XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN ppsx

XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG SỌ
NÃO KÍN
BS. Đàm xuân Tùng
Bộ Môn: Ngoại TQ

MỤC TIÊU HỌC TẬP
Qua bài này sinh viên có thể:

Phân loại chấn thương sọ não (CTSN).

Trình bày cách xử trí CTSN ở tuyến ban đầu và
tuyến chuyên khoa sọ não.

Nêu được các biến chứng sớm và di chứng cuả
CTSN.


CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn
thương.

Bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng, theo BVCR có
trung bình 18.OOO ca, đã tăng 35.000 ca trong
năm 1996.

Tại BVĐKTW Cần thơ: năm 2005, BVĐKTW Cần
thơ đã tiếp nhận 5829 tr. hợp CTSN 19,03%; mổ
204=10.06%.
DỊCH TỂ HỌC (1)



Nguyên nhân: Tai nạn giao thông (TNGT) gây CTSN
(trên 50%), tại BVĐKTW Cần thơ là 63%.

tuổi chiếm đa số: 15- 24.

tình hình mật độ xe gia tăng, ý thức chấp hành luật
lệ giao thông kém như: lái xe quá tốc độ, vượt ẩu,
không đội nón bảo hộ, uống rượu v.v
DỊCH TỂ HỌC (2)


Vấn đề trọng tâm cuả điều trị CTSN là giảm tỉ lệ tử vong và
thương tật?

Sơ cứu bệnh nhân CTSN có ảnh hưởng quan trọng, nhằm
giảm nguy cơ thiếu oxy não và hạ huyết áp, thiếu máu cấp.

Theo Becker DP et al, có 30% BN CTSN có giảm oxy máu
(PaO
2
< 65mmHg), 13% hạ HA (P
tt
< 95mmHg) và thiếu máu
cấp (Hct %< 30%).

Phát hiện sớm và chuyển tuyến có chuyên khoa sọ não tranh
thủ thời gian vàng.
DỊCH TỂ HỌC (3)



Ngày nay với phương tiện chẩn đoán hình ảnh
chụp cắt lớp điện toán (CLĐT), thầy thuốc có thể
chẩn đoán sớm các tổn thương sọ não.

vấn đề tiếp theo là can thiệp phẩu thuật và hồi
sức ngoại thần kinh .
DỊCH TỂ HỌC (4)

1. ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO (ALTMN)

ALTMN là lực đẩy máu để duy trì cung lượng máu
lên não ổn định.

ALTMN = ALĐMTB - ALTS

Áp lực động mạch trung bình (ALĐMTB) = Áp lực
tâm trương + 1/3 (Áp lực tâm thu- Áp lực tâm
trương).


Áp lực trong sọ (ALTS) = 5 -15mmHg

ALTMN bình thường là 70- 90 mmHg
GIẢI PHẨU- SINH LÝ (1)

2. LƯU LƯỢNG MÁU NÃO

Lưu lượng máu não (LLMN) phụ thuộc vào áp lực
(P) tưới máu não và kháng trở (R) của mạch máu
não.


Kháng trở thay đổi theo cơ chế tự điều chỉnh của
não,

LLMN= (ALĐMTB – ALTS)/R hay = ALTMN/R


LLMN trung bình: 50ml /100g/ phút
- Nhồi máu 18ml /100g/ phút
- Hoại tử tế bào < 8-10ml /100g/ phút
-Sung huyết > 55-60ml/ 100g/ phút
GIẢI PHẨU- SINH LÝ (2)

Các tổn thương theo cơ chế.
Theo Gennarelli et
al.

trực tiếp
-
Rách da đầu
-
Nứt xương sọ
-
Máu tụ ngoài
màng cứng
-
Dập não
-
Máu tụ trong não


Gián tiếp
-
Rách tĩnh mạch
liên lạc
-
Máu tụ dưới màng
cứng cấp
-
Tổn thương sợi
trục lan toả
-
Tổn thương mạch
máu não


Độ nặng : Theo tđ hôn mê Glasgow:

Nhẹ: GCS: 13-15.

Trung bình: GCS: 9-12

Nặng GCS: ≤ 8.

Thời gian mê: > 6 giờ.

Thời gian mất trí nhớ: > 24 giờ.

