Đánh giá thông số thông khí và test phục hồi phế quản trên bệnh nhi hen tại phòng tư vấn hen khoa nhi bệnh viện bạch mai


1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



ĐÀO THỊ MAI LAN



§¸NH GI¸ TH¤NG Sè TH¤NG KHÝ Vμ
TEST PHôC HåI PHÕ QU¶N TR£N BÖNH NHI HEN
T¹I PHßNG T¦ VÊN HEN KHOA NHI BÖNH VIÖN B¹CH MAI


Chuyên ngành : NHI KHOA
Mã số : 60.72.16


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
PGS-TS NGUYỄN TIẾN DŨNG


HÀ NỘI – 2011

2

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng người thầy đã tận tình hướng dẫn, cung cấp
cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực hiện
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Đốc Bệnh viện
Bạch Mai, khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuậ
n lợi cho
tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn.
Ban Giám Hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nhi trường đại học Y
Hà Nội.
Ban Giám Đốc và các khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung ương
Sở Y Tế tỉnh Vĩnh Phúc, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, Bệnh viện
Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các cháu và gia đình các cháu là những
bệnh nhân hen đã hợp tác với tôi trong quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè những
người đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành c
ảm ơn.
Hà Nội, ngày tháng năm2011
Học viên

Đào Thị Mai Lan


3
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với
cam đoan trên.
Hà Nội, tháng 11 năm 2011
Tác giả


Đào Thị Mai Lan


4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CNTK : Chức năng thông khí.
CNHH : Chức năng hô hấp.
FEV1 : Forced Expiratory Volume in the first Second: Thể tích thở ra tối
đa trong giây đầu tiên.
FVC : Forced Expiratory Vital Capacity: Dung tích sống thở mạnh.
GINA : Global Intiative for Asthma.
HPQ : Hen phế quản.
LLĐK : Lưu lượng đỉnh kế.
MEF25 : Maximum Expiratory Flow: Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí
25% thể tích còn lại của FVC.
MEF50 : Maximum Expiratory Flow: Lưu lượng thở ra tối đa tại vị trí
50% thể tích còn lại của FVC.
MEF75 : Maximum Expiratory Flow: Lưu lượng thở ra tố

i đa tại vị trí
75% thể tích còn lại của FVC.
PEF : Peak Expiratory Flow: Lưu lượng đỉnh.
PHPQ : Phục hồi phế quản.
RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn.






5
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 13
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh HPQ và định nghĩa 13
1.2. Dịch tễ học 14
1.2.1. Tình hình mắc bệnh 14
1.2.2. Tuổi và giới mắc HPQ 15
1.2.3. Hậu quả 15
1.3. Cơ chế bệnh sinh 16
1.3.1. Viêm đường thở 17
1.3.2. Co thắt phế quản 17
1.3.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản 17
1.3.4. Tái tạo lại đường thở 18
1.4. Chẩn đoán HPQ 18
1.4.1. Tiền sử gia đình và bản thân 19
1.4.2.Triệu chứng lâm sàng 19
1.4.3. Chẩn đoán HPQ theo GINA 2009 25

1.4.4. Chẩn đoán HPQ theo mức độ nặng nhẹ theo GINA 2009 25
1.5. Chức năng hô hấp 26
1.5.1. Vai trò của thông khí phổi 26
1.5.2. Các động tác hô hấp 26
1.5.3. Một số đặc điểm chung về chức năng thông khí phổi của trẻ em 27
1.5.4. Thăm dò chức năng hô hấp 27
1.5.5. Test phục hồi phế quản 35
1.5.6. Đo lưu lượng đỉnh 37

6
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 39
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh 39
2.1.4. Cỡ mẫu 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cách thức tiến hành 41
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 45
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 45
2.2.5. Xử lý số liệu 46
2.3. Phương tiện và trang thiết bị 46
2.3.1. Thuốc. 46
2.3.2. Máy hô hấp kế 47
2.3.3. Lưu lượng đỉnh kế 48
2.3.4. Thiết bị khác 48
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

3.2. Các thông số thông khí ở trẻ hen phế quản. 51
3.3. Đánh giá hiệu quả của test phục hồi phế quản. 56
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 64
4.1. Đặc điểm của nhóm trẻ trong nghiên cứu 64
4.1.1. Tuổi và giới 64
4.1.2. Bậc hen 65
4.2. Các thông số thông khí trên trẻ hen phế quản 65
4.2.1. Các thông số thông khí trên trẻ hen phế quản 65

