Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC


ĐẶNG VĂN MINH


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TRĨ
BẰNG SÓNG CAO TẦN VÀ DAO SIÊU ÂM


LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: CK 62 72 07 01


Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ MẠNH HÀ



HUẾ - 2012





KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
DSA : Dao siêu âm
ĐT : Đại tiện
ĐTT : Đại trực tràng
HC : Hồng cầu
HM : Hậu môn
NS : Nội soi
SCT : Sóng cao tần
TC : Tiểu cầu
VAS : Visual analogue scale
ZZ : Phẫu thuật bằng sóng cao tần


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Lịch sử điều trị bệnh trĩ 3
1.2. Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng 5
1.3. Giải phẫu bệnh học và phân loại trĩ 11
1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 14
1.5. Đặc điểm lâm sàng 16
1.6. Điều trị bệnh trĩ 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 37
2.4. Đánh giá kết quả sau mổ 37

2.5. Tái khám sau mổ 40
2.6. Xử lý số liệu 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Đặc điểm chung 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng 45
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 50
3.4. Kết quả phẫu thuật 52
3.5. Kết quả sau mổ 55
3.6. Kết quả tái khám 60
Chương 4. BÀN LUẬN 64
4.1. Đặc điểm chung 64
4.2. Đặc điểm lâm sàng 66
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 72
4.4. Kết quả phẫu thuật 74
4.5. Kết quả sau mổ 78
4.6. Kết quả tái khám 83
KẾT LUẬN 86
KIẾN NGHỊ 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi 42
Bảng 3.2. Phân bố theo giới 43
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 44
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư 44
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh 45
Bảng 3.6. Tiền sử điều trị bệnh trĩ 46
Bảng 3.7. Các yếu tố bệnh nguyên 46
Bảng 3.8. Lý do vào viện 47

Bảng 3.9. Mức độ chảy máu theo Parker 48
Bảng 3.10. Phân độ trĩ trước mổ theo Fischer 48
Bảng 3.11. Vị trí các búi trĩ theo Lohsiriwat 49
Bảng 3.12. Phân loại trĩ trước mổ theo Fischer 49
Bảng 3.13. Phân loại nhóm máu 50
Bảng 3.14. Tỷ lệ thiếu máu (Hemoglobin < 10g/dl) 50
Bảng 3.15. Kết quả nội soi đại trực tràng 51
Bảng 3.16. Phân bố vị trí các búi trĩ trong mổ 52
Bảng 3.17. Số lượng búi trĩ trong mổ 52
Bảng 3.18. Phân độ trĩ trong mổ 53
Bảng 3.19. Phân loại trĩ trong mổ theo Fischer 54
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật 54
Bảng 3.21. Mức độ chảy máu sau mổ theo Parker 55
Bảng 3.22. Tình trạng bí tiểu sau mổ 56
Bảng 3.23. Mức độ đau sau mổ theo Goligher 56
Bảng 3.24. Số ngày đau sau mổ 57
Bảng 3.25. Nhiễm trùng vết mổ 57
Bảng 3.26. Thời gian đại tiện lần đầu 58
Bảng 3.27. Tình trạng đi đại tiện 58
Bảng 3.28. Thời gian nằm viện 59
Bảng 3.29. Tái khám sau 1 tháng 60
Bảng 3.30. Kết quả sau mổ 1 tháng theo Armstrong 60
Bảng 3.31. Tái khám sau 3 tháng 61
Bảng 3.32. Kết quả sau mổ 3 tháng theo Armstrong 61
Bảng 3.33. Tái khám sau 6 tháng 62
Bảng 3.34. Kết quả sau mổ 6 tháng theo Armstrong 62
Bảng 3.35. So sánh kết quả tốt theo Armstrong giữa 3 lần tái khám 63
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 43
Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh đến khi phẫu thuật 45
Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện 47
Biểu đồ 3.5. Kết quả nội soi đại trực tràng 51
Biểu đồ 3.6. Phân độ trĩ 53
Biểu đồ 3.7. Tình trạng chảy máu sau mổ 55
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện (ngày) 59
Biểu đồ 3.9. So sánh kết quả giữa 3 lần tái khám 63
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn 7
Hình 1.2. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 10
Hình 1.3. Phân loại trĩ theo giải phẫu 13
Hình 1.4. Thắt trĩ bằng vòng cao su 20
Hình 1.5. Bơm và kim sử dụng để tiêm xơ 22
Hình 1.6. Tiêm xơ búi trĩ 22
Hình 1.7. Cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan 24
Hình 1.8. Cắt trĩ theo phương pháp Longo 26
Hình 1.9. Máy phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ II D 27
Hình 1.10. Cắt trĩ bằng dao siêu âm 28
Hình 2.1. Máy và dụng cụ phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ IID 34
Hình 2.2. Dụng cụ banh hậu môn 34
Hình 2.3. Dao siêu âm dùng trong phẫu thuật 36
Hình 4.1. Vị trí búi trĩ 71
Hình 4.2. Trĩ nội sa phù nề xung huyết (A) và Thuyên tắc (B) 72


