nghiên cứu áp dụng combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình huống cấp cứu thường gặp cả trong và
ngoài bệnh viện. Cấp cứu NTH cần phải thiết lập nhanh đường thở, khẩn
trương ép tim ngoài lồng ngực và sốc điện nếu có thể.
Hiện nay, trong hồi sinh tim phổi (HSTP) cơ bản, tỷ lệ ép tim/ thông
khí là 30/2, có điều chỉnh so với 15/2 trước đây và 2 lần thông khí nhanh,
không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10 giây. Còn với HSTP nâng cao,
thông khí 8 – 10 lần/ phút không phải ngừng ép tim. [11], [27], [29], [39] Có
sự thay đổi này là vì người ta nhận thấy tầm quan trọng của ép tim liên tục lên
chức năng não bộ cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ sống xuất viện của bệnh nhân
(BN) sau NTH. Do vậy cần phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo được
kiểm soát đường thở nhưng hạn chế cản trở, gián đoạn quá trình ép tim.
Với các phương pháp thông khí miệng - miệng, mặt nạ - miệng, bóp
bóng Ambu qua mặt nạ tuy nhanh, dễ thực hiện nhưng có những hạn chế nhất
định như bơm nhiều hơi vào dạ dày, làm tăng nguy cơ hít vào phổi do trào
ngược, nên khả năng bảo vệ đường thở kém. Chướng hơi dạ dày còn làm
giảm dòng máu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi. [16]
Đặt nội khí quản (NKQ) bảo vệ đường thở tốt hơn, chống được trào
ngược và qua đó hỗ trợ hô hấp rất tốt cho bệnh nhân. Tuy nhiên khi dùng đèn
soi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên
cũng cần cân nhắc và đòi hỏi người đặt phải là những nhân viên y tế thành
thạo và có kinh nghiệm về NKQ. [16] Những nhân viên y tế đã được huấn
luyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều. Thậm chí một số
trường hợp với những bác sĩ đã kinh nghiệm về NKQ cũng có thể đặt NKQ
thất bại. Adams và cộng sự (cs) đã tổng hợp các ca đặt NKQ ngoại viện trong
1
nhiều năm tại Hoa Kỳ, có trung bình đến 12,4% trường hợp đặt NKQ lạc chỗ
mà nhân viên y tế không nhận biết. [10] Vì vậy trong cấp cứu ngoại viện, đặt
NKQ là một kỹ thuật khó khăn và ít được tiến hành. [68]
Vấn đề là cần phải có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanh
chóng mà hiệu quả, dễ thực hiện cho những trường hợp khẩn cấp, đặc biệt

trong cấp cứu NTH - tình huống cần kiểm soát tốt đường thở BN mà không
làm gián đoạn quá trình ép tim liên tục. Trong bối cảnh Việt Nam, BN thường
được HSTP rất muộn kể từ khi phát hiện NTH, thì việc hạn chế gián đoạn ép
tim càng cực kỳ quan trọng. Theo Vũ Quang Ngọc, nghiên cứu trên BN NTH
vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 – 2006, thời gian từ khi
phát hiện NTH đến khi được HSTP trung bình là 22,5 + 16,3 (phút). [8]
Combitube và mặt nạ thanh quản là hai thiết bị được khuyến cáo có thể
thay thế cho NKQ trong HSTP. Trong đó Combitube là một thiết bị kiểm soát
đường thở đặt mù, không cần đèn soi thanh quản, có thể thông khí tốt khi đặt
vào khí quản hay thực quản và thời gian đặt nhanh. [19], [44], [71]
Trên thế giới nhiều nơi đã áp dụng rộng rãi Combitube trong cấp cứu
NTH. Tại Việt Nam mới có một nghiên cứu của tác giả Đỗ Huy Đính, sử
dụng Combitube trong gây mê tại Bệnh viện Việt Đức. Chưa có nghiên cứu
ứng dụng trong cấp cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp
dụng Combitube để kiểm soát đường thở trong xử trí ngừng tuần hoàn
tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường thở của Combitube trong cấp
cứu ngừng tuần hoàn.
2. Nhận xét các khó khăn và thuận lợi khi dùng Combitube để kiểm
soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Ngừng tuần hoàn
1.1.1. Đại cương về NTH
NTH xảy ra như là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh như rối loạn
nhịp cấp, suy tim, giảm oxy hoá máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết, ngộ độc
thuốc, rối loạn chuyển hoá…[16]
NTH là hiện tượng tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động

