Tìm hiểu tỉ lệ tổn thương bàn chân và các yếu tố nguy cơ gây tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đtđ người cao tuổi

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN TIẾN DŨNG


TÌM HIỂU TỶ LỆ TỔN THƢƠNG BÀN CHÂN
VÀ CÁC YẾU TỐ GÂY NGUY CƠ TỔN THƢƠNG BÀN
CHÂN Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 NGƢỜI CAO TUỔI



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



HÀ NỘI - 2011

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN TIẾN DŨNG

TÌM HIỂU TỶ LỆ TỔN THƢƠNG BÀN CHÂN
VÀ CÁC YẾU TỐ GÂY NGUY CƠ TỔN THƢƠNG BÀN

CHÂN Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 NGƢỜI CAO TUỔI


Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 60.72.20


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. PHẠM THẮNG


HÀ NỘI – 2011

3
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội - Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực
hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ tấm lòng thành kính và biết ơn sâu sắc đến:
+ PGS.TS. Phạm Thắng – Viện trưởng Bệnh viện Lão khoa Trung ương -
Người thầy đã tận tâm dạy dỗ, truyền đạt kinh nghiệm, trực tiếp dìu dắt và
hướng dẫn tôi thực hiện, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
+ GS.TS. Thái Hồng Quang
+ GS.TS. Trần Đức Thọ
+ PGS.TS.Đỗ Thị Khánh Hỷ

+ TS. Nguyễn Trung Anh
+TS. Vũ Thanh Huyền
Những người thầy đã quan tâm, giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý
báu cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể các anh chị đồng nghiệp khoa
HSCC, khoa Nội tiết – Chuyển hóa, phòng khám Mắt, phòng khám thần kinh,
phòng siêu âm Doppler – Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Thư viện Đại học
Y Hà Nội, Thư viện Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Viện cũng như thực hiện đề
tài này.
Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình tới
những người thân yêu trong gia đình, anh em, bạn bè bằng hữu, đồng nghiệp,
những người đã dành cho tôi sự giúp đỡ, động viên, khích lệ trong quá trình
học tập cũng như trong cuộc sống.


Hà Nội, tháng 12 năm 2011
BS. Nguyễn Tiến Dũng

4



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu thu thập đƣợc trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Tiến Dũng













5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay
ADA : American Diabetic Asociation (hiệp hội đái tháo đƣờng Mỹ)
BC : Bàn chân
BD : Biến dạng
BL : Bệnh lý
BMI : Chỉ số khối cơ thể
BN : Bệnh nhân
CT : Chấn thƣơng
ĐM : Đƣờng máu
DRS : Diabetic Retinopathy Study
ĐTĐ :Đái tháo đƣờng

ĐTV : Điều tra viên
HA : Huyết áp
HDL–C : HDL – Cholesterol
LDL–C : LDL - Cholesterol
MRI : Magnetic Resonance Image (cộng hƣởng từ hạt nhân)
RL : Rối loạn
SA : Siêu âm
TG : Triglycerid
TP : Toàn phần
TT : Tổn thƣơng
WHO : World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)

6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13
1.1. Tình hình bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng 13
1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý bàn chân do ĐTĐ 14
1.2.1. Phân loại tổn thƣơng bàn chân 14
1.2.2. Chẩn đoán bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng 16
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hình thành bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng 17
1.3.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh 18
1.3.2. Vai trò của bệnh lý mạch máu 20
1.3.3. Vai trò của chấn thƣơng 20
1.3.4. Vai trò của nhiễm trùng 21
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 22
1.5. Chẩn đoán tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ trên thực hành lâm sàng 23
1.5.1. Bệnh lý thần kinh ngoại vi 23
1.5.2. Bệnh lý mạch máu ngoại vi. 26

1.6. Giáo dục về chăm sóc bàn chân 27
1.7. Điều trị vết loét bàn chân 27
1.7.1. Vết loét nhỏ 27
1.7.2. Vết loét bàn chân 28
1.7.3. Chỉ định cắt cụt 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Địa điểm nghiên cứu 29
2.2.Thời gian nghiên cứu 29
2.3. Cỡ mẫu 29
2.4. Đối tƣợng nghiên cứu. 29

