CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH – PHẦN 2 pot

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH –
PHẦN 2

2./ Xác định tổn thương động mạch vành:
a. Chụp mạch vành và chụp buồng tim:
Chụp mạch vành chọn lọc là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh mạch
vành. Phương pháp cho phép đánh giá vị trí và mức độ hẹp chính xác. Xác
định có bệnh ĐMV khi hẹp > 50% đường kính lòng động mạch.
Chỉ định chụp khi: - CĐTN không kiểm soát được dù đã dùng đủ liều
thuốc.
- NFGS dương tính
Chụp buồng thất trái cho phép đánh giá chức năng toàn bộ hoặc từng
vùng thất trái cũng như hở van hai lá nếu có.
b. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch:
- Siêu âm lòng mạch
- Doppler trong lòng mạch vành
- Nội soi động mạch vành
 Ưu điểm của siêu âm trong lòng mạch so với chụp cản quang ĐMV
trong chẩn đoán:
- Mức độ hẹp
- Kiểu hẹp: đồng tâm, lệch tâm, bóc tách, có mảng bong ra
- Đặc tính tổn thương gây hẹp: huyết khối, hay mảng vữa xơ với các
tính chất của
mảng vữa mềm, vỏ dày hay mỏng, có vôi hoá…
Từ đó giúp cho quyết định điều trị và theo dõi kết quả các điều trị
can thiệp.
III. Tiến triển và Tiên lượng:
1. Tiến triển:
- Nếu điều trị không có hiệu lực, bệnh tiến triển xấu: từ cơn đau thắt
ngực thể ổn định chuyển sang thể không ổn định, nhồi máu cơ tim, đột tử.

- Nhiều biến chứng nguy hiểm có thể xẩy ra như rối loạn nhịp tim, rối
loạn dẫn truyền, suy tim
Nghiên cứu Framingham (1978) trong thời gian những năm 60-70 thấy
25% số bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định được theo dõi trong 5 năm
bị NMCT, 30% số bệnh nhân >55 tuổi đã chết trong 8 năm, trong số đó gần
một nửa là đột tử.
Thời gian có nhiều thuốc mới có hiệu lực và các biện pháp can thiệp nh làm
cầu nối chủ - vành, tái tạo động mạch vành đã cải thiện rõ ràng tiên lượng của
bệnh: tử vong sau 3 năm trong nghiên cứu EAST (Emory Angioplasty versus
Surgery Trial, 1994) trên 392 bệnh nhân là 6,2% với cầu nối và 7,1% với tái tạo
động mạch vành (p = 0,72), tái phát NMCT lần lượt là 19,6% và 14,6% (p = 0,21).
2. Tiên lượng: Yếu tố tiên lượng chính ở bệnh nhân thiếu máu cục
bộ cơ tim là:
- Tình trạng chức năng thất trái.
- Vị trí và mức độ hẹp động mạch vành.
Phạm vi và mức độ hẹp ĐMV và các rối loạn chức năng thất trái được xác
định trên chụp ĐMV và chụp buồng tim giúp cho tiên lượng bệnh như sau ( n/c
CASS):
- Tỷ lệ sống sót 12 năm của bệnh nhân có ĐMV bình thường là 91%, có bệnh
1 mạch là 74%, bệnh 2 mạch là 59% và bệnh 3 mạch là 40%.
- Tỷ lệ sống sót 12 năm của bệnh nhân bệnh ĐMV có EF > 50% là 73%, EF
từ 35- 49% là 54% và EF< 35% là 21%.
IV. Điều trị
1. Điều trị thuốc: 2 mục tiêu chủ yếu:
- Điều trị thiếu máu cơ tim góp phần cải thiện chất lượng sống cho
bệnh nhân.
- Điều trị bảo vệ mạch , phòng ngừa biến chứng và tử vong, góp phần
kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân.
1.1./ Điều trị giảm triệu chứng đau ngực:
Cơ chế tác dụng chính của các thuốc chống đau thắt ngực là giảm nhu

