CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM pdf

CHƯƠNG 7
MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT
NHỊP TIM.
(MONITORING CARDIAQUE,
ELECTROCARDIOGRAPHIE,
RECONNAISSANCE DU RYTHME)

NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH :

Gồm có :
 Các chỉ định của monitoring
 Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ
 Sự giải thích điện tâm đồ
 Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ
 Các nhịp tim gặp trong ngừng tim
 Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim



I/ NHẬP ĐỀ

Khi gặp một trường hợp ngừng tim, sự nhận diện nhịp sẽ cho phép xác định
điều trị thích đáng. Do đó phải thực hiện một monitoring tim (monitoring
cardiaque) càng nhanh càng tốt khi ngừng tim.

Vài bệnh nhân có nguy cơ phát triển một loạn nhịp có thể đưa họ đến một
ngừng tim hay những suy thoái nghiêm trọng khác của tình trạng lâm sàng.
Một sự phát hiện sớm và điều trị những loạn nhịp này có thể ngăn ngừa ngừng
tim nơi vài bệnh nhân và ngăn ngừa sự chuyển nặng quan trọng nơi những
bệnh nhân khác. Thí dụ, những bệnh nhân có nguy cơ là những bệnh nhân với
đau ngực, giảm trạng thái tri thức, suy tim, hồi hộp hay choáng. Phải thực hiện

một monitoring tim nơi tất cả các bệnh nhân với nguy cơ bị một loạn nhịp
nghiêm trọng.

Khi một loạn nhịp hiện diện, một monitoring đơn giản chỉ với một chuyển đạo
có thể lôi kéo sự chú ý nhưng sẽ không luôn luôn cho phép thiết lập một cách
chính xác loại loạn nhịp nào hiện diện ; mỗi khi có thể được, phải thực hiện
một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo để xác nhận loạn nhịp.

Một monitoring chỉ với một chuyển đạo không phải là một kỹ thuật đáng tin
cậy để phát hiện một thiếu máu cục bộ cơ tim (sự hạ xuống của đoạn ST). Phải
thực hiện một đường 12 chuyển đạo nơi những bệnh nhân có cơn đau ngực gợi
ý một hội chứng động mạch vành cấp tính.

Đứng trước một ngừng tim, sự nhận biết một rung thất và một tim nhịp nhanh
không mạch, như là nhịp cần một sốc điện, là mấu chốt để thực hiện điều trị
hiệu quả. Các máy khử rung ngoài (défibrillateur externe) tự động hay bán tự
động có thể nhận diện những nhịp này một cách chính xác nhờ một sự phân
tích điện tử. Nếu hiện diện một nhịp cần một sốc điện, máy khử rung sẽ tự nạp
năng lượng thích hợp và sẽ cho người thao tác chỉ thị rằng cần một sốc điện. Sự
đưa vào các máy khử rung ngoài tự động (DEA) đã cho phép sự hồi sinh các
bệnh nhân bị rung thất/tim nhịp nhanh thất được thực hiện bởi nhân viên không
có khả năng nhận biết nhịp, ở ngoài bệnh viện cũng như trong bệnh viện.

Sự phân tích đúng đắn các bất thường của rối loạn nhịp tim cần đến kinh
nghiệm và trình độ chuyên môn ; tuy nhiên một người không phải chuyên môn
có thể giải thích phần lớn các nhịp một cách đủ để xác định một điều trị thích
hợp. Ưu tiên chính là nhận biết rằng nhịp là bất thường và rằng tần số tim là
chậm hoặc nhanh một cách không thích đáng. Phải sử dụng một phương pháp
tiến hành có cấu trúc (une démarche structurée) để giải thích nhịp, như được
mô tả trong chương này, để tránh những sai lầm. Nhu cầu của một điều trị tức

thời sẽ được xác định chủ yếu bởi những tác dụng của loạn nhịp lên bệnh nhân
hơn là bởi tính chất của loạn nhịp. Khi có một loạn nhịp, trước hết phải khám
bệnh nhân, và sau đó giải thích nhịp một cách chính xác chừng nào có thể
được. Phải điều trị bệnh nhân, chứ không phải điện tâm đồ !

II/ NHỮNG KỸ THUẬT MONITORING CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

A/ NHỮNG MÁY MONITORING TIM

Những máy theo dõi tim (appareil de monitoring cardiaque) cho thấy điện tâm
đồ trên một màn ảnh en temps réel. Tín hiệu (signal) thu được từ các điện cực
dính (électrode adhésive) được đặt trên da của bệnh nhân và được truyền đến
moniteur hoặc nhờ các sợi dây hoặc bằng télémétrie. Phần lớn các moniteur có
những đặc điểm khác, như khả năng in đường điện tâm đồ (tracé ECG) hay tích
trữ các đường khác nhau. Phần lớn các máy mới đây cũng có khả năng chỉ tần
số và có có những bộ phận báo động (alarme), có thể được được lên chương
trình để cho một tín hiệu khi tần số tim ở trên hay dưới những giới hạn được
xác lập trước. Phần lớn có một monitoring đối với những tham số khác ví dụ
như huyết áp, và độ bảo hòa oxy, điều này quan trọng để đánh giá một bệnh
nhân có nguy cơ.

LÀM SAO BUỘC MONITEUR

Các điện cực được gắn vào bệnh nhân bằng cách sử dụng những vị trí được
biểu hiện trên hình. Điều này sẽ cho phép monitoring trong những “ chuyển
đạo ngoại biên được biến đổi ” I, II hay III. Phải đảm bảo rằng da được khô
ráo, không quá ướt (ta có thể dùng một tampon với cồn và/hoặc một compresse
khô để lau) và nên đặt các điện cực trên một bề mặt da tương đối không có
lông, hay phải cạo thật nhiều lông. Tốt hơn là đặt các điện cực trên các bề mặt
xương hơn là trên cơ, nhằm giảm thiểu các giao thoa do các artefact cơ lên tín

hiệu điện tâm đồ. Những vị trí được biến đổi có thể được sử dụng nếu cần (thí
dụ nếu chấn thương, vừa mới được mổ, bệnh ngoài da )

Thường nhất, các điện cực có một màu sắc đặc biệt để giúp đặt đúng đắn. Các
vị trí cổ điển là :
 Đỏ ở tay phải
 Vàng ở tay trái
 Lục ở cẳng chân trái (được đặt ở bụng hay thành ngực dưới trái).


Ta bắt đầu monitoring trong những chuyển đạo được biến đổi II bởi vì thường
thường chính chuyển đạo này cho các sóng P biên độ tốt nhất và một biên độ
tốt của các phức hợp QRS, nhưng có thể biến đổi theo một chuyển đạo khác
nếu cần có được một tín hiệu điện tâm đồ tốt hơn. Phải cố gắng làm giảm thiểu
những artefact cơ và những artefact liên kết với các cử động bằng cách giải
thích với bệnh nhân monitoring là gì và giữ cho bệnh nhân được ấm và trong
trạng thái thư giãn.