nhưng không còn hiệu quả tống máu. BN mất ý thức do sụt giảm dòng máu
não đột ngột, thường tử vong nếu không được can thiệp đúng đắn và kịp thời.
Cũng có trường hợp tự hồi phục nhưng rất hiếm.
NTH thường xảy ra do các cơ chế: rung thất, vô tâm thu, hoạt động
điện vô mạch và nhịp nhanh thất vô mạch. Trong đó rung thất thường gặp hơn
cả, đặc biệt ở BN có bệnh mạch vành. Vô tâm thu chiếm khoảng 10%, còn
hoạt động điện vô mạch chỉ khoảng 5%. [19] Ngoài ra còn có một số cơ chế
gây ngừng tuần hoàn khác như vỡ tâm thất, chèn ép tim cấp, tắc nghẽn cơ học
cấp tính các dòng máu lớn, vỡ các mạch máu lớn.
• Rung thất
Rung thất là tình trạng trong thất tồn tại nhiều ổ phát xung động khử
cực thất ở các vị trí khác nhau, vectơ khử cực thất theo nhiều hướng, mất tính
đồng bộ co bóp cơ tim dẫn đến khả năng tống máu của tim bị suy giảm. Biểu
hiện trên ĐTĐ, sóng nhanh, không đều, biến dạng, sóng T hoàn toàn biến
mất. Rung thất có hai loại, sóng lớn và sóng nhỏ. Rung thất sóng nhỏ khi biên
độ sóng < 0,5mV. Rung thất sóng lớn có khả năng chuyển nhịp rất cao. Thông
3
thường ban đầu rung thất sóng lớn, sau đó chuyển dần sang rung thất sóng
nhỏ. [5] Tỷ lệ gặp rung thất ở nam cao gấp 3 lần ở nữ. [72]
Hình 1.1. ĐTĐ rung thất (Jones SA. 2005) [35]
Rung thất gây suy tuần hoàn nhanh chóng, là rối loạn nhịp thường
gây ngừng tuần hoàn nhất. [72]
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây rung thất. Những nguyên
nhân khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, bệnh van
tim, tim bẩm sinh, rối loạn thăng bằng kiềm toan, hội chứng QT kéo dài, hội chứng
QT ngắn, rung nhĩ ở BN có hội chứng Wolff - Parkinson - White. [28]
BN rung thất cần được sốc điện ngay. Cứ mỗi phút trì hoãn sốc điện
thì cơ hội sống của BN giảm từ 7 – 10%. Yếu tố quyết định cho sự thành công
của sốc điện bao gồm thời gian sốc, cường độ (mức năng lượng), dạng sóng
sốc, trở kháng xuyên ngực, vị trí đặt điện cực, tình trạng chuyển hoá của BN

(toan kiềm và điện giải). Nếu dùng mức năng lượng thừa có thể gây hoại tử
cơ tim không hồi phục và gây tổn thương chức năng tâm thất và hệ thống
dẫn truyền.
Theo kinh điển, với sóng 1 pha, sốc lần đầu là 200 J, nếu thất bại sẽ
tăng lên 300 J, 360 J. Còn đối với sóng 2 pha, có ưu điểm hơn sóng 1 pha là
dùng mức năng lượng thấp hơn nên ít gây bất thường ST trên ECG sau sốc,
mức năng lượng từ 120– 200 J. Trong một nghiên cứu so sánh giữa sốc điện
sóng 1 pha với mức năng lượng tăng dần (200 J, 300 J, 360 J) và sốc điện
bằng sóng 2 pha không tăng mức năng lượng (150 J, 150 J, 150 J) trên 115
4
BN ngừng tuần hoàn thấy rằng sốc 2 pha có tỷ lệ khử rung cao hơn và chức
năng não của BN tốt hơn. [58] Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm
2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo mức năng lượng ngay từ
đầu là 360 J đối với sóng một pha, hoặc 200 J đối với sóng hai pha. [11], [43]
• Nhịp nhanh thất vô mạch
Nhịp nhanh thất là một loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ những ổ tạo
nhịp lạc chỗ ở tâm thất, với nhịp trên 120 lần/phút, QRS giãn rộng, có thể một
hình thái hoặc đa hình thái; có phân ly nhĩ thất, có thể có nhát bóp hỗn hợp. [61]
Nhịp nhanh thất vô mạch cần được sốc điện ngay với năng lượng cao
và không đồng bộ. Liều khởi đầu đối với sóng hai pha là 200 J và với sóng
một pha là 360 J. [61]
Hình 1.2. A. ĐTĐ nhịp nhanh thất đơn hình thái (Jones SA. 2005) [35]
B. ĐTĐ Nhịp nhanh thất đa hình thái (Jones SA. 2005) [35]
5
• Vô tâm thu
Là rối loạn nhịp nặng, thường xảy ra trong các trường hợp bệnh tim
giai đoạn cuối, trạng thái hấp hối của các bệnh nội khoa nặng, hoặc diễn biến
cuối cùng của các trường hợp nhịp nhanh thất, rung thất không được cấp cứu,
can thiệp quá muộn hoặc cấp cứu không hiệu quả. [9]
Chẩn đoán vô tâm thu khi không thấy bất kỳ hoạt động điện nào trên

