BỆNH CƠ TIM CHU SẢN pot

BỆNH CƠ TIM CHU SẢN


Mở đầu: Bệnh cơ tim chu sản (BCTCS) (Peripartum cardiomyopathy
PPCM) là bệnh cơ tim giãn chưa rõ căn nguyên và được định nghĩa: (1)
là sự phát triển của suy tim trong tháng cuối của thai nghén hoặc trong 5
tháng sau đẻ, (2) không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp gây ra suy tim,
(3)không có tiền sử bệnh tim mạch trước tháng cuối, và (4) có suy giảm
chức năng thất trái (được khẳng định). Việc có bằng chứng suy giảm
chức năng thất trái này giúp phân biệt với những tình trạng khác có thể
xảy ra trong thời kỳ thai nghén như phù phổi cấp do tiền sản giật là do
suy chức năng tâm trương, hoặc những bệnh lý khác.

PPCM thường thấy hơn ở những phụ nữ mang đa thai. Bệnh được ghi
nhận là nhiều hơn ở những bệnh nhân song sinh và đặc biệt có kèm theo
cả tiền sản giật.

Sinh lý bệnh: Nguyên nhân gây bệnh cho tới nay chưa rõ. Một số yếu tố
như viêm cơ tim, nồng độ selenium thấp trong máu, hoặc yếu tố tự miễn
được giả thiết là nguyên nhân gây bệnh, trong đó bằng chứng của viêm cơ
tim không được chứng minh rõ nét lắm.

Tần xuất:
+Tại Hoa kỳ: Tỷ lệ mắc ước tính là 1 trong 1300-15,000 trường hợp thai
sản.
+Tại các nước khác là rất khác nhau: Tỷ lệ mắc ở Nhật bản khoảng 1
trong 6000 trường hợp sinh, ở Nam phi là 1 trong số 1000 ca, và ở Haiti
là khoảng 1 trong 350-400 trường hợp sinh con.
+Tại Nigeria tỷ lệ đặc biệt cao có lẽ là do tập quán ăn kiêng cua rphụ nữ
khi sinh và mang thai (ăn nhiều muối trắng và nằm trên giường sưởi trong
vòng 40 ngày sau sinh). Việc ăn nhiều muối có lẽ làm tăng thể tích tuần

hoàn quá mức.

Tỷ lệ tử vong/Tỷ lệ biến chứng: Một sốnghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử
vong khoảng 7-50% xảy ra trong vòng 3 tháng sau sinh. Nguyên nhân là
do suy tim nặng, rối loạn nhịp, tắc mạch. Một nghiên cứu khác cho thấy
tỷ lệ tử vong liên quan đến tắc mạch chiếm đến 30%.

Biến cố thiếu ô xy cấp tính có thể dẫn đến suy thai.
Biến chứng tắc mạch là do tình trạng tăng đông, giảm tốc độ tuần hoàn do
giãn tĩnh mạch, hoặc có khi do cục máu đônghình thành trong buông tim
bị giãn hoặc do rung nhĩ. Do vậy, một khi đã chẩn đoán PPCM, chúng ta
nên cho bệnhu nhân dùng chống đông bằng heparin tiêm dưới da và kéo
dài đến 6 tuần sau khi sinh. Nên dùng loại heparin thường.
Tuổi: PPCM thường gặp ở phụ nữ trên 30 tuổi. Tuy nhiên, nó có thể gặp
ở mọi lứa tuổi. Một trong những lý do dễ nhầm và lẫn lộn ở tuổi trên 30
là do có tỷ lệ bệnh nhân bị các bệnh khác tim mạch cao hơn : ngộ độc
giáp, hẹp van hai lá, tăng huyết áp

