tóm tắt luận án dịch tễ học phân tử bệnh lao tại việt nam (2003-2009)”

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG




NGUYỄN THỊ VÂN ANH



DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ BỆNH LAO
TẠI VIỆT NAM (2003-2009)


Chuyên nghành:Y tế công cộng
Mã số: 62.72.03.01



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG





HÀ NỘI - 2012

Công trình được hoàn thành tại
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Đặng Đức Anh
2. GS. TS. Trần Văn Sáng

Phản biện 1: PGS. TS. Đoàn Huy Hậu, Học viện Quân Y

Phản biện 2: PGS. TS. Bùi Đức Dương, Bộ Y tế

Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Thị Tuyến, Đại học Y Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ tạị hồi đồng chấm luận án cấp Viện họp tại
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
Vào hồi 9 giờ sáng, ngày 19 tháng 9 năm 2012



Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện quốc gia
2. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
3.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid Fast Bacillus Trực khuẩn kháng axit
AIDS Arquired Immuno-
deficiency Syndrom
Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải
CAS Central Asian Trung Á

CR Clustering rate Tỷ lệ tạo cụm
DR Direct Repeat Lặp lại trực tiếp
EAI East African Indian Đông Phi Ấn
EMB Ethambutol Ethambutol
INH Isoniazid Isoniazid
IS Insertion Sequence Đoạn xen
LAM Latin American and
Mediterranean
Mỹ la tinh và Địa trung hải
LSP large-Sequence
Polymorphisms
Đa hình trình tự lớn
MIRUs-
VNTR
Mycobacterial Interspered
Repetitive Units - Variable
Number of Tandem Repead

Đoạn lặp rải rác chứa đơn
vị lặp lại liên tiếp đa dạng
thuộc Mycobacteria
MPTR Major Polymorphic
Tandem Repeat
Trình tự lặp lại liên tiếp đa
dạng chủ yếu
SNP Synonymous Single
Nucleotide polymorphisms
Điểm đa hình
PAUP Phylogenetic Analysis
Using Parsimony

Phân tích phả hệ sử dụng
Parsimony
PCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi
polymerase
PGRS Polymorphic GC-rich
Repetitive Sequence
Trình tự lặp lại đa dạng
giầu GC
RFLP Restriction Fragment
Length Polymorphism
Đa hình độ dài đoạn giới
hạn
RMP Rifampicin Rifampicin
SM Streptomycin Streptomycin
SpolDB4 Spoligotyping database 4 Cơ sở dữ liệu
spoligotyping 4
ST Spoligotype Typ spoligo
VNM Vietnam Viet Nam
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đến nay bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong thứ hai, sau bệnh
AIDS trong số bệnh nhiễm khuẩn, gây ra khoảng 2 triệu ca tử vong mỗi
năm trên toàn thế giới. Theo báo cáo của WHO năm 2010, ước tính Việt
Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất toàn cầu.
Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung
Quốc và Philippin về số lượng ca lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới

xuất hiện hàng năm.
Các phác đồ điều trị hiệu quả đã làm giảm nhanh tỷ lệ mắc lao ở các
nước phát triển. Vì vậy 85% số ca bệnh trên toàn cầu hiện nay tập trung tại
các nước đang phát triển. Trên thực tế, cùng với tăng dân số, biến động
chính trị, di cư, sự phát triển của lao kháng thuốc và đại dịch HIV/AIDS, số
ca mắc lao ở thời điểm hiện tại lớn hơn số ca mắc lao tại bất kỳ thời điểm
nào trong lịch sử loài người.
Đáng buồn là phương tiện để khống chế bệnh lao hiện nay là một kỹ
thuật xét nghiệm đã 100 năm tuổi, một vắc xin sử dụng cách đây 80 năm và
những loại thuốc đã được áp dụng từ 50 năm trước. Những công cụ này
không đáp ứng được mục tiêu thanh toán lao, vì thế cần phải có những
công cụ hiệu quả hơn.
Trong công cuộc loại trừ bệnh lao, dịch tễ học phân tử bệnh lao đóng
vai trò quan trọng trong việc cung cấp nền tảng cơ sở khoa học cho xây
dựng và phát triển các công cụ mới đồng thời xây dựng chiến lược kiểm
soát phù hợp và hiệu quả. Các cơ sở khoa học bao gồm sự khác biệt về cấu
trúc quần thể vi khuẩn lao lưu hành tại mỗi mỗi khu vực ảnh hưởng như thế
nào tới hiệu quả của chiến lược phòng chống bệnh trong đó có điều trị, phát
triển vắc-xin, thuốc chống lao và các phương tiện chẩn đoán; Vi khuẩn lao
trẻ em có khác biệt gì so với vi khuẩn lao người lớn; Sự khác biệt này có
ảnh hưởng gì tới chiến lược phát triển vắc-xin; Các chủng lao thuộc các
dòng các typ phân tử khác nhau có vai trò thế nào trong dịch tễ học bệnh
lao tại mỗi khu vực địa lý; Động năng của quá trình lây truyền bệnh trong
cộng đồng như thế nào; Nhóm nào là nhóm nguy cơ cao. Những yếu tố
nguy cơ nào gây ra sự lan truyền bệnh lao.Yếu tố nguy cơ nào có thể dự
phòng được.
Dịch tễ học phân tử bệnh lao đã được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế
giới. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật phân tử để
phân loại, xác định đặc tính phân tử chủng vi khuẩn lao để đánh giá tình
hình bệnh lao, sự phân bố của vi khuẩn lao kiểu gen Bắc Kinh và mối liên

quan đến tính kháng thuốc. Nghiên cứu này đã phân tích tình hình dịch tễ
học phân tử của bệnh lao trên nhiều khía cạnh ở Việt Nam dựa trên phân
2
tích yếu tố căn nguyên vi khuẩn và thông tin dịch tễ. Nghiên cứu sử dụng
các công cụ phân tích phân tử cập nhật nhất hiện thời và các kỹ thuật phân
tích thống kê mạnh nhất nhằm đạt được các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi khuẩn lao lưu hành tại
một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại
bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009.
2. Xác định mức độ kháng thuốc của các dòng, xác định phân bố dòng
của quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao phân lập tại
bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008.
3. Tìm hiểu đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em, giai đoạn
2005-2009.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
- Đa dạng phân tử vi khuẩn lao một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ.
- Phát hiện các trường hợp tái nhiễm lao.
- Điểm khác biệt dịch tễ học phân tử bệnh lao giữa ba khu vực nghiên
cứu tại ba miền Bắc, Trung và Nam.
- Mức độ kháng thuốc của các dòng vi khuẩn lao tại 3 miền Bắc, Trung
và Nam.
- Phân bố dòng và typ phân tử theo mức độ kháng thuốc.
- Tương quan của các kháng thuốc trong vi khuẩn lao Việt Nam.
- Đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em, so sánh với chủng lao
người lớn.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Mô tả được đặc điểm phân bố dòng/ dưới dòng của vi khuẩn lao đang
lưu hành tại khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại
bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009. Ảnh hưởng của khu

vực, (thành phố, nông thôn), vùng, miền (đồng bằng Bắc bộ, miền Bắc,
Trung, Nam), và cách chọn mẫu (Bệnh viện, cộng đồng) đến phân bố
của vi khuẩn lao.
- Phát hiện về tái nhiễm lao trong điều trị và quản lý bệnh lao.
- Cho biết mức độ kháng thuốc của các dòng lao khác nhau tại ba miền
Bắc, Trung và Nam;Cấu trúc quần thể vi khuẩn lao ở các mức độ
kháng thuốc khác nhau;Sự phối hợp của các kháng thuốc trong công
thức kháng thuốc của vi khuẩn lao Việt Nam.
- Mức độ kháng thuốc và đặc điểm phân tử của chủng vi khuẩn lao trẻ
em; Điểm khác nhau giữa vi khuẩn lao trẻ em và vi khuẩn lao người
lớn.
3
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Đặt vấn đề: 3 trang
Chương 1. Tổng quan: 58 trang
Chương 2. Đối tượng và phương pháp: 24trang
Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 39 trang
Chương 4. Bàn luận: 40 trang
Kết luận: 2 trang
Kiến nghị: 1 trang

Chương 1 - TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học bệnh lao
Bệnhlao gây bởi vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn lao
có kích thước 0,5 x 2-5µm, không vỏ, không lông và không sinh nha bào,
hiếu khí bắt buộc, có thể phát triển nội bào. Thời gian cho một chu trình
phân chia từ 12 đến 18 giờ. Bệnh lao lây theo đường hô hấp, ăn uống và
tiếp xúc qua da tuy hiếm gặp. Nguồn lây chủ yếu là bệnh nhân lao phổi soi
kính có AFB dương tính.
Mỗi năm có khoảng 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu ca tử vong,

