Chấn thương sọ não kín – Phần 2 docx

Chấn thương sọ não kín – Phần 2



1. Chụp động mạch não qua động mạch cảnh gốc:
1) Chỉ định: Khi trên lâm sàng chưa rõ, còn nghi ngờ máu tụ:
- Có khoảng tỉnh, không có dấu hiệu định khu.
- Tri giác suy đồi nhưng tình trạng mê chưa quá mức.
- Tại các cơ sở xa trung tâm, chưa có điều kiện chụp CT.
(Trường hợp lâm sàng rõ, có thể chỉ định mổ ngay tại y tế cơ sở, không cần
dùng phương pháp này cho dù không có CT).
2) Vị trí chụp:
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú: Chụp bên đồng tử giãn, đối diện với bên
liệt.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú: dựa vào tác nhân gây chấn
thương:
+ Đầu cố định: chụp bên có chấn thương.
+ Đầu di động: chụp bên đối diện bên chấn thương.
- Chụp bên có đường vỡ xương.
3) Kỹ thuật: Bơm thuốc cản quang qua động mạch cảnh chung, sát chỗ
chia đôi cảnh trong, cảnh ngoài.
4) Đánh giá kết quả:
- Hình ảnh động mạch não:
+ Máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng: có vùng vô mạch sát xương
sọ, đẩy động mạch não giữa vào trong và đẩy động mạch não trước sang
bên đối diện (di lệch > 5mm). Hoặc đẩy động mạch não giữa vào trong và
không thay đổi vị trí động mạch não giữa (máu tụ 2 bên).
+ Máu tụ trong não: Đẩy các mạch ra xung quanh: động mạch não giữa bị
đẩy sát xương sọ, động mạch não trước bị đẩy lệch sang bên đối diện qua
đường giữa. Hoặc đẩy động mạch màng não giữa vào trong và không thay
đổi vị trí động mạch não trước (máu tụ 2 bên).

- Hình ảnh khối máu tụ: ở trong lòng khối máu tụ thường không có mạch
nhưng đôi khi có ổ đọng thuốc cản quang ở trong lòng khối máu tụ do có
mạch máu bị vỡ.
- Như vậy chụp động mạch chỉ cho biết gián tiếp thay đổi động mạch não
và không phân biệt được máu tụ NMC với máu tụ DMC.
2. CT scanner sọ:
1) Đây là phương pháp chẩn đoán được sớm, chính xác, cho biết được vị
trí, kích thước, hình ảnh từng loại máu tụ ngay cả khi chưa có triệu chứng
lâm sàng điển hình, cho phép chỉ định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân.
2) Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp: Nếu bệnh nhân có vật vã, rối loạn hô
hấp: đặt nội khí quản, an thần để chụp đạt kết quả tốt.
3) Chỉ định:
- Người già, trẻ em (do khó đánh giá được điểm Glasgow).
- Xquang có đường rạn xương sọ.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Tri giác xấu dần.
- Đau đầu ngày càng tăng (với máu tụ mạn tính: sau khi ngã bệnh nhân có
thể chỉ có đau đầu nhẹ tăng dần trong một khoảng thời gian vài tuần tới vài
tháng).
- Lý tưởng nhất là mọi bệnh nhân sau khi bị chấn thương sọ não.
4) Chống chỉ định:
- Bệnh nhân hôn mê sâu.
- Bệnh nhân không còn các phản xạ.
- Không tự thở.
5) Thời điểm chụp là rất quan trọng, có thể phải chụp nhiều lần, sau chụp
phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận và cho bệnh nhân chụp lại bất cứ khi nào
có triệu chứng nghi ngờ.
6) Kết quả:
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Tổn thương hộp sọ.