B/ MONITORING CẤP CỨU

Trong tình huống cấp cứu, như đứng trước một bệnh nhân bị ngã qụy, phải
đánh giá nhịp tim càng nhanh càng tốt. Có hai phương pháp :

1/ Các électrode auto-adhésive loại compresse.

Các điện cực này có thể được sử dụng để monitoring và cũng để cho trực tiếp
các sốc điện (hands free), mà không phải cầm các compresse này. Phải đặt các
điện cực theo vị trí quy ước của các palette, một dưới xương đòn phải và một
trên thành ngực trái. Ta có thể sử dụng những vị trí thay thế trước và sau nếu
các vị trí cổ điển không thể được sử dụng (thí dụ pacemaker thường trực ở vị trí

ngực phải, nếu chấn thương ngực trái).

2/ Quick-look paddles.

Phần lớn các máy khử rung cho phép rằng đường điện tâm đồ thấy được bởi
các palette được đặt trên thành ngực. Điều này chỉ thuận tiện cho một “ quick
look ” hay một cái nhìn nhanh chóng và nhất thời của nhịp tim. Không nên
ngừng các xoa bóp ngực để dành vài giây đánh giá nhịp. Khi monitoring được
thực hiện bởi các palette, phải giữ chứng để tránh các artefact quá quan trọng
liên kết với các cử động. Sau đó phải thực hiện monitoring bằng cách sử dụng
các điện cực dính (électrode adhésive) và những chuyển đạo cổ điển càng
nhanh càng tốt.

III/ CHẨN ĐOÁN TỪ MỘT MONITOR TIM

Việc nhìn và in từ một monitoring tim chỉ có thể được sử dụng để nhận biết
chứ không phải để phân tích những đoạn ST hay một sự giải thích phức tạp hơn
của điện tâm đồ. Khi một loạn nhịp được phát hiện bởi một moniteur, phải ghi
một tracé của nhịp mỗi khi có thể được.

Nếu một loạn nhịp tồn tại đủ lâu, phải dự kiến một đường điện tâm đồ 12
chuyển đạo. Không thể luôn luôn có thể nhận diện một loạn nhịp trên một
đường điện tâm đồ chỉ với một chuyển đạo duy nhất. Trái tim là một cơ quan 3
chiều (un organe tridimensionnel) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép
xem xét những tín hiệu điện đến từ tim trong 3 chiều. Đôi khi, những dữ kiện
cho phép nhận diện chính xác một nhịp tim có thể thấy được trên chỉ một hay
hai chuyển đạo của đường điện tâm đồ hoàn toàn và việc xem xét chỉ một
chuyển đạo không cho phép thực hiện điều đó.

Việc ghi điện tâm đồ có thể giúp giải thích nhịp vào lúc đó nhưng cũng hữu ích

để chẩn đoán sau này và giúp xác định điều trị lâu dài. Do đó sự xử trí đúng
đắn một loạn nhịp tim, gồm cả một loạn nhịp liên kết với ngừng tim, hàm ý
một sự ghi có chất lượng tốt cũng như một sự giải thích và một điều trị đúng
đắn vào lúc ghi điện tâm đồ.

Những thông tin thiết yếu về bản chất và nguồn gốc của một loạn nhịp nhanh
cũng có thể thu được lúc quan sát và ghi sự đáp ứng với điều trị (thí dụ sau khi
xoa bóp các xoang cảnh hay sau khi cho adénosine). Mỗi khi có thể được, đáp
ứng đối với những can thiệp chẩn đoán hay điều trị này phải được ghi bởi một
điện tâm đồ liên tục, nếu có thể bằng nhiều chuyển đạo.

IV/ ABC CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ.

Trong lúc nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và cả sợi dẫn truyền được khử cực, một
hiệu số điện thế khoảng 90 milivolt xuất hiện giữa nội tế bào (được tích điện
âm) và khoang ngoài tế bào. Một sự đi qua nhanh của calcium và/hoặc sodium
xuyên qua màng tế bào làm phát khởi sự khử cực, điều này phát sinh tín hiệu
điện, sẽ lan tràn xuyên qua toàn bộ mô dẫn truyền và sẽ làm phát khởi sự co
thắt của những tế bào cơ tim.

Trong một nhịp xoang (rythme sinusal) bình thường, sự khử cực được khởi
phát trong một nhóm các tế bào “ tạo nhịp” được biet hóa, được gọi là nút
xoang-nhĩ (noeud sino-auriculiare), định vị gần chỗ nối của tâm nhĩ phải và
tĩnh mạch chủ trên. Một làn sóng khử cực lan tràn từ nút xoang-nhĩ xuyên qua
cơ tâm nhĩ, điều này được thấy trên điện tầm đồ bởi một sóng P. Sự co tâm nhĩ
là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này.

Sự lan tỏa về sau của sự khử cực của cơ tâm thất xảy ra bắt đầu từ mô dẫn
truyền biệt hóa.

Trước hết có một sự dẫn truyền chậm xuyên qua nút nhĩ-thất, tiếp theo sau bởi
một sự dẫn truyền nhanh ở toàn bộ tâm thất bởi các sợi biệt hóa của mô dẫn
truyền (các sợi Purkinje). Bó His mang các sợi này từ nút nhĩ-thất và sau đó
chia thành một nhánh phải và một nhánh trái, các nhánh này sau đó phân bố
trong các tâm thất lần lượt phải và trái. Sự dẫn truyền nhanh xuyên qua các sợi
này cho phép các tâm thất co bóp một cách điều hòa.

Sự khử cực của bó His, của các nhánh của nó và của cơ tâm thất thấy được trên
điện tâm đồ bởi phức hợp QRS. Sự co tâm thất là đáp ứng cơ học đối với kích
thích điện này. Giữa sóng P và phức hợp QRS có một đoạn ngắn đẳng điện,
biểu thị thời hạn dẫn truyền xuyên qua nút nhĩ-thất. Chuỗi bình thường khử cực
tâm nhĩ, tiếp theo bởi sự khử cực tâm thất (sóng P tiếp theo bởi phức hợp QRS)
biểu thị nhịp xoang.

Sóng T, tiếp theo phức hợp QRS, biểu thị sự phục hồi của điện thế nghỉ ở các
tế bào của hệ dẫn truyền (tái khử cục tâm thất).

Xét vì hệ His-Purkinje truyền xung động điện khử cực rất nhanh xuyên qua các
tâm thất, nên phức hợp QRS có thời gian tương đối ngắn (bình thường < 0,12
giây)

Khi một nhánh cửa bó His bị thương tổn hay thoái hóa, sự dẫn truyền nhanh ở
tâm thất liên hệ bị cản trở. Các xung động khử cực bình thường lưu thông nơi
bó His nguyên vẹn cho đến tâm thất liên hệ và sau đó xuyên qua mô cơ tâm
thất chậm hơn nhiều. Trong tình huống bloc nhánh này, sự khử cực hoàn toàn
của hai tâm thất cần một thời hạn dài hơn, điều này làm gia tăng thời gian của
phức hợp QRS ở điện tâm đồ lên quá 0,12 giây bình thường. Một phức hợp
QRS có thời gian gia tăng này được gọi là phức hợp rộng.