trong đó 0,4 triệu là bệnh nhânHIV dương tính. Bệnh lao có mặt ở tất cả
các quốc gia trên thế giới nhưng tập trung chủ yếu tại châu Phi (30%) và
châu Á (55%). Tám mươi phần trăm tổng số ca trên toàn cầu thuộc về 22 nước
có tỷ lệ bệnh lao cao nhất. Số lao kháng đa thuốc khoảng 0,4-0,5 triệu, số lưu
hành lớn gấp 2-3 lần.Tính tới tháng 1/ 2010, số quốc gia thông báo có lao siêu
kháng thuốc là 58.
Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất
toàn cầu, thứ ba sau Trung Quốc và Philippin trong khu vực Tây - Thái
Bình Dương.Năm 2010, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000, tỷ lệ mắc lao
các thể là 333/100.000 tỷ lệ lao mới mắc các thể là 200/100.000 và tỷ lệ
phát hiện đạt 54%. Tỷ lệ HIV dương tính trong số bệnh nhân lao năm 2002
khoảng 3,2%, năm 2007 là 4,4%. Tỷ lệ kháng thuốc chung năm 2002 là
32,5%, tỷ lệ đa kháng là 3% ở bệnh nhân mới và 23,5% ở bệnh nhân tái trị.
Năm 2009, tỷ lệ này là 2,7% và 19%.
1.2. Cấu trúc quần thể vi khuẩn gây bệnh lao
1.2.1. Cấu trúc di truyền nhiễm sắc thể vi khuẩn lao
Các yếu tố di truyền lặp lại, các điểm đa hình và các đoạn đa hình
trong vi khuẩn lao M. tuberculosis là marker quan trọng sử dụng cho phân
loại vi khuẩn. Đoạn xen (IS) là các trình tự di động nhỏ hơn 2,5kb xuất
hiện phổ biến trên nhiễm sắc thể. Trình tự lặp lại đa dạng giầu GC
(PGRS)gồm nhiều đoạn dài 96 bp giầu GC lặp lại liên tiếp cùng chiều, có
4
mặt tại ít nhất 26 vị trí. Vùng lặp lại trực tiếp (vùng DR)bao gồm những
đoạn lặp lại trực tiếp, cấu tạo bởi một trình tự ngắn dài 36bp lặp lại với tần
suất lặp lại khác nhau ở mỗi đoạn. Xen giữa các đoạn lặp lại là các đoạn
trung gian dài 35- 41 bp không lặp lại.Trình tự lặp lại liên tiếp đa dạng
chủ yếu (MPTR)làtrình tự lặp lại của một đoạn ngắn dài 10 bp, phân tách
nhau bởi đoạn trung gian dài 5 bp, có số lượng có thể lên tới 80 copy.
Đoạn lặp rải rác chứa đơn vị lặp lại liên tiếp đa dạngthuộc
Mycobacteria (MIRU- VNTR)chứa các đơn vị có kích thước từ 40-100 bp

lặp lại liên tiếp, với tần suất lặp lại đa dạng nằm rải rác.Điểm đa hình
(SNP)là điểm mà tại vị trí nucleotide đó người ta phát hiện thấy sự đa dạng
khi so sánh các cá thể trong quần thể. Đoạn đa hình (LSP)xuất hiện chủ
yếu do đột biến mất đoạn và sắp xếp lại.
1.2.2. Phân nhánh dòng trong cấu trúc quần thể của vi khuẩn lao
Tất cả các nghiên cứu đều đưa ra kết quả khá thống nhất là vi khuẩn
lao có cấu trúc quần thể phân bố theo dòng.
1.2.3. Vi khuẩn lao có tính đặc trưng theo khu vực địa lý
Tại mỗi khu vực địa lý khác nhau, phân bố dòng của vi khuẩn lao
mang tính đặc trưng khác nhau.
1.3. Dịch tễ học phân tử bệnh lao - Ứng dụng và thành tựu
1.3.1. Khái niệm dịch tễ học phân tử bệnh lao
Là một lĩnh vực xuất hiện khi kết hợp các lĩnh vực sinh học phân tử, y
sinh lâm sàng, thống kê và dịch tễ làm một. Dịch tễ học phân tử sử dụng
phương pháp tiếp cận đa chiều để xác định yếu tố căn nguyên, quá trình
tiến triển, phát tán và phân bố của bệnh theo thời gian và không gian, xác
địnhvai trò của yếu tố căn nguyên ở khía cạnh di truyền, tương tác với môi
trường và vật chủ ở mức độ phân tử và xác định phân bố của yếu tố căn
nguyên trong quần thể vật chủ.
1.3.2. Lịch sử phát triển của dịch tễ học phân tử bệnh lao
Phân loại phân tử vi khuẩn lao được áp dụng từ những năm 90 của thế
kỷ XX, lúc đầu được sử dụng để điều tra dịch và lây truyền bệnh lao trong
phạm vi nhỏ,sau đó để xác định chỉ số lây và các yếu tố nguy cơ trong các
nghiên cứu ở phạm vi cộng đồng và đa cộng đồng.
Những ứng dụng sau đó được mở rộng bao gồm xác định nhiễm chéo
phòng thí nghiệm, tỷ lệ tái phát, tái nhiễm trong số các trường hợp tái mắc
lao, khả năng lây của bệnh nhân AFB âm tính, truy tìm nguồn lây, điều tra
tiếp xúc, điều tra lan truyền chủng kháng thuốc, chủng độc tính cao, nghiên
cứu cấu trúc quần thể, mối liên quan giữa biến đổi cấu trúc quần thể với
thay đổi môi trường, khí hậu, biến động dân số và các biện pháp can thiệp,

khống chế.
5
1.3.3. Ứng dụng và thành tựu trong lĩnh vực dịch tễ học phân tử bệnh lao
1.3.3.1. Quản lý bệnh lao bằng dịch tễ học phân tử:Dịch tễ học phân tử
cho biết tình trạng hiện thời, dự báo được tiến triển của dịch tễ bệnh lao và
cảnh báo yếu tố nguy cơ.
1.3.3.2. Xác định chỉ số lây bệnh lao:Phát hiện các dây truyền dịch tễ
bằng phân tích typ phân tử vi khuẩn lao,từ đó xác định chỉ số lây bệnh.
1.3.3.3. Điều tra tiếp xúc, nguồn lây và đường lây truyền:Sự giống nhau
về typ phân tửcho phép xác định các trường hợp trong cùng dây truyền dịch
tễ, từ đó cho phép điều tra tiếp xúc, nguồn lây và đường lây truyền.
1.3.3.4. Điều tra khả năng lây truyền lao kháng thuốc:Khả năng lây
truyền của chủng kháng thuốc có thể xác định bằngtần suất xuất hiện của
chủng kháng thuốc trong cụm phân tử.
1.3.3.5. Theo dõi chủng lao gây dịch hay chủng có đặc tính đặc
trưng:Sự phát tán của chủng gây dịch hay chủng có đặc tính sinh học đặc
trưng có thể theo dõi bằng các marker di truyền.
1.3.3.6. Điều tra đa nhiễm vi khuẩn lao: Một bệnh nhân lao có thể bị đa
nhiễm bởi hơn một chủng lao trong cùng một thời điểm. Phân tích phân tử
có thể xác định sự tồn tại của đa nhiễm vi khuẩn lao
1.3.3.7. Đánh giá gánh nặng bệnh lao gây bởi tái nhiễm lao: Tái nhiễm
lao là trường hợp bị nhiễm một chủng vi khuẩn lao mới sau khi đã bị nhiễm
lao trước đó. Phân tích phân tử có thể xác định tái nhiễm vi khuẩn lao.
1.3.3.8. Điều tra cấu trúc quần thể vi khuẩn lao và tầm quan trọng dịch
tễ của các dòng vi khuẩn lao khác nhau:Phân tích phân tử đã định danh
các dòng vi khuẩn lao chính hiện đang lưu hành trên thế giới như Beijing,
Haarlem, CAS, EAI, LAM, Manu, S, T, X, các dưới dòng đặc thù theo
quốc gia như Manila, Delhi, VNM (Việt Nam), Northaburi, SOM
(Somali), BDG (Bangladesh) v.v Các dòng hay dưới dòng khác nhau có
vai trò và ảnh hưởng khác nhau đến tình hình và biến động dịch tễ bệnh lao

tại mỗi khu vực.
1.3.3.9. Phát triển công cụ chẩn đoán:Khác nhau về di truyền trong vi
khuẩn lao cần phải được cân nhắc khi lựa chọn marker phân tử hay kháng
nguyên vi khuẩn sử dụng trong chẩn đoán bệnh lao.Hiệu quả chẩn đoán có thể
bị ảnh hưởng bởi các đột biến và tính đa dạng của cấu trúc di truyền quần thể.
1.3.3.10. Phát triển thuốc chống lao:Phát triển thuốc mới cần phải quan
tâm đến cấu trúc quần thể của vi khuẩn lao.Việc tìm hiểu xem liệu có dòng
vi khuẩn lao nào có thể chứa các điểm hay đoạn đa hình trên nhiễm sắc thể
gây nên tính kháng thuốc tự nhiên của vi khuẩn đóng vai tròquan trọng để
đưa ra quyết định sử dụng đối với mỗi loại thuốc.
6
1.3.3.11. Phát triển vắc-xin phòng lao mới:Đánh giá hiệu quả dự phòng
của vắc-xin ở mỗi khu vực phải tính đến ảnh hưởng cấu trúc quần thể vi
khuẩn, khả năng sinh miễn dịch khác nhau của mỗi quần thể vật chủ.