Bệnh nhân tỉnh

BN có rối loạn tri giác
hay có dấu
thần kinh


BN hôn mê
có chỉ định chụp X
Q sọ
có chỉ định XQ
sọ
dương tính âm tính
CT Scanner
khẩn
hồi sức
theo dõi
tại nhà
theo dõi tại bệnh viện



đến khi hồi phục
chuyển đến khoa


Ngoại thần
kinh
.

CT (-)
CT(+)
Teasdale GM et al. ,1995


Bệnh nhân tỉnh: TĐ Glasgow 13-15

có bất tỉnh thời gian ngắn, và có rối loạn trí nhớ
trước và sau chấn thương, nhức đầu.

xử trí:

Khám thần kinh, theo dõi khoa cấp cứu 12-
24g.

chụp X quang sọ, chụp CT Scan.
CTSN NHẸ (1)

Chỉ định nhập viện

Mất trí nhớ quan trọng.

Bệnh sử có bất tỉnh.

Có thay đổi tri giác.

Nhức đầu khá hay nhiều.


Có uống rượu / ngộ độc thuốc.

Có nứt sọ.

Dò dịch não tủy.

Có tổn thương phối hợp.

Không có thân nhân.

CT bất thường.
CTSN NHẸ (2)


Xuất viện:
- Chấn thương đầu không bất tĩnh, không nhức
đầu, không nứt sọ.
- Có bảng hướng dẫn theo dõi tại nhà hay cơ sở
phòng khám khu vực trong 1 tuần.
CTSN NHẸ (3)

CTSN trung bình

Tri giác lơ mơ hay lú lẩn, có thể làm theo y lệnh
đơn giản. TĐ Glasgow = 9-12.

Chụp CLĐT sọ não.

nếu CT có vấn đề ngoại khoa, chuyển khoa ngoại
thần kinh để mổ cấp cứu.


cho bệnh nhân nhập viện ngay cả CT Scanner bình
thường,

sau khi nhập viện, khám thần kinh thường xuyên,
chụp lại CT nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay
trước khi cho xuất viện.

CTSN NẶNG (1)
Mục tiêu là điều trị và dự phòng các thương tổn thứ
phát và ổn định các tổn thương nguyên phát.
Sơ cứu:

cố định tạm thời cột sống cổ.

hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản + thông khí tốt.
Theo Miller et al, có khoảng 30% bệnh nhân CTSN
nặng bị giảm oxy máu.

tuần hoàn: cầm máu, truyền dịch, chống choáng
dùng dung dịch Natri Clorua 0,9%.

- ghi tóm tắt tình trạng tri giác, dấu sinh tồn, các
tổn thương lúc xảy ra tai nạn.
- có thể sử dụng thuốc an thần (nhóm
Benzodiazepine như Valium, Hypnovel), khi bệnh
nhân có hội chứng tăng trương lực, vật vả.
- Mannitol 20% liều 0,5-1g/kg/ truyền tĩnh mạch
nhanh trong 20 phút nếu bệnh nhân có dấu hiệu
tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất vỏ/ mất

não.
CTSN NẶNG (2)

Xử trí tại bệnh viện có chuyên khoa sọ não:
a. Hồi sức hô hấp - tuần hoàn:

Hô hấp:

Khai thông khí đạo: hút đàm nhớt, máu, lấy dị
vật trong họng, đặt ống Mayo, đặt nội khí quản
hay mở khí quản.

thông khí tốt: nếu bệnh nhân thở xấu phải giúp
thở bằng máy thở hay bóp bóng.

Chỉ định thở máy:
Hôn mê thang điểm Glasgow ≤ 8 điểm, mất
phản xạ thanh quản, suy hô hấp PO2 <
60mmHg), PC0
2
> 50 mmHg).
CTSN NẶNG (3)


Tuần hoàn :

Khám tim, lấy mạch, huyết áp: hạ huyết áp
trong CTSN đều gây tăng tỉ lệ tử vong lên 30%.

Truyền dịch để duy trì huyết áp tâm thu trong

khoảng [90 -160mmHg], áp lực động mạch
trung bình >= 90mmHg, và áp lực tưới máu não
≥ 70 mmHg.

