐ và OCT. 46
3.4.1. Đặc điểm các giai đoạn LHĐ. 46
3.4.2. Giai đoạn LHĐ và thị lực trung bình. 49
3.4.3. Giai đoạn LHĐ và các chỉ số trên OCT. 49
3.5. Đối chiếu một số tổn thương trên lâm sàng và OCT. 50
3.5.1. Một số tổn thương phát hiện trên OCT. 50

3.5.2. Phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT. 51
3.5.3. Phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT. 52
3.5.4. Phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT 52
3.5.5. Phát hiện nang nhỏ ở bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT. 53
CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 54
4.1. Đặc điểm bệnh nhân lỗ hoàng điểm 54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân. 54
4.1.2. Đặc điểm về giới 55

4.1.3.Đặc điểm phân bố theo mắt 56
4.1.4. Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh và nguyên nhân 56
4.2.
Đặc điểm lâm sàng lỗ hoàng điểm 57
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng. 57
4.2.2 Đặc điểm thị lực 58
4.2.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể 58
4.3. Đối chiếu lâm sàng các giai đoạn LHĐ trên OCT 59
4.3.1. Đặc điểm các giai đoạn lỗ hoàng điểm trên lâm sàng và OCT .59
4.3.2. Các chỉ số đo trên OCT theo giai đoạn LHĐ 62
4.4. Các chỉ số của LH
Đ đo trên OCT và mối liên quan với thị lực. 63
4.4.1. Đường kính LHĐ và mối liên quan thị lực. 63
4.4.2. Các chỉ số độ dày của võng mạc và mối liên quan thị lực 65
4.4.3. Thể tích hoàng điểm và mối liên quan thị lực. 67
4.5. Sự phát hiện các tổn thương trên lâm sàng và OCT. 68
4.5.1. Sự phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT. 68
4.5.2. Sự phát hiện phù võng mạc, hoàng điểm trên lâm sàng và OCT69
4.5.3. Sự phát hiện bong dịch kính trên lâm sàng và OCT 69
4.5.4. Sự phát hiện nang nhỏ trong bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT. 70
K
ẾT LUẬN 71

1. Đặc điểm lâm sàng LHĐ 71
2. Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc với bệnh cảnh lâm sàng của
LHĐ………………………………………………………………… 71

Tài liệu tham khảo
Phụ lục

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân
BMST Biểu mô sắc tố
CLVM Cắt lớp võng mạc
LHĐ Lỗ hoàng điểm
OCT Optical coherence tomography
TL Thị lực
VM Võng mạc

DANH MỤC BẢNG

TRANG
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt lỗ lớp hoàng điểm và LHĐ……………… 14
Bảng 1.2. Đặc tính kỹ thuật của thiết bị OCT……………………………….18
Bảng 1.3.a. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu ……………… 19
Bảng 1.3.b. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc ……………… 20
Bảng 1.4. Độ dày võng mạc người bình thường…………………………….22
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………… 34
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của b
ệnh nhân theo giới…………………………35
Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh ……………………………………… 36
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng …………………………………………… 37
Bảng 3.5. Thị lực trung bình và nhãn áp trung bình ……………………… 38

Bảng 3.6. Phân bố thị lực theo phân loại thị lực của WHO……………… 38
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể …………………………………………… 39
Bảng 3.8. Các kết quả đo của LHĐ trên OCT………………………… … 40
Bảng 3.9. Thị lực và đường kính lỗ………… …………………………… 41
Bảng 3.10. Thị Lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm ………………… 42
Bảng 3.11. Thị l
ực và độ dày võng mạc bờ lỗ ………………………………43
Bảng 3.12. Giai đoạn LHĐ và thị lực trung bình ………………………… 49
Bảng 3.13. LHĐ theo các giai đoạn và các chỉ số trung bình trên OCT…….49
Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương phát hiện trên OCT ………………………50
Bảng 3.15. Phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT ………………………….51
Bảng 3.16. Phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT……………… 52
Bảng 3.17. Phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT ………… 52
Bảng 3.18. Phát hiện nang nhỏ ở bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT ………….53
Bảng 4.1. Tuổi trung bình ………………………………………………… 54
Bảng 4.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới. ……………………………………… 55
Bảng 4.3. Tỷ lệ LHĐ theo giai đoạn ……………………………………… 60
Bảng 4.4. Các chỉ số trung bình đo trên OCT theo giai đoạn LHĐ ……… 62
Bảng 4.5. Các chỉ số độ dày võng mạc trên OCT………… 65