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là bệnh lý thường gặp và đứng hàng đầu trong các bệnh lý của
vùng trực tràng hậu môn. Tổn thương tuy nhỏ và tại chổ nhưng ảnh hưởng lớn
đến sức khỏe, đời sống tinh thần, khả năng lao động và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Trên thế giới, tần suất mắc bệnh trĩ khoảng từ 5-25% dân số
và trên 50 tuổi tỷ lệ mắc là 50% [3].
Bệnh trĩ xuất hiện từ rất lâu, khởi đầu từ lúc con người bắt đầu chuyển từ
tư thế di chuyển bốn chân sang tư thế đi bằng hai chân [8]. Hiện nay, với
những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh trĩ, các nhà hậu môn học đã
công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp
đệm ở ống hậu môn, góp phần quan trọng trong việc đóng kín lỗ hậu môn,
giúp kiểm soát sự tự chủ của đại tiện [16].
Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ cho đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật được áp
dụng, từ đơn giản như thắt trĩ, các phương pháp Miles, Whitehead, Milligan-
Morgan, Parks, Ferguson đến ứng dụng phẫu thuật bằng dao điện, Lazer,
Plasma, siêu âm, nitơ lỏng, điện cao tần, thắt trĩ bằng máy nội soi trong đó,
phương pháp hiện nay được các thầy thuốc lựa chọn để điều trị cắt trĩ là phẫu
thuật bằng sóng cao tần, dao siêu âm và phẫu thuật Longo [10].

Bệnh Viện Trung ương Huế bước đầu sử dụng dao siêu âm bề mặt dao
rung động với tần số khoảng 55.500 Hz giúp cắt tự động xuyên qua mô và
cầm máu trong các phẫu thuật cắt gan, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt đại tràng
và cắt trĩ với tính năng vượt trội. Kỹ thuật cắt trĩ bằng sóng cao tần có tần số
0,8 - 1,2 Mhz phát ra trực tiếp giữa hai dao diện của dao, không cháy lan sang
các mô xung quanh như dao điện trước đây nên cũng không làm bỏng vùng
mô lân cận, ít chảy máu, thời gian hồi phục nhanh và giảm thiểu đau đớn cho
người bệnh [17], [22].

2
Tuy nhiên, việc đánh giá về tính hiệu quả, ưu nhược điểm giữa hai
phương pháp vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi. Xuất phát từ thực tế điều trị

ngoại khoa bệnh trĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu
âm" với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trĩ.
2. Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm tại
Bệnh viện Trung Ương Huế.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
Con người biết đến bệnh trĩ từ thời cổ đại. Từ xa xưa đã có những tài
liệu ghi chép về các triệu chứng bệnh trĩ.
Thời kỳ cổ Hy lạp và La mã, Hypocrate, Celcus, Galen đã mô tả kỹ thuật
cắt trĩ, cứu đốt trĩ
Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ
niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn.
Năm 1882, Whitehead mô tả một phương pháp trị trĩ tận gốc bằng cách
cắt bỏ tất cả các vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm
mạc ở đoạn trên ống hậu môn [35].
Ở Mỹ, năm 1911 Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp
ngang cuống trĩ rồi khâu liên tục trên cuống trĩ.
Suốt trong thời đầu thế kỷ XX, Miles đã mô tả đường cắt da hình chữ V
và Milligan mô tả kỹ thuật buộc thắt, cùng với Naunton Morgan kỹ thuật của
họ trở thành cắt trĩ Milligan - Morgan ngày nay [52].
Buie (1937) cũng cải biên phương pháp Whitehead.
Ferguson (1950) mô tả phương pháp cắt trĩ, vết thương sẽ được khâu lại.
Năm 1956, ở Anh, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện
phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu

môn nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi trĩ xuống nữa. Nhờ thế Parks
không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn. Kết quả về sau tốt và ít đau
hơn phương pháp khác [35].
Graham Steward (1963) cũng mô tả một phương pháp gần giống nhưng
ít biến chứng hơn của Whitehead.