7
2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu: 30
2.6. Bộ công cụ và cách thức thu thập số liệu 31
2.6.1. Công cụ thu thập số liệu 31
2.6.2. Phƣơng pháp thu thập 31
2.7. Phân tích số liệu 38
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40
3.1.1. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 40
3.1.2. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu: 40
3.1.3. Thời gian phát hiện ĐTĐ 41
3.1.4. Trình độ học vấn 41
3.1.5. Tình trạng tổn thƣơng bàn chân 42
3.1.6. Các dạng tổn thƣơng bàn chân 42
3.2. Tỉ lệ các tổn thƣơng của bệnh lý bàn chân ĐTĐ 43
3.3. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý bàn chân ĐTĐ 44
3.3.1. Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân ĐTĐ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 44
3.3.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 45

3.3.3. Liên quan giữa trình độ học vấn với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 46
3.3.4. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng máu với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 46
3.3.5. Liên quan giữa chỉ số BMI với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 49
3.3.6. Liên quan giữa RLCH lipid với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 49
3.3.7. Liên quan giữa microalbumin niệu với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 50
3.3.8. Liên quan giữa biến chứng mắt do ĐTĐ với bệnh lý tổn thƣơng bàn
chân 51
3.3.9. Liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 52
3.3.10. Liên quan giữa THA với bệnh lý tổn thƣơng bàn chân 53

8
3.3.11. Liên quan giữa ABI với bệnh lý tổn thƣơng bàn chân: 53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 55
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55
4.1.1. Tuổi và giới của các bệnh nhân nghiên cứu 55
4.1.2. Thời gian phát hiện ĐTĐ 55
4.1.3. Trình độ học vấn 56
4.2. Đặc điểm tổn thƣơng bàn chân của các bệnh nhân nghiên cứu 56
4.3. Các hình thái tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 57
4.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 59
4.4.1.Liên quan giữa tuổi với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 59
4.4.2. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 60
4.4.3. Liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh lý bàn chânĐTĐ 60
4.4.4. Liên quan giữa kiểm soát đƣờng máu và bệnh lý bàn chân ĐTĐ 61
4.4.5. Liên quan giữa chỉ số BMI với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 62
4.4.6. Liên quan giữa tổn thƣơng vi mạch với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ: 63
4.4.7. Liên quan giữa RLCH lipid và tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 64
4.4.8. Liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 64
4.4.9. Liên quan giữa tăng huyết áp với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 65
4.4.10. Liên quan giữa ABI với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 65

KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9
DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1: Các đặc điểm và biến chứng của 2 nhóm chính : 16
Bảng 2.1: Giá trị của ABI 33
Bảng 2.2: Khuyến cáo của Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam năm 2009 35
Bảng 2.3: Test sàng lọc Vƣơng quốc Anh 37
Bảng 3.1: Trình độ học vấn 41
Bảng 3.2: Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân ĐTĐ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 44
Bảng 3.3: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 45
Bảng 3.4: Liên quan giữa trình độ học vấn với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 46
Bảng 3.5: Liên quan giữa đƣờng máu lúc đói với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 46
Bảng 3.6: Liên quan giữa đƣờng máu sau ăn 2 giờ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ . 47
Bảng 3.7: Liên quan giữa HbA
1C
với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 48
Bảng 3.8: Liên quan giữa chỉ số BMI với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 49
Bảng 3.9: Liên quan giữa RLCH lipid với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 49
Bảng 3.10: Liên quan giữa microalbumin niệu với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 50
Bảng 3.11: Liên quan giữa biến chứng mắt do ĐTĐ với bệnh lý tổn thƣơng
bàn chân 51
Bảng 3.12: Liên quan giữa hút thuốc lá với bệnh lý bàn chân ĐTĐ 52
Bảng 3.13: Liên quan giữa THA với bệnh lý bàn chân 53

Bảng 3.14: Liên quan giữa ABI với tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ 53


10


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện ĐTĐ 41
Biểu đồ 3.4: T ình trạng tổn thƣơng bàn chân 42
Biểu đồ 3.5: Các dạng tổn thƣơng bàn chân 42
Biểu đồ 3.6: Các hình thái tổn thƣơng của bàn chân ĐTĐ 43