V/ LÀM SAO GIẢI THÍCH MỘT ĐƯỜNG NHỊP ĐIỆN TÂM ĐỒ ?

Một phân tích đúng đắn của đường nhịp (tracé du rythme) cần một kinh nghiệm
nào đó, nhưng việc áp dụng vài nguyên tắc căn bản có thể cho phép giải thích
phần lớn các nhịp được gặp và đưa đến một chẩn đoán mà một điều trị thích
đáng sẽ dựa vào.

Chuỗi hệ thống sau đây thành 6 giai đoạn có thể được áp dụng cho tất cả các
đường nhịp :
 Có một hoạt động điện không ?
 Tần số của nhịp thất là gì ? [/b][/size][/color]
 Nhịp của các QRS đều hay không đều ?[/b][/size][/color]
 Bề rộng của phức hợp QRS bình thường hay gia tăng ?[/b][/size][/color]
 Có một hoạt động nhĩ không ?[/b][/size][/color]
 Mối liên hệ nào giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ? [/b][/size][/color]


1/ Có một hoạt động điện hay không ?

Nếu không có một hoạt động điện nào, sự kiểm soát acquisition nơi monitoring
phải được kiểm tra nhằm đảm bảo rằng nó không quá yếu và phải đảm bảo rằng
các điện cực và các dây cable đúng là được nối đồng thời vào bệnh nhân và vào
moniteur.

Khám bệnh nhân để kiểm tra xem có mạch hay không ? Nếu bệnh nhân không
có mạch và nếu không có một hoạt động điện nào trên điện tâm đồ, khi đó chẩn
đoán là một vô tâm thu (asystolie). Thông thường nhất, một vô tâm thu nhĩ và
thất cùng hiện diện, điều này làm cho đường điện tâm đồ là một đường không
có một chút lệch (déflection) nào. Đường này thường hơi bị điều biến (modulé)
bởi những giao thoa điện (interférence électrique), những cử động hô hấp hay
những thủ thuật hồi sức. Một đường hoàn toàn thẳng thường nhất gợi ý rằng

một chuyển đạo của monitoring bị tách ra.

Một hoạt động nhĩ, (thường nhất dưới dạng các sóng P nhưng đôi khi các sóng
rung nhĩ hay các sóng cuồng động nhĩ), có thể tồn tại trong một thời gian ngắn
sau khi xuất hiện một vô tâm thu thất. Điện tâm đồ khi đó cho thấy những sóng
P riêng rẻ không được đi kèm theo bởi một QRS nào cả (vô tâm thu với các
sóng P). Việc nhận biết các sóng P này là quan trọng bởi vì nó có nghĩa là các
tâm thất có thể đáp ứng với pacing và tạo nên một lưu lượng tim trong tình
huống này.

Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu một hoạt động điện hiện diện, phải nhìn
xem ta có thể nhìn thấy những phức hợp QRS có thể được nhận biết hay không.
Nếu không có một phức hợp QRS nào và nếu điện tâm đồ cho thấy một hoạt
động nhanh, kỳ lạ và có hình dạng không đều xảy ra với một biên độ và một
tần số có dạng vẻ hoàn toàn không đều, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là
một rung thất. Trong trường hợp rung thất, mọi hoạt động điện được phối hợp
(activité électrique coordonnée) bị mất, và không còn có một co thắt tâm thất
nào hiệu quả và không có một lưu lượng tim nào nữa.

Rung thất đôi khi được xếp loại thành rung thất mắt lớn (FV à grandes mailles)
hay rung thất mắt nhỏ (FV à petites mailles), tùy theo biên độ của các phức
hợp. Nếu có một nghi ngờ không biết đó là một vô tâm thu hay một rung thất
mắt nhỏ, không nên thử khử rung ; trái lại, phải tiếp tục xoa bóp ngực và thông
khí. Một rung thất mắt nhỏ sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu, có ít khả năng
có thể đáp ứng với một sốc điện và tạo nên một nhịp với thông máu hiệu quả.
Sự tiếp tục một RCP có chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của
rung thất và cải thiện những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau, như
thế tạo nên một nhịp với sự thông máu hiệu quả. Cho các sốc điện liên tiếp
trong mục đích khử rung cái điều được nghĩ là một rung thất mắt nhỏ có thể
làm gia tăng các thương tổn cơ tim trực tiếp bởi dòng điện và đồng thời gián

tiếp bởi những gián đoạn trong luồng máu động mạch vành.

Nếu một hoạt động điện hiện diện và nếu có những phức hợp có thể được nhận
biết, tiếp tục phân tích với giai đoạn tiếp theo.

Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu có những phức hợp có thể nhận biết trên
điện tâm đồ và nếu ta có thể dự kiến chúng sinh ra mạch, khi đó, đó là hoạt
động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và điều này cần một RCP
tức thời. Không nên trì hoãn RCP trong khi nhịp được phân tích.

2/ Tần số tâm thất

Tần số tâm thất bình thường lúc nghỉ ngơi nằm giữa 60 và 100 mỗi phút. Một
tần số dưới 60 được gọi là tim nhịp chậm (bradycardie) ; trong khi một tần số
trên 100 được gọi là tim nhịp nhanh (tachycardie).

Giấy điện tâm đồ chuẩn được phân cỡ (calibré) thành mm, với một đường rõ
nét hơn mỗi 5mm. Tốc độ trải ra (déroulement) của giấy bình thường là
25mm/giây và với tốc độ này, 5 ô vuông lớn (hay 25 ô vuông nhỏ) biểu hiện
một giây.

Phương pháp nhanh nhất để xác định nhịp thất là đếm số các ô vuông lớn
(5mm) giữa hai phức hợp liên tiếp và sau đó chia 300 bởi con số này. Thí dụ,
nếu có 4 ô lớn giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau : nhịp là 300 : 4 =
75/phút.

Kỹ thuật này ít hữu ích hơn đối với những nhịp không đều bởi vì các khoảng
cách giữa các phức hợp QRS không hằng định.

Phương pháp không thể áp dụng được khi khoảng cách giữa các phức hợp QRS

không tương ứng với một con số chính xác các ô vuông lớn. Trong tình huống
này, phải đếm số các ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS kế cận và chia 1500
bởi số này.Thí dụ, nếu có 20 ô vuông nhỏ giữa hai phức hợp QRS tiếp theo
nhau, khi đó nhịp là 1500 : 20 = 75/phút.