4
Tại Anh có bệnh viện St. Marks rất nổi danh về bệnh vùng hậu môn trực
tràng và đại tràng. Có Goligher là người biên khảo về bệnh trĩ rất công phu và
giá trị [40].
Ở Pháp có Bénaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ. Ở
Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon,
Shackelford, Granet.
Từ 1993 trở về trước, các phẫu thuật trĩ đều gây ra đau do phẫu tích vào
vùng da quanh hậu môn và lớp biểu mô ống hậu môn vùng này có những tế
bào thần kinh cảm giác rất nhạy.
Vào năm 1993, tác giả Antonio Longo, phẫu thuật viên người Ý đã đưa
ra phẫu thuật Longo dùng dụng cụ cắt và khâu niêm mạc trực tràng nhằm triệt
mạch trĩ ở trong lớp dưới niêm mạc trực tràng và không cần can thiệp vào
vùng da quanh hậu môn, do đó ít gây ra đau sau phẫu thuật [32], [39].
Ở Trung Quốc, tác giả Phùng Ngọc Khôn (Trưởng khoa ngoại tiêu hóa
bệnh viện 119 quân giải phóng Hàng Châu, Triết Giang, Trung Quốc) sử
dụng sóng cao tần để điều trị phẫu thuật trĩ [71].
Ở Việt Nam các danh y thời xưa đã mô tả nhiều về bệnh trĩ. Tuệ Tĩnh
đã viết về bệnh trĩ trong tác phẩm "Nam dược thần hiệu" của mình. Ngành y
học cổ truyền Việt Nam đã công bố nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ cho
kết quả khả quan như châm cứu, uống thuốc, ngâm thuốc, đắp thuốc, xông
bôi thuốc.
Ngày nay sự kết hợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền đã đem lại
kết quả khả quan trong điều trị bệnh tật nói chung và bệnh trĩ nói riêng và lĩnh

vực điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật đã được áp dụng tại nhiều trung tâm điều
trị trên cả nước [3], [16].



5
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Trực tràng là vùng tận cùng của ống tiêu hóa được tiếp theo kết tràng
xích-ma, đi từ đốt sống cùng thứ III tới hậu môn.
Trực tràng gồm 2 phần:
- Phần trên phình hình bóng gọi là bóng trực tràng.
- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, qua đáy chậu tới hậu môn.
Ống hậu môn là phần liên quan trực tiếp bệnh trĩ [9], [35].
1.2.1. Hình thể và cấu tạo ống hậu môn
Ống hậu môn hình trụ, giới hạn trên là bình diện cơ nâng hậu môn tương
ứng với đường hậu môn-trực tràng, nối các đỉnh cột Morgagni với nhau ở mặt
niêm mạc, phía dưới là đáy chậu. Ống hậu môn dài khoảng 2,5- 4 cm, đường
kính trung bình là 3 cm, nhưng thường xuyên khép dọc. Trên thiết đồ đứng
dọc ống hậu môn đi chéo từ trên xuống và ra sau tạo với trực tràng một góc
90
o
. Niêm mạc ống hậu môn được chia thành hai phần bởi đường lược, đó là
những nếp gấp niêm mạc hình bán nguyệt nối tiếp với nhau gọi là van
Morgagni, có mặt ngoài lõm [9].
Phần niêm mạc trên đường lược có màu đỏ sẫm gồm các tế bào hình trụ
bao phủ giống tế bào niêm mạc trực tràng, không có thần kinh cảm giác chi
phối nên không có cảm giác đau. Đỏ sẫm là vì ở lớp dưới niêm mạc có đám
rối tĩnh mạch trĩ trong (khi phồng lên tạo trĩ nội).
Phần dưới đường lược từ trên xuống dưới bao gồm vùng lược và da.
Vùng lược niêm mạc trơn nhẵn có màu xanh nhạt được cố định nhờ dính vào

dây chằng Parks xuất phát từ những sợi cơ dọc của ống hậu môn và cơ thắt
trong. Vùng lược rất giàu cơ quan cảm thụ thần kinh nhận cảm xúc giác nóng,
lạnh, đau , độ nhạy cảm càng tăng dần về phía da lỗ hậu môn. Ở bờ hậu
môn có đám rối tĩnh mạch trực tràng dưới ở trong khoang quanh hậu môn (khi
phồng lên tạo thành trĩ ngoại) [9].