+ Máu tụ ngoài màng cứng: khối tăng tỉ trọng hình thấu kính 2 mặt lồi sát
xương sọ, giới hạn rõ.
+ Máu tụ dưới màng cứng: khối tăng tỉ trọng hình lưỡi liềm, ngoài tổ chức
não, nằm sát xương sọ (có hình răng cưa ranh giới giữa nhu mô não lành và
khối máu tụ là do khối máu tụ chèn ép vào các cuốn não).
+ Máu tụ trong não: khối tăng tỉ trọng nằm trong nhu mô não, bờ không
đều.
+ Dập não: hình tụ máu rải rác, quanh tổ chức não dập có hiện tượng phù
nề.
- Hình ảnh gián tiếp:
+ Hệ thống não thất: Bị đẩy lệch sang bên đối diện. Không đối xứng.
Không đồng dạng.
+ Đường giữa: đẩy lệch sang bên đối diện.
+ Phù não.
- Các thương tổn phối hợp: các thương tổn mắt, răng hàm mặt…
3. Đo áp lực trong sọ: có thể đo ở ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong
não thất. Chính xác nhất là đo áp lực trong não thất, cho phép theo dõi diễn
biến của áp lực nội sọ để có chỉ định điều trị (mổ, không mổ).
4. Chụp cộng hưởng từ: cho kết quả chính xác nhất nhưng đắt tiền, chưa
được áp dụng ở Việt nam.
VI. Chẩn đoán:
1) Chẩn đoán máu tụ trong sọ: trước 1 bệnh nhân chấn thương sọ não phải
nhanh chóng chẩn đoán chính xác có máu tụ nội sọ hay không, dựa vào
triệu chứng lâm sàng:
- Khoảng tỉnh.
- Liệt nửa người bên đối diện tổn thương.
- Dãn đồng tử cùng bên tổn thương.
- Tri giác suy đồi.
- Trường hợp không đủ triệu chứng thì theo dõi sát bệnh nhân và chỉ định
chụp CT sọ.

1. Chẩn đoán tổn thương xương sọ:
1) Vòm sọ:
- Không có triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng.
- Chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng: Xquang sọ.
- Khi có đường vỡ vùng thái dương, cần theo dõi sát máu tụ ngoài màng
cứng.
2) Nền sọ: chủ yếu dựa vào lâm sàng:
- Vỡ tầng trước nền sọ:
+ Chảy máu mũi, chảy nước não tuỷ qua mũi (có rách màng não cứng).
+ Máu tụ phần mềm dưới da quanh hốc mắt (mắt đeo kính râm).
- Vỡ tầng giữa nền sọ (xương đá):
+ Chảy máu tai, chảy nước não tuỷ qua tai (kèm rách màng não cứng).
+ Tụ máu dưới da vùng xương chũm kèm theo liệt mặt ngoại biên.
3) Chẩn đoán não dập:
- Dập não nhẹ:
+ Bệnh nhân tỉnh.
+ Có dấu hiệu thần kinh nơi não dập.
+ Liệt nửa người ngay khi ngã.
+ Rối loạn ngôn ngữ.
+ Động kinh.
- Dập não nặng: Hôn mê ngay sau chấn thương, mê ngày càng nhiều, tử
vong.
- Trên CT sọ:
+ Trong tổ chức não dập: có máu tụ nhỏ rải rác.
+ Quanh tổ chức não dập: não phù nề.
4) Chẩn đoán phù não:
- Tất cả những tổn thương ở trên đều có thể gây phù não. Phù não có thể
xuất hiện cùng lúc hay sau khi có các thương tổn trên do cần có thời gian để
huyết tương thoát ra ngoài lòng mạch: cần chống phù não sớm.
- Có thể phù khu trú hay lan toả toàn bộ não, gây hội chứng tăng áp lực