Lâm sàng

Bệnh sử: Chúng ta cần lưu ý là trong thai nghén bình thường cúng có thể
có một số triệu chứng mà dễ lầm tưởng là bệnh tim. Khó thở nhẹ khi gắng
sức là triệu chứng thường gặp. Có thể gặp triệu chứng khó thở ở bệnh
nhân thai nghén bình thường: tuy nhiên, khó thở ở tư thế nằm, chóng mặt,
giảm khả năng gắng sức là những triệu chứng bình thường ở phụ nữ
mang thai. Triệu chứng khó thở kinh điển ở phụ nữ mang thai được mô tả
như cảm giác hít vào không đủ dưỡng khí, không thể hít thật sâu hoặc cả
hai. Người ta cho rằng có liên quan đến hiện tượng tăng thông khí do
progesterone.
Triệu chứng gặp trong bệnh cơ tim chu sản là giống với triệu chứng gặp ở

bệnh nhân suy tim tâm thu bao gồm khó thở lú đầu là khi gắng sức, sau
đó là khó thở liên tục cả khi nghỉ. Có thể có phù, gan to, tính mạch cổ
nổi. Một số bệnh nhân có những đợt cấp nguy hiểm với triệu chứng của
hentim hoặc phù phổi cấp. Các biểu hiện khác bao gồm ho, khó thở khi
nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi, trống ngực, ho ra máu, đau
ngực và đau bụng.

Khám lâm sàng:
+Thai nghén bình thường. Do tăng lượng progestin nội sinh, thể tích khí
lưu thông tăng và phụ nữ mang thai có xu hướng tăng thông khí. Tuy
nhiên, nhịp thở vẫn ở mức bình thường.
+áp lực tĩnh mạch cổ trong giới hạn bình thường.
+Nghe tim thấy có tiếng thổi tâm thu ở phần dưới bờ trái xương ức, ở vị
trí động mạch phổi hoặc cả hai trong 96% trường hợp. Tiếng thổi ở vị trí
động mạch phổi có xu hướng nhẹ hơn khi hít vào. Nếu nghe thấy tiếng
thổi tâm trương thì cần phải lượng giá thêm. Tiếng T1 có thể mạnh và T2
tách đôi do tăng lưu lượng tim phải. +Tiếng T3 ở phụ nữ có thai, nếu có,
cũng được coi là dấu hiệu bình thường.
+Phù ngoại biên gặp ở khoảng 1/3 số phụ nữ mang thai bình thường. Tuy
nhiên cần thận trọng với phù xuất hiện đột ngột ở cuối thời kì mang thai
bởi có thể là biểu hiện bệnh lý.
Bệnh cơ tim chu sản
Có các dấu hiệu thực thể của suy tim tâm thu giống như ở người không
mang thai.
Huyết áp động mạch có thể bình thường. Các dấu hiệu thực thể của
BCTCS bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cổ, tim to, tiếng thứ 3, T2 mạnh ở
ổ van động mạch phổi, tiếng thổi của hở van hai lá hoặc ba lá, ral ở phổi,
phù ngoại biên tăng, cổ chướng, rối loạn nhịp, thuyên tắc mạch và gan to.
+Tăng huyết áp (tâm thu >140 mm Hg và/ hoặc tâm trương > 90 mm
Hg), tăng phản xạ gân xương, giật rung là những dấu hiệu gợi ý tiền sản

giật.

Nguyên nhân:
Nguyên nhân của BCTCS chưa được biết, cần loại trừ các nguyên nhân
thường gặp gây suy chức năng tâm thu và phù phổi.
Nhiều biến loạn về dinh dưỡng được cho là nguyên nhân gây BCTCS.
Tuy nhiên, ngoài hiện tượng tăng giữ muối nước, chưa có yếu tố về dinh
dưỡng nào được chứng minh là có vai trò trong các nghiên cứu dịch tễ
học.
Có sự tăng tỉ lệ viêm cơ tim ở BCTCS trong một số nghiên cứu ca lâm
sàng và nghiên cứu bệnh chứng quy mô nhỏ. Bất thường về sinh thiết cơ
tim thường có tiên lượng hồi phục không tốt.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy lượng selen thấp ở những phụ nữ mắc
BCTCS.
Kháng thể tự miễn chống protein cơ tim được tìm thấy trong BCTCS
trong khi không thấy ở các trường hợp BCT không rõ nguyên nhân.