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
TRANG
Hình 1.1: Cấu trúc mô học của võng mạc…………………………………… 5
Hình 1.2. Vùng hoàng điểm ………………………………………………….6
Hình 1.3. Sự hình thành lỗ hoàng điểm theo Gass ………………………… 9
Hình 1.4. Test Watzke-Allen ……………………………………………….12
Hình 1.5. Sơ đồ giao thoa kế Michelson ……………………………………15
Hình 1.6. Thang Logarithme 7 màu ……………………………………… 20
Hình 1.7. Đồ thị biểu diễn độ dày võng mạc………………………………. .21
Hình 1.8. Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường ……………… 22
Hình 1.9. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 1………………………………………. 23
Hình 1.10. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 2…………………………………… 24
Hình 1.11. Lỗ hoàng điểm giai đoạn 3…………………………………… 24
Hình 1.12. Lỗ
hoàng điểm giai đoạn 4…………………………………… 25
Hình 1.13. Lỗ lớp hoàng điểm và giả lỗ hoàng điểm………………………. 25
Hình 3.1. LHĐ giai đoạn 1B (BN Đinh Thị Nh 59 tuổi).………………… 47
Hình 3.2. LHĐ giai đoạn 2 (BN Nguyễn Thị Ch 68 tuổi) ………………… 47
Hình 3.3. LHĐ giai đoạn 3 (BN Nguyễn Thị Th 65 tuổi)………………… 48

Hình 3.4. LHĐ giai đoạn 4 (BN Vũ Thị D 62 tuổi ) ……………………… 48
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 35
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố tổ
n thương theo mắt ………………………………36
Biểu đồ 3.3. Lỗ hoàng điểm theo các giai đoạn …………………………….46
Đồ thị 3.1. Tương quan thị lực và đường kính LHĐ……………………… 42
Đồ thị 3.2. Tương quan thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm ………43
Đồ thị 3.3. Tương quan thị lực và độ dày võng mạc bờ lỗ ………………….44
Đồ thị 3.4. Tương quan thị lực và độ dày võng mạc trung bình ……………45
Đồ thị 3.5. Tương quan thị lực và thể tích hoàng điểm…………………… 46



mau
5,6,9,12,15,20-25
35-36,42-48


den
1-4,7-8,10-11,13-14,16-19,26-34,37-41
49-82




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc ở vùng hoàng điểm,
từ lớp màng ngăn trong đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng [31]. Lỗ hoàng điểm

(LHĐ) được mô tả lần đầu tiên năm 1869 bởi Knapp người Đức [24]. Cơ chế
bệnh sinh của LHĐ ngày càng được hiểu rõ hơn, năm 1988 Gass đã nêu cơ
chế của LHĐ
là do co kéo tiếp tuyến của dịch kính – võng mạc ở vùng hoàng
điểm. Tác giả đã nghiên cứu sự hình thành LHĐ qua các giai đoạn [15], [24].
LHĐ nguyên phát thường gặp ở phụ nữ, tuổi 55 – 80, tỷ lệ mắc bệnh
trong dân số là 0,33%. LHĐ thứ phát có thể gặp sau chấn thương, ở người cận
thị nặng…. LHĐ gây giảm thị lực nhiều mức độ, từ nhẹ cho đến giả
m thị lực
trầm trọng tùy theo giai đoạn của bệnh [24], [32], [35].
Chẩn đoán các bệnh lý về dịch kính, võng mạc trong đó có LHĐ gặp
nhiều khó khăn trên lâm sàng. Đặc biệt LHĐ giai đoạn 1 và 2, không những
đòi hỏi kiến thức và kinh nghiệm của người thầy thuốc mà còn cần hỗ trợ của
các phương pháp khám nghiêm cận lâm sàng [5], [6], [25].
Chụp mạch huỳnh quang võng mạc được sử dụng từ
đầu những năm 60
thế kỷ trước và được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh võng mạc trong đó
có bệnh LHĐ. Tuy nhiên kỹ thuật này có những hạn chế trong chẩn đoán
bệnh LHĐ [9], [13].
Siêu âm được sử dụng từ năm 1958, siêu âm đặc biệt có giá trị chẩn
đoán các bệnh của võng mạc trong các trường hợp môi trường trong suốt của
mắt bị vẩn đục không thể
soi đáy mắt hoặc chụp mạch huỳnh quang. Tuy
nhiên do độ phân giải của siêu âm không cao nên khó phát hiện tổn thương
võng mạc vùng trung tâm, trong đó có LHĐ [4], [5], [38].