Một cách khác, ta có thể đếm số các chu kỳ tim trong một thời kỳ giây xác định
và sau đó tính tần số mỗi phút. Thí dụ, nếu 8 chu kỳ tim xảy ra trong 30 ô
vuông lớn (6 giây), hay 4 chu kỳ trong 15 ô vuông lớn (3 giây), khi đó tần số là
80/phút.

3/ Nhịp đều hay không đều ?

Mặc dầu điều này dường như có vẻ dễ dàng giải quyết, nhưng vấn đề có thể
xuất hiện trước những nhịp rất nhanh, bởi vì sự thay đổi từ phức hợp này đến
phức hợp khác đối với một nhịp không đều trở nên ít rõ ràng hơn. Vài nhịp có
thể không đều ở vài nơi nhưng những biến thiên đoạn hồi trong khoảng R-R có
thể làm chúng không đều.

Một sự so sánh chăm chú các khoảng R-R của những phức hợp kế cận ở những
nơi khác nhau của đường ghi điện tâm đồ sẽ cho phép phát hiện một nhịp
không đều. Các compa là rất hữu ích để so sánh các khoảng R-R. Một cách
khác, vị trí của hai điểm y hệt kế cận nhau của chu kỳ tim (như các đỉnh của
các sóng R) có thể được đánh dấu trên một mảnh giấy ; mảnh giấy này sau đó
có thể được xê dịch đến một phần khác của đường điện tâm đồ. Nếu nhịp đều
các điểm mốc sẽ thẳng hàng một cách chính xác đối với mỗi cặp sóng R được
xem xét.

Khi nhịp QRS không đều, phải nhìn xem :
 Phải chăng nó hoàn toàn không đều, và không có một sự đều đặn nào có
thể được nhận biết của khoảng R-R ?

 Phải chăng nhịp cơ bản là đều với một sự không đều đoạn hồi ?
 Phải chăng có một sự thay đổi tái phát chu kỳ trong các khoảng R-R ?


Khi có một dạng vẻ chu kỳ, mối liên hệ giữa các sóng QRS và các sóng P phải
được phân tích kỹ lưỡng, như được mô tả sau này. Nếu khoảng PR hoàn toàn
không đều (không đều một cách không đều) và nếu các phức hợp QRS có một
hình thái không đổi, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là rung nhĩ.

Một nhịp cơ bản hoàn toàn đều đặn có thể được cảm nhận không đều do sự
hiện diện của các ngoại tâm thu (extrasystole) (những phức hợp lạc chỗ).
Những ngoại tâm thu sinh ra từ các tâm nhĩ hay tấm thất, và nơi hay ổ (foyer)
từ đó chúng phát xuất sẽ xác định hình thái của chúng trên điện tâm đồ.

Nếu phức hợp QRS của những co lạc chỗ (contractions ectopiques) này là hẹp
(dưới 0,12 giây), phức hợp có nguồn gốc ở một mức trên cơ tâm thất (phát xuất
từ các tâm nhĩ hay nút nhĩ-thất).

Các phức hợp lạc chỗ có thể có nguồn gốc tâm thất hay nguồn gốc trên thất khi
có sự hiện diện của bloc nhánh.

Các ngoại tâm thu nhĩ (extrasystole auriculaire) đôi khi có thể được nhận diện
bởi một sóng P lạc chỗ (onde P ectopique) đi trước. Những ngoại tâm thu thất
(extrasystole ventriculaire) có thể được kèm theo bởi một sóng P xuất hiện hơi
sau QRS, được dẫn ngược từ các tâm thất về phía các tâm nhĩ.

Một ngoại tâm thu xuất hiện sớm, nghĩa là trước lúc mà sự co xoang
(contraction sinusale) đều đặn tiếp theo phải xảy ra được gọi là ngoại tâm thu
sớm (extrasystole précoce).

Khi một co có nguồn gốc ở nút xoang nhĩ (noeud sino-auriculaire) hay cơ tâm
thất sau một ngừng nghỉ kéo dài, thí dụ sau một tim nhip nhanh xoang hay sau
một ngừng xoang, khi đó ta nói là co thoát (contraction d’échappement). Điều
này hàm ý rằng ở nút nhĩ-thất hay tâm thất sinh ra co bóp này tác dụng như một
pacemaker de réserve, bởi vì chức vụ bình thường của pacemaker sinusal là
quá chậm hay không có. Các ngoại tâm thu có thể xảy ra một cách riêng rẻ hay
từng cặp (couplets) hay từng bộ ba (triplets). Khi trên 3 phức hợp lạc chỗ xảy
ra kế tiếp nhanh, điều này tạo nên loạn nhịp nhanh (tachyarythmie).

Những đợt của bất cứ loạn nhịp nào xảy ra một cách đoạn hồi, được xen kẽ bởi
những thời kỳ nhịp xoang bình thường, được mô tả như là kịch phát.

Khi các ngoại tâm thu xảy ra một cách luân phiên với các co xoang trong một
thời kỳ nào đó, ta nói là bigéminisme. Ta có thể nói bigéminisme auriculaire
hay ventricualire, tùy theo ngoại tâm thu có gốc tâm nhĩ hay tâm thất.

4/ Phức hợp QRS có bề rộng bình thường hay kéo dài ?

Giới hạn trên đối với thời gian bình thường của phức hợp QRS là 0,12 giây (3 ô
vuông nhỏ). Nếu QRS có một bề rộng dưới mức này, nhịp có nguồn gốc trên
chĩa của các nhánh His và do đó có thể phát xuất từ nút nhĩ thất, tâm nhĩ hay
bất cứ nơi nào ở chỗ nối nhĩ-thất, nhưng không phải ở cơ tim. Nếu thời gian
của QRS là 0,12 giây hay hơn, nhịp có thể phát xuất từ cơ tâm thất hay có thể
đó là một nhịp trên thất với một dẫn truyền bất thường (thí dụ bloc nhánh).

5/ Có một hoạt động nhĩ hay không ?

Sau khi đã xác định nhịp theo tần số, tính đều đặn và bề rộng của phức hợp
QRS, một đường điện tâm đồ kéo dài phải được xem xét tỷ mỉ để phát hiện một
hoạt động nhĩ. Điều này có thể khó khăn hoặc không có thể nhận diện, hoặc bởi

vì sóng P không thể thấy được hoặc bởi vì hoạt động nhĩ bị che khuất một phần
hay hoàn toàn bởi các phức hợp QRS hay những sóng T. Không nên suy đoán
hay cho là bạn đã nhận diện được một hoạt động nhĩ trừ khi hoàn toàn tin chắc
điều đó.