6
Tấm dưới niêm mạc có chứa mạch máu, thần kinh thường tạo thành đám
rối, trong đó có các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [35].
1.2.2. Cấu tạo cơ ống hậu môn
1.2.2.1. Cơ thắt hậu môn
- Cơ thắt trong: Tiếp tục lớp cơ vòng của kết tràng xích-ma nhưng càng
xuống dưới càng dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trong
thực sự dài 2,5-3cm dày 2-5mm. Đây là cơ trơn gồm những sợi sắp xếp thành
những bó tĩnh lược riêng biệt. Cơ có màu trắng nhạt do hệ thần kinh thực vật
chi phối [9].
- Cơ thắt ngoài: Hình ống bao bọc quanh cơ thắt trong và xuống thấp
hơn cơ thắt trong khi hậu môn nghỉ, cấu tạo gồm 3 bó: Bó dưới da, bó nông
và bó sâu, bó sâu liên tục với bó mu-trực tràng của cơ nâng hậu môn. Lớp
nông có bó phải và trái đan chéo và dính ở phần trước và phần sau hậu môn
thắt chặt ống hậu môn ở 2 bên. Cơ thắt ngoài là cơ vân do thần kinh thẹn chi
phối, do vậy chức năng co thắt có thể do ý muốn hoặc phản xạ, rất quan trọng
trong cơ chế tự chủ của ống hậu môn [9].
- Cơ dọc của ống hậu môn: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài gồm
những thớ cơ không có vân liên kết với mô đàn hồi. Phía trên nó liên tục với
lớp cơ dọc của thành trực tràng và nối liền bởi một số thớ của cơ nâng hậu
môn và từ các sợi cân chậu xuống dưới tỏa theo nhiều hướng. Các sợi phía
trong xuyên qua cơ thắt trong kết hợp với các sợi cơ niêm mạc (Preitz
E.1853) tạo nên dây chằng Parks và khe rãnh liên trĩ. Các sợi giữa xuyên tới
bó dưới da của cơ thắt ngoài bám tận vào da quanh hậu môn tạo lớp nhăn của

da hậu môn và len lõi vào khoang tế bào. Vì thế khi co bóp nó kéo bó dưới da
của cơ thắt ngoài ra làm hậu môn ngắn lại, hạ thấp đường lược và cơ thắt
trong trở thành cơ thấp nhất. Trong phẫu thuật do giãn cơ và thủ thuật bộc lộ

7
phẫu trường ta thấy rõ bờ dưới cơ thắt trong trắng bóng, còn cơ thắt ngoài
nằm hẳn phía ngoài có màu nâu [35].

Hình 1.1. Trực tràng và ống hậu môn [2]


8
1.2.2.2. Các cơ nâng hậu môn
Sự hiểu biết về giải phẫu hệ cơ vùng này rất cần thiết cho điều trị và giải
thích cơ chế bệnh sinh của trĩ dù liên quan nhiều hơn trong phẫu thuật trực
tràng. Thomson (1899) mô tả 3 phần cơ như sau [81]:
- Cơ chậu cụt: Cơ này mỏng, có nguyên ủy từ gai ụ ngồi và phần sau
đường trắng của cân chậu che phủ cơ bịt trong. Các thớ cơ xuống dưới bám
vào hai mảnh sau cùng của xương cùng và trở thành đường đan hậu môn-
xương cụt của các cơ nâng, một giải các sợi giữa làm căng duỗi giữa hậu môn
và mặt trên xương cụt.
- Cơ mu cụt: Nguyên ủy từ sau xương mu và phần trước của cân bịt liên
kết với bên đối diện tạo thành một dải xơ rộng nằm trên đường đan hậu môn
xương cụt. Dải này tiếp tục lên phía trước xương cụt chèn vào bên trong mặt
trước của mảnh thứ nhất xương cụt và đoạn sau của xương cùng.
- Cơ mu - trực tràng: Nhô lên từ phần dưới, sau khớp mu và cận trên của
hoành niệu sinh dục chạy ra phía sau sát cạnh chỗ nối liền hậu môn- trực
tràng để nối liền với các sợi cùng loại ngay sau ruột và tạo thành một vòng
chữ U chắc chắn [81].
1.2.3. Hệ động - tĩnh mạch hậu môn trực tràng

1.2.3.1. Hệ động mạch
Vùng hậu môn trực tràng được cung cấp máu bởi 3 động mạch [9]:
- Động mạch trực tràng trên: Là 2 nhánh tận, tách ở động mạch mạc treo
tràng dưới ngay S3, nhánh phải ở sau trực tràng, nhánh trái nhỏ hơn ở trước
chạy chếch xuống cách cơ hậu môn khoảng 3cm phân nhánh vào trực tràng và
cung cấp máu cho toàn bộ các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu
môn.

