CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG MẮT pot

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG MẮT



1/ KỂ HAI CẤP CỨU NHÃN KHOA NGUY KỊCH NHẤT VỀ MẶT
THỜI GIAN ?

Tắc động mạch võng mạc trung tâm (central retinal artery occlusion) và
bỏng mắt do chất hoá học .
 Tắc động mạch võng mạc trung tâm (central retinal artery
occlusion)có thể được gây nên bởi nghẽn mạch (emboli), huyết
khối (thrombosis), viêm động mạch trán (temporal arteritis hay
giant cell arteritis), viêm huyết quản (vasculitis), bệnh hồng cầu
liềm (sickle cell disease), hay chấn thương. Thường được báo trước
bởi chứng thoáng mù (amaurosis fugax). Bệnh nhân mất thị giác
không đau đớn, hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Chỉ định hội chẩn
nhãn khoa cấp cứu.
 Thương tổn mắt do chất hóa học (ocular chemical injury): Nếu
bệnh nhân điện thoại đến phòng cấp cứu để xin lời khuyên sau khi
bị bỏng bởi chất hóa học thi nên bảo bệnh nhân tưới rửa mắt tức
thời với số lượng nước dồi dào. Một thầy thuốc nhãn khóa cần
đánh giá bệnh nhân ở phòng cấp cứu nếu có thương tổn nghiêm
trọng, như phù kết mạc (chemosis) rõ rệt, kết mạc tái nhợt
(conjunctival blanching), phù hay mờ đục giác mạc, hoặc tăng áp
lực nội nhãn (intraocular pressure).

2/ ĐIỀU TRỊ BỎNG MẮT DO CHẤT HÓA HỌC ?
 Rửa mắt tức thời với lượng nước dồi dào (ít nhất trong 20 phút).
Nếu anh nhận một cú điện thoại từ nhà bệnh nhân hay từ các nhân
viên cấp cứu, cần bắt đầu rửa mắt tại chỗ trước khi chuyển bệnh
nhân đến phòng cấp cứu.

 Bỏng mắt do acid và kiềm được xử trí một cách như nhau. Mắt nên
được xối nước ngay tại chỗ và ngay khi đến phòng cấp cứu, nên
tiếp tục tưới mắt với dung dịch nước muối hay Ringer’ s lactate
cho đến khi pH trở nên bình thường (7.0).

3/ LÀM SAO ANH BIẾT LÀ ANH ĐÃ RỬA MẮT ĐẦY ĐỦ ?
 Giấy nitrazine có thể được sử dụng để đảm bảo rằng pH đã được
điều chỉnh bình thường. Để đạt được như vậy, cần ít nhất 3 L muối
đẳng trương cho mỗi mắt bị bỏng và tưới rửa liên tục trong 20
phút.
 Các chất kiềm, gây nên những vết bỏng làm tổn hại nhất, có
khuynh hướng dính vào mô của mắt và khó lấy đi hoàn toàn bằng
động tác tưới rửa. Sau khi rửa mắt xong, cần hội chẩn nhãn khoa
cấp cứu.

4/ Ý NGHĨA CỦA ĐAU ĐỚN DO MỘT THƯƠNG TỔN MẮT
KHÔNG THUYÊN GIẢM VỚI THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ ?

Sự giảm hoàn toàn triệu chứng với gây tê tại chỗ chỉ rõ một thương tổn
nông, chỉ ảnh hưởng đến giác mạc (cornea). Nếu một bệnh nhân vẫn còn
đau đớn nhiều sau khi đã cho các giọt thuốc gây tê, phải nghi ngờ thương
tổn sâu hơn (thường là viêm mống mắt do chấn thương, traumatic iritis),
ngay cả khi đứng trước một thương tổn nông rõ rệt.

5/ LIỆT KÊ 9 THƯƠNG TỔN CÓ KHẢ NĂNG XẢY RA PHẢI
ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI MỘT BỆNH NHÂN BỊ MỘT CHẤN
THƯƠNG ĐỤNG GIẬP MẮT
 Gãy sàn của hốc mắt (blow-out fracture of the floor of the orbit)
 Chợt kết mạc (corneal abrasion)
 Xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema)

 Trật khớp thủy tinh thể ( lens dislocation)
 Giãn động tử do chấn thương (traumatic mydriasis)
 Xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage)
 Bong võng mạc (retinal detachment)
 Viêm mống mắt do chấn thương (traumatic iritis).
 Vỡ nhãn cầu (hiếm sau những chấn thương đụng giap).