Tùy theo loại loạn nhịp và chuyển đạo được sử dụng, các sóng P có thể hiện
diện như những déflection dương, âm hay hai pha. Khi chúng hiện diện, các
sóng U có thể bị nhầm lẩn và có thể được cho là sóng P hay có thể che khuất
hoạt động nhĩ. Các sóng P có thể là nguyên nhân của một sự méo (distorsion)
hay của một sự biến thiên trong hình dạng của các phức hợp QRS, của các
đoạn ST hay của sóng T. Mỗi khi có thể được, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo
có thể cho phép nhận diện các sóng P ở chuyển đạo này hay chuyển đạo kia,
mặc dầu chúng không xuất hiện trong chuyển đạo được thấy lúc đầu. Chuyển
đạo V1 thường hữu ích để chứng minh rõ ràng một hoạt động nhĩ nào đó, nhất
là các sóng P và các sóng của rung nhĩ. Các sóng xoang P thường được thấy rõ
ràng trong chuyển đạo DII.

Những loại hoạt động nhĩ khác có thể hiện diện. Trong trường hợp cuồng động
nhĩ, hoạt động nhĩ được thấy bởi các sóng flutter (các sóng hoàn toàn đều đặn
và lập lại thành dạng răng cưa với một tần số khoảng 300/phút. Thường nhất
những sóng này được nhận diện rõ nhất dễ nhất nơi các chuyển đạo dưới (II,III,
aVF).

Khi rung nhĩ, các đường vòng (circuit) và các sóng khử cực xuất hiện một cách
bấp bênh trong các tâm nhĩ. Không có sóng P. Các sóng rung nhĩ có thể được
nhất bởi những dao động nhanh của đường cơ bản về biên độ và thời gian,
thường được quan sát tốt nhất ở V1. Đôi khi, những sóng này có thể có một
biên độ thấp đến độ không có một hoạt động nhĩ nào dường như hiện diện.

Trong một tim nhịp nhanh kéo dài, một hoạt động nhĩ có thể không thể thấy

được. Nếu nhịp có nguồn gốc nhĩ (thí dụ một cuồng động nhĩ hay một rung
nhĩ), có thể phát hiện hoạt động nhĩ bằng cách làm chậm nhịp tâm thất đồng
thời ghi điện tâm đồ lý tưởng trong nhiều chuyển đạo. Thí dụ, khi một nhịp
nhanh đều 150/phút do một cuồng động nhĩ với bloc 2/1, có thể không có thể
nhận diện một cách chắc chắn các sóng cuồng động nhĩ. Một sự gia tăng tạm
thời của phong bế nhĩ-thất bằng kích thích phế vị hay bằng tiêm tĩnh mạch trực
tiếp adénosine có thể xác định các sóng cuồng động nhĩ và cho phép nhận diện
nhịp một cách chính xác.

Hình dạng của các sóng P có thể giúp xác định nhịp. Thí dụ, các sóng P xoang
dương trong các các chuyển đạo DII và aVF. Nếu một hoạt động ngược dòng
(rétrograde) của tâm nhĩ xảy ra từ nút nhĩ-thất (nếu đó hoặc là một nhịp nối
hoặc một nhịp thất), các sóng P thường sẽ đảo ngược trong những chuyển đạo
này bởi vì sự khử cục tâm nhĩ theo đường ngược lại với hướng bình thường.

Tần số và tính chất đều đặn của các sóng P (và các sóng cuồng động nhĩ) được
đánh giá theo cùng cách với các phức hợp QRS.

6/ Sự liên hệ giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ?

Nếu có một khoảng thời gian không đổi giữa mỗi sóng P và phức hợp QRS gần
nhất, có thể rằng sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là nguyên vẹn và rằng
sự khử cục tâm thất được phát khởi bởi sự khử cực của tâm nhĩ. Phải xem xét
một đoạn khá dài của đường điện tâm đồ để đảm bảo rằng những biến thiên
nhỏ của khoảng PR không phải là không được nhận biết. Đôi khi sự dẫn truyền
giữa các tâm nhĩ và tâm thất đảo ngược lại (sự khử cực tâm thất được theo sau
bởi một sự dẫn truyền ngược dòng xuyên qua nút nhĩ-thất và sau đó một khử
cực tâm nhĩ) ; sóng P xuất hiện sau mỗi QRS. Đôi khi khó phân biệt tình huống
này với một đường điện tâm đồ với khoảng PR rất dài.

Trong những trường hợp khác, một sự phân tích tỉ mỉ sẽ không cho phép phát
hiện mối liên hệ giữa timing của các sóng P và các phức hợp QRS. Điều này sẽ
có nghĩa là sự khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra độc lập với nhau, điều này có
nghĩa là một sự phân ly nhĩ-thất (dissociation auriculo-ventricualire).

Vài thí dụ :
 Một bloc hoàn toàn (độ 3), trong đó một nhịp xoang đều đặn trong các
tâm nhĩ được kèm theo một tim nhịp chậm đều phát xuất dưới nút nhĩ
 thất .
 Vài thí dụ tim nhịp nhanh thất trong đó các phức hợp QRS đều và rộng
hiện diện đồng thời với những sóng P đều có một nhịp khác hẳn, chậm
hơn, không en phase với các phức hợp QRS.


Những khó khăn có thể có khi sự liên hệ giữa các sóng P và các phức hợp QRS
thay đổi một cách tái diễn. Điều này có thể được giải thích nhầm như là một
phân ly nhĩ-thất. Những thay đổi theo chu kỳ này thường nhất được tìm thấy
trong một dạng bloc nhĩ thất độ II (được gọi là bloc Mobitz I hay Wenkebach).
Phải xem xét một đoạn đường điện tâm đồ khá dài để tìm thấy một profil tái
diễn và đo và so sánh timing của các sóng và của các phức hợp QRS. Lúc bloc
nhĩ thất hoàn toàn, nhịp của QRS thường nhất là đều.

Trong trường hợp rung nhĩ, hoạt động nhĩ hoàn toàn không đều, đến độ không
có một liên hệ nào có thể được nhận diện giữa hoạt động nhĩ và nhịp thất
không đều đi tiếp theo sau. Nếu rung nhĩ được kèm theo bởi một nhịp thất
chậm hoàn toàn đều, có thể điều đó được gây nên bởi một bloc nhĩ-thất hoàn
toàn liên kết với một rung nhĩ ở các tâm nhĩ.

Đối với một cuồng động nhĩ, có thể có một liên hệ hằng định giữa các sóng
flutter và các phức hợp QRS, gây nên một dẫn truyền loại 1/1, 2/1, 3/1 Đôi

khi mới liên hệ liên tục thay đổi, điều này gây nên một nhịp QRS không đều ;
khi đó đó là một cuồng động nhĩ với bloc nhĩ thất biến thiên (flutter auriculaire
avec bloc AV variable).

VI/ NHỮNG NHỊP CỦA NGỪNG TIM

Các nhịp liên kết với ngừng tim là :
 Rung thất và vài trường hợp tim nhịp nhanh thất.
 Vô tâm thu thất (asystolie ventriculaire).
 Hoạt động điện vô mạch (PEA : pulseless electrical activity).