2
Chụp cắt lớp võng mạc được sử dụng lần đầu tiên năm 1991 hỗ trợ đắc
lực cho khám nghiệm lâm sàng chẩn đoán các bệnh võng mạc vùng trung tâm
đặc biệt là LHĐ [13]. Tính ưu việt của kỹ thuật này có độ chính xác cao, khả

năng ghi nhận được những tổn thương có kích thước rất nhỏ trong một số cơ
quan của cơ thể mà không cần sinh thiết, không tiếp xúc, không gây tổ
n
thương và thực hiện dễ dàng…. Chụp cắt lớp võng mạc (CLVM) đã được ứng
dụng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của LHĐ [13], [25],
[29], [41], [43], [54].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng của LHĐ, sinh lý
bệnh của LHĐ và ứng dụng chụp CLVM trong bệnh lý võng mạc vùng trung
tâm trong đó có LHĐ [13], [25], [29], [41], [43], [54].
Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về chụp cắ
t lớp võng mạc, bệnh lý
hoàng điểm nhưng các nghiên cứu về LHĐ cũng như các nghiên cứu về chụp
CLVM của LHĐ còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm
2. Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc với bệnh cảnh lâm
sàng của lỗ hoàng điểm.







3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu võng mạc – hoàng điểm và dịch kính .
1.1.1. Võng mạc.
Võng mạc là một màng thần kinh bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu,

phía ngoài giáp với hắc mạc, phía trong giáp với dịch kính, dàn trải từ vùng
Ora serrata tới đĩa thị giác. Độ dày của võng mạc thay đổi từ 0,16 – 0,45 mm
tùy theo vị trí, ví trí mỏng nhất tại trung tâm hoàng điểm [2], [7].

1.1.1.1. Các lớp của võng mạc.
Theo thứ tự từ ngoài vào trong, võng mạ
c bao gồm 10 lớp:
- Lớp biểu mô sắc tố: Cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc tố hình lục
giác, mặt ngoài có những sợi xơ gắn chặt vào màng Bruch, mặt bên các tế bào
nằm sát nhau cũng gắn chặt với nhau. Sự vận chuyển vật chất giữa mao mạch
hắc mạc và võng mạc phải thông qua lớp tế bào này. Lớp BMST được coi là
hàng rào máu _ võng mạc ngoài. Trong tế bào chứa nhiều sắ
c tố melamin có
tác dụng biến bên trong nhãn cầu thành một buồng tối [7].
- Lớp cảm thụ ánh sáng: là đoạn ngoài và một phần đoạn trong của 2 loại
tế bào cảm thụ ánh sáng, tế bào nón và tế bào que (gậy). Có khoảng 6-7 triệu
tế bào nón và khoảng 130 triệu tế bào que. Tế bào nón giúp nhìn được trong
điều kiện cường độ ánh sáng mạnh, nhận biết chi tiết và màu sắc của vật. Tế
bào que giúp nhìn được trong điề
u kiện ánh sáng có cường độ trung bình và
yếu. Phần ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng có chứa sắc tố, sắc tố này hấp thụ
ánh sáng và chuyển tín hiệu ánh sáng thành tín hiệu điện là ngôn ngữ bộ não
nhận biết được. Phần trong chứa nhân và các cơ quan chuyển hóa, nhân tế bào

4
tạo thành lớp hạt ngoài của võng mạc. Tế bào nón tập trung nhiều nhất ở vùng
hoàng điểm. Ngược lại tế bào que có mật độ cao ở võng mạc ngoại vi, giảm
dần ở vùng hoàng điểm và không có ở trung tâm hoàng điểm [7].
- Lớp màng ngăn ngoài: Một đường hình thành do liên kết của các sợi tế
bào Muller và tế bào cảm thụ ánh sáng [7].

