ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT BẰNG ERCP (1) ppsx

ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
BẰNG ERCP
(Soi chụp mật tụy ngược dòng)
BS Trịnh Đình Hỷ
(Olivet - Pháp)
* Sỏi mật là một bệnh lý rất thông
thường ở Việt Nam
* Điều trị thường bằng ngoại khoa :
- nếu có sỏi túi mật, cắt túi mật,
nếu có thể được (đa số trường hợp)
bằng nội soi qua ổ bụng
- nếu có sỏi ĐMC +/- ĐMTG, mở
ra và lấy hết sỏi
Những trường hợp sỏi ĐMC
không giải quyết được (hoặc khó
giải quyết) bằng phẫu thuật :

Khi ĐMC bị viêm nặng, phù nề, khó bóc
tách, dễ gây tổn thương

Khi sỏi quá nhiều, hoặc quá lớn, hoặc kẹt tại
bóng Vater, làm kéo dài cuộc mổ, thêm rủi ro
còn sót sỏi

Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, BN bị
sốc, hoặc bị viêm tụy cấp
Soi chụp mật tụy ngược dòng
ERCP (Endoscopic retrograde
cholangio-pancreatography)
Cắt cơ vòng Oddi

•
Thực hiện lần đầu tiên năm 1973 bởi
Classen (Đức) và Kawai (Nhật)
•
Sau khi thông núm, là tác động quan
trọng nhất để lấy sỏi mật trong ĐMC
+/- ĐMTG
•
Thủ thuật căn bản phải nắm vững,
nhằm không phải chỉ riêng lấy sỏi mật,
mà là dẫn lưu đường mật cho mật được
thông chẩy bình thường.
Chỉ định cắt cơ vòng
trong sỏi mật
•
Sỏi ĐMC +/- ĐMTG có triệu chứng
•
Sỏi ĐMC +/- ĐMTG còn sót lại hoặc tái phát,
sau phẫu thuật
•
Rò mật sau phẫu thuật
•
Viêm cơ vòng Oddi (với sỏi hay không)
•
Viêm tụy cấp do sỏi ĐMC, tiến triển không tốt
Không có chỉ định cắt cơ vòng trong sỏi túi mật
Những chỉ định hay nhất của cắt cơ vòng

Bệnh lý sỏi ĐMC còn sót lại (khoảng 4,5
%) hoặc tái phát, sau khi cắt túi mật hay lấy

sỏi ĐMC bằng phẫu thuật
Bệnh lý sỏi ĐMC trong trường hợp cấp cứu :

Viêm đường mật nhiễm khuẩn nặng
mưng mủ, thường thường với nhiễm
khuẩn huyết

Viêm tụy cấp tiến triển không tốt sau
48 tiếng đồng hồ, đặc biệt khi có sỏi
kẹt trong bóng Vater
• Trong những năm đầu tiên, dành riêng
cho những bệnh nhân già yếu, nhiều
rủi ro, bị phẫu thuật gạt bỏ hoặc thất
bại
• Sau này, chỉ định rộng rãi hơn, phối
hợp với phẫu thuật
Sự tiến triển trong chỉ định cắt cơ vòng
Trong trường hợp chẩn đoán sỏi túi mật và ĐMC,
có thể :
a) ERCP trước, cắt cơ vòng nếu thấy sỏi ĐMC,
sau cắt túi mật qua ổ bụng
b) cắt túi mật qua ổ bụng, kiểm tra ĐMC. Nếu
có sỏi, lấy ra bằng ống Dormia, nếu cần
dùng ống nội soi mật. Nếu khó khăn, đặt ống
dẫn đường mật (Pedinelli hoặc Kehr), rồi
ERCP, cắt cơ vòng vài ngày sau
c) siêu âm nội soi, nếu thấy sỏi, làm ERCP và
cắt cơ vòng, sau cắt túi mật qua ổ bụng. Nếu
không, chỉ cắt túi mật qua ổ bụng.

Diễn tiến cắt cơ vòng
Diễn tiến cắt cơ vòng
Vài hình ảnh cắt cơ vòng
Kết quả cắt cơ vòng
•
Tỷ lệ thành công thông núm và cắt cơ vòng
tùy thuộc kinh nghiệm của BS nội soi, và
những khó khăn cơ thể học gặp phải trên mỗi
bệnh nhân.
•
Từ 60 % trong những bước đầu và những
trường hợp khó khăn (túi thừa, tiền sử cắt dạ
dầy), cho tới 95 %.
•
Kỹ thuật đặc biệt : cắt sơ (precut), hoặc cắt
phễu mật (infundibulotomy), hoặc kỹ thuật
hẹn nhau (rendez-vous).
Lấy và tán sỏi mật
Sau khi cắt cơ vòng :
-
sỏi có thể rơi ra một cách tự nhiên
-
nhưng thường thường phải lấy ra bằng
ống rọ (Dormia) hoặc ống bong bóng
Khi sỏi quá lớn so với lỗ cắt cơ vòng :

dùng phương pháp tán sỏi (lithotripsy)
•
Tán sỏi cơ học (mecanical lithotripsy)
•
Tán sỏi điện-thủy (electro-hydraulic
lithotripsy)
•
Tán sỏi bằng laser đập mầu (pulsed dye
laser)
•
Tán sỏi bằng sóng sốc ngoài cơ thể (ESWL,
extra-corporeal shock wave lithotripsy)
Máy tán cấp cứu SOEHENDRA Máy tán OLYMPUS
Tán sỏi cơ học