Một loạn nhịp chậm cực kỳ (bradycardie extrême) và hiếm hơn một loạn nhịp
nhanh trên thất (tachyarythmie supraventriculaire) rất nhanh cũng có thể gây
nên một sự sụt giảm nghiêm trọng của lưu lượng tim và gây nên ngừng tim.

1/ RUNG THẤT (FIBRILLATION VENTRICULAIRE).

Dạng đặc trưng của rung thất thường dễ nhận biết. Khi một monitoring dường
như cho thấy một rung thất, phải kiểm tra ngay bệnh nhân để xác định xem đó
đúng là một rung thất cần khử rung tức thời hay không, hay đúng hơn là một
dạng gây nên bởi artefacts. Nếu bệnh nhân có mạch thì nhịp không phải là một
rung thất.

Tuy nhiên, hai nhịp bất thường có thể bị lầm lẩn với một rung thất trong vài
trường hợp, bởi vì hai nhịp này gây nên một nhịp nhanh, không đều, có phức
hợp rộng.

Trước hết đó là một tim nhịp nhanh thất đa hình thái (TV polymorphe). Bởi vì
tim nhịp nhanh thất này có thể gây nên ngừng tim, nên điều trị tức thời cũng sẽ
giống với rung thất, và như vậy sự không nhận biết nhịp này tức thời sẽ không

đưa đến một trị liệu không thích đáng. Tuy nhiên, điều quan trọng là cần nhận
biết một tim nhịp nhanh thất đa hình thái xảy ra sau sự phục hồi tức thì của
ngừng tim, cũng như những nguyên nhân đã làm phát khởi nhịp này có thể
được nhận diện và điều chỉnh và điều trị thích hợp có thể được thiết đặt để
ngăn cản tái phát.

Nguồn thứ hai có thể gây nhầm lẩn là rung nhĩ với sự hiện diện của một đường
phụ dẫn truyền (voie accessoire de conduction) nối các cơ tâm nhĩ và tâm thất
(Hội chứng WPW). Một vài trong những bó phụ (faisceau accessoire) này có
thể dẫn truyền rất nhanh, đưa đến sự truyền những xung động nhĩ vào các tâm
thất, đôi khi với một tốc độ có thể đạt đến 300/ phút.

Điều này tạo nên một tim nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng, có thể bị
lầm lẫn với một rung thất hay một tim nhịp nhanh thất đa hình thái. Nếu không
được điều trị, điều này có thể dẫn đến một tim nhịp nhanh thất hay rung thất
gây nên ngừng tim. Nếu một rung nhĩ với WPW gây nên một ngừng tim lâm
sàng, thì điều trị đúng đắn nhất sẽ là thử thực hiện một khử rung, như đối với
các tim nhịp nhanh th ất không mạch có phức hợp rộng, đó là lý do tại sao một
lần nữa một sự giải thích không đúng thành tim nhịp nhanh thất hay rung thất
sẽ không đưa đến một điều trị không đúng hay quên điều trị. Tuy nhiên, một
lần nữa cần nhấn mạnh về sự cần thiết ghi nhịp này và chẩn đoán nó đúng để
đảm bảo rằng bệnh nhân nhận một thái độ xử trí chuyên môn tức thời để thiết
lập một điều trị thích đáng để giảm thiểu nguy cơ tái phát của loạn nhịp có tiềm
năng nguy hiểm này.

2/ TIM NHỊP NHANH THẤT

Tim nhịp nhanh thất có thể gây nên một sự giảm quá sức của lưu lượng tim,
đưa đến một tình trạng ngừng tim, nhất là với những tần số cao hay trước sự
hiện diện của một chức năng tâm thất trái bị biến đổi (loạn năng tâm thất trái,

phì đại nghiêm trọng của tâm thất trái, hẹp van động mạch chủ). Một tim nhịp
nhanh thất có thể đột ngột thoái biến thành rung thất. Một tim nhịp nhanh thất
vô mạch được xử trí như rung thất, bằng một khử rung tức thời.

Trước sự hiện diện của một luu lượng tím có hiệu quả, điều trị của tim nhịp
nhanh thất phải theo algorithme điều trị các tim nhip nhanh phức hợp rộng.

Hình thái của các phức hợp QRS có thể đơn hình thái (monomorphe) hay đa
hình thái (polymorphe).Đối với những tim nhịp nhanh thất đơn hình thái (TV
monomorphe), nhịp đều (hay gần như đều). Tần số trong tim nhịp nhanh thất
có thể thay đổi giữa 100 và 300 phút, nhưng hiếm khi vượt quá trị số này. Một
hoạt đông tâm nhĩ thường có thể tiếp tục một cách độc lập với hoạt động tam
thất và việc nhận diện những sóng P, phân ly với những phức hợp QRS, cho
phép nhận diện nhịp như một tim nhịp nhanh thất. Đôi khi những co bóp tâm
nhĩ này có thể được dẫn đến các tâm thất, điều này cho những complexe de
capture hay de fusion. Một complexe de capture sinh ra một phức hợp QRS
dạng bình thường trong một tim nhịp nhanh thất đơn hình thái, nhưng không
làm gián đoạn tim nhịp nhanh thất. Đối với một complexe de fusion, một sóng
khử cực, lan tràn thấp hơn từ nút nhĩ thất, xuất hiện đồng thời với một sóng khử
cực lan tràn từ ổ tâm thất, nguồn gốc của loạn nhịp. Điều này dẫn đến một phức
hợp lai (un complexe hybride) do sự “ fusion ” giữa một phức hợp QRS bình
thường với một phức hợp của tim nhịp nhanh thất đơn hình thái.

Trước sự hiện diện của một bloc nhánh, một tim nhịp nhánh trên thất sẽ có
dạng một tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng. Sau một nhồi máu cơ tim, nguồn
gốc của mội tim nhịp nhanh phức hợp rộng sẽ hầu như luôn luôn là một tim
nhịp nhanh thất. Thái độ an toàn nhất là xem mọi tim nhịp nhanh thất phức hợp
rộng xảy ra trong bối cảnh này như là một tim nhịp nhanh thất, trừ phi hay cho
đến khi được chứng tỏ là không phải như thế.

