CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH – PHẦN 1 potx

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH –
PHẦN 1

I. Đặt vấn đề:
Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hay bệnh động mạch vành có tỷ lệ mắc và tỷ lệ
tử vong chiếm hàng đầu ở các nước phát triển. Bệnh sẽ là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở các nước đang phát triển ở đầu thế kỷ 21 ( WHO 1999).
Tại Việt nam, tỷ lệ mặc bệnh ĐMV ngày càng gia tăng, theo thống kê của
Viện Tim mạch tỷ lệ thu dung bệnh ĐMV năm 1992 là 2,74% , năm 1995 là 5%,
năm 1996 là 6,05% và năm 1999 là 9,5%.
VXĐM là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh ĐMV. Mảng vữa xơ làm
hẹp dần lòng động mạch , có thể mảng vữa bị nứt , rách , viêm nhiễm tạo ví trí
cho hình thành cục máu đông gây giảm hoặc lấp dòng máu nuôi cơ tim và làm
thay đổi chuyển hoá, sinh hoá và các chức năng tế bào cơ tim. VXĐM còn làm rối
loạn chức năng nội mạc, gây tình trạng co thắt kèm theo. Các yếu tố nguy cơ chính
của VXĐM là Rối loạn chuyển hoá Lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tiểu đường và
bệnh THA.
+ Cơ tim được cấp máu bởi hệ ĐMV gồm hệ ĐMV trái và ĐMV phải.
 Hệ ĐMV trái gồm thân chung ĐMV trái với hai nhánh chính là động
mạc liên thất trước ( hay còn gọi động mạch xuống trước trái- left anterior
descending) và động mạch mũ .
Động mạch liên thất trước: có các nhánh chính:
- Các nhánh xuyên vách: ( septal perforator ): tưới máu cho 2/3 vách
liên thất. Nhánh đầu tiên thường lớn và quan trọng nhất.
- Các nhánh động mạch chéo ( Diagonal vessels ): Cung cấp máu
nuôi cơ tim thành trước bên thất trái.
Động mạch mũ ( Left circumflex artery): gồm hai nhánh bên lớn nhất
là động mạch bờ trái tâm nhĩ ( atrial branch ) và các các nhánh bờ trái tâm
thất cấp máu cho thành bên và sau bên thất trái.
 Động mạch vành phải ( Right coronary artery): Gồm các nhánh chính

sau:
- Nhánh động mạch nón
- Nhánh nút xoang: nuôi nút xoang và thành sau nhĩ trái.
- Các nhánh thất phải: nuôi cơ tim thất phải
- Nhánh động mạch liên thất sau: cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất
và một phần mặt dưới 2 thất .
- Động mạch nuôi nút nhĩ thất.
- Các nhánh sau thất trái hay động mạch quặt ngược thất trái.
Khi có các tổn thương hẹp , tắc ĐMV, các nhánh ĐMV có thể hình
thành tuần hoàn bàng hệ là vòng nối giưã các nhánh trong cùng động mạch hay
giữa các động mạch với nhau.
+ Bình thường, cơ tim được tưới máu trong thì tâm trương, lưu lượng
máu qua động mạch vành khoảng 250 ml/phút, chiếm 4,6% lưu lượng tuần
hoàn cơ thể. Cơ tim sử dụng phần lớn o xy trong động mạch vành cho
chuyển hoá tế bào và hoạt động co cơ (độ bão hoà oxy của tĩnh mạch vành
rất thấp 25 - 30% trong khi của các cơ khác là 60 - 70%). Khi nhu cầu o xy
tăng, cơ thể đáp ứng tăng cung lượng vành bằng dãn ĐMV:
MVO
2
/ F = DAV
(MVO
2
là mức tiêu thụ oxy của cơ tim
F là lượng máu qua động mạch vành tính theo ml/phút/100g cơ tim
DAV là hiệu động - tĩnh mạch về oxy, không còn tăng được).
Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy, tùy theo gắng sức
có thể tăng gấp rưỡi hay gấp đôi. Sau gắng sức, cung lượng vành lại trở lại
mức bình thường.
Khi có hẹp động mạch vành do VXĐM, khả năng dãn ĐMV để tăng cung
lượng bị hạn chế và nếu hẹp > 75% thì lưu lượng vành không thể tăng theo nhu