Dùng Natri Clorua 0,9%: 1-2 lít/ 24g, dung dịch
cao phân tử (Aminoplasmal, Gelatin, Plasmigel)
từ 0,5-1 L/ 24g, có thể phối hợp các thuốc vận
mạch.

Không dùng Glucose 5% trong 72 giờ đầu sau
CTSN vì làm tăng nguy cơ phù não và tăng
đường huyết .
CTSN NẶNG (4)

b.Cột sống cổ: cố định tạm thời cột sống cổ
c.Khám thần kinh:

Hộp sọ và mặt:

da đầu, xem máu tụ, các vết rách,

dấu hiệu vở nền sọ (dấu kính râm, chảy dịch não
tủy qua mũi, lổ tai, dấu Battle),

khám các xương mặt như xương gò má, x. hàm
trên (gãy Lefort I-III), x. hàm dưới, x. mũi, x.
hàm dưới, x. ổ mắt.

Tri giác: theo TĐ Glasgow.


Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng.

Vận động: tìm yếu liệt nữa người.
CTSN NẶNG (5)


Các dây thần kinh sọ: cần chú ý khám dây I, II,
III, IV, VI,VII.

Khám các cử động mắt: tìm động tác phối hợp cuả
nhãn cầu, rung giật nhãn cầu.

Phản xạ thân não: phản xạ mắt búp bê, phản xạ
trán mắt, phản xạ mắt tiền đình, phản xạ ánh
sáng,phản xạ mắt tim.

Tổn thương phối hợp: 40- 50% bệnh nhân CTSN
nặng có tổn thương phối hợp, tứ chi 31%, ngực
28%, bụng 17%, cột sống cổ 5-15%.
XỬ TRÍ- CTSN NẶNG (6)

d. Xét nghiệm cận lâm sàng:

Chẩn đoán hình ảnh: CT Scan sọ, XQ cột sống
cổ, XQ ngực, XQ tứ chi, Echo bụng.

các xét nghiệm thường qui như:
- công thức máu (HC, Hct%, Hgb),
- urê máu, Đường huyết, ion đồ,
- HIV, nồng độ rượu máu,

- XN đông máu: TS, TCK, tiểu cầu, Tỉ lệ
Prothrombine, nhóm máu v.v.
- Sau khi có kết quả CT Scan, thái độ xử trí sẽ
là mổ hay không mổ.
XỬ TRÍ- CTSN NẶNG (7)

Điều trị bảo tồn:
a. Điều trị các rối loạn toàn thân : điều chỉnh các rối
loạn như hạ huyết áp, rối loạn điện giải, tăng C02
máu, giảm Oxy máu, sốt vv.
b.Tăng áp lực nội sọ:
- giữ đầu cao 30 độ
- tăng thông khí : PCO
2
là 30 - 35mmHg tác dụng
nhanh; tác dụng cuả tăng thông khí chỉ kéo dài 24-
48 giờ.
XỬ TRÍ- CTSN nặng

- lợi tiểu thẩm thấu: Mannitol 20% dùng với liều
khởi đầu 0,5-1g/kg/ TM, truyền nhanh trong 20
phút, sau đó có thể dùng liều 0,25-0,5 g/kg TM/ 6g
Chỉ định
: hôn mê, tụt não, giảm tri giác nhanh.
Giảm phù não:
tạo khuynh độ áp lực thẩm thấu,
giảm độ nhớt cuả máu
nên làm tăng thể tích tuần
hoàn
không nên dùng Mannitol kéo dài > 72g vì có hiệu

ứng nhảy ngược (rebound phenomenon).
Tác dụng phụ
: có thể gây suy thận, tăng Natri
máu, tăng thể tích tuần hoàn, hạ Kali máu, mất
nước.
CTSN NẶNG

-
Thuốc lợi tiểu: Furosemide (Lasix) liều 20-40mg TM.
Có thể dùng phối hợp với Mannitol.
-
Barbiturates: Pentobarbital 10mg/kg/TTM

 tác dụng làm giảm chuyển hoá tế bào não, ức chế
peroxidation lipid ở màng tế bào.
 ít khi dùng vì tác dụng phụ nhiều như tụt huyết
áp, viêm phổi. Hiện nay có thể thay bằng Propofol.
XỬ TRÍ- CTSN nặng