7
4.2.2. Khả năng chẩn đoán HPQ của các thông số CNHH. 67

4.3. Giá trị chẩn đoán của test phục hồi phế quản 69
4.3.1. Giá trị chẩn đoán của test phục hồi phế quản đo bằng máy Quark 69
4.3.2. Giá trị chẩn đoán của test phục hồi phế quản đo bằng lưu
lượng đỉnh kế 74

KẾT LUẬN 77
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại bậc hen 40
Bảng 2.2: Trị số PEF bình thường ở trẻ em 44
Bảng 3.1: Phân bố giới tính theo tuổi 49
Bảng 3.2: Phân loại mức độ nặng nhẹ của hen theo tuổi 50
Bảng 3.3: Giá trị trung bình tính theo % giá trị lý thuyết của các chỉ số thông khí
đo được ở bệnh nhi HPQ trước khi hít salbutamol 51

Bảng 3.4: Giá trị trung bình theo % giá trị lý thuyết của các chỉ số MEF75,
MEF50, MEF2 đo được ở bệnh nhi HPQ trước khi hít salbutamol 51

Bảng 3.5. Thay đổi của các chỉ số CNHH tính theo % giá trị lý thuyết theo
bậc hen. 52

Bảng 3.6: Tỷ lệ giá trị phần trăm các chỉ số FVC, FEV1, PEF, FV1/FVC và PEF
đo bằng LLĐK so với giá trị lý thuyết 53

Bảng 3.7: Tỷ lệ giá trị phần trăm các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 so với giá
trị lý thuyết 53

Bảng 3.8: So sánh tỷ lệ phần trăm giá trị chỉ số FVC theo bậc hen 54
Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ phần trăm giá trị chỉ số FEV1 theo bậc hen 54
Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ phần trăm giá trị chỉ số PEF theo bậc hen 55
Bảng 3.11: So sánh tỷ lệ phần trăm giá trị FEV1/FVC theo bậc hen 55
Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ phần trăm giá trị chỉ số PEF đo bằng LLĐK theo
bậc hen. 56

Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả test phục hồi phế quản và bậc HPQ 57
Bảng 3.14. So sánh sự biến đổi các chỉ số thông khí phổi (tính theo tỷ lệ phần
trăm) sau khi hít salbutamol so với trước khi hít salbutamol 57

Bảng 3.15: Phần trăm cải thiện của các chỉ số FVC, FEV1, PEF, PEF đo bằng
LLĐK theo bậc hen sau khi làm test phục hồi phế quản 58


9
Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết khi chưa làm test với tỷ lệ
test PHPQ (+) theo bậc hen 58

Bảng 3.17. So sánh tỷ lệ PEF đo bằngLLĐK < 80% giá trị lý thuyết khi chưa làm
test với tỷ lệ test PHPQ (+) theo bậc hen 59

Bảng 3.18: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ trong nhóm
bệnh nhân FEV1 ≥ 80% lý thuyết trước khi làm test 59

Bảng 3.19: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ trong nhóm
bệnh nhân FVC ≥ 80% lý thuyết trước khi làm test 60

Bảng 3.20: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ trong nhóm
bệnh nhân PEF ≥ 80% lý thuyết trước khi làm test 60

Bảng 3.21: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ trong nhóm
bệnh nhân FEV1/FVC ≥ 80% trước khi làm test. 60

Bảng 3.22: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ trong
nhóm bệnh nhân PEF đo bằng LLĐK ≥ 80% lý thuyết trước
khi làm test. 61

Bảng 3.23: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ trong nhóm
bệnh nhân tất cả các chỉ số CNHH FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC ≥
80% giá trị lý thuyết. 61

Bảng 3.24: So sánh tỷ lệ dương tính của test PHPQ với đánh giá bằng một
trong các chỉ số CNHH FVC, FEV1, PEF, FEV1/FVC < 80%
giá trị lý thuyết trước làm test PHPQ 62

Bảng 3.25: Đánh giá khả năng chẩn đoán tăng thêm của test PHPQ đo bằng
LLĐK trong nhóm bệnh nhân PEF đo bằng lưu lượng đỉnh kế ≥
80% lý thuyết trước khi làm test 62

Bảng 3.26: So sánh kết quả test PHPQ đo bằng máy Quark và test PHPQ đo bằng
LLĐK 63