1.4. Các kỹ thuật phân tử phân loại vi khuẩn sử dụng trong nghiên cứu
dịch tễ học phân tử bệnh lao
1.4.1. Kỹ thuật IS6110- RFLP
Enzyme giới hạn PvuII được dùng để cắt nhiễm sắc thể vi khuẩn tại vị
trí trên IS6110. Sau đó các đoạn cắt được lai với đoạn mồi có đánh dấu
mang trình tự bổ sung.Sau khi lai, tất cả các đoạn có mang trình tự bổ sung
với đoạn mồi sẽ được hiển thị trên film quang học, tạo nên hình vạch RFLP
đặc trưng cho vi khuẩn. IS6110- RFLP được công nhận là tiêu chuẩn vàng
trong phân loại vi khuẩn lao. Tuy nhiên kỹ thuậtkhá phức tạp, tốn kém,
không thể sử dụng trong đáp ứng nhanh và thiếu hiệu quả trong phân loại
chủng lao có ít hoặc không chứa IS6110.
1.4.2. Kỹ thuậtspoligotyping
Spoligotyping dựa trên phát hiện 43 đoạn trung gian trong vùng DR.
Các đoạn này được tổng hợp bằng PCR với cặp mồi Dra và Drb, trong đó
Dragắn biotin.Sản phẩm PCR sau đó được lai với màng gắn 43

oligonucleotide có trình tự bổ sung với 43 đoạn trung gian. Các đoạn trung
gian có mặt sẽ gắn với các oligonucleotide trên màng và được phát hiện khi
bộc lộ với phim quang học.Hình vạch spoligo (psoligotype)đặc trưng cho
mỗi vi khuẩnvà được sử dụng cho phân loại. Spoligotyping có lợi thế
nhanh, đơn giản và cókhả năng phát hiện chủng lao dòng Beijing nhưng
khả năng phân biệt nhìn chung kém hơn IS6110-RFLP. Dữ liệu
spoligotyping và phân mềm phân tích bao gồmSpolDB4, SITVIT
WEB,SPOTCLUST, SpolTools.
1.4.3. Kỹ thuật MIRU- VNTR
Các trình tự lặp lại tại mỗi MIRU-VNTR được nhân lên và điện di trên
gel agarose. Dựa trên kích thước sản phẩm, số lần lặp lại của đơn vị lặp lại
tại mỗi locus được xác định. MIRU-VNTR type được thể hiện dưới dạng
12, 15 hay 24 số tự nhiên khi sử dụng bộ phân loại 12, 15 hay 24 MIRU-
VNTR, mỗi số tương ứng với số lần lặp lại của một MIRU-VNTR.Trong
một số trường hợp, số lần lặp lại tại mỗi MIRU-VNTR co thể lên tới 10 hoặc
hơn, dẫn đến 2 số tự nhiên tương ứng với 1 MIRU-VNTR.Phân loại MIRU-
VNTR cho độ phân biệtcao. MIRU-VNTR phối hợp với spoligotyping có
thể thay thếphân loại chuẩn vàngIS6110-RFLP. Chương trình phân tích số
liệu bao gồm: MIRU-VNTRplus,eBURST, Bionumerics và PAUP.
7
Chương 2 - VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 5 bộ chủng lao. Bộ thứ nhất gồm 221 chủng
phân lập tại 8 trung tâm chống lao quận huyện của hai tỉnh Hà Tây và Hà
Nội vàtrên cộng đồng dân cư tỉnh Hưng Yên. Bộ thứ hai gồm 300 chủng
thu thập ngẫu nhiên (sử dụng số đăng kýnhập viện liên tiếpcủa bệnh
nhân)từ ba bệnh viện điều trị lao tuyến Trung ươngthuộc ba miền Bắc,
Trung và Nam. Bộ thứ ba gồm400 chủng thu thập theo tiêu chuẩn kháng
thuốc từ hai bệnh viện điều trị lao tuyến Trung ương tại hai miền Bắc và Nam.
Bộ thứ tư gồm19 chủng lao trẻ em và bộ thứ năm gồm7 cặp chủng lao phân lập

trước và sau 6 tháng điều trị trên cùng bệnh nhân thuộc huyện Chương Mỹ, Hà
Tây. Toàn bộ chủng nghiên cứu được phân lập trong giai đoạn 2003-2009.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu mô tả, kết hợp phân tích sử
dụng các phần mềm chuyên biệt phân tích sinh học phân tử. Các kỹ thuật
sử dụng cho định dòng vi khuẩn và định typ phân tử vi khuẩn lao là
spoligotyping và MIRU-VNTR.
2.2.2. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu được áp dụng cho dự đoán tỷ lệchủng dòng
Beijing trong quần thể(là dòng vi khuẩn lao đóng vai trò quan trọng trong
dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam). Cỡ mẫu được áp dụng giống
nhau cho mỗi mục tiêu nghiên cứu 1 và 2.



n: Cỡ mẫu tối thiểu
ε = 10% (Sai số tương đối )
Z(1-/2) = 1,96 (Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95%)

P = 54% (Tỷ lệ chủng Beijing ở Việt Nam. Anh D.
D., Emerg Infect Dis, 2000)
Theo công thức thì cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 328 cho mỗi mục
tiêu nghiên cứu.
2.2.4. Biến số nghiên cứu và chỉ số kết quả
2.2.4.1. Biến số nghiên cứu
- Dòng vi khuẩn lao và typ spoligo dựa trên phân loại phân tử bằng kỹ
thuật spoligotyping.
- Typ MIRU-VNTR của vi khuẩn lao dựa trên phân loại bằng kỹ thuật
MIRU-VNTR.

- Công thức kháng thuốc của vi khuẩn lao dựa trên kết quả xác định tính
kháng thuốc với 4 loại thuốc điều trị lao dòng một RMP,INH, SM và EMB.
8
2.2.4.1. Chỉ số kết quả kết quả
* Đáp ứng mục tiêu 1:“Mô tả đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi
khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn
lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009.”
- Phân bố dòng, dưới dòng trong quần thể chủng vi khuẩn lao.
- Mối liên quan giữa tỷ lệ chủng thuộc các dòng, dưới dòng vi khuẩn lao
khác nhau với các yếu tố dịch tễ,nhằm phát hiện yếu tố ảnh hưởng đến
sự lan truyền của các dòng, dưới dòng lao khácnhau.
- Mối liên quan giữa tỷ lệ tạo cụm phân tử với các yếu tố dịch tễ, nhằm
xác định yếu tố ảnh hưởng đến sự lan truyền bệnh lao.
- Tỷ lệ tạo cụm của các dòng vi khuẩn lao khác nhau dưới ảnh hưởng
của các yếu tố dịch tễ, nhằm xác định khả năng lây truyền của các
dòng, dưới dòng vi khuẩn lao khác nhau.
- Các trường hợp tái nhiễm lao.
* Đáp ứng mục tiêu 2:“Xác định mức độ kháng thuốc của các dòng, xác
định phân bố dòng của quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao
phân lập tại bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008.”
- Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao theo dòngdưới ảnh hưởng của các
yếu tố dịch tễ, nhằm phát hiện dòng có khả năng kháng thuốc mạnh và yếu
tố nguy cơ gây ra tính kháng thuốc.
- Phân bố dòng và cấu trúc quần thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn
dưới ảnh hưởng của các yếu tố dịch tễ, nhằm phát hiện sự biến đổi của cấu
trúc quần thể dưới áp lực của thuốc chống lao.
- Tương quan của các kháng thuốc với nhau trong quần thể vi khuẩn lao
thuộc các dòng lao khác nhau và tại các khu vực khác nhau.
* Đáp ứng mục tiêu 3:“Tìm hiểu đặc điểm phân tử vi khuẩn lao phân lập từ
trẻ em, giai đoạn 2005-2009.”

- Đặc điểm phân tử và đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn lao trẻ em.
- Điểm khác biệt giữa vi khuẩn lao trẻ em và vi khuẩn lao người lớn.
2.2.5. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thông tin chủng lao trích từ hồ sơ bệnh nhân, phiếu xét nghiệm vi sinh.
2.2.5.2. Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao được nuôi cấy phân lập từ bệnh phẩm đờm theo phương
pháp Petroff cải tiến.
2.2.5.3. Kỹ thuật xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao
Đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn theo phương pháp tỷ lệ
Canetti-Grosset.
9
2.2.5.4.Kỹ thuật spoligotyping
Phân loại bằng spoligotyping được thực hiện theo thường quy chuẩn
quốc tế.

2.2.5.5.Kỹ thuật MIRU-VNTR
Phân loại bằng bộ 12 và bộ 15 MIRU-VNTR được thực hiện theo
thường quy chuẩn quốc tế.
2.2.6. Kỹ thuật phân tích số liệu
Cây phân loại NJ và khoảng tán xạ tối thiểu được xây dựng dựa trên
số liệu MIRU-VNTR typing,bằng phần mềm MIRU-VNTRplus.Cụm phân
tử là cụm có it nhất từ hai chủng laotrở lêncó cả typ spoligo và typ MIRU-
VNTR giống nhau.
Lây nhiễm hiện thời được xác định dựa trên tỷ lệ tạo cụm phân tử
(CR) và được tính bằng công thứcCR = (n
c
-c)/n, trong đó n
c
là tổng số

chủng thuộc cụm phân tử, c là tổng số cụm, và n là tổng số chủng.
Chủng vi khuẩn lao nghiên cứu được phân thành 3 nhóm tương ứng
với 3 giá trị của biến thống kê “dòng lao” bao gồm “Beijing”, “EAI4-
VNM” và “KHÁC” (là nhóm không thuộc dòng Beijing, và cũng không
thuộc dưới dòngEAI4-VNM) hoặc “Beijing”, “EAI” và “KHÁC” (là nhóm
không thuộc dòng Beijing, và cũng không thuộc dòng EAI).
Phân tích đa biến hồi quy logistic (với đường cong logit) và phương
sai được sử dụng để tìm hiểu mối tương quan giữa tỷ lệ chủng, tỷ lệ chủng
thuộc cụm của các dòng hoặc typ phân tử với tuổi, giới của bệnh nhân, tính
kháng thuốc của vi khuẩn, khu vực nghiên cứu (thành phố vs. nông thôn)
và chiến lược chọn mẫu (bệnh viện vs. cộng đồng).
Tương quan của các kháng thuốc khác nhau trong vi khuẩn lao được
phân tích bằng cách sắp xếp vi khuẩntheo công thức kháng thuốc đối với
bốn loại thuốc chống lao dòng một bao gồm RMP,INH, SM và EMB. Quá
trình sắp xếp được thực hiện bằng phương pháp áp dụng cho sinh thái học
quần thể (Atmar & Patterson, 1993 và Almeida-Neto et al., 2008). Mức độ
ý nghĩa thống kê của phân bố được tính bằng phép hoán vị ngẫu nhiên giá
trị kháng thuốc của mỗi chủng vi khuẩn. Quá trình thử nghiệm được thực
hiện 1000 lần cho phép đưa ra phân bố thống kê, từ đó đưa ra giá trị p (ý
nghĩa thống kê) của phân bố.
Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bởi phần mềm R (R
Development Core Team, 2010).
2.3. Hạn chế của nghiên cứu
Đối tượng của nghiên cứu là chủng vi khuẩn lao. Do việc thực hiện kỹ
thuật nuôi cấy vi khuẩn lao ở Việt Nam còn nhiều hạn chế, mẫu vi khuẩn
lao trong nghiên cứu hầu hết được thu thập từ các bệnh viện.
10
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện dựa trên phân tích mẫu vi khuẩn lao phân
lập từ bệnh nhân lao do đó không gây ra bất kỳ rủi ro nào cho bệnh nhân.