- Lớp hạt ngoài: là phần nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng [7].
- L
ớp rối ngoài: nơi nối giữa tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào hai cực.
Một tế bào nón được nối với một tế bào hai cực. Còn một tế bào hai cực có
thể kết nối với nhiều tế bào que [7].
- Lớp hạt trong: được tạo thành từ thân các tế bào (tế bào hai cực, tế bào
Amacrine, tế bào Muller) [7].
- Lớp rối trong: là nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế
bào Muller vớ
i tế bào hạch [7].
-Lớp tế bào hạch: Tế bào hạch có nhiều sợi nhánh nhưng chỉ có một sợi
trục tạo nên lớp sợi thần kinh. Có 2 loại tế bào hạch: một loại có một khớp
nối và loại có nhiều khớp nối. Võng mạc vùng trung tâm có từ hai lớp tế bào
hạch trở lên. Võng mạc ngoại vi chỉ có một lớp tế bào hạch [7].
- Lớp sợi thần kinh: là những sợ
i trục của những tế bào hạch không có
myeline đi song song với bề mặt võng mạc tới đĩa thị giác tạo thành [7].
- Lớp màng ngăn trong: màng mỏng không có tế bào trải từ Ora serrata tới
đĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau [7].
Tế bào Muller nằm trải dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ngoài ra,
còn có những tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm ở quanh các mạch máu.
Các lớp trong của võng mạc từ lớp ngăn trong đến lớp hạ
t trong được
cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc. Các lớp võng mạc phía ngoài
được nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc qua màng Brunch
và biểu mô sắc tố [7].

5
Dịch kính
10. Lớp màng ngăn trong

9. Lớp sợi thần kinh
8. Lớp tế bào hạch
7. Lớp rối trong
6. Lớp hạt trong
5. Lớp rối ngoài
4. Lớp hạt ngoài
3. Lớp màng ngăn ngoài
2. Lớp cảm thụ ánh sáng
1. Lớp biểu mô sắc tố

Hắc mạc và mao mạch
hắc mạc



Hình 1.1: Cấu trúc mô học của võng mạc.

1.1.1.2. Mạch máu võng mạc.
Những độ
ng mạch của tuần hoàn võng mạc chủ yếu bắt nguồn từ động
mạch trung tâm võng mạc, trừ trường hợp có động mạch mi – võng mạc.
Khoảng 17% các trường hợp, động mạch mi – võng mạc là nhánh của động
mạch mi ngắn sau tham gia tưới máu cho võng mạc giữa đĩa thị và hoàng
điểm, có trường hợp nó cũng góp phần tưới máu cho hoàng điểm [7].

6

1.1.2. Hoàng điểm.
Vùng hoàng điểm là một phần của võng mạc nên nó có cấu trúc cũng
gần giống với võng mạc ở nơi khác song cũng có những đặc điểm riêng. Về

mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [7].
Kích thước: 4,5 x 3,0 mm, hình bầu dục.
Vị trí: Trung tâm hoàng điểm nằm cách trung tâm gai thị khoảng 3 lần
đường kính gai thị [7].




Vùng vô m
ạch
(0,3-0,5mm)

Hoàng điểm
Hố trung tâm
(1,5mm)
Vùng hoàng điểm
(3-4,5mm)



Hình 1.2. Vùng hoàng điểm.


Vùng mô mạch
(0,3-0,5mm)
Hoàng điểm
Hố trung tâm
(1,5mm)
Vùng hoàng điểm
(3 - 4,5mm)

7
Hố trung tâm (hay fovea): là vùng hoàng điểm lõm xuống, nằm cách
đĩa thị 4 mm về phía thái dương và nằm thấp hơn trung tâm đĩa thị khoảng 0,8
mm, có đường kính 1,5 mm [7].
Đáy hố trung tâm (foveola) có đường kính 0,35 mm là nơi mỏng nhất
của võng mạc. Tại đây chỉ có tế bào cảm thụ ánh sáng loại tế bào nón mảnh,
dài hơn ở chỗ khác và với mật độ cao hơn khoảng 150.000 tế bào/mm². Tại
trung tâm hoàng điểm không có tế bào que. Số t
ế bào que tăng dần từ bờ của
hoàng điểm ra ngoại vi. Các tế bào hạch ở vùng này xếp thành 6-7 hàng tế
bào [7].
Sắc tố vùng hoàng điểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố và
sắc tố vàng xanthophylle làm hoàng điểm có màu sẫm hơn võng mạc tại
những nơi khác [7].
Vùng vô mạch quanh trung tâm hoàng điểm có đường kính 0,3mm-
0,5mm với những quai mạch tiếp nối với nhau tạo thành một vòng
ở ngoại vi.
Võng mạc tại đây được dinh dưỡng thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao
mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố [7].
1.1.3. Dịch kính.
Dịch kính là một khối tổ chức liên kết, trong suốt, có độ nhớt cao, nằm
giữa thể thủy tinh và võng mạc, được bao bọc bởi màng dịch kính (màng
hyaloid), chiếm 2/3 thể tích của nhãn cầu [7].
Dịch kính gồm hai màng dịch kính (trướ
c và sau), ống Cloquet, khối
dịch kính. Phía sau màng dịch kính sau tiếp xúc với màng ngăn trong của
võng mạc và bám chắc vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh
đĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata 3-4 mm, ngoài ra còn bám chắc
vào các mạch máu ở ngoại vi. Khối dịch kính bao gồm nhiều sợi rất mịn xếp