ĐTĐ, hay nói cách khác ĐTĐ là một đường thẳng. Tuy nhiên đường đẳng
điện thường không phải thẳng hoàn toàn và có thể bị méo mó, nhiễu, hoặc
biến đổi theo nhịp hô hấp tạo sóng giả do cấp cứu ngừng tuần hoàn. Nếu thấy
một đường thẳng hoàn toàn trên monitor thì phải cảnh giác tình trạng chưa
nối điện cực hoặc tuột điện cực. [19] Khả năng hồi phục với các biện pháp
điều trị không cao, ngay cả khi thực hiện được các biện pháp tạo nhịp tim.
Nguyên nhân chủ yếu là do tổn thương cơ tim quá nặng nề do bệnh tim cơ
bản hoặc thời gian ngừng tuần hoàn quá lâu. [19]
Hình 1.3. ĐTĐ vô tâm thu (Jones SA. 2005) [35]
• Hoạt động điện vô mạch
Hoạt động điện vô mạch là tình trạng còn hoạt động điện thể hiện trên
ĐTĐ nhưng hoàn toàn không có hiệu quả cơ học nào của tim, thể hiện bởi
không sóng mạch. Trước đây, người ta thường dùng thuật ngữ “phân ly điện
cơ” để chỉ tình trạng này. [9]

6
Các hoạt động điện thường gặp:
- Nhịp tự thất
- Nhịp thoát thất
- Nhịp tâm thu chậm
- Nhịp tự thất sau sốc điện. [9]
Hình 1.4. ĐTĐ hoạt động điện vô mạch (nhịp tự thất) (Jones SA. 2005)[35]
Xác suất hồi sức thành công ở ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào khoảng
thời gian từ khi khởi phát đến khi được HSTP, tình huống tai biến, cơ chế
(rung thất, nhịp nhanh thất, vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch) và tình
trạng lâm sàng của BN trước khi ngừng tim. Những tình huống NTH mà được
tiến hành HSTP sớm thì cơ may thành công cao hơn. Tỷ lệ thành công của hồi
sức ban đầu và tỷ lệ sống xuất viện sau NTH ngoại còn phụ thuộc vào cơ chế
tai biến. Khi cơ chế là nhanh thất, cơ may sống cao nhất; rung thất đứng thứ
hai, còn vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch tỷ lệ hồi sức thành công thấp

nhất. Tuổi càng cao cơ may sống sau NTH càng thấp. [11]
NTH nếu không được can thiệp trong vòng 4 đến 6 phút đầu tiên thì
kết quả rất xấu, và rất ít BN còn sống mà không được HSTP trong vòng 8
phút đầu tiên sau khi khởi phát. Cơ hội sống giảm 7 – 10% mỗi phút nếu
không được HSTP hoặc sốc điện. [11]
7
1.1.2. Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn
1.1.2.1. Các biện pháp cấp cứu ban đầu (hồi sinh tim phổi cơ bản)
Thường được áp dụng ngay khi phát hiện ngừng tim
A. Khai thông đường thở
- Thủ thuật nâng cằm, ấn đầu.
- Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, không nâng cằm ấn đầu mà
làm thủ thuật kéo hàm.
- Làm thủ thuật Heimlich nếu dị vật đường thở.
- Móc sạch đờm dãi, các chất tiết trong miệng, lấy các dị vật nếu có.
B. Hỗ trợ hô hấp
Người cấp cứu kiểm tra hô hấp BN bằng nhìn lồng ngực, nghe có
nhịp thở của BN không và cảm nhận hơi thở bằng tay hoặc bằng má. Nếu
không phát hiện nhịp thở trong 10 giây, hỗ trợ hai nhịp thở. Kiểm tra mạch cổ
hoặc mạch bẹn, nếu còn mạch, tiếp tục thổi ngạt 10- 12 lần/ phút (một nhịp
thở mỗi 5 – 6 giây). [11]
Nếu có điều kiện, có thể thông khí bằng miệng - miệng, bóp bóng
Ambu qua mặt nạ. Hai phương thức này có những hạn chế nhất định, thứ nhất
là khó duy trì cho mặt nạ khít với mặt BN; thứ hai là làm chướng hơi dạ dày
gây giảm dòng máu về tim của TM và giảm độ đàn hồi của phổi; thứ ba là cố
định khó khăn khi vận chuyển. Chướng hơi dạ dày còn làm tăng nguy cơ trào
ngược, dễ hít vào phổi. Thông khí miệng - miệng, ngoài nhược điểm chướng
hơi dạ dày còn có nguy cơ lây lan bệnh truyền nhiễm. [16]
Đặt NKQ có thể bảo vệ đường thở tốt hơn, chống hít vào phổi , hút
được dịch, đờm nhớt trong phế quản và qua đó hỗ trợ tốt hô hấp cho BN. Qua