Thông tin bệnh nhân được giữ theo nguyên tắc bảomậtthông tin cho đối
tượng nghiên cứu.Nghiên cứu được thực hiện bởi các cán bộ đáp ứng yêu
cầu về trình độ chuyên môn, kết quả phân tích đều dựa trên các kỹ thuật
tiêu chuẩn tiên tiến, được tiến hành tại các cơ sở hàng đầu Việt Nam và
Cộng hoà Pháp về chuyên nghành nên có độ tin cậy cao.

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đa đạng phân tử vi khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực
đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung
ương, giai đoạn 2003-2009
3.1.1. Đa dạng phân tửvi khuẩn lao một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc
bộ
Bảng3.2.Phân bố dòng/ dưới dòng dựa trênphân loại spoligotying của vi
khuẩn laoM. tuberculosisphân lập từ một số tỉnh đồng bằng Bắc bộ
Chủng bệnh viện Chủng cộng đồng
Dòng dưới dòng Thành phố

# (%)

Nông thôn
# (%)
Nông thôn
# (%)

Tổng số

# (%)

Beijing 33 (58,9)

30 (28,8)

19 (31,1)

82 (37,1)

Beijing-Like 2 (3,6)

1 (1,6)

3 (1,4)

Beijing

35 (62,5)

30 (28,8)

20 (32,8)

85 (38,5)

EAI1_SOM 3 (2,9)

3 (1,4)


EAI4_VNM 9 (16,1)

32 (30,8)

15 (24,6)

56 (25,3)


EAI5 3 (5,4)

11 (10,6)

12 (19,7)

26 (11,7)

EAI


12 (21,4)

46 (44,3)

27 (44,3)

85 (38,5)

H

H3 2 (3,6)

1 (1,6)

3 (1,4)

LAM LAM9 3 (2,9)

1 (1,6)

4 (1,8)

MANU1 2 (1,9)

1 (1,6)

3 (1,4)

MANU2 2 (1,9)

2 (0,9)

MANU

4 (3,8)

1 (1,6)

5 (2,3)

T1 4 (7,1)

9 (8,6)

1 (1,6)

14 (6,3)

T2

2 (3,3)

2 (0,9)

T2-T3 1 (1,8)

1 (1)

2 (0,9)

T 5 (8,9)

9 (8,6)

3 (4,9)

17 (8,1)

11
X X3 2 (3,3)

2 (0,9)

ZERO

1 (1,6)

1 (0,5)

U 2 (3,6)

12 (11,5)

5 (8,2)

19 (8,6)

Tổng số 56 (100)

104 (100)

61 (100)

221 (100)

221 chủng vi khuẩn lao M. tuberculosis được phân thành 53 typ
spoligo, 38 typ đã có và 15 typ chưa có trong cơ sở dữ liệu trong cơ sơ dữ
liệu quốc tếSITVIT. Các typ chưa có được đặt tên từ nvn1 đến nvn15 và
được xác định dòng/ dưới dòng nhờ chương trình SPOTCLUST và được
kiểm tra lại bằng chương trìnhMIRU-VNTRplus.Có 6chủngthuộc huyện
Chương Mỹ, Hà Tây có cùng typ spligo nvn7.
Có 8 dòng lao và 13 duới dòng lưu hành tại khu vực nghiên cứu.
Chủng lao dòng Beijing và EAI phổ biến nhất. Spoligotyping xác định

được 21 cụm spoligo và 32 typ spoligo duy nhất.Cụm lớn nhất là SIT1
thuộc dòng Beijing và SIT139 thuộc dưới dòng EAI4-VNM.
Phân loại bằng 12 MIRU-VNTR phân 21 cụm spoligo thành 113 typ MIRU-
VNTR, gồm 21 cụm và 92 typ MIRU-VNTR duy nhất. Tỷ lệ tạo cụm là 34,4%.
21 cụm phân tử tạo ra từ phân loại 12 MIRU-VNTR tiếp tụcđược
phân loại bằng 15 MIRU-VNTR, chora 61 typ 15 MIRU-VNTR, trong đó
có 16 cụm (52 chủng) và 45typ duy nhất. Tỷ lệ tạo cụm giảm còn
16.3%.Độ lớn các cụm phân tử lớn dòng Beijing và dưới dòng EAI4-VNM
đều giảm.Phân loại bằng 15 MIRU-VNTR tạo ra 14 cụm phân tử nhỏ bao
gồm 2 đến 3 chủng.Chủng thuộc mỗi cụm trong tất cả 14 cụm được phát
hiện phân lập từ bệnh nhân sống trong cùng một huyện.Toàn bộ chủng
thuộc cụmspoligonvn7 thuộc huyện Chương Mỹvẫn giữ nguyên cụm.Typ
15 MIRU-VNTR của cụm này không giống với typ MIRU-VNTR của bất
kỳ chủng nào khác vàđược đặt tên là M_CMY.
Typ MIRU-VNTR của chủng lao thuộc hai dòng chính Beijing và
EAI rất khác nhau. Hai dòng này có thể phân biệt dựa trênMIRU4 (2 lặp lại
cho Beijing/ 6 lặp lại cho EAI), hoặc MIRU24 (1 lặp lại cho Beijing/ 2 lặp
lại cho EAI) hoặc MIRU26 (4-10 lặp lại cho Beijing/ 2-3 lặp lại
choEAI).Chủng lao thuộc hai dòng Beijing và EAI tập trung thành hai
nhánh trên cây phân loại khoảng tán xạ tối thiểu tạo bởi MIRU-VNTRplus
dựa trên phân loại 12 MIRU-VNTR.
3.1.2. Ảnh hưởng của khu vực và chọn mẫu tới đa dạng phân tử vi
khuẩn lao khu vực đồng bằng Bắc bộ
Kết quả phân tích cho thấy sự phân bố dòng/ dưới dòng của vi khuẩn lao
không có sự khác nhau giữa mẫu bệnh viện và mẫu cộng đồng. Tuy nhiên
tỷ lệ tạo cụm (CR) của chủng bệnh viện (17,9% ở thành phố và 19,2% ở
nông thôn) cao hơn chủng cộng đồng (0%) (p<0,001). CR của chủng dòng
12
Beijing (25,9%) cao hơn CR của chủng dưới dòng EAI4-VNM (10,7%),với
p<0,001 và cao hơn CR nhóm KHÁC (10.0%),(p<0,01).

Tỷ lệ chủng lao dòng Beijing cao hơn có ý nghĩa ở khu vực thành phố
so với khu vực nông thôn (OR: 3,8 [95%CI: 1,9 -7,6]), với p<0,001. Tỷ lệ
chủng Beijing tăng khi tuổi bệnh nhân giảm, tỷ lệ chủngEAI4-VNM
tăngkhi tuổi bệnh nhân tăng,với p<0,05(hình 3.5).

Hình3.5.Tỷ lệ chủng dòng Beijing (A), EAI4-VNM (C) và KHÁC (B) theo
tuổi bệnh nhân và theo khu vực(thành phố: màu đỏ vs. nông thôn: màu
xanh).
Tuổi trung bình bệnh nhân nữ (60,7 [95%CI: 58,7- 62,7]) cao hơn tuổi
trung bình bệnh nhân nam (45,5 [95%CI 43,5- 47,5]), với p<0,0001.Tuổi
trung bình bệnh nhân nông thôn (52,3 [95%CI: 50,3- 54,3]) cao hơntuổi
trung bình bệnh nhân thành phố (42,8 [95%CI: 40,8- 44,8]), với p<0,05.Tuổi
trung bình bệnh nhân mắc lao gây bởi chủng lao dưới dòng EAI4-VNM (55,6
[95% CI: 53,6- 57,6]) cao hơn tuổi trung bình bệnh nhân mắc lao gây bởi
chủng lao dòng Beijing (51,1 [95% CI: 49,1- 53,1]),với p<0,05.
3.1.3. Đặc điểm phân tử một số chủng trước và sau 6 tháng điều trị
trên cùng bệnh nhân
Trừ cặp chủng CMY-T0-14 và CMY-T6-14 có typ spoligo giống
nhau.Tất cả 6 cặp chủng T0 và T6 còn lại đều có typ spoligo khác nhau.
Đặc biệt 5 trong số 6cặp chủng trên, chủng tại thời điểm 6 tháng sau điều
trị đều có typ spoligo nvn7.
3.1.4. Điểm khác biệt dịch tễ học phân tử bệnh lao giữa ba khu vực
nghiên cứu tại ba miền Bắc, Trung và Nam.
Có 6 dòng lao chính và 13 duới dòng lưu hành tại ba bệnh viện điều
trị lao tuyến trung ương tại ba miền Bắc, Trung và Nam. Dòng
Beijing(55,4%)và EAI (27,5%)là hai dòng phổ biến nhất.Bốn dòng còn lại
chiếm 17,1%, bao gồm Haarlem (1%), LAM (1,3%), T (6,4%)và Zero
(0,3%).Chủng không xác định Uchiếm 8%.Dưới dòng EAI4-VNM chiếm
14,8% tổng số chủng.
13