9

Hình 1.2.: Động mạch hậu môn trực tràng [2]
- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ
một nhánh của nó tới trực tràng, có tổ chức tế bào bao bọc gọi là lều động
mạch trực tràng giữa. Động mạch đi sát túi tinh (ở nam) hay thành sau âm
đạo (ở nữ) chia nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở
trực tràng, nó phân nhánh vào niêm mạc ở phần dưới bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi động
mạch qua hố ngồi trực tràng, chạy ngang khối mỡ của hố ngồi trực tràng.
Phân nhánh cho khối mỡ đó và cho niêm mạc ống hậu môn.
Vòng nối của hệ động mạch trên và cấu tạo nhiều hình thái của các
nhánh tận tạo nên hệ tuần hoàn phong phú nuôi dưỡng ống trực tràng và hậu
môn. Chủ yếu là động mạch trực tràng trên và một phần do động mạch trực
tràng giữa cung cấp máu cho mạng mạch dưới niêm mạc tập hợp thành các
trục động mạch thẳng có từ 3 - 4 trục tương ứng với vị trí thường gặp của các


1. Động mạch
trực tràng trên

2. Động mạch

trực tràng giữa

3. Động mạch
trực tràng dưới

10
búi trĩ. Đây là cơ sở giải phẫu bệnh lý quan trọng của kỹ thuật cắt trĩ thành
từng búi riêng biệt Milligan-Morgan [9], [35], [59], [81].
1.2.3.2. Hệ tĩnh mạch
Tĩnh mạch vùng hậu môn-trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch
đặc biệt tạo thành đám rối ở trong thành trực tràng, nhất là lớp dưới niêm
mạc[9]. Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng:
- Đám rối tĩnh mạch phần dưới trực tràng: một số nhánh đi lên tạo thành
tĩnh mạch trực tràng trên đổ về tĩnh mạch mạc treo trực tràng dưới (thuộc hệ
thống cửa).
- Đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng: theo tĩnh mạch trực tràng giữa
đổ vào tĩnh mạch cảnh trong (hệ chủ).
- Máu từ đám rối tĩnh mạch của trực tràng (niêm mạc và lớp cơ của ống
hậu môn), từ các tĩnh mạch xung quanh cơ thành ống hậu môn đổ về tĩnh
mạch trực tràng dưới, về tĩnh mạch thẹn trong (nhánh của tĩnh mạch chậu
trong thuộc hệ chủ) [9], [59].


Hình 1.3. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn [2]

11

1.2.4. Sinh lý học của hậu môn trực tràng
Chức năng chính của ống hậu môn trực tràng là đảm bảo sự đại tiện,
trung tiện tốt và duy trì co thắt tốt khi không đại tiện, liên quan đến võ não và

hệ thần kinh thực vật. Trung tâm điều khiển đại tiện nằm ở khu vực tủy sống
thắt lưng- cùng [66], [81].
Chức năng tự chủ phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Sức chứa đựng phân của bóng trực tràng;
- Khả năng co giãn của bóng trực tràng.
- Sự thúc dục, kích thích đại tiện, cơ chế giác quan qua cung cấp thông
tin trực tràng đã chứa đầy phân.
- Nhờ vai trò của cơ nâng hậu môn (bó mu-trực tràng) khi co gây gập
góc giữa trục hậu môn và trực tràng, khi vặn thì đưa trực tràng và hậu môn
thành một đường thẳng.
- Hệ thống cơ thắt hậu môn giữ vai trò rất quan trọng thông qua 3 loại
thông tin cảm giác đáp ứng với kích thích mót rặn đại tiện.
+ Các cảm thụ tập trung nhiều nhất ở vùng lược, cho phép phân biệt
được bản chất của chất thải: rắn, lỏng, khí.
+ Đồng thời có một số cảm thụ tập trung ở vùng nối đại tràng xich-ma
và trực tràng nhận cảm về thể tích tạo cảm giác có ý thức về nhu cầu đại tiện.
+ Còn có các thụ cảm từ niêm mạc trực tràng truyền đạt những thông
tin cảm giác chịu trách nhiệm về đáp ứng phản xạ tự động của cơ thắt trong.
Khi đại tiện cơ thắt trong trương giãn hết chiều dài làm áp lực trong ống
hậu môn giãm xuống từ đó kích thích cơ thắt ngoài tạo khả năng tự chủ của
cơ thắt [66], [81].