Chẩn đoán phân biệtBCTCS cần được phân biệt với một số vấn đề
thường gặp khi phụ nữ có thai như sau:
+Hẹp van động mạch chủ
+Bệnh cơ tim do rượu
+Bệnh cơ tim do cocain
+Bệnh cơ tim do ĐTĐ
+Bệnh cơ tim giãn
+Bệnh cơ tim phì đại
+Bệnh cơ tim hạn chế
+Rối loạn tim mạch ở phụ nữ mang thai
+Xơ vữa động mạch vành
+Tăng huyết áp
+Tăng huyết áp và thai nghén

+Tăng huyết áp ác tính
+Hẹp van hai lá
+Tiền sản giật
+Bệnh phổi và thai nghén
+Phù phổi do tim
+Phù phổi do nguyên nhân thần kinh
+Loạn sản thất phải do rối loạn nhịp
+Phù phổi không do tim mạch trong thời kì mang thai.
+Nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá.

Các xét nghiệm cần làm:
Cần loại trừ tiền sản giật dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm
máu.
Bệnh sử: đau đầu mới xuất hiện, rối loạn thị giác, đau bụng bên phải, phù
mới xuất hiện ở tay và mặt.
Thăm khám: Co thắt động mạch võng mạc, tiếng T4, tăng phản xạ/ rung
giật, ấn đau vùng hạ sườn phải, phù tay và mặt.
Xét nghiệm: các bất thường trong tiền sản giật bao gồm lượng creatinin
huyết thanh cao hơn 0.8 mg/dL, hemoglobin cao hơn 13g/dL, tăng men
gan, giảm số lượng tiểu cầu, định tính protein niệu > 1 (+), giảm độ thanh
thải creatinin và lượng protein trong nước tiểu 24 giờ vượt quá 300 mg.
Xét nghiệm nước tiểu: protein dạng vết hoặc dương tính 1 (+) có thể bình
thường. Protein niệu > 2 (+) có thể thấy trong tiền sản giật. Cần loại trừ
nhiễm trùng.
Cấy nước tiểu giúp loại trừ nhiễm trùng.
Đo bão hoà ôxy động mạch.
Định lượng kích thích tố tuyến giáp để loại trừ bệnh tuyến giáp.
Điện giải: duy trì nồng độ kali máu trên 4 mEq/L và magiê máu trên 2
mEq/L.
Xét nghiệm huyết thanh để loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng gây tổn

thương cơ tim (virus, rickettsia, HIV, thương hàn ).
Loại trừ các nguyên nhân nhiễm độc như rượu, cocain.
Loại trừ các bất thường hệ thống như bệnh collagen, sarcoidosis, nhiễm
độc giáp, u tuỷ thượng thận, u tuyến yên.

Chẩn đoán hình ảnh:
+Siêu âm tim:
Siêu âm tim phải được tiến hành thường quy cho mọi trường hợp nghi
ngờ BCTCS để đánh giá chức năng thất, hoạt động các van tim, kích
thước buồng tim và vận động vùng cơ tim. Các buồng tim thường giãn
nhẹ ở phụ nữ mang thai, tuy nhiên vẫn trong giới hạn sinh lý. Chức năng
tim bình thường cho phép nghĩ đến bệnh lý phổi hoặc phù phổi do
nguyên nhân không phải tim mạch. Rối loạn chức năng tâm trương có thể
gặp ở bệnh nhân tiền sản giật.
+X quang ngực
Cần chụp X quang ngực với miếng chắn bụng, xét nghiệm này giúp tìm
nguyên nhân gây khó thở, loại trừ các trường hợp viêm nhiễm ở phổi.
Biểu hiện suy tim trên X quang thường thấy 2 trường phổi ứ huyết, tim
to, tràn dịch màng phổi. Cần lưu ý rằng hình ảnh mờ ở phổi cũng có thể
thấy trong trường hợp nhiễm trùng.

Các xét nghiệm khác:

Khi tiến hành xét nghiệm chẩn đoán hay dùng thuốc cho phụ nữ có thai,
cần lưu ý rằng một thai nhi phát triển tốt hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát
triển bình thường của người mẹ. Cần loại trừ bệnh lý mạch vành khi
người bệnh có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim. Co thắt mạch vành có
thể gặp trong tiền sản giật, sử dụng cocain.

Siêu âm stress là xét nghiệm cần lựa chọn nhằm phát hiện bệnh lý mạch

vành trong thai nghén.