6/ THƯƠNG TỔN MẮT THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC THẤY
Ở PHÒNG CẤP CỨU ?

Chợt giác mạc (corneal abrasion) có hay không có vật lạ.

7/ CHỢT GIÁC MẠC ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
 Chấn thương có thể gây nên những vết chợt giác mạc nông hay
sâu, với những triệu chừng như chảy nước mắt, sợ ánh sáng, co thắt
mi mắt (blepharospasm), và đau đớn dữ dội.
 Có thể nhuộm với fluoresceine mắt được gây tê và chiếu với một
đèn tử ngoại hay Wood’s lamp : các vết chợt giác mạc phát huỳnh
quang màu vàng da cam. Thị lực nên được kiểm tra và mắt nên
được nhìn kỹ, đặc biệt chú ý buồng trước (anterior chamber), để
tìm kiếm một xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema). Khám đáy
mắt để phát hiện xuất huyết dịch kính (vitreous hemorrhage) hay
bong võng mạc (retinal detachment); khám thị trường (để phát hiện
bong võng mạc) và nên thực hiện thăm khám trắc nghiệm các cử
động ngoài nhãn cầu .
 Những vật lạ nội nhãn (intraocular foreign bodies) nên được nghi
ngờ nếu có một bệnh sử phù hợp với thương tổn xuyên (penetrating
injury)

8/ ĐIỀU TRỊ MỘT CHỢT GIÁC MẠC NHƯ THỂ NÀO ?

 Bởi vi thương tổn này rất là đau đớn, nên có chỉ định cho thuốc
giảm đau nha phiến. Không bao giờ được gây tê tại chỗ ở phòng
cấp cứu. Một khía cạnh điều trị thường bị bỏ sót là nhỏ một thuốc
làm liệt cơ thể mi (cycloplegic), thường là cyclopentolate
(Cyclogyl), để làm giảm co thắt cơ mi (ciliary spasm), thường đi
kèm theo thương tổn này.Thuốc làm liệt cơ thể mi này bị chống chỉ
định trong trường hợp những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp.
Bệnh nhân cũng cần được đánh giá để phòng ngừa uốn ván. Hầu
hết bệnh nhân nên được cho kháng sinh tại chỗ, thuốc giọt hay
pomat (tobramycin, erythromycin hay bacitracin/ polymycin).
 Tình trạng chủng ngừa uốn ván nên được kiểm tra nơi tất cả các
bệnh nhân với các vết chợt giác mạc.
 Cho thuốc giảm đau bằng đường miệng và thuốc làm liệt cơ thể mi
(cycloplegic) tại chỗ, nhưng không được cho thuốc gây tê tại chỗ.
 Cần thăm khám chuyên khoa mắt trong vòng 24 giờ đối với tất cả
các vết chợt giác mạc.

9/ VAI TRÒ CỦA BĂNG BỊT MẮT (EYE PATCH) TRONG ĐIỀU
TRỊ VẾT CHỢT GIÁC MẠC ?

Trước đây một băng ép được xem như là một khía cạnh quan trọng của
điều trị chợt giác mạc vì được cho là mang lại sự thoải mái và thúc đẩy sự
lành sẹo. Bây giờ người ta biết rằng các băng ép không chỉ gây khó chịu
mà chúng cũng không làm gia tăng khả năng lành sẹo và còn làm dễ
nhiễm trùng. Các băng ép không ngăn ngừa mắt với chợt giác mạc di
động và không nên được sử dụng đối với những vết chợt giác mạc nông
nhất. Nếu sử dụng băng bịt mắt phải đảm bảo rằng bệnh nhân không được
lái xe bởi vì tri giác chiều sâu tùy thuộc vào thị giác hai mắt (binocular
vision).