Tỷ lệ chủng dòng Beijing cao ở miền Bắc (70,4%) và miền Nam
(68%), thấp hơn ở miền Trung (28%).Tỷ lệ chủng dòng EAI và dưới dòng
EAI4_VNM cao ở khu vực miền trung (59% và 27%), và thấp ở khu vực
miền Bắc (7,1% và 6,1%) và miền Nam (17% và 11%).Sự khác nhau giữa
các miền có ý nghĩathống kê (p<0,01).Tỷ lệ chủng thuộc dòng Beijing
cũng có xu hướng tăng lên khi tuổi bệnh nhân giảm (p<0,001).Tỷ lệ chủng
thuộc dòng EAI và dưới dòng EAI4_VNM có xu hướngtăngkhi tuổi bệnh
nhân tăng (p<0,001).
Kết quả phân loại 15MIRU-VNTR cho thấy typ MIRU-VNTR của chủng
lao phân lập từ ba miền tương đối khác nhau. Chủng lao trong cùng một miền có
xu hướng giống nhau và tập trung với nhau trên cây phân loại(hình 3.8).
Chủng lao dòng Beijing và EAI phân bố tập trung trên hai nhánh chính
của cây phân loại khoảng tán xạ tối thiểu tạo bởi MIRU-VNTRplus dựa
trên phân loại 15 MIRU-VNTR. Trên nhánh dòng EAI có rất nhiều chủng
Uphân bố xen kẽ.
Trong số 3 dòng lao phổ biến nhất, ở dòng Beijing và EAI, số lần lặp
lại tại mỗi MIRU-VNTR ít đa dạng, vàtần suất xuất hiện của một lặp lại
nhất định thường chiếm đa số so với các lặp lại khác trong tổng số chủng
thuộc dòng đó.Trong khi đó ở dòng T, số lặp lần lặp lại tại mỗi MIRU-
VNTR đa dạng hơn và thường có 3-4 lặp lại cùng đồng thời phổ biến.

Hình 3.8.Cây phân loại khoảng tán xạ tối thiểutạo bởi MIRU-VNTRplus
dựa trên phân loại 15 MIRU-VNTR chủng laonghiên cứu theo ba miền
Bắc, Trung và Nam. Chú thích: Hình tròn nhỏ: Typ MIRU-VNTR, màu hình tròn
tương ứng với chủng thuộc các miềnBắc(xanh), Nam(đỏ), và Trung (vàng).Hình
Elip:vùng tập trung của chủng lao theo miền, mầu của hình elip tương ứng với
miền:Bắc (xanh), Trung (nâu), vàNam(đỏ).
14
3.2. Dịch tễ học phân tử bệnh lao kháng thuốc
3.2.1.Mức độ kháng thuốc của các dòng vi khuẩn lao tại 3 miền Bắc,

Trung và Nam
Nhìn chung vi khuẩn lao tất cả các dòng kháng thuốc mạnh nhất ở
miền Nam, nhạy cảm nhất ở miền Trung. Dòng Beijing là dòng kháng
mạnh nhất và EAI nhạy cảm nhất.Tuy nhiên ở miền Nam mức độ kháng
của dòng EAI không những không thấp hơn, mà còn cao hơn dòng Beijing.
Chủng kháng đa thuốc (MDR) ở miền Trung chỉ thấy ở dòng Beijing
(21,4%).Tỷ lệ chủng MDR của dòng Beijing ở miền Trung thấp hơn có ý
nghĩa so với tỷ lệ MDR của dòng Beijing ở miền Bắc (34,8%) và miền Nam
(36,7%).
3.2.2. Phân bố dòng theo mức độ kháng thuốc của chủng lao hai miền
Bắc và Nam

Hình 3.10.Tỷ lệ chủng dòng Beijing, EAI và dưới dòng EAI4-VNM theo
mức độ kháng thuốcXDR: siêu kháng, MDR: đa kháng, SDR: đơn kháng,
SST: nhạy cảm, và theo hai miền Bắc (đỏ) và Nam (xanh).Chú thích:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở mức độ kháng thuốc càng cao khả
năng xuất hiện chủng Beijing trong quần thể vi khuẩn càng lớn và khả năng
xuất hiện chủng dòng EAI và dưới dòng EAI4-VNM càng thấp. Tuy nhiên
khả năng xuất hiện các chủng trên không khác biệt giữa quần thể vi khuẩn
đa kháng và siêu kháng thuốc. Phân tích phương sai cho thấy sự phân bố
dòng của vi khuẩn lao theo các mức độ kháng thuốc không khác nhau có ý
nghĩa giữa hai miền Bắc và Nam (hình 3.10).
3.2.3. Phân bố typ phân tử theo đặc điểm kháng thuốc
Chủng lao nhạy cảm đa dạng hơn so với chủng kháng thuốc. Trên cây
phân loại, các chủng càng có mức độ kháng thuốc cao càng tập trung ở
trung tâm, các chủng càng có mức độ kháng thuốc thấp càng phân tán rộng
ra phía ngoài và không tập trung.
15
3.2.4. Tương quan của các kháng thuốc trong vi khuẩn lao Việt Nam
Vi khuẩn kháng với EMB thường kháng với RMP, INH và SM, kháng

RMP thường kháng cả INH và SM, và kháng với INH thường kháng cả SM
(hình 3.11 và 3.12). Mô hình kháng trên có ý nghĩa thống kê ở cả ba miền
và ở tất cả các dòng lao (p<0,01)

Hình 3.12.Phân bố của vi khuẩn theo công thức kháng thuốc và theo ba
miền Bắc, Trung, Nam. Chú thích: mỗi dòng tương ứng với một chủng,
mỗi cột tương ứng với một loại thuốc: kháng thuốc (đỏ), nhạy cảm (ghi).
3.3. Đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em
3.3.1. Đặc điểm chủng vi khuẩn lao phân lập từ trẻ em
Toàn bộ 19 chủng lao trẻ em đều là các chủng nhạy cảm. Chủng vi
khuẩn lao trẻ em được phát hiện thấy chủ yếu thuộc về hai dòng Beijing
(13 chủng, 68,4%) và dòng T (5 chủng, 26,3%). Bốn cụm phân tử được
phát hiện trong số các chủng nghiên cứu, trong đó một cụm bao gồm 2
chủng từ tỉnh Hưng Yên, ba cụm còn lại là các chủng từ bệnh viện Phổi
Trung ương. Tỷ lệ tạo cụm của mẫu nghiên cứu là 22%.

Hình 3.14. Cây phân loại UPMA chủng vi khuẩn lao trẻ em tạo bởi MIRU-
VNTRplus dựa trên phân loại bằng spoligotying và 15 MIRU-VNTR.
16
3.3.1. So sánh chủng vi khuẩn lao trẻ em với chủng lao người lớn
Chủng lao trẻ em không khác biệt về kiểu phân tử so với chủng lao
người lớn.
Chương 4 - BÀN LUẬN
4.1. Đa đạng phân tử vi khuẩn lao lưu hành tại một số tỉnh khu vực
đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện tuyến trung
ương, giai đoạn 2003-2009
4.1.1. Dịch tễ học phân tử bệnhlao một số tỉnh đồng bằng Bắc bộ
 Dòng Beijing và dưới dòng EAI4-VNM nổi trội tại đồng bằng Bắc bộ
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiều dòng lao khác nhau đang lưu hành
tại khu vực nghiên cứu. Hai dòng phổ biến nhất là Beijing (38,5%) và EAI

(38,5%).Các dòng khác chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ H (1,4%), LAM (1,8%), T
(8,1%), X (0,9%), và dòng MANU (2,3%). Kết quả thu được khá phù hợp
với phân bố dòng vi khuẩn lao tại khu vực Đông Á trong cơ sở sữ liệu
Spoligotyping quốc tế.
Trong số các dưới dòng thuộc dòng EAI, dưới dòng EAI4-VNM là
dưới dòng đặc trưng cho Việt Nam, chiếm tới 67% tổng số chủng dòng
EAI hay 25,3% tổng số mẫu nghiên cứu. Chủng EAI4-VNM được phát
hiện với tỷ lệ cao ở Việt Nam (50,7% tại khu vực đồng bằng sông Cửu
Long, N.T.Buu 2009), nhưng được phát hiện với tỷ lệ rất thấphoặc không
thất có ở các quốc gia khác.Điều này cho thấy dưới dòng EAI4-VNM là
dưới dòng đặc trưng cho Việt Nam.
Tỷ lệ chủng Beijing ở khu vực thành phố lớn hơn so với khu vực nông
thôn (62,5% vs. 28,8%, p<0,0001). Tuy nhiên nghiên cứu không phát hiện
thấy ảnh hưởng của khu vực đối với tỷ lệ các dòng khác kể cả dòng EAI
hay dưới dòng EAI4-VNM và chủng thuộc nhóm KHÁC (chủng không
thuộc dòng Beijing và dưới dòng EAI4-VNM).
 Ảnh hưởng của chọn mẫu đến tỷ lệ lây nhiễm hiện thời
Tỷ lệ tạo cụm phân tử (tỷ lệ lây nhiễm hiện thời) trong số chủng bệnh
viện khu vực thành phố là 17,9% và khu vực nông thôn là 19,2%.Không có
cụm phân tử nào được phát hiện trong số chủng cộng đồng.Sự khác biệt về
tỷ lệ chủng thuộc cụm phân tử theochiến lược chọn mẫu có ý nghĩa thống
kê, với p<0,0001 (phân tích độ lệch hồi quy logistic).
Kết quả nghiên cứu cho thấy chủng lao bệnh viện có thể có độc lực cao
hơn so với chủng lao cộng đồng. Điều này cũng phù hợp với giả thuyết của
Anderson xây dựng dựa trên mô hình dự đoán cho rằng chủng vi khuẩn có
khả năng lây truyền mạnh nhất cũng là những chủng có độc tính cao
nhất.Một nguyên nhân khác gây nên tỷ lệ tạo cụm cao trong mẫu bệnh
17
việncó thể làphần lớn bệnh nhânlaochỉ đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn
nặng sau thời gian dài trì hoãnvà sau khi đã lây bệnh cho những người