11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết – chuyển hóa phổ biến, đặc
trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính kèm theo các rối loạn chuyển
hóa Protid, lipid [6], [9], [10].
Đái tháo đƣờng, ung thƣ, tim mạch là 3 bệnh mạn tính không lây nhiễm
có tốc độ gia tăng nhanh và tỉ lệ tử vong hàng đầu. Theo công bố của WHO
1985 có 30 triệu ngƣời trên thế giới bị ĐTĐ, nhƣng theo số liệu của viện
nghiên cứu đái tháo đƣờng Quốc tế vào năm 2000 có khoảng 157,3 triệu
ngƣời và năm 2010 con số này lên tới 215,6 triệu [6], [9].
Ở Việt Nam, một số công trình điều tra dịch tễ học đã công bố tỉ lệ mắc
bệnh ở 3 thành phố lớn: TP Hồ Chí Minh 2,52% (1992), Huế 0,96% (1993),
Hà Nội 2,42% (2002) [6].
Tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng dần theo tuổi, tuổi càng lớn tỉ lệ mắc bệnh càng cao.
Theo Trần Đức Thọ và cộng sự công bố năm 2002 nghiên cứu tại Hà Nội:
ngƣời trên 15 tuổi tỉ lệ ĐTĐ là 4%, ngƣời trên 65 tuổi tỉ lệ ĐTĐ là 5,7% [6].
ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính. Mặc dù đã có rất
nhiều tiến bộ trong phƣơng pháp điều trị cũng nhƣ các phƣơng pháp phòng
ngừa tích cực, bệnh nhân ĐTĐ vẫn có nhiều biến chứng gây tử vong và tàn
phế trong đó bệnh lý bàn chân ĐTĐ là một biến chứng mạn tính thƣờng gặp
với những tổn thƣơng đa dạng nhƣ: giảm dòng máu nuôi dƣỡng, tăng tiêu
xƣơng bàn chân, giảm cảm giác bảo vệ, yếu cơ bàn chân, chai chân, biến dạng
bàn chân…đây là những yếu tố quan trọng gây nên bệnh lý bàn chân và nặng
nhất là loét chân, với nguy cơ cắt cụt cao [6],[9], [10], [14], [24].

12
Đối với bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngay từ khi xuất hiện những tổn thƣơng
ban đầu nhƣ rối loạn dinh dƣỡng, nứt chân, chai chân, biến dạng bàn chân, vết
thƣơng lâu lành… đã làm bệnh nhân mất đi sức lao động, gây tàn phế, giảm

chất lƣợng cuộc sống, giảm tuổi thọ và tạo gánh nặng cho xã hội. Khi tổn
thƣơng tiến triển đến loét chân, hoại tử bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị
với thời gian nằm viện lâu dài, chi phí điều trị lớn trong khi đó việc kiểm soát
vết loét bàn chân ĐTĐ rất khó khăn và nguy cơ cắt cụt rất lớn.Vì vậy để giảm
bớt số lƣợng bệnh nhân ĐTĐ phải chịu hậu quả nặng nề của loét bàn chân
việc phát hiện và phòng ngừa sớm các tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ có vai trò
hết sức quan trọng.
Với đặc điểm bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, thời gian mắc bệnh thƣờng dài,
thói quen sinh hoạt khác với ngƣời trẻ, giảm sút khả năng tự bảo vệ và điều
kiện đi khám bệnh để đƣợc theo dõi thƣờng xuyên là khó khăn nên kiểm soát
bệnh có nhiều hạn chế.
Cho đến nay ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về bệnh lý
bàn chân do ĐTĐ nhƣng chƣa có đánh giá nào về mô hình các hình thái tổn
thƣơng bàn chân trong bệnh lý ĐTĐ ở ngƣời cao tuổi.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Tìm hiểu tỉ lệ tổn thƣơng bàn chân
và các yếu tố nguy cơ gây tổn thƣơng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ngƣời
cao tuổi” với hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu tỉ lệ các tổn thương bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2
người cao tuổi.
2. Nhận xét các yếu tố nguy cơ gây tổn thương bàn chân ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 người cao tuổi.