10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ hen phế quản theo giới 49
Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ nặng nhẹ của hen phế quản 50
Biểu đồ 3.3: Thay đổi các chỉ số MEF75, MEF50, MEF25 tính theo phần
trăm giá trị lý thuyết theo bậc hen 52

Biểu đồ 3.4. Kết quả test phục hồi phế quản 56


11
DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Phế quản bình thường (trên) và phế quản bị co thắt (dưới) 16
Hình 1.2: Test phục hồi và test kích thích phế quản 23
Hình 1.3: Đường cong lưu lượng thể tích trong bệnh phổi tắc nghẽn 31
Hình 2.1: Hít salbutamol qua bình babyhaler 47
Hình 2.2: Đo chức năng hô hấp bằng máy Quark của Ý 48
Hình 2.3: Đo PEF bằng lưu lượng đỉnh kế 48


12
ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh hô hấp mạn, với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong ngày càng gia tăng gây thiệt hại về kinh tế của gia đình, xã hội và ảnh
hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Vấn đề chẩn đoán hen, đặc biệt chẩn đoán hen ở trẻ em còn gặp nhiều
khó khăn do các triệu chứng lâm sàng củ
a hen rất đa dạng, dễ chẩn đoán
nhầm với một số bệnh khác. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nhấn mạnh
vai trò của thăm dò chức năng hô hấp trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi
mức độ kiểm soát hen. Trên thế giới năm 1846, thăm dò chức năng hô hấp
được tiến hành lần đầu tiên khi Hutchinson chế tạo ra dụng cụ đo dung tích
sống được g
ọi là hô hấp kế (spirometer) và sau đó đã có nhiều máy đo chức
năng thông khí phổi hiện đại hơn được sử dụng [21], [28].
Tại Việt Nam, phương pháp thăm dò chức năng thông khí phổi mới chỉ
được áp dụng tại một số bệnh viện Trung Ương và một số bệnh viện lớn. Các
bệnh viện tuyến tỉnh, các tuyến y tế cơ sở việc tiếp cận v
ới thăm dò chức năng
thông khí phổi còn hạn chế và hầu hết chưa được triển khai.
Để góp phần chẩn đoán sớm HPQ trẻ em thì việc hiểu rõ giá trị của các
phương pháp thăm dò chức năng thông khí phổi là rất cần thiết. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau :
1. Nhận xét các thông số chức năng thông khí ở trẻ hen phế quản.
2. Đánh giá giá trị test phục hồi ph
ế quản trong chẩn đoán hen phế quản
ở trẻ em.


13
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử bệnh HPQ và định nghĩa
Ngay từ khoảng 460-370 năm trước công nguyên Hypocrates đã sử dụng
từ “thở vội vã” để mô tả cơn hen kịch phát với triệu chứng khò khè, khó thở
[28]. Tuy nhiên đến thế kỷ thứ hai HPQ mới được Aretaeus mô tả chi tiết hơn
và cho biết hen là bệnh mạn tính, có chu kỳ, có thể gặp ở cả người lớ
n và trẻ
em, cả nam và nữ. Trong nghiên cứu Aretaeus đã mô tả cơn hen kịch phát một
cách sống động nhưng nó lại làm cho độc giả thấy rằng ông đã nhầm với các
khó thở do nguyên nhân khác. Năm 1864, Salter H.H đã chỉ ra sự bất thường
cơ bản ở người HPQ là sự tăng kích thích đường hô hấp [32], [53], [64].
Từ 1985 nhiều tác giả nghiên cứu và chứng minh rằng viêm đóng vai
trò chủ yếu trong HPQ dẫn đến tình trạng co th
ắt phế quản, tăng tính phản
ứng phế quản. Năm 1992 chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen
(Global Initiative for Asthma) gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra
chiến lược quản lý, khống chế và dự phòng hen, từ đó đến nay đã có nhiều
tiến bộ trong nghiên cứu về HPQ [60], [62], [63].
Định nghĩa HPQ theo GINA 2009: HPQ là bệnh lý viêm đường thở trong
đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở k
ết
hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khò khè, khó thở, nặng
ngực và ho tái phát nhiều lần đặc biệt là về đêm hoặc sáng sớm. Những đợt này
thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian
và thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị [52].