khác. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu trước đây thời gian trì hoãn trung
bình đối với xét nghiệm chẩn đoán lao trong bệnh lao là 12 tuần trong khi
thời gian khuyên cáo là không quá 3 tuần.
 Dòng Beijing có xu hướng nổi lên trong quần thể và đang thay thế
dưới dòng EAI4-VNM
Tỷ lệ chủng lao dòng Beijing được phát hiện thấy có mối tương quan
tỷ lệ nghịch với tuổi bệnh nhân.Tỷ lệ chủng Beijing tăng khi tuổi bệnh
nhân giảm.Phát hiện này phù hợp với phát hiện của các nghiên cứu khác ở
Việt Nam trước đây bao gồm nghiên cứu thực hiện ở khu vực đồng bằng
sông Cửu Long.Điều này khẳng định chủng lao dòng Beijing đang có xu
hướng nổi lên trong quần thể trên cả hai miền Bắc và Nam, Việt Nam.
Dòng Beijingđang nổi lên thông qua quá trình di cư, giao thương và du
lịch hiện đại.Nghiên cứu của T. N. Buu, 2009 tại khu vực nông thôn đồng
bằng sông Cửu Long cho rằng chủng Beijing được phát tán từ thành phố
Hồ Chí Minhđến khu vực nông thôn. Tác giảphát hiện thấy tỷ lệ chủng lao
dòng Beijing phân lập trong dân cư sống trên tuyến đường chính dẫn tới
thành phố Hồ Chí Minhcao hơnso với tỷ lệ chủng Beijing phân lập từ toàn
bộ khu vực nghiên cứu.
Ngược lại, chủng lao thuộc dưới dòng EAI4-VNM được phát hiện với
tỷ lệ giảm trong nhóm bệnh nhân trẻ. Như vậy chủng này có xu hướng
đang dần dần biến mất trong quần thể và bị thay thế bởi chủng lao dòng
Beijing. Trong khi chủng lao thuộc dưới dòng EAI4-VNM được phát hiện
là có mức độ nhạy cảm cao nhất với thuốc chống lao, ngược lại chủng
Beijing có mức độ kháng thuốc cao nhất. Việc thay thế chủng lao thuộc
dưới dòng EAI4-VNM bởi chủng lao dòng Beijing cảnh báo tình hình dịch
tễ bệnh lao ở Việt Nam trong tương lai sẽ ngày càng phức tạp. Ngoài ra
mối liên quan giữa tỷ lệ chủng Beijing với tuổi của bệnh nhân không thấy
ở các nước châu Á khác trừ Bangladesh cho thấy tình hình dịch tễ bệnh lao
ở Việt Nam rất khác biệt so với các nước khác trong khu vực.
Giả thuyết dòng Beijing xâm nhập và phát tán vào Việt Nam thông qua

di cư, giao thương và du lịch hiện đại được củng cố khi typ MIRU-VNTR
của5 cụm phân tử lớn nhất của chủng Beijing trong mẫu nghiên cứu đều
thấy lưu hành phổ biến ở nhiều nước châu Á khác. Typ M11được cho làlà
typ tổ tiên của chủng dòng Beijing được tìm thấy phổ biến nhất ở hầu hết
các quốc gia trên thì cũng là typ phổ biến nhất trong khu vực đồng bằng
bắc Bộ, chiếm tới 19% tổng số chủng dòng Beijing.
18
 Sự lan truyền của typ vi khuẩn lao mới tại huyện Chương Mỹ, Hà Tây
Việc cả sáu chủng có typ spoligo nvn7 ở huyện Chương Mỹ, Hà Tây
đều có cùng typ MIRU-VNTRcho thấy các chủng này có khả năng có
nguồn gốc từ cùng một chủng. Typ phân tử của các chủng này khác biệt
với tất cả các chủng khác trong nghiên cứuvà Typ spoligo của chúng chưa
có trong cơ sở dữ liệu spoligotyping quốc tế cho thấy đây có thể là một
chủng lao mới. Việc các chủng lao với typ phân tử khác biệt này được tìm
thấy với số lượng tương đối lớn trong cùng một huyện cho thấy có thể một
vụ dịch lao gây bởi chủng lao này đã xảy ra trong khu vực tại thời điểm
nghiên cứu.
 Phát hiện tái nhiễm lao
Phân tích phân tử các cặp chủng lao trước và sau 6 tháng điều trị thì
chỉ có một trường hợp có cặp chủng cùng typ phân tử, cặp chủng của 6
trường hợp còn lại đều khác nhau. Như vậy 6 trong số 7 trường hợp dương
tínhnuôi cấy tại thời điểm sau 6 tháng điều trị đã bị tái nhiễm bởi một
chủng lao khác ngay trong quá trình điều trị lao.
Phát hiện trên của nghiên cứu có thể sẽ là một cảnh báo về tính chính
xác của biện pháp đánh giá hiệu quả chương trình chống lao và phác đồ
điều trị lao thông qua tỷ lệ thành công và thất bại trong điều trị. Do có sự
khác nhau về khía cạnh bệnh sinh giữa bệnh lao tái hoạt động và bệnh lao
tái nhiễm, nếu tái nhiễm lao gây một tỷ trọng lớn gánh nặng bệnh lao, vấn
đề này cần phải được cân nhắc trong các thiết kế thử nghiệm lâm sàng và
trong xây dựng chiến lược kiểm soát bệnh lao. Ngoài ra, việc quản lý nhiễm

khuẩn không phải chỉ là phòng chống lây nhiễm từ bệnh nhân lao ra cộng đồng
mà còn phải bao gồm cả hạn chế bộc lộ bệnh nhân lao với các nguồn lao khác.
 Các yếu tố nguy cơ khác
Trong nghiên cứu này, bệnh lao xuất hiện ở nam giới phổ biến hơn so
với nữ giới (71% so với 29%). Tuổi của bệnh nhân nam (45,5) thấp hơn có
ý nghĩa so với tuổi bệnh nhân nữ (60,7).Đa phần nam giới mắc lao trong độ
tuổi lao động như vậymôi trường làm việc có thể là nơi làm lây truyền bệnh
lao. Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong mẫu cộng đồng (39%) cao hơn so với mẫu
bệnh viện (23%) cho thấy bệnh nhân nữ có xu hướng tiếp cận với dịch vụ y
tế kém hơn so với bệnh nhân nam.
4.1.2. Điểm khác biệt dịch tễ học phân tử giữa ba khu vực nghiên cứu
tại ba miền Bắc, Trung và Nam.
 Đặc điểm phân bố phân tử vi khuẩn lao ở ba khu vực nghiên cứu
tại ba miền Bắc, Trung và Nam
Nhìn chung các dòng vi khuẩn lao lưu hành ở ba miền không có sự
khác biệt. Một số dưới dòng chỉ thấy ở miền này mà không thấy có ở miền
kia, nhưng số chủng thuộc các các dưới dòng này chỉ có 1-2 chủng vì thế
19
không mang ý nghĩa thống kê. Hai dòng phổ biến nhất vẫn là Beijing và
EAI nhưng tỷ lệ phân bố khác nhau có ý nghĩa giữa ba miền.
Tỷ lệ chủng thuộc dòng Beijingcũng có xu hướng tăng khi tuổi bệnh
nhân giảm và tỷ lệ chủng thuộc dòng EAI và dưới dòng EAI4_VNM có xu
hướng tăngkhi tuổi bệnh nhân tăng,với p<0,001. Xu hướng này xuất hiện ở
cả ba miền cho thấy đây là xu hướng chung trên toàn bộ lãnh thổ.
Tỷ lệ chủng dòng Beijing cao ở miền Bắc (70,4%) và miền Nam
(68%),thấp hơn ở miền Trung (28%).Tỷ lệ chủng Beijing ở khu vực miền
Trung trong nghiên cứu tương đương với tỷ lệ chủng Beijing khu vực miền
Trung (28%) trong mẫu của điều tra kháng thuốc toàn quốc.Tỷ lệ chủng
Beijing trong mẫu bệnh viện phổi trung ương(miền Bắc) cũng gần tương
đương với tỷ lệ chủng Beijing khu vực thành phố của mẫu đồng bằng Bắc bộ