12
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI TRĨ
1.3.1. Giải phẫu bệnh học
Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh
mạch trĩ trên hay tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai. Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ

trên gọi là trĩ nội và cuống mạch nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ lên
trên bởi niêm mạc hình trụ [3], [16], [59], [80].
Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống mạch trĩ
nằm dưới đường lược, trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng.
Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả
hai hệ thống này đều bị trĩ chung với nhau trĩ đó được gọi là trĩ hỗn hợp. Trĩ
sa là trĩ nội nhưng vì quá lớn hay vì các cấu trúc vùng hậu môn bị giãn nên
búi trĩ bị sa xuống khỏi đường lược và ra ngoài khỏi cơ thắt hậu môn.
Trĩ thuyên tắc là trĩ bên trong có cục máu đông. Mạch máu có thể còn
nguyên vẹn nhưng vỡ ra, máu đổ ra ngoài tụ lại, cả trong và ngoài mạch máu
đều có máu cục.
Trĩ bị nghẹt là trĩ bị sa ra nhiều và lâu rồi bị cơ thắt hậu môn xiết ngang
làm nghẹt các tĩnh mạch trước, sau đó đến các động mạch bị nghẽn. Loại trĩ
này thường rất đau và thường là bị thuyên tắc, nếu không can thiệp kịp thời
bằng cách đẩy trĩ lên khỏi cơ thắt hậu môn thì búi trĩ sẽ bị hoại tử [35].
Về mặt giải phẫu học, trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận
cùng của các nhánh mạch thuộc động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn.
Đây là các shunt động - tĩnh mạch là các hồ chứa máu nên khi trĩ chảy máu có
đặc điểm như chảy máu động mạch. Các phức hợp mạch máu này nằm dưới
niêm mạc có tác động như các lớp đệm che lấp lòng hậu môn. Các đệm này
mất đi khi bệnh nhân đi cầu [35], [59].
1.3.2. Phân loại trĩ
1.3.2.1. Trĩ nội

13
Hệ tĩnh mạch trĩ trên tận cùng ở lớp dưới niêm mạc của phần trên hậu
môn và phần dưới trực tràng. Trĩ nội là do tĩnh mạch này giãn nở, phì đại ra,
cuống trĩ nằm trên đường lược. Trĩ được che phủ trên bởi niêm mạc hình trụ
của đoạn cuối trực tràng [35].
1.3.2.2. Sa niêm mạc

Niêm mạc của phần trên hậu môn sa xuống phần dưới hậu môn và rồi
xuống luôn bờ hậu môn mà không có giãn tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc.
Các cơ bị nhão có thể do hội chứng sa tầng sinh môn, do chấn thương khi sinh
đẻ hoặc do hiện tượng lão hóa. Sa niêm mạc hay xảy ra ở phụ nữ [35].
1.3.2.3. Trĩ ngoại
Búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới, cuống trĩ nằm dưới đường lược, trĩ được
che phủ bởi niêm mạc biểu mô lát tầng.