14

1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tình hình mắc bệnh
HPQ là bệnh lý hô hấp mãn tính phổ biến của trẻ em trên toàn thế giới.
Cùng với quá trình công nghiệp hóa, gia tăng ô nhiễm môi trường sống, tỷ lệ
HPQ ở trẻ em trên thế giới ngày càng tăng [12], [52].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc
hen lại tăng 20- 50%, nhất là 20 năm qua tốc độ ngày một tăng nhanh hơ
n. Tỷ
lệ mắc HPQ ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau tùy theo hoàn cảnh địa
lý, khí hậu môi trường, song nhìn chung cao hơn ở các nước phát triển, có đô
thị hoá mạnh, và thấp hơn ở các nước đang phát triển. Theo thống kê năm
1997 ở 65 nước trên thế giới, nước có tỷ lệ hen thấp nhất là Uzơbêkistan
(1,4%) và cao nhất là Peru (28%). Đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á - Tây
Thái Bình Dương, trong 10 năm (1984 - 1994), tỷ l
ệ hen ở trẻ dưới 15 tuổi
tăng từ 2-10 lần [2], [33], [41], [48], [51].
Ở Việt Nam HPQ cũng đang có xu hướng gia tăng. Từ năm 1961 đến 1995
tỷ lệ người mắc hen tăng gấp 3 lần từ 2% lên 6% còn ở trẻ em trên 10% [36].
Năm 1996 tại thành phố Hồ Chí Minh, nhóm nghiên cứu của Phạm Duy Linh
điều tra trên 7998 người từ 7 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ mắc của HPQ là 3,2%
[21]. Năm 2001, ước tính có 4 triệu ng
ười hen (5%). Tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em
tiếp tục gia tăng từ 4% (năm 1984) lên 11,6% (năm 1994). Tỉ lệ hen tại một
số vùng dân cư tại Hà Nội năm 1997 (Quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm,
Thanh Xuân, Từ Liêm) là 3,15%; trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73% trong tổng số
bệnh nhân hen [26]. Một số tác giả nghiên cứu tỉ lệ hen ở Hà Nội, Hải Phòng,
Hòa Bình, Lâm Đồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2001), bằng
phỏ
ng vấn trực tiếp theo mẫu 8038 người, thấy tỉ lệ hen thấp nhất ở Lâm
Đồng 1,1%; Hoà Bình 5,35%; tỉ lệ hen trung bình 4,1%. Những nghiên cứu

gần đây của Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai dự báo
tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6%-7%. Tỷ lệ hen ở học sinh một số trường trung
học phổ thông tại Hà Nội năm 2006 là 8,74% [20].

15
1.2.2. Tuổi và giới mắc HPQ
HPQ gặp nhiều ở trẻ em trai hơn trẻ em gái, trong khi ở người lớn nữ
nhiều hơn nam. Trẻ dưới 10 tuổi tỷ lệ HPQ nam/nữ là 1,5/1; từ 14-19 tuổi
không có sự khác biệt về giới. Đến tuổi thanh niên số nữ bị HPQ bằng hoặc
lớn hơn số nam. Ở người lớn tuổi sự khác biệt về giới trong HPQ không rõ
ràng [1], [21], [32].
Vương Thị
Tâm qua nghiên cứu tại một trường tiểu học tại Hà Nội năm
1991 cho thấy tỷ lệ HPQ ở trẻ là 3%, không khác biệt trai hay gái và 5 năm
sau khi trở lại điều tra thì tỷ lệ đó tăng lên 4,7% ở trẻ trai và 2,4% ở trẻ gái.
1.2.3. Hậu quả
Đối với người bệnh: Sức khỏe ngày càng giảm sút, mất ngủ gây suy
nhược thần kinh, bi quan, lo lắng. Khả năng lao động giảm gây mất việc, th
ất
học, chất lượng cuộc sống giảm sút. Nhiều trường hợp đã tử vong do điều trị
không kịp thời.
Đối với gia đình người bệnh: Làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, tâm
lý bi quan cho cả bệnh nhân và người nhà. Tổn thất về kinh tế rất lớn.
Đối với xã hội:Thiệt hại do HPQ gây ra bao gồm các chi phí trực tiếp
cho khám bệ
nh, xét nghiệm, tiền thuốc và những chi phí gián tiếp do ngày
nghỉ việc, nghỉ học tăng lên trong đó có 27,3% bệnh nhân thường xuyên phải
vào cấp cứu, giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống giảm sút. Theo
báo cáo của WHO năm 1998, cho thấy ở nhiều nước bệnh hen gây phí tổn
hơn cả hai căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là HIV/AIDS và Lao cộng lại