10/ MỘT CHỢT GIÁC MẠC DO THẤU KÍNH TIẾP XÚC
(CONTACT LENS ABRASIONS) KHÁC VỚI NHỮNG NGUYÊN
NHÂN THƯƠNG TỔN GIÁC MẠC KHÁC NHƯ THỂ NÀO ?

Chợt giác mạc sau khi dùng quá lâu thấu kính tiếp xúc (contact lens) có
khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn nhiều hơn, thường là Pseudomonas.
Những bệnh nhân này nên nhận kháng sinh tại chỗ có hiệu quả chống lại
Pseudomonas (tobramycin hay gentamicin) và không bao giờ được băng
bịt mắt bệnh nhân. Nếu thầy thuốc phòng cấp cứu không thể thực hiện
một thăm khám bằng đèn khe (slit-lamp), cần hội chẩn nhãn khoa sớm để
loại bỏ viêm loét giác mạc (ulcerative keratitis, corneal ulcer).

11/ VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VẬT LẠ NHÃN CẦU ?

Những vật lạ thường nằm ngay dưới mi mắt trên, dọc theo kết mạc mi
mắt (palpebral conjunctiva). Mi mắt cần được lật bằng một que bông
(cotton swab) để khám vùng này một cách đầy đủ. Những vật lạ kết mạc
nên được nghi ngờ khi có nhiều vết rạch thẳng đứng được ghi nhận trên
giác mạc khi khám với fluoresceine.

12/ ĐIỀU TRỊ THÍCH ĐÁNG ĐỐI VỚI VẬT LẠ GIÁC MẠC ?

Trước hết , thực hiện gây tê tại chỗ, thường là với proparacaine. Những
vật lạ không bị gắn vào giác mạc (nonembedded foreign bodies) nên được
lấy đi với một que bông ướt và vô trùng. Những vật lạ bị gắn vào giác
mạc (embedded foreign bodies) có thể được lấy đi bằng một kim số 27
hay bằng một cái thuổng mắt (eye spud). Hầu hết những vật lạ kim loại
để lại một vòng rỉ, nên được lấy đi trong khoảng 24 giờ, sau khi giác mạc
đã mềm ra.

13/ XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG (ANTEIOR HYPHEMA) LÀ GÌ ?
 Là một tụ máu ở buồng trước (chambre antérieur) của mắt ; xuất
huyết tiền phòng được nhìn thấy như là một lớp những tế bào đọng
dọc theo đáy của mắt khi bệnh nhân ngồi thẳng đứng. Khi bệnh
nhân nằm xuống, xuất huyết tiền phòng không được nhận thấy dễ
dàng ; nó có thể xuất hiện như một đám mờ lan tỏa trong tiền
phòng. Những xuất huyết tiền phòng nhỏ, được gọi là vi xuất huyết
tiền phòng (microhyphema), có thể chỉ được nhận diện với đèn khe
(slit-lamp).
 Những thương tổn của mống mắt và những huyết quản liên kết có
thể dẫn đến một xuất huyết trong tiền phòng. Chảy máu là một dấu
hiệu quan trọng của thương tổn nhãn cầu và gây nên một lớp máu ở
phần thấp của tiền phòng, đối diện với mống mắt. Điều quan trọng
là cần ghi nhận rằng dấu hiệu này có thể vắng mặt trừ phi bệnh
nhân được khám sau khi đã đứng 5-10 phút ; tư thế nằm đưa đến sự
phân bố đồng đều máu trong nhãn cầu, theo trục ngang, điều này
làm cho việc phát hiện khó khăn.
 Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng, có thể thấy khó
chịu, hay mơ màng và nôn mửa vì có sự gia tăng áp lực trong nhãn
cầu. Bởi vì bệnh tăng nhãn áp cấp tính (glaucome) có thể xảy ra đột
ngột nơi những bệnh nhân với xuất huyết tiền phòng, nên điều
quan trọng là cần phải đo ngay áp lực nội nhãn và khuyên bệnh
nhân giữ tư thế đứng để tránh máu làm tắc nghẽn góc tiền phòng,
điều này sẽ làm gia tăng thêm áp lực nội nhãn. Tất cả những bệnh
nhân với xuất huyết tiền phòng, và đặc biệt những bệnh nhân có
một gia tăng áp lực nội nhãn, nên được thăm khám chuyên khoa
mắt ngay. Nếu áp lực nội nhãn trên 40 mmHg, điều trị bệnh tăng
nhãn áp cấp tính cần phải được thực hiện.