Hình 1.4. Phân loại trĩ theo giải phẫu [35]
1.3.2.4. Trĩ phối hợp

14
Vừa trĩ nội sa vừa kèm trĩ ngoại
1.3.2.5. Trĩ vòng
Các búi trĩ chính liên kết với các búi trĩ phụ tạo thành vòng tròn trĩ.
1.3.2.6. Mảnh da thừa
Mảnh da thừa do trĩ ngoại tạo ra gồm có mô liên kết, mô sợi được che
phủ bởi da vùng hậu môn. Đây là hội chứng của trĩ ngoại bị thuyên tắc từ
trước, cục máu đông đã tổ chức hóa hoặc là hậu chứng sau khi cắt trĩ [35].
1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.4.1. Thuyết cơ học
Thomson (1975) đã đưa ra thuyết gọi là “thuyết dựa trên sự trượt của
lòng ống hậu môn”. Theo quan điểm này thì những chỗ dày lên trong lớp dưới
niêm mạc chứa hầu hết các mạch máu là thành tố quan trọng, cùng với hệ cơ
trơn nhẵn và mô liên kết đàn hồi của những gờ hậu môn này làm thay đổi thể
tích. Các gờ đó nằm ở vị trí phải trước, phải sau và trái ngang (vị trí thường
gặp của các búi trĩ) tạo sự bịt kín hậu môn. Các đám rối tĩnh mạch của lớp
dưới niêm mạc (các gờ) được cố định bởi những sợi cơ xuất phát từ phức hợp
dọc và một phần từ cơ thắt trong gọi là dây chằng Parks. Chính Treitz (1853)
là người đầu tiên mô tả loại cơ này mà Thomson đề nghị gọi là cơ Treitz. Trĩ

chính là sự sa một phần của lớp đệm hậu môn ra ngoài do các ảnh hưởng gây
tăng áp lực ống hậu môn. Khi đại tiện, do rặn nhiều các đệm căng vì đầy máu
dễ dàng bị đẩy ra ngoài, tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks căng, dần
dần giãn và đứt. Một số tác giả cho rằng khi có hiện tượng thoái hóa keo thì
các dây chằng chùng nhão dần, hiện tượng thái hóa bắt đầu ở độ tuổi 20 nên
bệnh không thấy ở trẻ em. Trên cơ sở của học thuyết này, dễ dàng giải thích
hình thái giải phẫu lâm sàng khác nhau của trĩ. Các hiện tượng tuần hoàn là

15
thứ phát, do các cuống mạch bị xoắn vặn và do co thắt của cơ nâng hậu môn.
Các hiện tượng này có thể là cấp tính hay mãn tính và đây là cơ sở tạo ra mức
độ to nhỏ khác nhau của búi trĩ [81].
1.4.2. Thuyết huyết động học
Cho rằng trong lớp dưới niêm mạc ở phần thấp của bóng trực tràng và ở
ống hậu môn có rất nhiều khoang mạch, vách các khoang này chỗ dày chổ
mỏng tạo thành các khoang. Một số yếu tố như:
- Tiêu chảy: Trĩ hay kèm những đợt tiêu chảy có thể do bệnh nhân rặn
nhiều. Điều đó cũng giải thích được trĩ hay kèm với viêm loét đại tràng hoặc
lỵ cấp hay mạn tính.
- Tăng áp lực ổ bụng: Bệnh nhân ho nhiều do viêm phế quản mãn tính,
giãn phế quản, bệnh nhân suy tim, xơ gan và những người thường xuyên
làm lao động nặng nhọc.
- Một số nguyên nhân như thai nhiều tháng, ung thư trực tràng, ung thư
tử cung, u xơ tử cung, các khối u vùng tiểu khung, đáy chậu trong những
trường hợp này, trĩ được tạo nên do những nguyên nhân cụ thể, rõ ràng nên
được gọi là trĩ triệu chứng [3], [16], [56].
1.4.3. Thuyết giãn tĩnh mạch
Thuyết giãn tĩnh mạch lưu ý đến hai lý do: Do tăng áp lực tĩnh mạch tại
chỗ và sự yếu kém của thành mạch. Morgagni (1749) cho rằng áp lực thủy
tĩnh của cột máu từ tĩnh mạch đưa đến hậu môn qua tĩnh mạch mạc treo tràng

trên, mạch treo tràng dưới… vì tư thế đứng thẳng của con người. Boerhave F.
cho rằng tất cả các nguyên nhân do gây tăng áp lục ổ bụng làm tăng áp lực
của tĩnh mạch vùng ống hậu môn. Theo Verneuil M.(1855) sự giãn tĩnh mạch
do tắc nghẽn máu về từ các tĩnh mạch ở những vị trí mạch máu xuyên qua
thành trực tràng (gọi đó là các lỗ khuyết).