8
theo nhiều hướng khác nhau nhưng không nối với nhau, trong dịch kính có
chứa một loại protein là vitrein Krause và acid hyaluronic [7].
Bình thường, không có mạch máu tới dịch kính, dinh dưỡng của dịch
kính hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu [7].
1.2. Lỗ hoàng điểm.
1.2.1. Khái niệm.
Lỗ hoàng điểm là hiện tượng khuyết mô võng mạc ở vùng hoàng điểm,
từ lớp màng ngăn trong đến lớp tế bào cảm thụ ánh sáng [32].
LHĐ có th
ể là nguyên phát hoặc thứ phát.
Lỗ hoàng điểm nguyên phát thường liên quan đến tuổi, tuổi thường gặp
50 – 80, ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Tỷ lệ gặp LHĐ nguyên phát trong dân
cư là 0,33% [32].
Lỗ hoàng điểm thứ phát: sau chấn thương, cận thị nặng…[32].
1.2.2.Cơ chế bệnh sinh.
a. Lỗ hoàng điểm nguyên phát.
Sự hình thành và tiến triển các giai đoạn LHĐ nguyên phát được Gass
mô tả
năm 1988, sau đó ông mô tả lại vào năm 1995. Sự co kéo tiếp tuyến của
phần vỏ dịch kính sau dính chặt vào vùng cạnh hoàng điểm dẫn đến vết nứt
của hoàng điểm và hình thành lỗ. Khoảng 66% LHĐ giai đoạn 1 tiến triển
sang giai đoạn 2, cũng khoảng 67% giai đoạn 2 tiến triển sang giai đoạn 3 và
khoảng 30% sang giai đoạn 4. Thời gian tiến triển của giai đo
ạn 1 sang giai
đoạn 2 và từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 khoảng vài tuần đến vài tháng [24]
Giả thuyết của Gaudric (1999) dựa trên hình ảnh OCT: Hiện tượng
bong dịch kính sau ở cạnh hố trung tâm hoàng điểm gây co kéo và hình thành
một nang ở hố trung tâm hoàng điểm. Sự co kéo gây mở lỗ ở trần của nang,

hình thành lỗ hoàng điểm [25].

9
Nguy cơ mắc bệnh ở mắt 2 sau 5 năm khoảng 15% [24], [32].



Hình 1.3. Sự hình thành lỗ hoàng điểm theo Gass.

b. Các nguyên nhân khác gây lỗ hoàng điểm.
Cận thị nặng: có thể phối hợp với lỗ hoàng điểm gây ra bong võng mạc.
Dịch dưới võng mạc khu trú ở cực sau nhãn cầu và đôi khi bong võng mạc
qua xích đạo [5], [10], [29], [32].
Sau chấn thương đụng dập: Kết quả sự co kéo dịch kính hoặc chấn
động võng mạc gây ra tổn thương gẫy đoạn các tế bào nh
ận cảm ánh sáng và
hậu quả là tạo thành lỗ hoàng điểm [5], [10], [29], [32].
Bình thường
Giai đoạn 1A Giai đoạn 1B
Giai đoạn 3
Giai đoạn 2
Giai đoạn 4

10
Màng trước võng mạc: Sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc
có thể tạo thành LHĐ thực sự, nhưng đa số trường hợp màng trước võng mạc
chỉ dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm [5], [10], [29], [32].
Phù hoàng điểm dạng nang kéo dài cũng có thể gây lỗ hoàng điểm [5],
[10], [29], [32].