ở những nơi không làm được siêu âm stress, xạ hình cơ tim có thể tiến
hành an toàn cho phụ nữ có thai nếu cần thiết.

Mức phơi nhiễm phóng xạ của thai trong xạ hình cơ tim là khoảng 0.1
rad. Mức độ an toàn cho phép đối với thai là < 5 rad. Do vậy về mặt lý
thuyết, xét nghiệm này là không gây hại đối với thai nhi. Quá trình tạo cơ
quan hoàn tất trong 3 tháng đầu của thai kì, xạ hình cơ tim vào 3 tháng
giữa và cuối ít có khả năng ảnh hưởng tới sự phát triển thai nhi.

Điện tâm đồ giúp phát hiện các rối loạn dẫn truyền. Kết quả điện tâm đồ
có thể bình thường, nhịp nhanh xoang hoặc đôi khi rung nhĩ trong trường
hợp nặng. Các biểu hiện không đặc hiệu khác bao gồm điện thế thấp, phì
đại thất trái, biến đổi không đặc hiệu ST-T.

Các thăm dò xâm nhập:

Sinh thiết cơ tim trong thời ký này vẫn còn đang được tranh luận là có
nên hay không và giá trị đến đâu.
Thăm dò huyết động xâm nhập (thông tim) sẽ thấy: Nếu trong thai nghén
bình thường: Biến đổi huyết động bắt đầu từ giai đoạn sớm và đạt tối đa
vào khoảng tuần thứ 28 của thai kì. Thể tích máu và cung lượng tim tăng
khoảng 50%, trở kháng mạch hệ thống giảm hơn 50%, tần số tim tăng 10
- 20% so với trước mang thai. Trong tiền sản giật: thường có rối loạn
chức năng tâm trương thất trái, tăng trở kháng mạch hệ thống, giảm thể
tích trong mạch cho dù thể tích dịch toàn cơ thể tăng. Đối với bệnh cơ tim
chu sản:
Thông tim (phải) chỉ được tiến hành khi đã hiểu rõ được những biến đổi
huyết động sinh lý ở phụ nữ có thai. Không nên tiến hành trong trường

hợp đã đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Chỉ định thông tim (catheter động mạch phổi) đối với những bệnh nhân
nặng đang được bàn cãi đặc biệt ở phụ nữ có thai. Sử dụng catherter động
mạch phổi có thể có ích trong quá trình chuyển dạ và đẻ đối với những
bệnh nhân có bệnh tim nặng do bất thường cấu trúc và những bệnh nhân
có mức NYHA III và IV.
Cần theo dõi sát các dấu hiệu sống, thể tích tuần hoàn, lượng nước tiểu và
bão hoà ôxy trong khi tiến hành thủ thuật. Việc xử trí phải dựa trên những
đánh giá toàn diện về tình trạng cụ thể của người bệnh.
Xét nghiệm mô bệnh học: Các phát thiện trên mổ tử thi bao gồm tim giãn,
cơ tim nhợt, dày nội mạc, dịch màng ngoài tim và có thể có huyết khối
trong buồng tâm thất. Trên vi thể cho thấy có hiện tượng phì đại và thoái
hoá sợi cơ tim, kèm theo xơ hoá, phù và xâm nhập lymphô.



Điều trị

Thái độ xử trí: Cần luôn lưu ý rằng, sự phát triển bình thường của thai
nhi tuỳ thuộc vào sự bình thường của người mẹ. Điều trị bệnh nhân có
suy chức năng tâm thu đang mang thai cũng giống như điều trị các trường
hợp suy chức năng tâm thu khác. Tránh dùng thuốc ức thể men chuyển và
thuốc ức chế thụ thể thụ thể angiotensin. Các thuốc được dùng chủ yếu là
digoxin, lợi tiểu quai, hydralazin và nitrate. Chống đông bằng heparin là
cần thiết do nguy cơ huyết khối cao.

Đánh giá lâm sàng tỉ mỉ cho phép tránh được các thăm dò xâm nhập
không cần thiết. Nitrate và các thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamin
có thể chỉ định khi lâm sàng cho phép.

Đẻ đường dưới được khuyến cáo do giảm được nguy cơ viêm nội mạc tử
cung, tắc mạch phổi so với mổ lấy thai.