16
Quan niệm về nhiễm khuẩn của Quenu và Libesskin S. cho rằng sự
nhiễm khuẩn do sang chấn nhiều lần của thành tĩnh mạch do cục phân rắn,
gây nên các điểm yếu từ đó giãn tĩnh mạch tạo trĩ. Giả thuyết này không
thuyết phục bởi lẽ sự giãn tĩnh mạch là hiện tượng bình thường. Điểm này
được Soullard J.(1984), Parnaud E.(1985), Sappey (1874), Duret(1877) tán
thành. Ngoài ra ở những bệnh nhân xơ gan kèm theo tăng áp lực tĩnh mạch
cửa không có biểu hiện trĩ nhiều hơn so với bình thường. Jackson M. và
Robertson A. (1965) khi khám nghiệm các mẫu bệnh phẫm trĩ trong vòng 2
năm không tìm thấy biểu hiện nhiễm khuẫn [35], [81].
1.4.4. Thuyết quá sản mạch máu
Phổ biến ở thế kỷ XIX cho rằng trĩ là một loại u mô máu, kết quả của sự
dị sản và cho thấy sự giống nhau giữa trĩ và thể hang cương. Những chỗ nối
động tĩnh mạch trong vùng này về phương diện mô học được Staubesand,
Stelzner và Machleidt (1963) mô tả và về phương diện sinh lý học được
Thulesius và Gjores (1973) mô tả. Màu đỏ tươi của máu từ hệ thống tĩnh
mạch được giải thích trên cơ sở tồn tại lưu thông động tĩnh mạch. Tuy nhiên
theo nghiên cứu về phương diện mô học của Thomson thì chảy máu trĩ xuất
phát từ mao mạch giãn nở trong các lá mỏng của ống hậu môn chứ không
phải từ các tĩnh mạch, mặc dù chúng có thể biến từ máu tĩnh mạch thành máu
động mạch bởi sự lưu thông động - tĩnh mạch. Ông nhận thấy chảy máu xuất
hiện muộn hơn và là triệu chứng thứ 2 sau sa búi trĩ, tác giả khẳng định rằng
không có cơ sở để chứng minh cho học thuyết tăng sinh mạch máu là đúng
[13], [24], [33], [79].

Những quan niệm sinh bệnh học ngày nay được nhiều tác giả công nhận
đó là thuyết huyết động học và thuyết cơ học [35], [59].
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
1.5.1. Triệu chứng toàn thân

17
- Những bệnh nhân có mất máu do chảy máu kéo dài thì da xanh xao do
thiếu máu.
- Có bệnh nhân thiếu máu nặng, mỗi lần đại tiện, khi đứng dậy thấy hoa
mắt như muốn ngất xỉu, thử máu thấy Hematocrit thấp có khi dưới 10% [3].
1.5.2. Triệu chứng cơ năng
Lúc đầu bệnh trĩ thường không có triệu chứng, về sau khi búi trĩ to ra
triệu chứng xuất hiện:
- Chảy máu: Chảy máu là triệu chứng có sớm nhất và thường gặp nhất.
Máu chảy trong bệnh trĩ có màu đỏ tươi, không thực sự là máu tĩnh mạch.
Những bệnh nhân chảy máu nhiều thường có tình trạng da xanh do thiếu máu.
- Sa búi trĩ: Lúc đầu búi trĩ nằm trong ống hậu môn trực tràng có chảy
máu bệnh nhân biết mình bị bệnh trĩ, khi búi trĩ thấy sa ra ngoài ống hậu môn
là mức độ nặng của trĩ nội. Tùy theo độ lớn của búi trĩ, tùy theo trương lực co
thắt hậu môn, tùy theo tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng Parks mà búi
trĩ lồi ra ngoài ít hay nhiều.
- Đau: Thường thì bệnh nhân không đau, đau là do biến chứng tắc mạch,
sa nghẹt hoặc là do tình trạng co thắt của cơ, do tổn thương nứt hậu môn
đi kèm.
Khi tắc mạch cấp, bệnh nhân rất đau, chỉ ngồi một mông không dám
ngồi cả hai mông. Nếu tắc mạch lâu ngày bệnh nhân sẽ cảm nhận được một
điểm đau nhói [3], [16], [27], [35], [59].
1.5.3. Triệu chứng thực thể
Tùy theo từng đối tượng bệnh nhân mà thầy thuốc chọn tư thế thăm
khám hậu môn trực tràng sao cho thuận lợi và bệnh nhân không bị mặc cảm

và thẹn thùng [3], [16].
- Nhìn: Banh rộng hai mông quan sát xung quanh lỗ hậu môn xem có
mãnh da thừa không. Nếu mãnh da thừa nằm ở vị trí 12 giờ thì nên cảnh giác