1.2.3. Triệu chứng cơ năng [32].
Giảm thị lực ở nhiều mứ
c độ phụ thuộc vào kích thước LHĐ, mức độ
phù võng mạc.
Ám điểm trung tâm
Nhìn hình biến dạng (méo hình hay biến dạng ảnh)
Rối loạn sắc giác
Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng
1.2.4. Triệu chứng thực thể.
Test Amsler: Bệnh nhân ghi nhận ám điểm vùng trung tâm, méo hình.
Có thể yêu cầu bệnh nhân vẽ lại vùng bị mờ hoặc méo hình lên lưới Amsler
[1], [32] .
Khám bán phần trước nhãn cầu:
Kiểm tra các môi trườ
ng trong suốt, giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh.
Khám dịch kính và soi đáy mắt:
Khám phát hiện vẩn đục dịch kính, bong dịch kính sau hoàn toàn hay
một phần, trên diện tiếp giáp dịch kính- võng mạc có hình ảnh co kéo dịch
kính – võng mạc trong trường hợp bong dịch kính sau không hoàn toàn.
Đánh giá tình trạng của lỗ hoàng điểm, mức độ phù võng mạc, tình
trạng võng mạc xung lỗ, biến đổi sắc tố, biến đổi hình thái …

11
Có thể phát hiện lỗ lớp hoàng hoàng điểm, giả lỗ hoàng điểm (chẩn
đoán phân biệt lỗ hoàng điểm).
Đánh giá và phát hiện các tổn thương khác của võng mạc: màng trước
võng mạc, xuất tiết, bong biểu mô thần kinh, bong võng mạc…
Đánh giá đĩa thị giác và hệ mạch võng mạc
Đánh giá lỗ hoàng điểm: Hình ảnh LHĐ phụ thuộc vào từng giai
đoạn. Các giai đoạn c

ủa LHĐ theo Gass [24]:
- Giai đoạn 1: LHĐ biểu hiện là một chấm vàng (giai đoạn 1A), hoặc
một vòng tròn màu vàng (giai đoạn 1B) ở trung tâm hoàng điểm. Hình ảnh
này biểu hiện sực co kéo tiếp tuyến của dịch kính vào hoàng điểm. Giai đoạn
này chưa hình thành LHĐ thực sự. Thị lực giai đoạn này thường tốt hoặc
giảm ít ( 10/10->3/10).
- Giai đoạn 2: Lỗ hoàng điểm biể
u hiện là một vết nứt nhỏ vùng trung
tâm hoàng điểm, sau đó xuất hiện quầng bong thanh dịch võng mạc vùng
xung quanh. Giai đoạn này LHĐ toàn bộ chiều dày đã xuất hiện và có thể lan
rộng dần để tạo thành LHĐ giai đoạn 3. Thị lực giai đoạn này thường từ 5/10-
2/10.
- Giai đoạn 3: LHĐ có đường kính 400 micromet hoặc rộng hơn, kèm
theo viền bong võng mạc xung quanh. Tuy nhiên màng hyaloid sau vẫn dính
vào hoàng điể
m. Thị lực giai đoạn này thường kém 3/10-1/10.
- Giai đoạn 4: LHĐ tương tự giai đoạn 3 nhưng có sự bong toàn bộ dịch
kích sau. Do đó vòng Weiss thường xuất hiện ở giai đoạn này. Thị lực tổn
thương trầm trọng nhưng ít khi < 1/10.
1.2.5. Test chẩn đoán và các khám nghiệm cận lâm sàng.
Test Watzke-Allen: khi dùng đường thẳng ánh sáng nhỏ của đèn khe sinh
hiển vi chiếu vào trung tâm của lỗ hoàng điểm theo phương thẳ
ng đứng và

12
nằm ngang khi dùng kính soi đáy mắt 90D hoặc 78D. Bệnh nhân bị lỗ hoàng
điểm sẽ nhận thấy đường thẳng ánh sáng gẫy khúc hoặc có chỗ mỏng hơn
[32].
Test dùng tiêu Laser dẫn đường: Thực hiện khi dùng loại laser dẫn
đường (thí dụ: He-Ne) với đường kính 50 μm chiếu vào vùng trung tâm của lỗ

hoàng điểm. Bệnh nhân sẽ nhận thấy ánh sáng của tiêu laser biến mất [32].



Đường thẳng ánh sáng bị gãy khúc
Hình 1.4. Test Watzke-Allen.

Siêu âm: Siêu âm B có thể phát hiện các giai đoạn của LHĐ nhưng cho
hình ảnh có độ phân giải không cao [38]. Siêu âm B có giá trị chẩn đoán trong
những trường hợp môi trường trong suốt của mắt bị vẩn đục không chụp OCT
và chụp mạch huỳnh quang được.
Chụp mạch huỳnh quang: Hiệu ứng cửa sổ, tăng chất bắt màu dạng hạt ở
hoàng điểm, là kết quả hiện t
ượng mất sắc tố xanhthophyl và teo biểu mô sắc