(62,5%).Như vậy có thể thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ phân bố theo dòng
của vi khuẩn lao giữa mẫu tuyến trung ương và mẫu các tuyến dưới.
 Giả thuyết về biến động dịch tễ phân tử bệnh lao tại Việt Nam.
Huế vẫn còn là một thành phố tương đối cách biệt với các hoạt động
giao thương quốc tế.Có thể chính đặc điểm này khiến tỷ lệ chủng Beijing ở
đây vẫn còn tương đối thấp. Chủng lao khu vực này có khả năng thể hiện
chủng lao gốc. Tỷ lệ chủng dưới dòng EAI4_VNM không cao hơn dưới
dòng EAI5 và không chiếm ưu thế hơn như hai miền Bắc và Nam.Trong
khi đó dưới dòng EAI5 chiếm ưu thế hơn ở khu vực này.Kiểu phân bố
chiếm ưu thế của EAI5 tương đối giống với các nước khác trong khu vực.
Tỷ lệ chủng thuộc dòng nguyên thủy EAItăng dần từ Ấn Độ tới Đông
Nam Á và chiếm ưu thế ở Đông Nam Á.Ở khu vực này các dưới dòng khác
nhau của EAI lưu hành với mức độ khác nhau tùy theo mỗi nước.Quá trình
phát tán của dòng EAI rất phù hợp với quá trình di cư của người cổ đại từ
châu Phi, qua Ấn Độ và cuối cùng là Đông Nam Á. Giả thuyết là trong quá
trình tiến hoá và thích nghi, dòng EAI đã tạo ra các dưới dòng khác nhau,
trong đó EAI5 trở nên ngày càng nổi trội theo quá trình di cư, thể hiện ở tỷ
lệ tăng dần từ châu Phi, qua Ấn Độ và cuối cùng là Đông Nam Á. Chính vì
vậy tỷ lệ chủng dưới dòng EAI5 được tìm thấy cao nhất ở khu vực Đông
Nam Á.
Dòng Beijing được giả thiết là có nguồn gốc Trung Á, sau đó phát tán
sang khu vực Bắc Á và Đông Á. Như vậy có thể đưa ra giả thuyết là hai
luồng phát tán của dòng EAI và dòng Beijing đang gặp nhau tại Việt Nam
tạo ra sự thay thế của dòng Beijing với dòng EAI. Sự thay thế có thể đã
diễn ra đối với dưới dòng EAI5 trước, rồi mới tới EAI4-VNM, khiến dưới
dòng EAI4-VNM vẫn lưu hành nổi trội tạinơi mà dòng Beijing chiếm tỷ lệ
cao, trong khi EAI5 chỉ nổi trội ở những nơi mà tỷ lệ dòng Beijing còn
thấp.
20
 Đặc điểm phân tử vi khuẩn lao trong cùng một dòng ở ba miền

Chủng vi khuẩn lao trong cùng một dòng lưu hành ở các khu vực khác
nhau tương đối khác nhau, thể hiện ở tỷ lệ tạo cụm phân tử thấp trong mẫu
nghiên cứu (4%) và độ tập trung cao hơn của chủng trong cùng một miền
so với chủng không cùng một miền.
 Vi khuẩn lao có đặc điểm phân tử đặc trưng theo dòng
Các chủng trong cùng một dòng có typ phân tử gần gũi nhau và rất
khác so với typ phân tử của chủng thuộc dòng khác.Ở dòng Beijing và
dòng EAI, tần suất xuất hiện một lặp lại nào đó tại mỗi MIRU-VNTR
thường chiếm đa số so với các lặp lại khác trong tổng số chủng thuộc dòng
đó và đặc trưng cho mỗi dòng.Ở dòng T, nhiều lặp lại cùng xuất hiện nổi
trội tại mỗi MIRU-VNTR.Phân bố của các chủng dòng T thường ở phía
cuối các nhánh cây phân loại của hai dòng chính Beijing và EAI, cho thấy
đây là dòng có typ phân tử đa dạng.
4.2. Dịch tễ học phân tử bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam
 Mức độ kháng thuốc của các dòng vi khuẩn lao ở ba khu vực
nghiên cứutại ba miền Bắc, Trung và Nam
Nhìn chungdòng Beijing là dòng kháng thuốc chống lao mạnh
nhất.Ngược lại, dòng EAI là dòng nhạy cảm nhất.Mức độ kháng thuốc thấp
nhấttrong số chủng Beijing là ở chủng Beijing phân lập ở miền Trung, cho thấy
các thành phố lớn (Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh) là nơi xâm nhập không
chỉ của chủng lao dòng Beijing mà còn của chủng Beijing kháng thuốc.
Tỷ lệ kháng thuốc caoở miền Namkhông chỉ thấy ở dòng Beijing
(36,7% kháng đa thuốc) mà còn ở các dòng lao khác trong đó có dưới dòng
EAI4-VNM (45,5% kháng đa thuốc) mặc dù đây là dưới dòng vẫn còn rất
nhạy cảm với thuốc ở các miền khác. Điều này gợi ý chủng lao của dưới
dòng này đã phát triển tính kháng thuốc ngay tại khu vực. Ở miền Nam, tỷ
lệ kháng thuốc của dưới dòng EAI4-VNM cao hơn bất kỳ dòng nào khác,
nhưng ở miền Bắc lại là dòng nhạy cảm nhất. Như vậy có thể khả năng
kháng thuốc của dưới dòng này tại miền Nam là một trong những yếu tố
khiến tỷ lệ vi khuẩn dưới dòng EAI4-VNM ở miền Nam cao hơn nhiều so

với miền Bắc.
 Bệnh nhân nam có tỷ lệ kháng đa thuốc cao hơn bệnh nhân nữ
Tỷ lệ kháng đa thuốc laoở bệnh nhân nam cao hơn có ý nghĩa so với
bệnh nhân nữở cả ba miền.Như vậyyếu tố giới tính có thể phải được nhìn
nhận như một nguy cơ trong các chiến lược kiểm soát bệnh lao.Nghiên cứu
ở nhiều nước phát triển đã cho thấy bệnh nhân nam có xu hướng tuân thủ
điều trị kém hơn so với bệnh nhân nữ do nhiều nguyên nhân. Tuân thủ điều
21
trị kém có thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc cao.Như vậy các
biện pháp đảm bảo tuân thủ điều trị cần phải được chú trọng đối với đối
tượng này.
 Phân bố dòng theo mức độ kháng thuốc của chủng lao miền Bắc và
miền Nam
Nhìn chung tỷ lệ chủng dòng Beijing tăng dần trong các quần thể vi
khuẩn lao có mức độ kháng thuốc tăng dần,từ nhạy cảm tới đơn kháng và
đa kháng. Trong khi ở chủng dòng EAI, sự khác nhau chỉ có ý nghĩa giữa
nhóm đa kháng và nhóm nhạy cảm, với tỷ lệ chủng EAI thấp hơn ở nhóm
đa kháng.Sự khác biệt về tỷ lệ chủng dòng EAI giữa nhóm kháng đơn
thuốc và nhóm nhạy cảm không có ý nghĩa.Tuy nhiên kết quả này có thể bị
ảnh hưởng bởi số lượng chủng EAI trong mẫu nghiên cứu ít hơn so với
chủng Beijing, sự khác nhau có ý nghĩa có thể cũng xuất hiện khi cỡ mẫu
tăng lên.
Tỷ lệ chủng nhóm KHÁC cũng giảm dần có ý nghĩa trong các quần thể
vi khuẩn lao có mức độ kháng thuốc tăng dần,cho thấy sự đa dạng của
chủng lao giảm dần khi mức độ kháng thuốc tăng lên. Điều này cho thấy
tính kháng thuốc có tính tập chung ở một số dòng lao nhất định, đặc biệt là
dòng Beijing. Số chủng lao thuộc các dòng khác xuất hiện rất ít trong số
chủng đa kháng.
 Cấu trúc quần thể vi khuẩn lao thay đổi dưới tác dụng chọn lọc
của thuốc chống lao

Typ phân tử của chủng đa kháng và siêu kháng có tính tương đồng với
nhau cao hơn so với tính tương đồng giữa chủng đa kháng hay siêu kháng
với chủng nhạy cảm. Sự không khác biệt về typ phân tử giữa chủng đa
kháng thuốc và chủng siêu kháng thuốc phù hợp với phân bố dòng không
khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm đa kháng thuốc và nhóm siêu kháng
thuốc. Các chủng có mức độ kháng thuốc càng thấp mức độ đa dạng phân
tử càng cao.
Các phát hiện trên cho thấy vi khuẩn lao đã tiến hóa theo hướng thích
nghi với áp lực của thuốc chống lao. Cấu trúc quần thể thay đổi theo xu
hướng chọn lọc các chủng lao có khả năng kháng với thuốc chống lao tạo ra
quần thể mới sự kém đa dạng về di truyền quần thể nhưng lại vượt trội về khả
năng kháng thuốc. Do thuốc lao dòng hai mới chỉ được WHO khuyến cáo đưa
vào áp dụng từ năm 1998, do vậy ảnh hưởng của thuốc dòng hai tới cấu trúc
quần thể vi khuẩn nghiên cứu vẫn chưa được thể hiện.
22
 Tương quan kháng thuốc trong vi khuẩn lao Việt Nam
Vi khuẩn kháng với EMB thường kháng với RMP, INH và SM, kháng
RMP thường kháng cả INH và SM, và kháng với INH thường kháng cả
SM. Mô hình này được lặp lại ở cả ba miền và ở tất cả các dòng lao.
Phát hiện về bơm thải ở vi khuẩn lao cho rằng ở nồng độ thốc không
đủ tiêu diêt, vi khuẩn lao vẫn tồn tại. Để thích nghi chúng khởi đầu
bằngbằng việc hình thành các bơm thải tương ứng trên vách tế bào để thải
bỏ thuốc ra ngoài, tiếp đến các đột biến kháng thuốc sẽ được kích thích
hình thành tạo nên tỷ lệ kháng thuốc cao. Đây có thể là khả năng dẫn đến
mối liên quan giữa các kháng thuốc khác nhau trong vi khuẩn. Nhiều loại
thuốc khác nhau có thểbị thải bỏ bởi cùng một loại bơm thải, ví dụ bơm EMB
có thể loại bỏ RMP, INH và SM. Tương tự, bơm RMP có thể thải bỏ INH và
SM v.v.Cơ chế này dẫn đến sự xuất hiện sau đó của các đột biến kháng thuốc.
4.3.Đặc điểm chủng vi khuẩn lao trẻ em
Phân loại bằng spoligotyping cho thấy chủng lao dòng Beijing chiếm