nội sọ, hôn mê và tử vong.
- Diễn biến thường phức tạp. Trên lâm sàng sau chấn thương sọ não nếu
tri giác giảm dần, hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng dần, loại trừ máu tụ nội
sọ, nghĩ đến phù não.
VII. Điều trị:
1) Xử trí ban đầu ở tuyến tỉnh hay khu vực: Xử trí ban đầu tốt sẽ giúp hạn
chế các thương tổn thứ phát của não và làm giảm nguy cơ tử vong. Mục
đích chính là dự phòng thiếu máu não.
1) Trường hợp bệnh nhân tỉnh:
- Xquang sọ thẳng nghiêng phát hiện đường vỡ xương.
- Chuyển phòng theo dõi máu tụ nội sọ nếu nghi ngờ.
2) Bệnh nhân hôn mê:
- Chống phù não:
+ Đảm bảo lưu thông đường thở: hút đờm dãi, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm
nghiêng tránh tụt lưỡi ra sau và tránh sặc đờm dãi. Đặt nội khí quản, mở khí
quản, thở O2, thở máy hỗ trợ khi cần.
+ Đảm bảo tuần hoàn, duy trì lượng máu lên não tốt:
Truyền dịch nước và điện giải qua đường tĩnh mạch ngay từ đầu.
Giữ huyết áp ở mức đầy đủ và tránh tụt huyết áp xuống.
Khâu cầm máu vết thương da đầu.
Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20, cổ thẳng (dù nằm nghiêng hay ngửa)
để giảm cản trở máu về tĩnh mạch cảnh 2 bên (hạn chế phù não do ứ trệ tĩnh
mạch não).
- Truyền Mannitol 20% voà tĩnh mạch với liều 1g/kg trong 20 – 30 phút.
- Dùng Lasix khi huyết áp tốt.
- Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, sonde dạ dày qua mũi.
- Dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc an thần khi còn theo dõi.
- Có thể dùng:
+ Thiopental nhỏ giọt tĩnh mạch để bệnh nhân nằm yên và giảm nhu cầu
tiêu thụ O2 của não.

+ Không dùng đường ưu trương, chỉ dùng mặn ưu trương liều nhỏ nhằm:
Nâng khối lượng tuần hoàn, không gây phù não, giảm áp lực nội sọ, tăng áp
lực thẩm thấu.
- Phát hiện kịp thời các dấu hiệu có máu tụ trong hộp sọ.
1. Điều trị thực thụ:
1) Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
- Máu tụ nội sọ.
- Lún xương sọ
2) Đối với máu tụ nội sọ:
- Mổ cấp cứu không trì hoãn.
- Nhanh chóng lấy khối máu tụ.
- Cầm máu nguồn chảy máu.
- Tránh máu tụ tái phát bằng khâu treo màng cứng vào cân Galéa.
i. Kỹ thuật mổ:
1. Nguyên tắc chung:
- Khi đã chẩn đoán máu tụ nội sọ thì mổ cấp cứu.
- Khoảng tỉnh rõ, không đủ điều kiện mổ: khoan sọ não giải phóng chèn
ép trước khi chuyển lên tuyến trên.
- Sau mổ, phẫu thuật viên phải tự thay băng phát hiện máu tụ tái phát.
3) Đối với máu tụ ngoài màng cứng:
- Mở hộp sọ nếu đã chụp cắt lớp vi tính hoặc khoan thăm dò nếu không
có chụp cắt lớp vi tính.
- Lấy máu tụ ngoài màng cứng.
- Tìm nguồn máu chảy cầm máu.
- Kiểm tra dưới màng cứng xem có tụ máu hoặc dập não ở dưới.
- Khâu treo màng cứng vào cân Galéa tránh máu tụ tái phát.
- Dẫn lưu ngoài màng cứng rút sau 24 giờ.
- Đặt lại xương sọ và đóng vết mổ 2 lớp: lớp cân Galéa, lớp da đầu.
4) Đối với máu tụ dưới màng cứng:
a. Thể cấp tính(< 72 h) và bán cấp (72h – 2 tuần):