13
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng:
Bệnh lý bàn chân là một biến chứng mạn tính thƣờng gặp ở bệnh nhân
ĐTĐ. Đây là một trong những biến chứng nặng mà hậu quả là loét hoại tử bàn

chân khiến bệnh nhân phải nhập viện điều trị.
Theo Martin (2001) ở Tây Ban Nha tỉ lệ biến chứng bàn chân do ĐTĐ là
14% [9]. Ở Ấn Độ, nguyên nhân bệnh lý bàn chân khiến bệnh nhân phải nhập
viện chiếm 10% và 70% các trƣờng hợp này phải can thiệp ngoại khoa [6].
Theo hai điều tra dựa trên cộng đồng của Anh thì tỉ lệ loét chân là 5% ở
Oxford và 7% ở Pool.Trong nghiên cứu tại Manchester, Young và cộng sự
theo dõi 496 bệnh nhân đái tháo đƣờng trong 4 năm cho thấy 10,2% bị loét
bàn chân [10].
Ở Mỹ hàng năm có hơn 50000 trƣờng hợp cắt cụt chi dƣới ở bệnh nhân
ĐTĐ, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6% cắt cụt nửa bàn chân, 39% cắt cụt
dƣới gối, 21% cắt cụt 1/3 dƣới đùi [6],[10].
Theo một thông báo của WHO (3/2005) về bệnh lý bàn chân ĐTĐ cho thấy
15% số ngƣời bị ĐTĐ có bệnh lý bàn chân, trên phạm vi toàn cầu cứ 30 giây lại
có một ca liên quan đến bệnh lý bàn chân ĐTĐ phải cắt cụt chi [6], [9].
Ở Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng bàn chân ngày càng
tăng. Theo 2 số liệu thống kê kế tiếp nhau tại Bệnh viện Nội tiết của Tạ Văn
Bình và cộng sự, báo cáo thứ nhất thống kê trong 12 tháng (từ 6/2004 đến
8/2005 ) có 60 bệnh nhân ĐTĐ có loét chân phải vào Bệnh viện Nội tiết để

14
điều trị nội trú chiếm 1,9% bệnh nhân nhập viện thì báo cáo sau đó đánh giá chỉ
trong 6 tháng của năm 2006 (từ tháng 5/2006 đến 12/2006 ) đã có tới 64 bệnh
nhân loét chân phải nhập Bệnh viện Nội tiết, chiếm 2,9%. Và đánh giá thống kê
của Bệnh viện Nội Tiết, số lƣợng bệnh nhân bị loét chân phải vào Bệnh viện
Nội tiết điều trị trong năm 2007 tăng gần gấp đôi năm 2006 [10].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phƣơng pháp phòng và điều trị nhƣng vẫn
có khoảng 10 -15 % các bệnh nhân đái tháo đƣờng phải cắt cụt chi trong suốt
cuộc đời họ.
Vấn đề điều trị các bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng loét bàn chân rất khó
khăn, tốn kém tiền bạc lẫn công sức bởi thời gian nằm viện dài, chi phí thuốc

men và chăm sóc.
Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ là hậu quả của nhiều yếu tố phối hợp với
nhau: tổn thƣơng thần kinh ngoại biên, tổn thƣơng mạch máu, yếu tố nhiễm
trùng làm nặng thêm bệnh lý bàn chân.
1.2. Phân loại và chẩn đoán bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:
1.2.1. Phân loại tổn thương bàn chân:
Các yếu tố chính gây ra bệnh lý bàn chân ĐTĐ là bệnh lý thần kinh ngoại
vi và bệnh lý mạch máu ngoại vi. Bàn chân là cơ quan đích của bệnh lý thần
kinh ngoại biên, chủ yếu gây ra giảm cảm giác và rối loạn chức năng thần kinh
tự động. Ở bệnh nhân ĐTĐ các mảng vữa xơ mạch ở các mạch máu chi dƣới mà
tổn thƣơng này thƣờng có ở cả 2 bên, nhiều đoạn và ở phía ngọn chi, bao gồm
các động mạch từ gối trở xuống gây ra thiếu máu cục bộ.
Nhiễm trùng ít khi là yếu tố đơn lẻ mà thƣờng đi kèm với bệnh lý thần
kinh và thiếu máu. Tuy nhiên nó gây ra hoại tử tổ chức đáng kể trong bệnh lý
bàn chân ĐTĐ.