tỷ lệ rất cao (68,4%) trong số chủng lao trẻ em.Tỷ lệ chủng dòng Beijing
cao trong trẻ em phù hợp với phát hiện chủng Beijing đang nổi lên ở Việt
Nam. Chủng lao trẻ em có mức độ nhạy cảm cao với thuốc lao. Toàn bộ 19
chủng lao trẻ em đều nhạy cảm với cả 4 loại thuốc chống lao dòng một
RMP,INH, SM và EMB.
Kết quả nghiên cứu phát hiện 8 trong tổng số 19 chủng lao trẻ em
trong nghiên cứu thuộc cụm phân tử, cho tỷ lệ tạo cụm 22%, cao hơn so với
tỷ lệ 4% ở mẫu vi khuẩn lao người lớn khi áp dụng cùng một chiến lược
chọn mẫu. Điều này chứng tỏ lây nhiễm hiện thời là tác nhân quan trọng
gây bệnh lao ở trẻ em. Tỷ lệ chủng lao có cùng kiểu phân tử tương đối cao
trong số ít ỏi các chủng lao phân lập được từ trẻ em, bên cạnh đó khác biệt
về tính kháng thuốc cho thấy có khả năng yếu tố chọn lọc đã có vai trò
trong gây bệnh lao trẻ em.
Các bằng chứng nghiên cứucho thấy vi khuẩn lao kháng thuốc có xu
hướng lây truyền kém hơn so với vi khuẩn lao nhạy cảm.Trong nghiên cứu,
toàn bộ số chủng lao trẻ em đều nhạy cảm với thuốc lao. Trong số các
chủng nhạy cảm, có một số dòng, một số typ phân tử nhất định nổi trội.Như
vậy không phải tất cả vi khuẩn lao đều có thể gây bệnh ở trẻ em. Điều
nàyđưa ra hai giả thuyết. Một làkhả năng miễn dịch lao của trẻ dưới 15 tuổi
tốt hơn so với người lớn.Hai là vắc-xin BCG có hiệu lực bảo vệtốt trên trẻ
em khiến cho chỉ những chủng lao có khả năng lây truyền vượt trộimới có
thể gây bệnh ở trẻ.Nếu giả thuyết thứ nhất đúng, vắc-xin phòng lao mới cần
phải được phát triển không những cho trẻ em, mà còn phải nhắm vào cả
người trưởng thành. Nếu giả thuyết thứ hai đúng, việc tiêm phòng vắc-xin
BCG cần phải được tiếp tục duy trì.
23
4.4. Khả năng phát triển phân loại thường quy bằng kỹ thuật MIRU-
VNTR
Kết quả cho thấy sự thống nhất giữa hai kỹ thuật phân
loạispoligotyping và MIRU-VNTR, đặc biệt đối với việc xác định vi khuẩn

lao thuộc hai dòng chính là Beijing và EAI. Như vậy phân loại bằng
MIRU-VNTR bất kể là sử dụng bộ 12 hay bộ 15 MIRU-VNTR cũng có thể
dùng để phân loại chủng lao dòng Beijing và EAI mà không cần sự hỗ trợ
của kỹ thuật spoligotyping. Việc giảm bớt một khâu trong phân loại sẽ thúc
đẩy và duy trì phân loại thường xuyên đối với chủng M. tuberculosis đặc
biệt ở những nước có thu nhập thấpvà là nơi chủng lao dòng Beijing và
EAI lưu hành cao như Việt Nam.
Việc vi khuẩn lao, đặc biệt là chủng dòng Beijing thể hiện tính đa
dạng phân tử cao sau khi phân loại bằng MIRU-VNTR cho thấy kỹ thuật
phân loại này có khả năng phân loại mạnh, phù hợp với điều tra dịch tễ.


KẾT LUẬN
1. Đặc điểm phân bố dòng, dưới dòng của vi khuẩn lao lưu hành tại
một số tỉnh khu vực đồng bằng Bắc bộ và vi khuẩn lao phân lập tại
bệnh viện tuyến trung ương, giai đoạn 2003-2009
- Có 8 dòng và 13 dưới dòng vi khuẩn lao đang lưu hành tại Việt Nam.
Dòng Beijing và dòng EAI là hai dòng nổi trội nhất. Dòng Beijing
chiếm từ 28% đến 70%, tỷ lệ dòng EAI dao động mạnh từ 7% đến
59% ở các khu vực và vùng miền khác nhau. Ở đồng bằng Bắc bộ, tỷ
lệ dòng Beijing ở khu vực thành phố (62,5%) cao hơn khu vực nông
thôn (28,8%). Dưới dòng EAI4-VNM là dưới dòng phổ biến nhất
trong số dưới dòng của dòng EAI ở hai miền Bắc và Nam, nhưng
không phổ biến hơn dưới dòng EAI5 ở khu vực miền Trung.
- Không có sự khác biệt trong phân bố dòng vi khuẩn lao giữa mẫu
bệnh viện và mẫu cộng đồng nhưng có sự khác biệt trong tỷ lệ tạo
cụm. Tỷ lệ tạo cụm phân tử trong mẫu bệnh viện (17,9% ở thành phố
và 19,2% ở nông thôn) cao hơn trong mẫu cộng đồng (0%).
- 6/7 trường hợp bệnh nhân nghiên cứu có kết quả nuôi cấy dương tính
tại thời điểm sau 6 tháng điều trị bị tái nhiễm lao.

2. Mức độ kháng thuốc của các dòng, xác định phân bố dòng của quần
thể theo mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao phân lập tại bệnh viện
tuyến trung ương, giai đoạn 2005-2008
- Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn lao khác nhau giữa các dòng lao
khác nhau và giữa ba miền Bắc, Trung và Nam. Nhìn chung vi khuẩn
lao kháng thuốc mạnh nhất ở miền Nam và thấp nhất ở miền Trung,
24
mạnh nhất ở dòng Beijing và thấp nhất ở dòng EAI. Ở miền Nam tỷ lệ
đa kháng dao động từ 33% đến 45% giữa các dòng. Ở miền Trung trừ
chủng lao dòng Beijing (21,4% kháng đa thuốc), các dòng khác vẫn
nhạy cảm với thuốc (không có chủng đa kháng nào). Ở miền Bắc,
mức độ kháng thuốc của dòng Beijing tương đương với miền Nam,
các dòng khác thấp hơn miền Nam nhưng cao hơn miền Trung.
- Mô hình thống kê cho thấy vi khuẩn lao kháng với EMB thường
kháng với cả ba thuốc còn lại, kháng RMP thường kháng với INH và
SM và kháng với INH thường kháng với SM, mô hình này lặp lại ở cả
ba miền và ở tất cả các dòng lao.
- Chủng lao có mức độ kháng thuốc càng cao mức độ đa dạng phân tử
càng thấp. Cấu trúc quần thể vi khuẩn lao thay đổi theo hướng chọn
lọc các chủng có khả năng kháng thuốc cao tạo ra quần thể kém đa
dạng về di truyền nhưng vượt trội về khả năng kháng thuốc.
3.Đặc điểm chủng vi khuẩn lao trẻ em
- Toàn bộ 19 chủng lao trẻ em trong nghiên cứu đều còn nhạy cảm với
thuốc chống lao.
- Chủng lao dòng Beijing chiếm tỷ lệ cao (68%) trong số chủng lao trẻ
em. Chủng dòng T chiếm hầu hết số còn lại (26%)
- Tỷ lệ tạo cụm phân tử của chủng lao trẻ em (22%) cao hơn so với
chủng lao người lớn (4%) trong cùng chiến lược chọn mẫu.

KIẾN NGHỊ
- Đánh giá gánh nặng bệnh lao cao cần được hỗ trợ bằng dịch tễ học
phân tử.
- Điều tra dịch tễ học phân tử nên được kết hợp với các cuộc điều tra
kháng thuốc toàn quốc.
- Điều tra dịch tễ học phân tử nên trở thành một trong các chương trình
hoạt động của chương trình Chống lao Quốc gia, kết quả được sử
dụng trong xây dựng các biện pháp can thiệp.
- Nghiên cứu dịch tễ học phân tử bệnh lao cần phải được duy trì thường
xuyên và liên tục ở Việt Nam để theo dõi biến động phân tử và động
năng lan truyền của chủng lao Việt Nam, đặc biệt là chủng lao kháng
thuốc và chủng có độc tính cao nhằm đối phó kịp thời.
- Phát hiện sớm nhóm nguy cơ cao và yếu tố nguy cơ làm lan truyền
bệnh lao bằng điều tra dịch tễ học phân tử để tích cực sàng lọc và can
thiệp.

25
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Xác định kiểu nhóm phân tử chủng vi khuẩn lao phân lập từ bệnh
nhân lao một số khu vực tỉnh Hà tây và Hà nội bằng kỹ thuật
spoligotyping. Tạp chí Y học dự phòng, tập số XVIII, số 7(99), 2008,
tr. 27-34.
2. Đặc điểm phân tử chủng lao M. tuberculosis phân lập từ trẻ em khu
vực đồng bằng Bắc bộ. Tạp chí Y học dự phòng, tập số XIX,
số7(106), 2009, tr. 81-87.
3. High Prevalence of Beijing and EAI4-VNM Genotypes among M.
tuberculosis Isolates in Northern Vietnam: Sampling Effect, Rural
and Urban Disparities. PloS ONE. Nhận đăng 21. 8. 2012.