Giảm đau sớm và hiệu quả trong cuộc đẻ hết sức quan trọng. Vô cảm tại
chỗ bằng gây tê ngoài màng cứng không ảnh hưởng tới chức năng tim
như một số thuốc gây mê qua đường hô hấp.

Các thuốc chữa suy tim:
Sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamin khi có chỉ định.
Tăng cung lượng tim nhằm đảm bảo tưới máu đầy đủ cho tử cung-rau.
Dùng thuốc lợi tiểu khi người mẹ có thừa dịch nhưng phải hết sức thận
trọng vì có thể gây giảm tưới máu tử cung - rau.
Hydralazine, phối hợp với nitrate, là chọn lựa đầu tiên để giảm hậu gánh
và giãn mạch trên phụ nữ có thai.
Nitrate có thể sử dụng để giảm tiền gánh ở mẹ, an toàn cho cả mẹ và thai
nhi. Khi sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến huyết động, cần lưu ý sự giảm
huyết áp quá mức ở mẹ sẽ dẫn tới giảm lượng máu nuôi thai và có thể gây
suy thai. Nên dùng thuốc kiểm soát liều đường tĩnh mạch và luôn duy trì
thể tích tuần hoàn của mẹ ở mức bình thường.
Chống đông:
Huyết khối động và tĩnh mạch gặp ở khoảng 50% trường hợp BCTCS.
Nguy cơ huyết khối dường như phụ thuộc vào mức độ giãn buồng tim,
mức độ suy chức năng tâm thu và có rung nhĩ hay không. Thai nghén
luôn đi kèm với tình trạng tăng đông. Một khi đã chẩn đoán BCTCS,
thuốc chống đông cần được cân nhắc chỉ định và duy trì ít nhất 6 tuần sau
khi sinh.
Heparin là thuốc được chọn lựa. Heparin không phân đoạn (UFH) tỏ ra
ưu việt hơn so với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) bởi tác
dụng chống đông của UFH có thể được theo dõi chặt chẽ và dễ dàng bằng
thời gian hoạt hoá riêng phần thromboplastin (aPTT). Thêm vào đó,

protamin không hiệu quả trong đối kháng tác dụng của LMWH trong
trường hợp chảy máu sản khoa. Việc sử dụng chống đông liều dự phòng
hay liều cao để kéo dài aPTT tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, căn
cứ vào các vẫn đề thuộc sản khoa và mức độ nguy cơ. Những trường hợp
có rung nhĩ, huyết khối thất, phân số tống máu dưới 30% hoặc giãn thất
nặng cần được sử dụng heparin liều cao tiêm dưới da.
Warfarin làm tăng nguy cơ xuất huyết não tự phát ở thai nhi trong 3 tháng
giữa và cuối thai kì nhưng dùng được an toàn trong thời gian cho con bú,
do vậy chỉ lựa chọn thuốc này cho người mẹ sau khi sinh.
Để tránh nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng, hiệp hội gây mê Hoa kỳ
(ASA) khuyến cáo không nên gây tê ngoài màng cứng cho những trường
hợp dùng LMWH liều cao trong vòng 24 giờ sau mũi tiêm cuối cùng. Bởi
vậy, trong trường hợp phải mổ lấy thai, nên gây mê qua đường hô hấp
cho dù các thuốc mê có thể làm giảm co bóp cơ tim.
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
Trong một thử nghiệm lâm sàng gần đây, người ta tiến hành điều trị cho
một nhóm bệnh nhân mắc BCTCS bằng pentoxifyline 400 mg/ ngày, tất
cả các bệnh nhân đều được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, digoxin, enalapril
và carvedilol. Kết quả cho thấy, tỉ lệ tử vong, suy tim được cải thiện là
27% ở nhóm được điều trị so với 52% ở nhóm không được điều trị bằng
pentoxifylin (p = 0.03)
Giảm đau:
Giảm đau trong cuộc đẻ là đặc biệt quan trọng.
Tối ưu nhất là vô cảm bằng gây tê ngoài màng cứng và rút ngắn thời gian
chuyển dạ bằng oxytoxin nếu cần thiết.
Không nên để bệnh nhân rặn nhiều. Có thể hỗ trợ đẻ thai bằng forceps
hoặc giác hút, các thủ thuật này do bác sĩ sản khoa thực hiện.
Thái độ với cuộc đẻ:
Trừ trường hợp người mẹ suy tim mất bù, điều trị nội khoa và chờ đợi
một cuộc đẻ thường là hợp lý nhất.