[59], [63].
Tỷ lệ tử vong do HPQ tăng r
ất nhanh trong những năm qua, chỉ sau
tử vong do ung thư, vượt trên tử vong do các bệnh tim mạch. Trên thế giới
trung bình có 40-60 trường hợp tử vong trong 1 triệu dân. Tình hình rất
trầm trọng ở các nước phát triển. Tại Mỹ, năm 1977 có 1674 trường hợp tử

16
vong, đến năm 1998 đã có hơn 6000 trường hợp. Ở Anh, hàng năm có
khoảng 3000 trường hợp tử vong vì HPQ. Tình hình cũng tương tự ở Đức,
Pháp, Úc và một số nước khác [3], [59], [63].
Ở Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu đầy đủ về tử vong do hen trong cả
nước nhưng con số này không nhỏ. Số bệnh nhân nặng tới cấp cứu và số bệnh
nhân tử vong do hen tại các bệnh viện phầ
n nào cũng cho thấy điều đó.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
HPQ là tình trạng viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều
loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào: Chủ yếu là tế bào mast, bạch
cầu ái toan, lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào
biểu mô phế quản. Ở những cơ địa nhạy cảm, quá trình viêm này gây khó thở,
thở rít, ho, đau tức ngực từng đợ
t tái diễn thường bị về đêm và sáng sớm.
Những đợt này thường bị tắc nghẽn đường thở có thể tự hồi phục hoặc do
điều trị. Quá trình viêm hay đi kèm với tăng tính phản ứng phế quản với nhiều
tác nhân kích thích khác nhau [7], [19], [52].


Hình 1.1. Phế quản bình thường (trên) và phế quản bị co thắt (dưới).



17
1.3.1. Viêm đường thở
Viêm đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế
quản. Đây là hiện tượng viêm theo cơ chế miễn dịch dị ứng, có sự tham gia
của nhiều yếu tố khác nhau [3], [32]. Viêm đường thở trong hen kéo dài dai
dẳng cho dù triệu chứng hen diễn ra từng đợt. Trên hầu hết bệnh nhân, quá
trình viêm tác động đến toàn bộ đường thở gồm cả đường hô hấp trên và mũi
nhưng hậu quả
của quá trình viêm này thể hiện rõ nhất ở phế quản.
1.3.2. Co thắt phế quản
Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên đã gây ra tình trạng co thắt phế
quản. Ngoài ra ở trẻ HPQ thụ thể bêta 2 bị suy giảm làm cho men
adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản.
Tình trạng này làm ion calci xâm nhập tế bào, đồng thời dưỡng bào
(mastocyte) bị thoái hóa hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co
thắt ph
ế quản. Co thắt phế quản là cơ chế chủ yếu làm hẹp đường thở và có
thể dãn ra khi dùng thuốc dãn phế quản [44], [45], [52].
1.3.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản
Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh
hen phế quản.
+ Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và
hệ cholinergic dẫn đến ưu thế thụ
thể α so với β, tăng ưu thế của GMPc nội
bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa
prostaglandin.
+ Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá,
xăng…), không khí lạnh và các mùi mạnh khác. Tăng phản ứng phế quản
được chứng minh bằ

ng thử nghiệm acetylcholine hoặc methacholin [6], [32].

18
1.3.4. Tái tạo lại đường thở
HPQ là tình trạng viêm mãn tính đường thở, hậu quả là thay đổi cấu
trúc, chức năng đường thở dẫn tới tái tạo lại đường thở.
Thay đổi về tế bào học và mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích sự
giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân HPQ.
Ở người HPQ sự tái tạo đường thở bao gồm sự tă
ng sinh tế bào có chân,
xơ hóa dưới biểu mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc, tăng
sinh và phì đại cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc [52].
Quan niệm mới về hen ở trẻ được thể hiện ở một số luận điểm cần được
lưu ý như nhiều năm trước đây quan niệm hen là một bệnh dị ứng, nay ch
ứng
minh rằng hen xuất hiện là do tình trạng rối loạn đáp ứng miễn dịch, đáp ứng
viêm của cơ thể. Vai trò của viêm trong bệnh lý hen là quan trọng, liên quan
đến việc xác định yếu tố thuộc nhóm yếu tố chủ thể (di truyền). Nhiễm virus
đường hô hấp đóng vai trò khởi phát đối với đa số cơn hen cấp tính ở trẻ em.
Cách tiếp cận đối với hen, được thể hi
ện rõ trong GINA 2006, đặc biệt GINA
2008 với quan điểm đã thay đổi, vấn đề chẩn đoán xác định hen quan trọng
hơn mức độ nặng nhẹ của bệnh hen. Khi đã được chẩn đoán hen thì việc điều
trị hen phải bao gồm quản lý và kiểm soát bệnh nhân hen.