15
 Một số tác giả nhƣ Halimi, Pecoraro đƣa ra phân loại tổn thƣơng bàn
chân ĐTĐ theo nguyên nhân nhƣ sau [5]:
- Tổn thƣơng dạng thần kinh: tổn thƣơng thƣờng ƣớt, có giảm hoặc mất
cảm giác khách quan nhất là cảm giác đau, thƣờng có biến dạng bàn chân và
các ngón chân, loạn dƣỡng, teo cơ bàn chân và có dấu hiệu phù bàn chân
(thƣờng mạch chi dƣới vẫn bắt đƣợc).
- Tổn thƣơng dạng thiếu máu với các biểu hiện của thiếu máu bàn chân:
đau cách hồi, đau khi nghỉ, mất mạch chi dƣới, hoại tử đầu ngón chân, hoại tử
khô ngón chân.
- Tổn thƣơng dạng nhiễm trùng với các biểu hiện nhiễm trùng nhƣ
sƣng nề, tấy đỏ, viêm mủ, tổn thƣơng xƣơng.
 Trong thực hành bệnh lý bàn chân ĐTĐ có thể chia làm 2 nhóm chính:
- Bàn chân có bệnh lý thần kinh: là bàn chân có bệnh lý thần kinh

chiếm ƣu thế và có tuần hoàn nuôi dƣỡng tốt.
- .Bàn chân có bệnh lý mạch máu: là bàn chân có tổn thƣơng mạch
máu chiếm ƣu thế
*Bàn chân thần kinh – thiếu máu: bao gồm cả bệnh lý thần kinh và
thiếu máu .
* Bàn chân chỉ có thiếu máu đơn thuần mà không có bệnh lý thần kinh đi
kèm rất hiếm gặp trên bệnh nhân ĐTĐ và quản lý bàn chân loại này thì cũng
giống nhƣ với bàn chân có bệnh lý thần kinh – thiếu máu.

16
1.2.2. Chẩn đoán bệnh lý bàn chân đái tháo đường:
Bảng 1.1:Các đặc điểm và biến chứng của 2 nhóm chính :
Bàn chân bệnh lý thần kinh
Bàn chân bệnh lý thần kinh
và thiếu máu
Dấu hiệu:
Ấm
Bắt đƣợc mạch chân (mạch nảy)
Tĩnh mạch chân có thể giãn
Da hồng
Dấu hiệu:
Lạnh
Không bắt đƣợc mạch chân
Da teo mỏng
Trắng nhợt khi nhấc chân lên, đỏ
khi thả chân xuống.
Đặc điểm lâm sàng:
Chai chân
Loét không đau
Hoại tử ngón chân

Bàn chân Charcot
Phù chân
Đặc điểm lâm sàng:
Đi khập khiễng
Loét (có thể đau)
Hoại tử ngón chân
Đau khi nghỉ


Tổn thƣơng bàn chân tiến triển đến loét thƣờng có cả tổn thƣơng thần
kinh và tổn thƣơng mạch máu và yếu tố nhiễm trùng hiếm khi các yếu tố này
xuất hiện đơn độc trên 1 tổn thƣơng loét bàn chân do ĐTĐ.
Yếu tố nhiễm trùng làm nặng thêm vết loét ở cả bàn chân có bệnh lý thần
kinh hay bàn chân có bệnh lý thần kinh – mạch máu. Vết loét là nơi vi khuẩn
qua đó xâm nhập vào và gây hủy hoại tổ chức rất lớn.

17
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hình thành bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng:
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý bàn chân do đái tháo đƣờng

ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG
Chấn thƣơng
BL Thần kinh
BL Mạch máu
Cảm giác – vận
động
RL Thần
kinh
Thiếu
máu
Xơ vữa
mạch
↓ cảm
giác
RL dinh
dƣỡng
Tắc
mạch
↓ Mồ
hôi, nứt
da
↑ Tiêu

xƣơng


↑Tiêu
xƣơng
Yếu cơ
BC
TT
khớp
Sập vòm BC
Biến dạng
bàn chân
(Charcot)
Vết
thƣơng
lâu lành
Hoại tử
CT không
đau
ĐIỂM TÌ ĐÈ
MỚI
Nhiễm trùng
LOÉT BÀN CHÂN

18
Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng gây nên chủ yếu bởi hai quá trình
thƣờng có ảnh hƣởng qua lại lẫn nhau: bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch
máu ngoại vi. Chấn thƣơng cũng có vai trò đáng kể trong hình thành bệnh lý,
làm thay đổi phân bố áp lực tại các điểm ở bàn chân dẫn tới các vùng có áp
lực cao dễ bị loét hơn (gót hoặc ô mô cái) vì vậy đƣợc coi là yếu tố thuận lợi

của bệnh lý bàn chân ĐTĐ. Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết loét của bệnh
lý bàn chân ĐTĐ nhƣng ít khi là một yếu tố đơn độc.
1.3.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh:
Sơ đồ 1.2. Vai trò của bệnh lý thần kinh trong bàn chân ĐTĐ