14/ XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ

NÀO ?

Trong quá khứ, thái độ xử trí chuẩn là cho nhập viện tất cả các bệnh nhân
để được nằm nghỉ ngơi trên giường; ngày nay khuynh hướng có ưu thế là
điều trị ngoại trú. Bệnh nhân nên được giữ thẳng người, mắt được băng
che lại và gởi khám chuyên khoa mắt. Những biến chứng gồm có tái xuất
huyết, tăng nhãn áp (glaucome), và giác mạc bị nhuộm màu .

15/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ KHIẾN NGHI NGỜ GÃY SÀN
HỐC MẮT (BLOW-OUT FRACTURE)

Những dấu hiệu cổ điển với blow-out fracture (gãy thành dưới hốc mắt
với thoát vị các thành phần của mắt vào xoang hàm) là
 giảm cảm giác trên bờ dưới hốc mắt, lan đến rìa mũi và môi trên
cùng bên, do thương tổn dây thần kinh hốc mắt dưới (inferior
orbital nerve)
 lõm mắt (enophthalmos) hay một hình dáng trũng của mắt có thể bị
che lấp bởi phù nề; và
 bại liệt hay giới hạn tầm nhìn lên trên (được thể hiện bởi song thị),
do cơ thẳng dưới (inferior rectus muscle) bị kẹt.

16/ GIÃN ĐỒNG TỬ DO CHẤN THƯƠNG (TRAUMATC
MYDRIASIS) NGHĨA LÀ GÌ ?

Được biểu hiện bởi một đồng tử giãn (trong hầu hết các trường hợp
không đều), không đáp ứng với ánh sáng trực tiếp hay đồng cảm
(consensual), thường là do chấn thương nhẹ ở mắt. Bởi vì những bệnh
nhân như thế có khả năng bị những chấn thương khác nghiêm trọng hơn,
nên một thăm khám mắt cẩn thận là cần thiết. Khả năng tụt kẹt hồi thể
trai (uncal herniation) do tăng áp lực nội sọ nên được xét đến nếu mức độ

tri giác giảm với sự hiện diện của một đồng tử giãn một bên, tròn trịa và
không đáp ứng với ánh sáng. Nếu mức độ tri giác không bị biến đổi, đây
có thể là một thương tổn nhãn cầu riêng biệt.

17/ TẠI SAO MỘT BỆNH SỬ ĐẬP KIM LOẠI TRÊN KIM LOẠI
LÀ QUAN TRỌNG NƠI MỘT BỆNH NHÂN BỊ ĐAU MẮT ?

Thường một mảnh kim loai nhỏ, được phóng với tốc độ cao vào nhãn cầu
có những dấu hiệu vật lý tối thiểu hoặc không có. Thương tổn này, có thể
gây nên viêm nhiễm nhiều tuần sau đó, được chẩn đoán với hình chụp X
quang phần mềm của hốc mắt hay bằng CT Scan nhãn cầu.

18/ NHỮNG RÁCH MI MẮT NÀO NÊN ĐƯỢC SỬA CHỮA BỞI
THẦY THUỐC CHUYÊN KHOA NHÃN HAY NHÀ PHẪU
THUẬT TẠO HÌNH ?
 Các vết rách ở bờ mi (lid margin) hay đường xám (gray line)
 Các vết rách ống dẫn lệ dọc theo mi dưới.
 Các vết rách nơi là sụn mi (tarsal plate) hay cơ nâng mi mắt
(levator muscle).

19/ KHI NÀO NGHI VẬT LẠ ĐI VÀO TRONG NHÃN CẦU ?