Một loại quan trọng của tim nhịp nhanh thất đa hình thái là xoắn đỉnh (torsade
de pointes), trong đó trục của hoạt động điện thay đổi theo vòng tròn, vì thế
dạng của điện tâm đồ trên một đường ghi sinh ra một dạng sinusoide. Loạn
nhịp này nói chung xảy ra nơi những bệnh nhân với QT dài. Mặc dầu điều này
có thể xảy ra trong vài gia đình dưới dạng một bất thường di truyền, nhưng
thường nhất sự kéo dài của QT được gây nên bởi các loại thuốc, kể cả vài thuốc
chống loạn nhịp. Nhiều bệnh nhân với xoắn đỉnh bị giảm kali-huyết và/hoặc
giảm magie-huyết. Điều quan trọng là phải nhận biết tim nhip nhanh thất gây
nên bởi xoắn đỉnh vì lẽ một điều trị hiệu quả (để ngăn ngừa những đợt tái phát)
sẽ cần phải điều chỉnh tất cả những yếu tố làm dễ (đặc biệt là thuốc), cần cho
magnésium và điều chỉnh bất cứ bất thường điện giải nào. Điều trị có thể cần
đến một overdrive với pacing. Những tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh tự
chúng có thể gây ngừng tim (sẽ được điều tri bằng một khử rung) và cũng có
thể thoái biến thành rung thất.

3/ VÔ TÂM THU.

Hình dạng của một vô tâm thu đã được mô tả trước đây.Tuy nhiên, sự lẩn lộn
có thể có khi muốn biết nhịp được quan sát là một vô tâm thu và một rung thất
có mắt rất nhỏ (FV à très petites mailles). Trong tình huống này, điều trị tức
thời là thực hiện một RCP có chất lượng tốt và tiếp tục đánh giá. Nếu một rung
thất có mắt nhỏ (FV à fines mailles) hiện diện, một RCP hiệu quả có thể làm
gia tăng biên độ và tần số của rung thất, làm cho chẩn đoán rõ ràng hơn và làm
gia tăng khả năng của một khử rung có hiệu quả.

4/ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH

Một hoạt động điện vô mạch không tương ứng với một nhịp tim nào đó. Nó xác
dịnh một tình huống trong đó có một sự vắng mặt lâm sàng lưu lượng tim mặc
dầu một hoạt động điện đúng ra bình thường sinh ra một tuần hoàn có hiệu quả.

Hoạt động điện vô mạch nói chung có một tiên lượng xấu, chủ yếu khi nó được
liên kết với một nhồi máu cơ tim lan rất rộng. Những tình huống khác có thể là
một huyết khối nghẽn mạch phổi lan rộng (thromboembolie pulmonaire
massive), một tràn khí màng phổi dưới áp lực, một chèn ép tim hay một tình
trạng kiệt máu (exsanguination)

VII/ NHỮNG LOẠN NHỊP ĐƯA ĐẾN NGỪNG TIM

Những loạn nhịp này được xác định tùy theo tần số tim (loạn nhịp chậm, loạn
nhịp nhanh hay loạn nhịp với một tần số bình thường), bởi vì chính tham số
này sẽ xác định điều trị ban đầu. Đối với một bệnh nhân không ổn định, phải
tập trung vào một điều trị ban đầu nhằm ngăn ngừa một sự thoái hóa, hơn là cố
gắng một cach keo dài nhận diện một cách chính xác nhịp.

A/ LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARYTHMIES)

Một tim nhịp chậm (bradycardie) xảy ra khi tần số tâm thất dưới 60/phút. Tim
nhịp chậm cũng có thể là một trạng thái sinh lý nơi những người hết sức khỏe
mạnh hay trong giấc ngủ, hoặc nó có thể do một điều trị bởi beta-bloquant. Một
tim nhịp chậm bệnh lý có thể gây nên bởi một loạn năng của nút xoang
(dysfonction du noeud sinusal) và/hay bởi một sự chậm dẫn truyền (retard de
conduction) hay do một bloc ở nút nhĩ-thất. Vài bệnh nhân có thể cần một sự
tạo nhịp thường trực (pacing permanent) nhờ một pacemaker.

Điều trị cấp cứu phần lớn các tim nhịp chậm là atropine, sự tạo nhịp tim
(pacing cardiaque) hay các thuốc sympatico-mimétiques. Nhu cầu điều trị tùy
thuộc vào những hậu quả huyết động của loạn nhịp tim (điều này hiếm trong
trường hợp các tần số tim 40/phút hoặc hơn) và vào nguy cơ phát triển vô tâm
thu (asystolie), hơn là sự xếp loại chính xác của tim nhịp chậm trên điện tâm
đồ. Một tim nhịp chậm quá mức có thể đi trước ngừng tim nhưng một điều trị

thích hợp có thể ngăn ngừa điều này. Loạn nhịp chậm quan trọng nhất là bloc
tim hoàn toàn mắc phải.

1/ BLOC TIM

a/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 1

Khoảng PR biểu hiện thời gian giữa lúc bắt đầu sóng P và lúc bắt đầu phức hợp
QRS (dầu phức hợp này bắt đầu bằng một sóng Q hay một sóng R). Khoảng
PR bình thường là 0,12[*] 0,20 giây. Một bloc nhĩ thất cấp 1 được đặc trưng
bởi một khoảng PR trên 0,2 giây và là một khám phá thông thường. Bloc nhĩ
thất độ 1 biểu hiện sự chậm dẫn truyền ở bộ nối nhĩ thất (jonction AV bao gồm
nút nhĩ-thất và bó His). Đôi khi có thể là sinh lý (ví dụ nơi những vận động
viên tập luyện). Có nhiều nguyên nhân khác của bloc nhĩ[*] thất cấp 1, gồm có
một thương tổn nguyên phát (xơ hóa) của mô dẫn truyền và những thương tổn
thiếu máu cục bộ nguồn gốc động mạch vành. Một vài loại thuốc làm chậm dẫn
truyền ở nút nhĩ-thất cũng có thể kéo dài khoảng PR.

b/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 2

Một bloc cấp 2 hiện diện khi một trong các sóng P không được theo bởi một
phức hợp QRS, điều này được thể hiện bởi sự vắng mặt của vài QRS sau vài
sóng P. Có hai loại :

b1/ Mobitz loại I hay bloc de Luciani-Wenckebach.

Khoảng PR kéo dài dần cho đến khi dẫn truyền nhĩ thất bị phong bế, để lại một
sóng P không có QRS kèm theo. Mọi tình huống kéo dài dẫn truyền nhĩ[*] thất
có thể gây nên bloc de Wenckebach. Loại bloc nhĩ thất này là một khám phá
tương đối thường xảy ra sau một nhồi máu cơ tim thành dưới (infractus

myocardique inférieur), khi sự thiếu máu cục bộ xảy ra nơi mô dẫn truyền. Mặc
dầu một bloc de Wenckebach không có triệu chứng không đòi hởi một điều trị
tức thời nào trong hầu hết các trường hợp, trái lại sự xuất hiện bloc de
Wenckebach chỉ cho thấy nguy cơ một bloc ở mức độ cao hay một vô tâm thu
(asystolie) có thể xảy ra.

b2/ Bloc Mobitz loại II.

Có một khoảng PR không thay đổi nhưng vài sóng P không được không được
theo sau bởi các phức hợp QRS. Điều này có thể xảy ra đột xuất hay được lặp
lại một cách đều đặn. Ví dụ, một bloc nhĩ thất 2/1 hiện diện nếu một sóng P
trên hai không được theo sau bởi một phức hợp QRS. Nếu đó là một sóng P
trên ba bị phong bế, người ta nói đó là bloc nhĩ thất 3/1.

c/ BLOC NHĨ THẤT CẤP 3.