Bệnh lý thần kinh
Tự động
Vận động
Cảm giác
Giảm tiết
mồ hôi
Tác động
mạch máu
Chấn thƣơng
không đau
Biến đổi xƣơng
Tiêu xƣơng

Biến dạng
bàn chân
Teo
cơ
Điểm tỳ đè
bất thƣờng
Loét bàn chân
Nhiễm trùng

19
Trong số các biến chứng của bệnh lý bàn chân ĐTĐ thì bệnh lý thần
kinh hay gặp và thƣờng xuất hiện sớm nhất. Tỉ lệ của bệnh lý thần kinh rất
khác nhau nhƣng tăng lên theo thời gian bị ĐTĐ và mức độ nặng của bệnh lý
tăng lên theo tuổi của bệnh nhân và mức độ kiểm soát đƣờng huyết [2]. Bệnh
lý tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động
thƣờng ảnh hƣởng đến các sợi thần kinh có đƣờng kính nhỏ. Đặc điểm của
tổn thƣơng thần kinh là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan
tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạn tính nhạy cảm
cảm giác và rối loạn thần kinh tự động.
1.3.1.1. Thần kinh cảm giác – vận động:
Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự
biến đổi cấu trúc bàn chân, làm thay đổi phân bố áp lực ở bàn chân:
- Bàn chân hình vuốt: dạng bàn chân hình vòm và đầu xƣơng bàn chân
lồi lên. Vì tổ chức mỡ ở đầu xƣơng bàn dịch chuyển về phía trƣớc nên lớp
đệm của vùng này giảm đi trong khi áp lực tăng lên, do vậy tổn thƣơng loét
thƣờng hay xuất hiện ở vị trí đầu xƣơng bàn ngón chân của bệnh nhân ĐTĐ
- Biến dạng ngón chân: ngón quặp, ngón chân hình búa. Do teo các cơ nội
tại ở bàn chân và những bất thƣờng về thăng bằng gây ra những hậu quả biến
dạng chân. Khi có teo cơ bàn chân thì thƣờng có teo cơ bàn tay đi kèm.
- Ảnh hƣởng của bệnh lý thần kinh cảm giác, vận động trong một thời

gian dài dẫn đến một tƣ thế đặc biệt của bàn chân, có thể khiến bàn chân phải
chịu những trọng tải bất thƣờng khi đứng và đi. Từ đó xuất hiện các áp lực
lớn ở phía các đầu xƣơng bàn chân [1].
- Một áp lực ép liên tục lên một điểm trong một khoảng thời gian vài giờ
có thể gây nên hoại tử do thiếu máu. Vd: đi giày quá chật có thể ép chặt quanh

20
các ngón 1 và 5 đặc biệt khi phối hợp với bệnh lý mạch máu sẽ gây hoại tử
nhanh chóng hơn.
- Mặt khác sự giảm nhạy cảm với cảm giác đau làm bệnh nhân không
nhận biết đƣợc các vết loét nhỏ, không để ý theo dõi kỹ nên đến khám muộn,
làm tăng thêm nguy cơ loét chân do ĐTĐ [14]. Bệnh nhân ĐTĐ tuổi cao, thời
gian mắc đái tháo đƣờng lâu thƣờng có giảm cảm giác ở mức độ nào đó.
1.3.1.2. Thần kinh tự động:
Tổn thƣơng thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, tăng
nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xƣơng của cổ chân và có thể gây rối loạn tuần
hoàn vi mạch ngoại vi gây nên phù nề bàn chân, đây là yếu tố tiên lƣợng xấu
dẫn tới loét cả đối với tổn thƣơng thiếu máu và bệnh lý thần kinh [1], [13].
Mặt khác bệnh lý thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo sự thuận lợi cho
sự xuất hiện các vết nứt ở da, tạo đƣờng vào cho vi khuẩn bội nhiễm.
1.3.2. Vai trò của bệnh lý mạch máu:
Tổn thƣơng mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, rối loạn dinh
dƣỡng bàn chân góp phần dẫn tới những tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ. Bệnh lý
mạch máu lớn phối hợp bệnh lý thần kinh gây ra biểu hiện lâm sàng sớm nhất
là đau cách hồi. Bệnh nhân ĐTĐ có xu hƣớng tổn thƣơng các mạch máu
ngoại vi nhiều gấp 4-5 lần ngƣời bình thƣờng và tổn thƣơng sẽ nặng hơn nếu
có hẹp và tắc nghẽn các mạch máu lớn [2].
Các yếu tố làm tăng nguy cơ của bệnh mạch máu có thể kể đến cùng với
bệnh ĐTĐ nhƣ hút thuốc, tăng lipid máu và tăng huyết áp.
1.3.3. Vai trò của chấn thương:

Bàn chân có thể bị tổn thƣơng dƣới những lực từ bên ngoài vào theo một
hoặc nhiều cách sau:

21
- Một lực cố định: ví dụ từ giày dép quá chật có thể gây ra thiếu máu,
hoại tử.
- Những lực lớn hơn nhiều có thể gây ra tổn thƣơng cơ học trực tiếp, ví dụ
dẫm phải vật nhọn nhƣ gai, mảnh thủy tinh…. Gây tổn thƣơng da hoặc xuyên
qua da.
- Lực trung bình lặp đi lặp lại thƣờng xuyên ở mỗi bƣớc đi có thể tạo
nên quá trình viêm ở những điểm chịu áp lực cao, tạo nên chỗ phỏng rộp hoặc
tạo thành vết loét. Đây không phải là hoại tử thiếu máu vì cung cấp máu
không bị tắc nghẽn liên tục nhƣng đƣợc giải thích là do enzym tự ly giải của
quá trình viêm [10].
1.3.4. Vai trò của nhiễm trùng:
Nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thƣơng bàn chân cho dù đó là tổn
thƣơng do nguyên nhân thần kinh hay nguyên nhân mạch máu [13]. Nhiễm
trùng là yếu tố đe dọa nghiêm trọng đối với bàn chân của ngƣời bị ĐTĐ.
Đƣờng máu cao là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, đồng thời
gây suy giảm chức năng miễn dịch của bạch cầu đa nhân trung tính và chức
năng miễn dịch tế bào [2], [13].
Các vi khuẩn thƣờng gặp trong nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ theo nghiên
cứu của Joslin Clinic năm 1987 [2] thấy hay gặp những chủng sau:
Gram (+) ƣa khí: Staphylococcus epidermitis
Staphylococcus aureus
Staphylococcus
Enterrococcus
Diphteroide

22

Gram (-) ƣa khí: E.Coli
Proteus
Enterobacterie
Pseudomonas
Kỵ khí: Clostridia
Bacteroides
Peptococcus
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng:
Selby và Zhang (2001) đã đƣa ra các yếu tố nguy cơ gây loét chân của
bệnh nhân ĐTĐ [27]:
- Nồng độ đƣờng máu: đƣờng máu cao làm suy giảm các chức năng miễn
dịch, chức năng thực bào, hóa ứng động và kết dính tế bào, làm tăng nguy cơ tổn
thƣơng bàn chân.
- Thời gian mắc ĐTĐ: thời gian càng dài nguy cơ tổn thƣơng bàn chân
càng cao. Nếu bị ĐTĐ trên 20 năm, nguy cơ tổn thƣơng bàn chân cao gấp 6
lần so với ngƣời bị ĐTĐ dƣới 6 năm [27].
- HA tâm thu
- Các biến chứng của ĐTĐ: bệnh nhân đã có các biến chứng mắt và
thận nguy cơ tổn thƣơng bàn chân sẽ tăng lên.
- Bệnh lý mạch máu ngoại vi: Gây thiếu máu bàn chân, làm rối loạn
dinh dƣỡng bàn chân, làm giảm khả năng vận chuyển oxy cũng nhƣ vận
chuyển kháng sinh đến mô làm vết thƣơng lâu lành, dẫn tới các tổn thƣơng
bàn chân. Tắc mạch do xơ vữa mạch gây thiếu máu nuôi dƣỡng cũng dẫn tới
tổn thƣơng bàn chân do nguyên nhân mạch máu và cũng là nguyên nhân gây
hoại tử.
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên
- Tiền sử nhiễm trùng

23
1.5. Chẩn đoán tổn thƣơng bàn chân ĐTĐ trên thực hành lâm sàng:

1.5.1. Bệnh lý thần kinh ngoại vi
Triệu chứng của bệnh lý thần kinh ngoại vi:
- Tê bì dị cảm ở chân (cảm giác đau nhói, kim châm….).
- Giảm hoặc mất cảm giác.
Các triệu chứng thƣờng đối xứng hai bên, bắt đầu từ ngọn chi lan lên
(hình thái tổn thƣơng kiểu đi găng, đi tất). Các triệu chứng này có thể nặng
hơn về đêm, làm ảnh hƣởng đến giấc ngủ của bệnh nhân.
Có đến 30% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh mà không có triệu
chứng nên cần phải làm thêm các test đánh giá để xác định [27]. Điện cơ đồ là
một phƣơng pháp xác định tổn thƣơng dẫn truyền thần kinh dễ áp dụng và độ
chính xác cao.
Một nửa bệnh nhân ĐTĐ tuổi cao với thời gian mắc bệnh lâu sẽ có giảm
cảm giác ở một mức độ nào đó [27]. Giảm cảm giác đƣợc đánh giá thông qua:
khám cảm giác nông qua cảm nhận sờ thô sơ, cảm giác nóng lạnh, cảm giác
đau; và khám cảm giác sâu bằng âm thoa.
Đánh giá bệnh lý thần kinh cần phải đánh giá về thần kinh vận động,
thần kinh cảm giác, thần kinh tự động.
1.5.1.1. Thần kinh vận động:
Nhìn:
Bệnh lý thần kinh vận động tiến triển sẽ dẫn đến biến dạng bàn chân và
làm việc đi lại của bệnh nhân khó khăn dƣới các dạng sau đây:
Bàn chân hình vuốt: dạng bàn chân có hình vòm và đầu xƣơng bàn chân
lồi lên. Vì tổ chức mỡ ở đầu dƣới đầu xƣơng bàn dịch chuyển về phía trƣớc
nên lớp đệm của vùng này giảm đi trong khi áp lực tăng lên do vậy loét xảy ra
sẽ có xu hƣớng ở vị trí vùng đầu xƣơng bàn chân.

24

Hình 1.1. Biến dạng bàn chân hình vuốt
Biến dạng ngón chân: ngón chân quặp và ngón chân hình búa: bệnh lý

thần kinh vận động dẫn đến teo cơ nội tại ở bàn chân và những bất thƣờng về
thăng bằng đã gây ra những hậu quả là biến dạng chân.

Hình 1.2.Biến dạng ngón chân

25
Thay đổi trong đi lại: yếu cơ và giảm nhận cảm có thể dẫn đến sự thay
đổi dáng đi. Cần yêu cầu BN đi lại để đánh giá về dáng đi.
Khám:
- Khám phản xạ gân xƣơng bánh chè, gân Achilles. Phản xạ gân
xƣơng có thể giảm hoặc mất nếu có bệnh lý thần kinh ngoại vi. Cần phải
phân biệt với giảm phản xạ gân xƣơng ở ngƣời già hoặc một số nguyên
nhân khác nhƣ thoát về địa đệm…
- Test điện sinh học: đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động. Để đánh
giá dẫn truyền ngoại vi. Kích thích điện các dây thần kinh chày và mác sẽ
xuất hiện phức hợp điện cơ (sóng M). Sau khi đo kích thích ở hai điểm dọc
đƣờng đi của dây thần kinh và tính tốc độ dẫn truyền thần kinh bằng cách lấy
khoảng cách giữa 2 điểm chia cho sự chênh lệch của thời gian tiềm tàng. Ở
bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh ngoại vi tổn thƣơng thƣờng là tổn
thƣơng sợi trục, tổn thƣơng mất myelin hay phối hợp cả hai. Tuy nhiên tốc độ
dẫn truyền thần kinh có thể bị ảnh hƣởng của nhiệt độ da.
1.5.1.2. Thần kinh cảm giác
Khám cảm giác rung: Dùng âm thoa để kiểm tra cảm giác rung. Mặc dù
cảm giác giảm đi theo tuổi nhƣng ở BN đái tháo đƣờng có biến chứng thần
kinh, bất thƣờng xảy ra sớm hơn.
Khám cảm giác xúc giác: khám cảm giác xúc giác bằng bông, khám cảm
giác đau bằng kim đầu tù. Cảm giác về nhiệt độ: dùng các ống bên trong có
chƣa nƣớc nóng hoặc lạnh.
Cảm giác sâu: khám cảm giác về tƣ thế, vị trí.
1.5.1.3. Thần kinh tự động.

Bàn chân khô: da chân khô, chai cứng là dấu hiệu chỉ điểm tổn thƣơng
dây thần kinh tự động.