Đồng tử bị méo mó, hướng theo chiều vật lạ đi vào. Nhãn cầu có vẻ mềm
bởi vì áp lực trong nhãn cầu bị giảm. Áp lực nội nhãn không nên được
trắc nghiệm nếu thương tổn do vật lạ đi vào được nghi ngờ bởi vì trắc
nghiệm làm dễ sự tống xuất thể dịch (aqueous humor)

20/ Ý NGHĨA CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI CỦNG MẠC
(SUBSCLERAL) HAY DƯỚI KẾT MẠC (SUBCONJUNCTIVAL) ?
 Xuất huyết dưới củng mạc (sclera) thường hiền tính và thường xảy

ra ngẫu nhiên và biến mất hoàn toàn trong vòng 2 đến 3 tuần. Khi
được liên kết với chấn thương, những thương tổn mắt có khả năng
nghiêm trọng khác nên được nghi ngờ và loại trừ.
 sự vỡ các mạch máu kết mạc có thể xảy ra do chấn thương, hách
xì, nôn mửa, hay thủ thuật Valsalva, và sẽ biến mất một cách ngẫu
nhiên trong 2 tuần.
 Khi có một phù máu dày đặc và viên chu của kết mạc, cần phải loại
trừ vỡ nhãn cầu.

21/ LIỆT KÊ NHỮNG THƯƠNG TỔN NHÃN KHOA DO CHẤN
THƯƠNG ĐÒI HỎI HỘI CHẨN NHÃN KHOA TỨC THỜI
 Bỏng mắt do chất hoá học, đặc biệt là với đục giác mạc (corneal
opacification)
 Thủng nhãn cầu hay kết mạc
 Trật khớp thủy tinh thể (lens dislocation)
 Xuất huyết hốc mắt với gia tăng áp lực trong nhãn cầu
 Rách bờ mi, lá sụn mi (tarsal plate), hay ống lệ.

22/ KẾ CÁC THƯƠNG TỔN MẮT CẦN HỘI CHẨN NHÃN KHOA
CẤP CỨU (TRONG VÒNG 12 ĐẾN 24 GIỜ)
 Xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema), vỡ sàn hốc mắt (blow-
out fracture), và những thương tổn võng mạc.

23/ VIÊM GIÁC MẠC MẶT TRỜI (SOLAR KERAITIS) LÀ GÌ ?
 Cũng được gọi là flash burn hay “ arc eye ” (bỏng do tia tử ngoại
phát xuất từ cung hàn điện) hay snow blindness, viêm giác mạc
mặt trời (solar keratitis) là một thuơng tổn giác mạc do tiếp xúc quá
nhiều với ánh sáng tử ngoại (nên còn được gọi là ultraviolet
keratitis, viêm giác mạc do tia tử ngoại). Đau đớn dữ dội, sợ ánh
sáng, và co thắt mi (blepharospasm) xuất hiện 6-12 giờ sau khi tiếp

xúc. Chẩn đoán được thực hiện với nhuộm fluorescein, cho thấy
những nhiều thương tổn nông dạng chấm của giác mạc (superficial
punctuate keratitis). Điều trị gồm có để mắt nghỉ ngơi và cho thuốc
giảm đau nha phiến với liều lượng đầy đủ. Bệnh biến mất tự nhiên
trong 12 đến 24 giờ.
 Điều trị gồm có nhỏ một thuốc gây tê tại chỗ, tốt nhất là thuốc với
thời gian tác dụng khá dài, một thuốc làm liệt cơ thể mi
(cycloplegic) nhẹ để cản sự co thắt thể mi (ciliary spasm), và thuốc
giảm đau dùng bằng đường tổng quát. Che mắt bị thương tổn là cần
thiết, và bệnh nhân nên được chỉ thị để mắt nghỉ ngơi trong 24-36
giờ. Bệnh nhân nên được khuyên rằng sau khi thuốc gây tê hết tác
dụng và trước khi thương tổn lành hẳn (thường là 24-36 giờ), một
mức độ đau đớn nào đó sẽ trở lại và thuốc giảm đau dùng bằng
đường tổng quát hữu ích vì lý do này. Cần thăm khám chuyên khoa
mắt trong 24 giờ nếu không thấy cải thiện.

24/ NHUỘM ROSE BENGAL ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ LÀM GÌ ?
 Khi nghi ngờ viêm giác mạc do herpès (herpetic keratitis).