cầu o xy cơ tim và hoặc tăng cường sự tưới máu cơ tim. Gồm:
a. Nitrat:
+ Cơ chế: Nit rat là thuốc dãn mạch , có tác dụng:
- Giảm nhu cầu o xy cơ tim do làm giãn tĩnh mạch ngoại vi là chính
dẫn đến giảm lượng máu trở về tim nên giảm tiền gánh. Thuốc cũng
làm giãn các tiểu động mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, giảm
hậu gánh và như vậy làm giảm công của cơ tim, giảm MVO
2
.
- Cải thiện tưới máu cơ tim do làm giãn động mạch vành, chống co
thắt nhưng chỉ ở những động mạch chưa bị xơ cứng, phân bố lại
máu trong các lớp cơ tim có lợi cho lớp dưới nội tâm mạc, phát
triển tuần hoàn bàng hệ nếu được dùng lâu dài.
+ Các dạng tác dụng của thuốc:
- Thuốc có tác dụng nhanh: Nitroglycerin, viên 0,15 - 0,75 mg ngậm
dưới lưỡi, tác dụng sau 1 - 2 phút, kéo dài tới 30 phút. Nitroglycerin có các
dạng: băng thuốc dán, thuốc viên, thuốc tiêm, dạng xịt (spray).
- Thuốc có tác dụng chậm, kéo dài:
Lenitral 2,5 - 7,5 mg: tác dụng kéo dài 6-12 giờ. Trong ngày có thể dùng
nhiều lần nếu cơn đau lại tái diến.
Nitropenton: viên 10 mg, tác dụng sau 15-30 phút, kéo dài 4-5 giờ;
thường dùng dạng thuốc kéo dài tới 12 giờ Peritrate 80 mg.
Isosorbid dinitrat - Risordan 5 mg, dạng kéo dài 20 mg hoặc Isosorbid
mononitrat -Imdur 60 mg .
+ Tác dụng phụ hay gặp của thuốc: nhức đầu, nóng bừng mặt
Trên một số trường hợp có hiện tượng nhờn thuốc. Để khắc phục, điều
chỉnh liều lượng và thời gian uống sao cho có khoảng trống nitrat.
b. Các thuốc chẹn

:

Các chất này ức chế trương lực giao cảm chi phối tim, làm chậm nhịp
tim, giảm co bóp cơ tim, giảm huyết áp do đó làm giảm nhu cầu o xy cơ tim
(MVO
2
). Thuốc cũng làm tăng thời gian tâm trương do đó làm tăng tưới
máu cơ tim. Thuốc làm giảm cơn đau, tăng khả năng gắng sức, hạn chế tái
phát, ngăn ngừa rối loạn nhịp tim và đột tử.
Có rất nhiều thuốc thuộc nhóm này, trong đó có loại chọn lọc cho cảm
thụ 
1
của tim như acebutolol (Sectral), metoprolol (Betaloc), atenolol
(Tenormin)
Chỉ định tốt nhất cho cơn đau thắt ngực trên bệnh nhân có nhịp nhanh
hoặc tăng huyết áp. Không chỉ định khi có suy tim, bloc dẫn truyền, hen phế
quản.
Tác dụng phụ: làm chậm nhịp tim nhiều, tụt huyết áp và hiếm hơn là suy
tim.
Thuốc ức chế beta làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và có khả năng
phòng ngừa chết đột ngột cũng như NMCT cấp. Thuốc có chỉ định đặc biệt
tốt cho bệnh nhân sau NMCT.
c. Các thuốc chẹn calci:
Các thuóc chẹn can xi có tác dụng dãn ĐMV và dãn động mạch hệ
thống. Dãn cơ trơn mạch máu làm giảm hậu tải, do vậy, thuốc vừa giúp giảm
nhu cầu o xy cơ tim, vừa tăng lưu lượng vành. Nhưng thuốc cũng có tác
dụng giảm co bóp cơ tim, nên cần chú ý khi dùng cho bệnh nhân có suy tim.
Chỉ định trong các thể cơn đau thắt ngực nhất là khi có yếu tố co thắt như
trong thể Prinzmetal, thể không ổn định. Có nhiều thuốc thuộc nhóm này:
- Verapamil (Isoptin) viên 40 mg, ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 1 viên.
- Diltiazem (Tildiem), viên 60 mg, ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 1 viên.
- Nhóm dihydropyridin:

Nifedipin (Adalate LA), viên 30 mg, 1 - 2 viên/ngày.
Amlodipin (Amlor), viên 5 mg, 1 - 2 viên/ngày.
d. Một số thuốc khác:
* Molsidomin (Corvasal, viên 2 mg): cơ chế tác dụng tương tự như các
chất nitrat, liều 1 - 2 viên/ngày.
* Trimetazidin ( vastarel): là thuốc tác động lên chuyển hoá tế bào cơ
tim và có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khi dùng lâu dàI và khả năng dung
nạp thuốc rất cao do không tác động lên các yếu tố huyết động học.
1. 2./Thuốc bảo vệ mạch máu:
Cho tới nay, điều rõ ràng là các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu và
các thuốc giảm nguy cơ gây huyết khối có thể cải thiện được tiên lượng bệnh
nếu xét về khả năng phòng ngừa NMCT và tử vong.
a. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
* Aspirin: Có tác dụng chống huyết khối do ức chế men cyclo-
oxygenase và sự tổng hợp Thromboxane A2 của tiểu cầu.
Trong nghiên cứu SAPAT ( Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial )
trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, cho thêm 75 mg Aspirin với
Sotalol làm giảm 34% biến chứng NMCT và chết đột ngột, giảm 32% các
biến chứng mạch máu khác.
* Ticlopidine: Thuốc ức chế sự ngưng kết tiểu cầu. Thuốc giảm chức
năng của tiểu cầu trên bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định.
* Clopidogrel: Thuốc là dẫn chất của Thienopyridine như Ticlopidine,
nhưng có tác dụng chống huyết khối mạnh hơn. Trong thử nghiệm, thuốc tỏ
ra có hiệu quả tốt hơn Aspirin trong giảm các nguy cơ NMCT, tử vong do
bệnh mạch máu và đột quị kiểu thiếu máu cục bộ.
b. Nhóm Statin :
Các nghiên cứu cho thấy dùng statin có thể giảm tiến triển VXĐM ở
mọi giai đoạn do làm giảm LDL-C, phục hồi chức năng nội mạc, giảm phản
ứng viêm, giảm biến cố thiếu máu cục bộ, ổn định mảng vữa xơ dễ vỡ và do
đó giảm các biến cố tim mạch trên những bệnh nhân có bệnh ĐMV.( n/c

WOSCOPS với Pravastatin, n/c 4S với Simvastatin, n/c ASCOT với
Atovastatin cho thấy giảm các biến cố mạch vành tương ứng là 31%, 34%
và 36% )
Bao giờ cũng bắt đầu bằng thay đổi lối sống và thay đổi ché độ ăn.
c. Thuốc UCMC: thuốc được dùng cho các bệnh nhân đau ngực ổn định có
tiền sử THA, NMCT, có rối loạn chức năng thất trái hoặc có bệnh tiểu đường
cũng như bệnh nhân có giảm chức năng thận không có chống chỉ định thấy
giảm biến chứng tim mạch và tử vong ( n/c HOPE, n/c EUROPA )
d. Điều trị các yếu tố nguy cơ:
+ Ngừng hút thuốc lá: giúp cải thiện rõ cả triệu chứng đau lẫn tiên lượng
bệnh, nó góp phần giảm từ 7 – 47% tỷ lệ các biến chứng tim mạch
+ Điều trị THA: huyết áp tăng có thể gây các biến chứng bệnh mạch
vành do trực tiếp tổn thương mạch máu bằng áp lực tăng cao và do tác động
lên cơ tim bằng tăng áp lực lên thành tim và tăng nhu cầu o xy cơ tim.
+ Điều trị bệnh tiểu đường: Việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ giúp
ngăn chặn các biến chứng vi mạch cũng như giảm được nguy cơ các biến
chứng tim mạch khác.
Theo thống kê: Nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV ở bệnh nhân tiểu đường
týp I tăng hơn từ 3 – 10 lần; ở bệnh tiểu đường týp 2 tăng từ 2 – 4 lần.
+ Điều trị rối loạn chuyển hoá mỡ:
Tăng cholesterol toàn phần liên quan tới phát triển các biến chứng tim
mạch bắt đầu từ mức 180 mg/dl.
LDL-cholesterol gây nhiều nguy cơ XVĐM nhất. Các nghiên cứu cho
thấy , cứ tăng mức LDL- C 1mg, tương ứng với sự gia tăng 2% - 3% nguy
cơ bệnh ĐMV. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc khi LDL-C > 100
mg/dl .
Mục tiêu điều trị phải đạt được LDL-C < 100mg/dl
+ Giảm cân: Bðo phì thường phối hợp và đóng góp thêm cho các yếu tố
nguy cơ khác như THA, không dung nạp glucose, rối loạn chuyển hoá lipid
làm gia tăng đáng kể nhu cầu o xy cơ tim. Do đó cần có chế độ ăn kiêng và