1.4. Chẩn đoán HPQ
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của HPQ. Trên cơ sở bệnh HPQ ở trẻ em có những đặc điểm riêng
nên chẩn đoán cũng có những đặc trưng riêng.
Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi

Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bản thân và gia đình, triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng.

19
1.4.1. Tiền sử gia đình và bản thân
Tiền sử gia đình: Khai thác tiền sử dị ứng của người ruột thịt trong gia
đình (ông bà, bố, mẹ, anh chị,em ruột) các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng,
viêm da dị ứng, chàm thể tạng và hen phế quản.
Tiền sử bản thân: Trẻ có cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, nổi mề đay,
viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn thường kết hợp với HPQ.
Hoặc tiền sử có một trong các biểu hiện sau: Ho, đặc biệt ho nhiều về
đêm, khò khè tái phát nhiều lần. Các triệu chứng trên thường xẩy ra và nặng
lên về đêm hoặc tiếp xúc với các dị nguyên đường hô hấp như: bụi, khói,
phấn hoa, khói thuốc lá, khói bếp than, lông xúc vật , các dị nguyên thức ă
n
như: tôm cua cá trứng sữa, các hóa chất và các thuốc, hoặc trẻ bị nhiễm vius
đường hô hấp, các triệu chứng trên thuyên giảm hoặc cải thiện tốt sau khi
dùng các thuốc giãn phế quản. Các trẻ có tiền sử và cơ địa nói trên thường là
yếu tố thuận lợi hen phế quản [52], [62], [63].
1.4.2.Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán cơn hen cấp. Hen cấp tính thường xuất hiện khi có tiếp xúc
với các yếu tố gây kích thích nh
ư: Tiếp xúc với dị ứng nguyên, các hoá chất,
khói thuốc lá, hơi sơn, bụi nhà, không khí lạnh…Hen biểu hiện chậm hơn sau
khi bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do virus với sự tăng dần về cường độ,
tần số ho và khò khè.
Các biểu hiện lâm sàng của cơn HPQ thường gặp:
1.4.2.1.Triệu chứng cơ năng
- Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không
có giờ nhất định.

- Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu
ái toan. Khi bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ.

20
- Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi
gắng sức như khi ho, khi khóc, cười hoặc nuốt…
- Trường hợp điển hình khó thở biểu hiện thường xuyên, khó thở ra, có
tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng. Có thể có tiền triệu trước khi
xuất hiện khó thở như hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi hoặ
c có một số dấu
hiệu báo trước như chán ăn, đau bụng… Khó thở nặng làm trẻ tím tái, vã mồ hôi,
nói từng từ, không ăn uống được. Có thể có các biến chứng như: Tràn khí màng
phổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở [5], [6], [21], [52].
Khám trẻ HPQ có thể có những đặc trưng riêng.
1.4.2.2.Triệu chứng thực thể
- Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu là hen mạn tính thì lồng ngực
kéo dài, có thể nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng – những trẻ này thường chậm lớn.
- Gõ: Có thể thấy vang hơn.
- Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè. Rì rào phế nang
giảm trong trường hợp nặng, có thể thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ [5], [6], [21].
Triệu chứng lâm sàng HPQ phản ánh mức độ tắc nghẽn phế quản và
tiểu phế quản làm thay đổi không khí, có thể phân ra ba giai đoạn:
• Giai đ
oạn đầu: Co thắt phù nề phế quản biểu biện bằng triệu chứng ho kịch
phát, ứ trệ các chất nhầy, dính, không bài tiết ra được do đó làm thành dị
vật kích thích niêm mạc phế quản gây ho.
• Giai đoạn hai: Các chất xuất tiết trở nên nhiều, ho dữ dội có đờm và bọt
trong, dính, nếu trẻ khạc ra được cảm thấy dễ chịu. Sau đó khó thở lại t
ăng

lên, trẻ thở khò khè, nói ngắt quãng. Trẻ phải ngồi tựa thành giường hoặc
đứng vịn tay vào thành giường để thở. Mặt xanh xám, môi lúc đầu đỏ, sau
đó tím, lồng ngực dô tròn, lồng ngực kém di động khi thở. Nhịp thở tăng