Trong trường hợp người mẹ không đáp ứng với điều trị nội hoặc phải
đình chỉ thai nghén vì lý do sản khoa, cách tốt nhất là gây chuyển dạ và
đẻ chỉ huy qua đường dưới.
Đẻ đường dưới (qua đường âm đạo) có nguy cơ biến chứng thấp hơn là
phẫu thuật. Các biến chứng như viêm nội mạc tử cung, tắc mạch phổi
75% các trường hợp biến chứng này là gặp trong mổ lấy thai.
Đẻ đường dưới tránh được hiện tượng thấm dịch trở lại lòng mạch thường
gặp sau mổ lấy thai 48 giờ. Một lượng dịch từ khoang gian bào sẽ thấm
trở lại lòng mạch gây quá tải tuần hoàn và có thể dẫn tới suy tim mất bù ở
mẹ.
Đẻ đường dưới cũng sẽ làm giảm nhu cầu chuyển hoá ở người mẹ nhưng
lại làm tăng hậu gánh do mất hệ mạch có trở kháng thấp ở rau thai.
Không nên sử dụng corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch trong
BCTCS, bằng chứng trong các nghiên cứu gần đây không ủng hộ việc sử
dụng thường quy thuốc ức chế miễn dịch để điều trị viêm cơ tim.
Xử trí ngoại khoa:

Đặt bóng trong động mạch chủ khi có chỉ định.
Ghép tim và thiết bị hỗ trợ thất đã được ứng dụng trong điều trị BCTCS.
Cần được cân nhắc đối với những trường hợp suy thất trái tiến triển hoặc
tình trạng nặng thêm mặc dù đã điều trị nội tối ưu.
Chế độ ăn: Cần hết sức lưu ý chế độ ăn giảm muối (2g/ ngày)

Hoạt động:

Thời gian nghỉ ngơi tại giường kéo dài làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch và không còn được khuyến cáo. Do vậy, cần vận động sơm và xoa
bóp.
Tuy nhiên, hoạt động thể lực cần phù hợp với khả năng của người bệnh.
Trong trường hợp BCTCS nặng, nghỉ ngơi tại giường giúp tăng cường

tưới máu tử cung - rau.
Cần nhắc lại, sự phát triển tốt của thai nhi tuỳ thuộc hoàn toàn vào người
mẹ, điều này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Do vậy, trong BCTCS, chỉ sử
dụng những thuốc khi có lợi ích rõ ràng đối với người mẹ. Sự hình thành
các cơ quan ở bào thai hoàn thành vào khoảng tuần thứ 13 của thai kì. Vì
thế, mặc dù một số thuốc có thể ảnh hưởng trực tiếp lên thai nhi nhưng
không còn nguy cơ gây quái thai sau 3 tháng đầu tiên và có thể cân nhắc
dùng được vào những thời điểm thích hợp. Thuốc ức chế men chuyển và
thuốc ưc chế thụ thể angiotensin là các chống chỉ định ở phụ nữ có thai
do nguy cơ gây loạn sản thận ở thai và chết thai.

Trong điều trị suy chức năng tâm thu, các nghiên cứu đã chứng minh hiệu
quả của nhiều loại thuốc như thuốc giãn mạch kết hợp với nitrate, chẹn
thụ thể bêta giao cảm (metoprolol, carvedilol), chẹn kênh calci
(amlodipine), thuốc lợi tiểu giữ kali (aldactone). Cũng như đối với mọi
đối tượng bệnh nhân khác, sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai cần phải dựa
trên thực tế lâm sàng và chỉ cân nhắc khi thực sự có lợi. Từ lâu,
hydralazine và nitrate là những thuốc được chọn lựa, hiện nay thuốc chẹn
bêta giao cảm đã chứng tỏ được lợi ích và cũng trở thành thuốc có thể sử
dụng.