cầu cơ thể. Cơ tim bị thiếu oxy gây ra các rối loạn trong chuyển hoá tế bào và các
chất chuyển hoá như lactat, kinin gây nên triệu chứng đau trong cơn đau thắt
ngực. Cơn đau thắt ngực: thường là biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV. Vùng dễ
bị tổn thương nhất là lớp dưới nội tâm mạc.
Lâm sàng bệnh TMCTCB có thể biểu hiện là cơn đau thắt ngực ổn định, cơn
đau thắt ngực thay đổi ( cơn đau ngực Prizmetal), cơn đau thắt ngực không ổn
định và nếu thiếu máu kéo dài có thể gây hoại tử cơ tim – Bệnh nhồi máu cơ tim
( NMCT-non Q và NMCT – Q ). Chết đột ngột cũng có thể là biểu hiện lâm sàng
đầu tiên của bệnh mạch vành.
II. Chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mãn tính:
50% bệnh nhân có biểu hiện đầu tiên của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ là cơn
đau thắt ngực ổn định( stable angina )- CĐTN ổn định khi:
- Cơn đau thắt ngực ổn định khi các đặc điểm của cơn đau như tính chất cơn
đau, thời gian cơn đau, yếu tố làm nặng không thay đổi trong 60 ngày trước. Cơn
thường từ vài giây đến vài phút, hết khi nghỉ hoặc ngậm nitroglyxerin .
- Khi đau ngực, bệnh nhân thường phải đứng yên. có thể đau vã mồ hôi. Mạch
, huyết áp thường hơi tăng. Nghiệm pháp Valsava, hoặc xoa xoang cảnh thường
làm giảm triệu chứng.
- Khoảng 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình
thường.
A. Lâm sàng:
1. Bệnh sử:
+ Hỏi bệnh là rất quan trọng để đánh giá cơn đau thắt ngực:
- Hoàn cảnh khởi phát và giảm nhẹ cơn đau thắt ngực: thường xảy ra liên
quan với gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc khi ngậm Nitroglyxerine
- Tính chất cơn đau: cảm giác đau thắt như bóp chặt, nghẹt thở, ngột ngạt
hoặc chỉ nặng ngực khó chịu
- Vị trí và hướng lan: 80-90% các trường hợp thấy đau tức ở sau hoặc hơi
chệch sang bên trái xương ức, thường lan tới vai và cánh tay trái, lan dọc
mặt trong cánh tay tới cẳng tay trái.

- Thời gian kéo dài cơn đau: CĐTN thường ngắn trong vài phút, ít khi cơn
kéo dài trên 30 phút. nếu có, nó thường gợi ý sự phát triển của đau thắt
ngực không ổn định, NMCT hoặc một chẩn đoán khác.
+ Phân loại đau ngực ( Diamond, JACC,1983 )
- Cơn đau thắt ngực điển hình: là một hội chứng lâm sàng với đặc trưng:
1. Đau thường sau xương ức với tính chất cơn đau điển hình, lan lên
cổ, vai , hoặc đau lan ra tay trái hoặc thượng vị.
2. Đau liên quan tới gắng sức, hoặc stress tâm lý.
3. Đau hết hoặc giảm khi nghỉ hoặc ngậm nitroglyxerin.
- Cơn đau thắt ngực không điển hình: Có 2/3 triệu chứng trên
- Cơn đau ngực không do tim: Có 1 hoặc không có các triệu chứng
trên
+ Phân độ cơn đau thắt ngực của Hội tim mạch Canada ( CCSC):
Độ I: Vận động thể lực thông thường không triệu chứng ( đi bộ , leo cầu
thang ) . Chỉ có CĐTN khi làm nặng, nhanh hoặc kéo dài.
Độ II: Hạn chế ít vận động thông thường. CĐTN khi đi vội hoặc leo cầu
thang nhanh, lên đồi, ngược gió, trong gió lạnh, sau ăn.
Độ III: Vận động thông thường bị hạn chế nhiều. CĐTN xảy ra khi đi bộ
qua 2 khu nhà hay leo một tầng lầu bước thông thường.
Độ IV: Bất cứ vận động nào cũng làm cơn đau thắt ngực.
CĐTN điển hình
+ Đánh giá các yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc
- Bệnh tiểu đường
- Bệnh THA
- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV
+ Chẩn đoán phân biệt:
* Cơn đau thắt ngực không ổn định ( unstable angina): 3 biểu hiện chính là:
- Đau thắt ngực lúc nghỉ: CĐTN xuất hiện lúc nghỉ và kéo dài, thường >20
phút.