21
lên và ngày càng thở nông, tím tái, ho liên tục, tình trạng vật vã và kích
thích rất khó chịu.
• Giai đoạn ba: Là giai đoạn tắc và co thắt phế quản nặng. Sự trao đổi khí rất
hạn chế, thở khò khè nhiều nhưng không còn nghe ran hoặc giảm rất nhiều
làm dễ nhầm là cơn hen đã giảm, nhưng thực chất là do thông khí phế nang
quá giảm, trẻ mệt, thở yếu và rất dễ bị ngạt thở
.
1.4.2.3.Thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện gồm:
* Xét nghiệm máu: Tăng bạch cầu ái toan; định lượng IgE toàn phần tăng so
với lứa tuổi; khí máu (trong cơn cấpcó giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp - PH giảm, PCO2 tăng, BE âm- nếu khó thở kéo dài. Ngoài cơn khí máu
bình thường) [14], [32].
* Xét nghiệm đờm: Trẻ lớn có thể khạc ra đờm màu trắng bóng dính, xét
nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể

Charcort - Leyden.
* X Quang phổi: Giai đoạn đầu phim chụp phổi bình thường, sau đó xuất
hiện khí phế thũng, lồng ngực giãn rộng, có hiện tượng ứ khí, nếu bệnh nhân
ho khạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim Xquang
như xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi [6], [41], [43].
* Thăm dò chức năng thông khí phổi
Có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi quá trình đi
ều trị
và dự phòng hen phế quản.Các phương pháp sử dụng trong thăm dò chức

năng hô hấp ở trẻ hen phế quản:
+ Hô hấp kế hay phế dung kế (spirometer).
+ Đo sức cản đường thở (Resitance airway).
+ Test kích thích phế quản (Test dynamiques).

22
+ Đo lượng khí NO thở ra.
- Hô hấp kế : Phương pháp này đòi hỏi trẻ phải hít vào và thở ra gắng
sức, cần phải có sự hợp tác tốt của trẻ nên rất khó thực hiện ở trẻ dưới 6 tuổi.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau:
+ Dung tích sống (VC) < 80% so với lý thuyết
+ FEV1 < 80% so với lý thuyết
+ Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80% so vớ
i lý thuyết
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 80% so với lý thuyết
Khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh giá bằng các thông số sau:
+ FEV1>80% so với lý thuyết.
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC)>80% so với lý thuyết.
+ FEF25-75 ≤ 60% so với lý thuyết.
+ MEF 25 hoặc MEF 50 ≤ 60% so với lý thuyết.
Các test trong thăm dò chức năng hô hấp:
- Test phục hồi phế quản: Đo chức năng thở ra tối đa trong giây đầu
tiên trước và sau khi dùng salbutamol dưới dạ
ng phun hít với liều lượng
200μg sau 10 -20 phút. Nếu FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml) thì coi là
test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ loạn thông khí tắc nghẽn có đáp
ứng với thuốc giãn phế quản.
- Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi giá trị đo buổi sáng giảm
hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước. Độ dao động này phản ánh
mức độ nặng của bệnh.

- Đo sức cản đường thở: Là lực cần thiết để đưa không khí vào phổi
không những phải thắng lực đàn hồi của phổi mà còn phải thắng lực ma sát của
không khí trong khí phế quản, phép đo dựa trên nguyên lý định luật Poiseuille.

23
Sức cản đường thở dẫn khí = Áp lực (P)/lưu lượng thở (V)
Bình thường sức cản đường thở tỷ lệ nghịch với bình phương bậc 4 của
đường thở, trong hen phế quản đường kính đường thở giảm do co thắt phế
quản dẫn đến gia tăng lực cản đường thở. Đo sức cản đường thở bằng máy
pulmosfor có thể được sử d
ụng ở trẻ < 6 tuổi vì nó không đòi hỏi phải thở ra
và hít vào gắng sức.
Trong test phục hồi phế quản: Sau dùng Ventolin (Salbutmol) nếu sức
cản đường thở giảm từ 30-40% so với trước khi hít Ventolin thì test dương
tính. Hô hấp kế và đo sức cản đường thở có thể hỗ trợ cho nhau trong chẩn
đoán hen phế quản.
- Test kích thích phế quản:

Tắc nghẽn phế quản


Có Không

Test phục hồi phế quản Test kích thích phế quản

Dương tính Dương tính

Chắc chắc hen phế quản
Hình 1.2: Test phục hồi và test kích thích phế quản


24
Hai loại test gây kích thích phế quản đang được sử dụng hiện nay là:
- Nghiệm phát hít methacholine: Methacholine là một chất có tác dụng giống
như acetylcholine, chất này có tác dụng làm co cơ trơn phế quản. Trẻ được đo
chức năng hô hấp trước khi hít methacholine, sau đó cho trẻ hít methacholine
với liều tăng dần ( 50, 100, 200, 400, 800, 1600 mg) cứ sau mỗi lần hít thuốc trẻ
lại được đo lại chức năng hô hấp, cứ như
vậy đến khi FEV1 giảm 20% và sức
cản đường thở tăng 50% so với trước khi hít methacholine thì dừng lại và như
vậy là nghiệm pháp methacholine dương tính. Sau đó cho trẻ hít Ventolin và đo
lại chức năng hô hấp lần cuối. FEV1 và sức cản đường thở lại trở về giá trị bình
thường như trước khi hít methacholine.
- Nghiệm pháp chạy: Đo chức năng hô hấp cho trẻ trước khi làm nghiệm
pháp, thường đo 2 l
ần để đảm bảo tính chính xác của thông số. Sau đó cho trẻ
chạy trên băng truyền trong 6 phút, sau chạy 5 phút và 15 phút tiến hành đo lại
chức năng hô hấp. Sau đó cho trẻ hít Ventolin và đo chức năng hô hấp lần cuối.
Nghiệm pháp dương tính khi FEV1 giảm 12% và sức cản trở đường thở tăng
50% so với giá trị trước khi chạy.
- Đo nồng độ khí NO thở ra: Khí NO được xem là một marker gây viêm
đường hô hấp ở
những trẻ hen phế quản, nồng độ khí NO cao hơn trẻ bình
thường [38], [52], [62], [63].
* Các xét nghiệm khác
Thử nghiệm ngoài da (test lẩyda) dương tính với một số dị nguyên
dạng hít thông thường như phấn hoa, bụi nhà, bào tử nấm, lông chó mèo, mạt
nhà… Vì có sự kết hợp chặt chẽ giữa hen phế quản và các bệnh dị ứng khác,
đặc biệt là viêm mũi dị ứng, theo các nghiên cứu có tới 85% số bệnh nhân hen
phế qu
ản làm test lẩy da dương tính với các dị nguyên, test da dương tính

không có nghĩa là bệnh lý đang mắc là bệnh dị ứng hoặc hen phế quản mà chỉ

25
cho thấy tình trạng dị ứng của bệnh nhân, giúp ta nhận biết các yếu tố nguy cơ
và có biện pháp kiểm soát môi trường sống thích hợp. Vì vậy, test lẩy da chỉ
có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán hen phế quản [21], [52].
1.4.3. Chẩn đoán HPQ theo GINA 2009
- Lâm sàng:
Ho khò khè, khó thở, nặng ngực.
Tái phát, nặng lên khi thay đổi thời tiết, hoặc tiếp xúc với dị nguyên,
hoặc khi bị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấ
p.
Tiền sử cơ địa dị ứng hoặc bị nhiễm khuẩn hô hấp tái phát nhiều lần,
tiền sử gia đình có người bị HPQ hoặc các bệnh dị ứng khác.
- Cận lâm sàng: Nếu đã được đo chức năng hô hấp có rối loạn thông
khí tắc nghẽn FEV
1
< 80% so với giá trị lý thuyết [52].
1.4.4. Chẩn đoán HPQ theo mức độ nặng nhẹ theo GINA 2009 [52]
Bậc
Triệu
chứng
Cơn cấp
Triệu chứng
về đêm
FEV1
hoặc
PEF (%
theo dự
tính)

Dao
động
FEV1
hoặc
PEF
1. Nhẹ
từng cơn
<1 lần/tuần Nhẹ ≤2 lần/ tháng ≥80% <20%
2. Nhẹ
dai dẳng
>1 lần/tuần
<1 lần/ngày
Có thể ảnh
hưởng đến
hoạt động và
giấc ngủ
>2 lần/tháng ≥80% 20-30%
3. Vừa
dai dẳng
Hàng ngày
Có thể ảnh
hưởng đến
hoạt động và
giấc ngủ
>1 lần/tuần 60-80% >30%
4. Nặng
dai dẳng
Hàng ngày
Thường
xuyên

Thường
xuyên
<60% >30%