Trong bloc hoàn toàn hay bloc nhĩ thất cấp 3, không có nữa một sự liên hệ nào
giữa các sóng P và các phức hợp QRS ; các khử cực tâm nhĩ và tâm thất xảy ra
một cách độc lập từ hai cơ quan tạo nhịp khác nhau. Ổ của cơ quan tạo nhịp
kích thích các tâm thất sẽ xác định tần số tâm thất. Một cơ quan tạo nhịp nằm
gần nút nhĩ-thất hay bó gần của nhánh His có thể có một tần số 40-50/phút hay
đôi khi hơn. Một ổ tạo nhịp nằm nơi các sợi xa của nhánh His-Purkinje hay của
cơ tâm thất thường sẽ có một tần số 30-40/phút hay ít hơn, và có khả năng hơn
ngừng đột ngột, dẫn đến vô tâm thu (asystolie).

2/ NHỊP THOÁT (RYTHMES D’ECHAPPEMENT).

Nếu nút dẫn nhịp (pacemaker) tim sinh lý bình thường (nút xoang-nhĩ) không
hoạt động nữa hay nếu hoạt động chậm một cách bất bình thường, sự khử cực
tim có thể được khởi đầu từ một nút dẫn nhập cấp dưới (pacemaker subalterne)

(nút dẫn nhịp thay thế) nằm trong cơ tâm nhĩ, nút nhĩ[*] thất, các sợi dẫn truyền
hay cơ tâm thất. Nhịp thoát (rythme d’échappement) được phát sinh ra như thế
thường sẽ chậm hơn nhịp xoang bình thường. Như đã chỉ rõ trên đây, các nút
dẫn nhịp cứu (pacemaker de sauvetage) nằm xa hơn trong hệ dẫn truyền và có
khuynh hướng sinh ra một nhịp có tần số chậm hơn các nút dẫn nhịp năm gần
hơn trong hệ dẫn truyền. Vậy một nhịp thoát tâm thất (rythme d’échappement
ventriculaire) nói chung chậm hơn một nhịp nối (rythme jonctionnel) phát xuất
từ nút nhĩ-thất hay từ bó His.

Thuật ngữ nhịp thất tự phát (rythme idioventriculaire) thường được dùng để mô
tả một nhịp thoát phát xuất từ cơ tâm thất. Điều này là trường hợp của một nhịp
thoát tâm thất với sự hiện diện của bloc nhĩ thất hoàn toàn. Thuật ngữ nhịp thất
tự phát gia tốc (rythme idioventriculaire accéléré) được sử dụng để mô tả một
một nhịp thất tự phát (rythme idioventriculaire) có tần số bình thường thường
nhanh hơn nhịp xoang nhưng không quá chậm để có thể là một tim nhịp nhanh
thất). Loại nhịp này khá thường được gặp sau một liệu pháp huyết khối hiệu
quả xảy ra sau một nhồi máu cơ tim cấp tính (loạn nhịp tái thông máu :
arythmie de reperfusion). Các nhịp thất tự phát gia tốc (rythme
idioventriculaire accéléré) không ảnh hưởng lên tiên lượng, trừ phi chúng gây
nên một rối loạn huyết động hay nếu chúng được biến đổi thành một tim nhịp
nhanh thất nhanh hay một rung thất, điều này tương đối hiếm. Phức hợp QRS
của một nhịp thất tự phát sẽ lớn (> hoặc = 0,12 giây) trong khi một nhịp nối
(rythme jonctionnel) có thể hẹp hoặc lớn, tùy theo dẫn truyền vào tâm thất diễn
ra bình thường hay có một bloc nhánh.

3/ NHỊP HẤP HỐI (RYTHME AGONIQUE)

Một nhịp hấp hối xảy ra nơi một bệnh nhân đang chết. Nhịp này được đặc
trưng bởi sự hiện diện của những phức hợp tâm thất chậm, không đều, lớn và
hình thái thay đổi. Nhịp này thường được quan sát trong những giây phút cuối

cùng của một hồi sinh tỏ ra là một thất bại. Các phức hợp chậm lại một cách
không cưỡng được và thường trở nên dần dần lớn hơn trước khi mọi hoạt động
có thể nhận thấy được biến mất.

B/ LOẠN NHỊP NHANH (TACHYARYTHMIES)

Một tim nhịp nhanh bệnh lý có thể xảy ra từ cơ tâm nhĩ, từ nối nhĩ[*] thất
(jonction AV) hay từ cơ tâm thất. Một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie
sinusale) không phải là một loạn nhịp tim và thường biểu hiện một đáp ứng với
một tình trạng sinh lý hay bệnh lý.

1/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A
COMPLEXES FINS)

Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His
(bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire).
Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng
sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh).

Các phức hợp QRS có thể đều nếu chúng được khởi phát bởi một trung tâm
điều nhịp (pacemaker) duy nhất và đơn độc hoặc chúng sẽ không đều khi có
các sóng cuồng động nhĩ (ondes de flutter auriculaire) được truyền một cách
không đều hay khi có các sóng rung nhĩ (ondes de fibrillation auriculaire). Nói
chung, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes QRS fins)
có một tiên lượng tương đối thuận lợi. Tuy nhiên, nó có thể gây nên suy tim
cấp tính nơi các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây nên một cơn
đau thắt ngực nghiêm trọng nơi những bệnh nhân có suy động mạch vành.

a/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)

Rung nhĩ là loạn nhịp thường được gặp nhất trong thực hành lâm sàng và được
đặc trưng bởi một hoạt động điện hoàn toàn bị rối loạn của tâm nhĩ. Không có
một sóng P nào được nhận thấy hoặc không có một hoạt động tâm nhĩ được
điều hòa nào có thể thấy được trong bất cứ chuyển đạo nào. Đường cơ bản
không đều và một hoạt động tâm nhĩ hỗn loạn được thấy rõ nhất nơi những
chuyển đạo V1 và V2, ở đây ta có thể phân biệt một sóng hoàn toàn không đều,
cả về biên độ lẫn tần số. Các phức hợp QRS không đều và khoảng RR thay đổi
thường xuyên một cách không tiên đoán được. Không có một liên hệ rõ ràng
nào giữa các phức hợp QRS và hoạt động tâm nhĩ. Tần số tâm thất sẽ tùy thuộc
vào thời kỳ trơ của các mô dẫn truyền, nằm trên và dưới nối nhĩ-thất (jonction
AV). Không được điều trị hay trường hợp có bệnh trước đây của nút nhĩ thất,
tần số tâm thất mà ta sẽ quan sát sẽ nhanh, vì nhiều khử cực tâm nhĩ đến nút