Theo dõi
Bệnh nhân nội trú:

Biến đổi huyết động học khi chuyển dạ và khi đẻ
Trong giai đoạn 2 của quá trình chuyển dạ, cung lượng tim tăng 15 - 20%
tức cao hơn mức bình thường trước sinh 45%. Ngay sau khi sổ thai, tử
cung sẽ co lại và đẩy khoảng 300 - 500 ml máu thêm vào tuần hoàn hệ
thống. Hiện tượng này, cùng với hiện tượng tĩnh mạch chủ dưới được giải
phóng sau khi sổ thai, sẽ dẫn tới tăng cung lượng tim 10 - 20% so với thời

điểm trước sổ thai. Thêm vào đó, cung lượng tim có thể tăng tới 65% sau
đẻ do mất hệ mạch có trở kháng thấp ở rau thai và giảm tính đàn hồi
mạch do không còn trương lực của các hormon trong thời kì có thai. Các
biến đổi huyết động sẽ trở về bình thường như trước lúc có thai sau
khoảng 2 tuần.
Bình thường, sự tăng gánh tuần hoàn do máu về từ tử cung co cân bằng
với lượng máu mất trung bình 300 - 500 ml trong một cuộc đẻ.
Một điều hết sức quan trọng, nếu phù phổi thoái lui trong 1 - 2 ngày sau
đẻ thì cần nghĩ tới nguyên nhân không phải tim mạch gây ra.
Bệnh nhân ngoại trú:

Siêu âm tim
Nếu có bằng chứng suy chức năng tâm thu trong thời kì có thai trên siêu
âm tim, cần kiêm tra lại 2 tháng sau khi sinh. Nếu kết quả thấy chức năng
tim có cải thiện nhưng vẫn chưa trở về bình thường thì cần làm lại siêu
âm trong vòng một năm.
Khi thấy có bất thường trong quá trình theo dõi, cần kiểm tra lại siêu âm
tim ngay.
Theo dõi sau đẻ
Sau khi đẻ, cần thay thế hydralazine/ nitrate bằng thuốc ức chế men
chuyển liều cao. Các thuốc ức chế men chuyển dùng được khi cho con
bú.
Nếu chức năng tâm thu phục hồi hoàn toàn, tiên lượng rất tốt. Các trường
hợp suy chức năng tâm thu kéo dài cần được điều trị duy trì bằng thuốc
giãn mạch, nitrate, lợi tiểu nếu có chỉ định và dung nạp được.
Thuốc điều trị nội/ ngoại trú:

Thuốc giãn mạch: Hydralazine kết hợp với nitrate là thuốc nên dùng cho
phụ nữ có thai nhưng cần được thay thế bằng thuốc ức chế men chuyển
sau đẻ. Carvedilol và amlodipine được chứng minh là có lợi trong suy

chức năng tâm thu. Những thuốc này có thể sử dụng an toàn như lựa chọn
thứ 2 đối với phụ nữ có thai nếu lâm sàng cho phép. Các thuốc giãn mạch
nên được khởi đầu bằng liều thấp nhưng phải lưu ý rằng độ thanh thải
thuốc qua gan thận sẽ tăng khi có thai. Tất cả các thuốc liệt kê trên đều
dùng được trong giai đoạn cho con bú.
Các thuốc tăng co bóp cơ tim: Digoxin là thuốc được chọn lựa.
Dobutamin truyền tĩnh mạch nên dùng nếu có chỉ định và có thể tiến hành
thăm dò huyết động xâm nhập để đánh giá đáp ứng và chuẩn liều. Các
thuốc này đều dùng được trong giai đoạn cho con bú.
Lợi tiểu: Spironolactone được chứng minh là làm giảm bệnh suất.
Furosemid dùng được để kiểm soát tình trạng thể tích. Bumetanide và
thiazid có thể sử dụng nếu có chỉ định.
Nitrate: Có thể sử dụng đường uống hoặc đường tĩnh mạch để điều trị
thiếu máu cơ tim và giảm tiền gánh. Các thuốc nhóm này đều dùng được
trong giai đoạn cho con bú.
Chống đông: Xem thêm trong phần điều trị.
Chống tiểu cầu: Trong một nghiên cứu gần đây, thuốc ức chế tiểu cầu
(pentoxifyline) được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong và suy tim
nặng thêm.
Oxytocin: Peptid này được chỉ định để tăng co bóp tử cung nhưng có thể
gây tăng áp động mạch phổi, thuốc còn giúp hạn chế chảy máu sau đẻ.
Tác dụng của các thuốc giống giao cảm sẽ tăng thêm khi sử dụng đồng
thời với oxytoxin gây tăng huyết áp sau đẻ. Oxytoxin còn có tác dụng
chống lợi tiểu nội tại vì thế, khi truyền tĩnh mạch liên tục có thể gây ngộ
độc nước.
Chuyển bệnh nhân:

Nên chuyển bệnh nhân đến những trung tâm y tế có khả năng chăm sóc
cả mẹ lẫn con.
Nên chuyển những trường hợp mang thai dưới 37 tuần đến những trung

tâm y tế có đơn vị hồi sức sơ sinh.
Biến chứng:

Đối với thai
Suy thai do tình trạng thiếu ôxy của mẹ.
Suy thai do giảm tưới máu rau thai, là hậu quả của suy tim cung lượng
tim thấp, của tình trạng thiếu dịch do lợi tiểu hoặc tình trạng tụt huyết áp
do giảm hậu gánh quá mức ở người mẹ.
Đối với mẹ
Thiếu ôxy
Huyết khối tắc mạch: Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ huyết khối tắc
mạch lên tới 50%.
Suy tim tiến triển
Rối loạn nhịp
Sự đánh giá sai các thông số huyết động khi thông tim phải do không
nắm được các biến đổi sinh lý ở phụ nữ mang thai.
Người mẹ không được xét nghiệm và điều trị thoả đáng do thầy thuốc
nghi ngại quá mức sự tác hại đối với thai nhi.
Chẩn đoán nhầm với tiền sản giật: Tiền sản giật thường kèm theo tình
trạng giảm thể tích trong mạch, do vậy nên sử dụng thuốc lợi tiểu liều
thấp và chỉ trong trường hợp có phù phổi.
Tiên lượng:

Tiên lượng BCTCS tuỳ thuộc chủ yếu vào sự phục hồi chức năng thất
trái.
30% số bệnh nhân phụ hồi hoàn toàn chức năng thất trái trong vòng 6
tháng, 50% có cải thiện rõ rệt về cơ năng và chức năng thất trái.
Tỉ lệ tử vong là 28% trên một nhóm phụ nữ da đen mắc BCTCS ở Nam
Phi.
Tỉ lệ tử vong trong BCTCS dao động từ 7 - 56% và liên quan trực tiếp

với sự phục hồi phân suất tống máu.
Mức dự trữ co bóp cơ tim trên siêu âm gắng sức với dobutamin có tương
quan với tình trạng lâm sàng. Tuy nhiên, những phụ nữ từng mắc BCTCS
và đã phục hồi được chức năng thất trái thường có giảm mức dự trữ co
bóp cơ tim. Những trường hợp này có thể sẽ không dung nạp được các
stress huyết động học trong lần có thai tiếp theo. Cho đến nay, vẫn chưa
có các nghiên cứu theo dõi đáng tin cậy được tiến hành.
Theo dõi trên một thuần tập 29 bệnh nhân BCTCS, có 4 ca tử vong (14%)
và 7 ca biến chứng (tắc mạch phổi: 1 ca; liệt nửa người: 1 ca; suy tim
nặng thêm: 5 ca).
Một nghiên cứu thuần tập so sánh hồi cứu 10 năm trên nhóm bệnh nhân
được chẩn đoán bệnh cơ tim trước khi mang thai (nhóm DCMA, n = 8) và
nhóm được chẩn đoán BCTCS (nhóm PPCM, n = 23). Trong nhóm
PPCM, có 3 trường hợp tử vong và 4 trường hợp phải ghép tim. Trong
nhóm DCM, 1 trường hợp có phân số tống máu trước mang thai là 16%
đã được ghép tim sau khi đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bất thường
di truyền thai nhi. Không có trường hợp nào khác trong nhóm