- Cơn đau ngực mới bắt đầu: CĐTN mới , nhưng đã nặng  độ III của CCSC.
- Cơn đau ngực nặng lên: CĐTN tăng số cơn, thời gian đau dài hơn hoặc cơn
đau dễ xảy ra hơn (  độ III CCSC )
Trong cơn đau, thường có biến đổi ST-T trên điện tâm đồ. Xét nghiệm men
tim chưa có biến đổi. CĐTN không ổn định là một hội chứng vành cấp, cần được
theo dõi và điều trị khẩn cấp do có nguy cơ tiến triển NMCT cấp.
* Cơn đau thắt ngực thay đổi ( Prizmetal’s angina ):
Cơn đau thắt ngực Prizmetal thường xuất hiện lúc nghỉ, lúc ngủ đêm. Cơn
thường rất đau, trong cơn luôn có biến đổi trên điện tim với ST chênh lên trên
điện tâm đồ và trở lại bình thường ngay sau cơn. Cơn có thể hết tự nhiên hoặc sau
ngậm nitroglyxerin.
Cơn đau ngực Prizmetal là do co thắt động mạch vành. Khoảng 2/3 bệnh nhân
có cơn đau ngực Prizmetal có VXĐM nặng.
2. Khám bệnh:
Thường bình thường với CĐTN ổn định .
Nếu kiểm tra được trong cơn đau, cần đánh giá:
- Đo HA, mạch, làm ĐTĐ.
- Phát hiện các tiếng thổi tâm thu ở mỏm của hở hai lá hoặc tiếng ngựa phi
Ngoài cơn cần kiểm tra kỹ các mạch ngoại vi, đặc biệt động mạch cảnh,
ĐMC bụng.
3. Đánh giá khả năng mắc bệnh ĐMV:
+ Tiên đoán khả năng mác bệnh ĐMV liên quan đến giới và tuổi ( dựa
trên nghiên cứu chụp ĐMV hàng loạt có so sánh với lâm sàng của Diamon GA
và cs, N Engl Med.1979 và Chaitman BR và cs, Circulation 1981):
Đau ngực nonangina CĐTN không điển hình
CĐTN điển hình

Tuổi nam nữ nam nữ nam
nữ

30 – 39 4 2 34 12 76
26
40 – 49 13 3 51 22 87
55
50 – 59 20 7 65 31 93
73
60 – 69 27 14 72 51 94
86

( Giá trị phần trăm bệnh ĐMV có ý nghĩa trên chụp ĐMV)
VD: bn nam 49 tuổi có CĐTN không điển hình, sẽ có khả năng mác bệnh
ĐMV là 50%, nhưng nếu có CĐTN điển hình thì khả năng mắc bệnh lên tới
93%.
B . Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cận lâm sàng là những dấu hiệu rất quan trọng trong việc đánh
giá các yếu tố nguy cơ kết hợp với sự phát triển VXĐM cũng như các xét nghiệm
giúp tìm nguyên nhân :
1. các xét nghiệm sinh hoá :
- Xét nghiệm nhóm mỡ: cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, HDL
cholesterol,
Triglyxerit, glucose , SGOT, SGPT, ure, creatinin
- Xét nghiệm CRP ( C- Reactive Protein).
2. Điện tâm đồ :
Khoảng 50% bệnh nhân có CĐTN ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình
thường.
Trong cơn đau thắt ngực, những thay đổi điện tâm đồ đặc trưng là: đoạn ST
chênh xuống, đi ngang hoặc dốc xuống. Sóng T dẹt hoặc âm có thể gặp. Sự
xuất hiện các rối loạn nhịp , các nghẽn nhánh như: nghẽn phân nhánh trái
trước , nghẽn nhánh trái, nghẽn nhánh phải trong cơn đau tăng khả năng do
bệnh ĐMV.