- Thường kèm dập não.
- Chỉ định mổ và kỹ thuật như với máu tụ ngoài màng cứng, có 1 số diểm
khác:
+ Nên mở hộp sọ (Volet) để giải toả não và tiến hành xử trí triệt để thương
tổn dưới màng cứng như lấy máu tụ, cầm máu, hút não dập.
+ Nếu phù nhẹ, não đập tốt có thể đóng màng não, đặt lại mảnh xương sọ.
+ Nếu phù nặng, não đập yếu, không nên đóng màng não (nếu cần chỉ khâu
đính hoặc nếu có điều kiện thì tạo hình não, để mảnh xương dưới da bụng
(hố chậu trái) hoặc gửi bảo quản ở ngân hàng mô.
2) Kỹ thuật mổ:
- Khi đã chẩn đoán rõ trên lâm sàng là có máu tụ trong hộp sọ:
+ Cạo nhẵn đầu.
+ Gây mê nội khí quản.
+ mở nắp sọ nếu đã có phim chụp CT.
Nếu chưa có CT mà phải mổ:
Rạch da vùng thái dương ngay trước tai (bên đồng tử giãn). Cắt dọc cơ thái
dương bằng dao điện. Khoan 1 lỗ xương sọ cách lỗ tai ngoài 2 cm trên vành
tai 2cm (73% máu tụ ngoài màng cứng ở đây). Nếu không thấy máu tụ thì
có thể khoan thêm 1 lỗ số 2 (đỉnh), lỗ số 3 (chẩm-đỉnh), lỗ số 4 (chẩm) và
các lỗ ở vị trí đối diện.
+ Nếu có máu tụ ngoài màng cứng thì sau khi khoan thủng xương, có máu
cụ ngay đáy lõ khoan. Nếu chỉ thấy màng cứng thâm tím: máu tụ dưới
màng cứng . Nếu thấy màng cứng trắng hồng: máu tụ trong não.
+ qua lỗ khoan dùng kìm bấm đầu xương để mở rộng lỗ khoan đủ để lấy
máu tụ và kiểm soát cầm máu chỗ chảy máu.
+ Lấy máu tụ:
Tụ máu dưới màng cứng : Mở màng cứng lấy máu tụ.
Tụ máu trong não: Sau khi mở màng cứng sẽ thấy tổ chức não từ từ lồi ra
khỏi màng cứng (do khối máu tụ chiếm chỗ bên trong não). Dùng troca
chọc thăm dò tìm máu tụ trong não sau đó cắt vén tổ chức não vào lấy máu

tụ và cầm máu chỗ chảy máu.
+ Cầm máu : Mạch máu nhỏ: đốt điện; mạch máu lớn: kẹp chỗ chảy máu
bằng clip bạc; rách xoang tĩnh mạch: lấy cơ thái dương, nghiền nát để đắp
vào; chảy máu từ xương: dùng sáp xương, sáp ong miết chặt.
+ Tránh chảy máu tái phát:
Máu tụ ngoài màng cứng: khâu treo màng cứng với cân Galéa.
Máu tụ dưới màng cứng và máu tụ trong não: Không đóng kín màng cứng,
có thể bỏ volet xương sọ (cấy xuống dưới da bụng hoặc gửi ngân hàng mô
rồi đậy lại nắp sọ vài tháng sau khi bệnh nhân ổn định).
+ Dẫn lưu : Vị trí dẫn lưu tuỳ vào vị trí máu tụ. Lỗ đặt dẫn lưu ra ngoài
tránh xa vết mổ, để 24 – 48h.
+ Khâu da đầu 2 lớp: Lớp Galéa, lớp da.
- Xử trí xương lún:
= mảnh xương lún tỳ vào màng cứng, chèn ép não, lâu ngày tạo dính, hình
thành sẹo vỏ não và động kinh.
+ Chỉ định mổ: khi độ lún của mảnh xương vỡ  2/3 chiều dày cảu xương
sọ.
+ Rạch da ngay trên xương lún, dùng kẹp banh rộng vết rạch da để lộ xuất
toàn bộ diện xương lún.
+ Khoan 1 lỗ xương sọ ở phần sọ lành sát bờ xương lún, mảnh xương lún
có đầu nào ở nông hơn thì khoan.
+ Dùng kìm bấm rộng lỗ khoan vừa đủ để nhấc mảnh xương lún ra nhẹ
nhàng,
+ Kiểm tra màng cứng: nếu có máu tụ thì xử trí như trường hợp có máu tụ.
+ khâu treo màng cứng với cân Galéa. Khâu kín da đầu.
- Đối với trẻ em: Lún xương theo hình lõm do xương sọ mềm: rạch da 1
vết nhỏ trên bờ xương lún, đủ để khoan 1 lỗ nhỏ thủng xương. Qua lỗ
khoan dùng 1 dụng cụ nhỏ có chiều cong ở đầu luồn nhẹ vào khe giữa
màng cứng và đáy chỗ xương lún bẩy từ từ.
5) Chống phù não.

VIII. Di chứng
1) Thần kinh:
6. Liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh (dập não).
7. Liệt dây VII ( nếu vỡ xương đá).
8. Nghe kém, điếc (tổn thương dây VIII).
2) Tâm thần :
6. Giảm trí nhớ, chậm chạp, đau đầu, trầm cảm…
7. Sống đời sống thực vật.