tập luyện để giảm cân.
+ Tăng cường vận động thể lực
2./ Các biện pháp tái tưới máu để điều trị bệnh TMCB cơ tim mãn tính:
Điều trị tái tưới máu làm giảm nguy cơ NMCT hoặc tử vong do bệnh
ĐMV trên và cải thiện chức năng thất trái bệnh nhân có CĐTN ổn định
Có hai biện pháp tái tưới máu chính là:
+ Phẫu thuật bắc cầu nối ( coronary artery bypass grafting – CABG
)
+ Điều trị can thiệp động mạch vành qua da ( Percutaneous
Intervention coronary – PCI) gồm nong bóng và đặt giá đỡ ĐMV qua
da hoặc bằng các kỹ thuật can thiệp bằng catheter khác
3.1. Phẫu thuật bắc Cầu nối chủ - vành: dùng cầu nối tự do bằng tĩnh
mạch hiển ghép vào giữa động mạch chủ và động mạch vành sau vị trí bị
hẹp hoặc dùng ĐM vú trong 1 hoặc 2 bên hoặc các ống động mạch khác.
Phẫu thuật này được bắt đầu trên thế giới từ năm 1964 và tại Việt nam từ
năm 1997.
Kết quả của phẫu thuật cảI thiện cơn đau rõ rệt : cắt cơn đau ngay cho
75-80% số bệnh nhân trong năm đầu, 50-70% trong 5 năm, số còn lại cũng thấy
cơn đau thưa hơn. Tuy nhiên tử vong trong mổ còn cao (1,8 - 2,3% với thể ổn
định, 4 - 6,1% với thể không ổn định).
3.2.Kỹ thuật tạo hình động mạch vành, còn gọi là nong động mạch vành:
Gruentzig thực hiện lần đầu tiên trên người năm 1977, dùng một ống thông ở
đầu có quả bóng nhỏ đưa vào trong động mạch vành tới chỗ bị hẹp; bóng được
bơm căng để ép màng vữa xơ, gây gián đoạn thành mạch tại chỗ, dồn mảng vữa
xơ vào trong thành mạch, tổn thương này sau sẽ xơ hoá, lòng mạch sẽ được rộng
ra để máu lưu thông dễ dùng.
Tỷ lệ thành công khá cao nhưng hẹp lại vào khoảng 30 - 35%. Kỹ thuật
này ít gây tai biến như khi làm cầu nối chủ - vành. Để tránh hẹp lại, người ta
đã đặt thêm 1 giá đỡ (stent) ngay sau khi nong. Với việc sử dụng các stent
có phủ thuốc đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp.

Kỹ thuật này đang được phát triển mạnh và xu hướng chung cho rằng
chỉ nên làm cầu nối chủ - vành nếu thất bại với kỹ thuật này.
Kỹ thuật lấy mảng vữa xơ trong động mạch vành (athérectomie): người
ta lấy mảng vữa xơ trong động mạch vành bằng máy Rotablator hoặc bằng laser
Kỹ thuật này rất phức tạp nên chưa được dùng phổ biến.
V. Kết luận:
Chẩn đoán CĐTN ổn định mãn tính dựa vào triệu chứng lâm sàng có cơn đau
ngực, bằng chứng TMCT với NFGS (+) và chụp ĐMV có hẹp ≥ 50%.
Thuốc điều trị chống đau ngực phải đủ liều và thường bắt đầu với thuốc ức chế
beta, Aspirin
Điều trị thường qui gồm thay đổi lối sống: ngừng hút thuốc, giảm cân , luyện
tập đều đặn và kiểm soát tốt các YTNC.
Thuốc làm giảm tiến triển của VXĐM gòm thuốc Statin và trên một số trường
hợp cả thuốc UCMC với đích hạ LDL-C < 100mg/dl ( 2,6 mmol/l)
Chụp ĐMV khi NFGS (+) hoặc triệu chứng LS không kiểm soát được bằng
thuốc. Điều trị tái tưới máu bằng can thiệp mạch qua da hoặc phẫu thuật cầu nối
chủ vành khi có chỉ định cỉa thiện chất lượng sống và góp phần kéo dài cuộc sóng
cho người bệnh.