3. X quang:
Thường bình thường ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực mãn tính ổn định,
nhưng có thể có ích hơn cho những bệnh nhân có đau ngực không phải do
nguyên nhân vành.
4. Holter điện tim: Nhằm phát hiện các biến đổi điện tim liên quan
với gắng sức trong các hoạt động hàng ngày. Holter điện tim đặc biệt
có ý nghĩa trong phát hiện TMCT thầm lặng.
C . Các kỹ thuật chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh mạch vành bao gồm 2 nhóm với mục tiêu chính:
+ Phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ: Chủ yếu là các test gắng
sức như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim
+ Xác định tổn thương của hệ thống động mạch vành: chụp cản quang động
mạch vành, siêu âm nội mạch
1. Các nghiệm pháp gắng sức:
Các trường hợp có đau ngực điển hình hay đau ngực không điển hình,
đặc biệt có nhiều yếu tố nguy cơ cần được làm NFGS.
Tỷ lệ dương tính và âm tính giả chiếm khoảng 20 -30% , thường nhiều
hơn ở nữ.
Các NFGS phát hiện tình trạng TMCT ở các vùng cơ tim và giúp đánh
giá tiên lượng dựa trên toàn bộ thời gian gắng sức, đáp ứng mạch và huyết áp
với gắng sức, có rối loạn chức năng thất trái xuất hiện và quan trọng là mức độ
TMCT
a. NFGS điên tim:
Đây là phương pháp thăm dò được dùng rộng rãi nhất để phát
hiện và đánh giá mức độ bệnh ĐMV mà khi nghỉ ngơi không xuất hiện.
Xác định thông thường cho NFGS (+) là đoạn ST chênh xuống hoặc
đi ngang  1mm hoặc chênh lên sau điểm J  60 – 80ms trong hoặc sau gắng
sức.
Phương pháp gắng sức: thường bằng đạp xe , chạy trên thảm lăn
b . Siêu âm gắng sức- SÂGS:

SÂGS cho phép so sánh vận động và chiều đầy từng vùng thành thất
trái trong gáng sức so với lúc bình thường của bệnh nhân. SÂGS (+) khi :
- Vận động thành giảm ≥ 1 vùng trong gắng sức.
- Chiều dầy thành có giảm ≥ 1 vùng trong gắng sức.
- Có sự tăng vận động bù trừ trên vùng thành không
thiếu máu
SÂ Doppler cũng cho phép đánh giá chức năng thất trái giúp
cho tiên lượng.
Phương pháp gắng sức:
- Bằng xe đạp
- Bằng thuốc: dipyridamole, dobutamine.
Tốt nhất là dùng dobutamine vì thuốc làm tăng co bóp cơ tim và vận động
thành thất mà SÂ có thể đánh giá trực tiếp.
c. Kỹ thuật ghi hình xạ tưới máu cơ tim gắng sức- XTMCT:
Thăm dò này cho thấy hình ảnh thu nhận chất đồng vị phóng xạ theo tỷ lệ
dòng máu cung cấp. Vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch vành bình thường
sẽ có hình ảnh tương tự ở cả pha nghỉ và pha gắng sức. Mật độ phóng xạ sẽ giảm
rõ rệt trong pha gắng sức ở vùng cơ tim không được cấp đủ máu do động mạch
vành hẹp . Sự thiếu hụt này có thể được hồi phục trong pha nghỉ.
Thường dùng các dược chất phóng xạ : Thallium 201, Tc.99 Sestamibi
hay Tc.99 Tetrofosmin
Kỹ thuật đặc biệt có ích ở những bệnh nhân:
- Có nghẽn nhánh trái hoàn toàn, Hội chứng WPWW và các rối loạn dẫn
truyền khác.
- Có đoạn ST chênh xuống lúc nghỉ > 1mm với dày thất trái hoặc đang
uống thuốc như digoxin.
- Không có khả năng thực hiện NFGS theo dự kiến. Những bệnh nhân này
cần được làm NFGS hình ảnh với thuốc.
- Đánh giá CĐTN ở bệnh nhân đã điều trị phẫu thuật bắc cầu nối hoặc nong
vành

- Đánh giá khả năng sống của cơ tim trong vùng thiếu máu .
Kỹ thuật còn cho phép đánh giá chức năng thất trái để đánh giá tiên
lượng.
Các phương pháp gây gắng sức:
- Gắng sức xe đạp
- Test gắng sức với thuốc (thường dùng: Dipyridamole, adenosine và
dobutamine).
* so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của SÂGS, XTMCT và NFGS điện
tim:
- Phân tích 11 nghiên cứu có n= 808 bệnh nhân ( O’Keefe JH,
Am.J.Car.1995,75):
Độ nhạy của SÂGS ( bằng cả 2 pp) : 78%, của XTMCT: 83% (
p= NS)
Độ đặc hiệu của SÂGS : 77% ; của XTMCT: 86% ( p= NS)
- Phân tích trên 44 nghiên cứu (Fleismann và cs, JAMA 1998,280)
Độ nhạy của SÂGS : 85%; của XTMCT: 87%; của NFGS điện
tim : 52%
Độ đặc hiệu của SÂGS: 77%; của XTMCT: 64%; của NFGS điên
tim: 71%