NKQ có thể dùng một số thuốc như adrenalin, atropin, lidocain… nếu như
chưa lập được đường truyền TM. Tuy nhiên khi dùng đèn soi thanh quản, có
thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên cũng phải rất cân
8
nhắc và cần được tiến hành bởi những nhân viên y tế thành thạo và có kinh
nghiệm về đặt NKQ. [15]
Combitube và mặt nạ thanh quản có thể được sử dụng kiểm soát
đường hô hấp trong suốt quá trình cấp cứu NTH. Lợi điểm của hai thiết bị này
là có thể đặt mù nhanh, không cần đèn soi thanh quản nên hạn chế gián đoạn
ép tim ngoài lồng ngực. Mặt khác, hai thiết bị này có thể huấn luyện rộng rãi,
dễ dàng cho các nhân viên và cộng tác viên y tế, không đòi hỏi phải là các nhà
chuyên khoa như đối với đặt NKQ. [36]
Theo tác giả Frass, thời gian trung bình đặt Combitube là 18,6 + 6,2
(giây). [26] Còn trong nghiên cứu của Koestner, thời gian này từ 10 – 25 giây.
Thời gian trung bình đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản dài hơn, kết quả
nghiên cứu của tác giả Staudinger là 27,2 + 7,25 (giây). [62]
C. Hỗ trợ tuần hoàn
Nếu BN không có mạch cảnh hoặc bẹn, tiến hành ép tim một cách có
hiệu quả, ép mạnh và nhanh, khoảng 100 lần ép/phút, độ sâu 4 - 5cm. Để
ngực giãn nở hoàn toàn. Một chu kỳ HSTP: 30 lần ép tim/ 2 lần thông khí. Hỗ
trợ hô hấp bằng bóp bóng Ambu qua mặt nạ cũng theo tỷ lệ này, nhưng nếu
đã đặt NKQ hoặc Combitube hay mặt nạ thanh quản thì ép tim liên tục, không
ngừng ép khi thông khí. Việc kiểm tra mạch cũng như các thủ thuật can thiệp
không được làm gián đoạn ép tim quá 10 giây. [11], [16], [43], [71]
1.1.2.2. Hồi sinh tim phổi nâng cao
D. Sốc điện
Các nhịp có thể sốc điện
+ Rung thất
+ Nhịp nhanh thất vô mạch
9

Các nhịp không thể sốc điện
+ Vô tâm thu
+ Hoạt động điện vô mạch
Sốc điện phải thực hiện nhanh chóng ngay khi chẩn đoán rung thất
hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Mức năng lượng được dùng là 360 J đối với
sóng một pha, 200 J nếu là sóng hai pha. Sau sốc điện thực hiện ngay 5 lần
HSTP. Có thể lập lại mức năng lượng tương tự nếu lần đánh sốc đầu thất bại.
[11] Ngay sau sốc điện phải tiến hành HSTP năm lần liên tiếp, tức khoảng 2
phút, mới kiểm tra mạch cũng như hình ảnh ĐTĐ trên monitor.
E. Adrenalin
Tiêm TM 1mg adrenalin sau lần sốc điện không thành công và đánh
sốc trở lại, hoặc cho các trường hợp ngưng tim không có chỉ định sốc điện.
Nên tiêm ở đường TM chi trên, hoặc nếu có đường TM trung tâm càng tốt.
Sau tiêm adrenalin nên tiêm nhanh ngay 20ml nước muối sinh lý và nâng cao
chi. Dùng nhắc lại adrenalin mỗi 3- 5 phút. Không được dùng chung đường
tiêm truyền với natribicarbonate.
Nếu không lấy được đường truyền TM, có thể dùng adrenalin qua
đường NKQ, bằng cách pha ra dung dịch 1‰ (1 ống adrenalin 1% pha với 9ml
nước muối sinh lý), với liều 2– 2,5mg cho một lần bơm. Đây là một trong những
hạn chế của Combitube, vì khi đặt Combitube thường nằm trong thực quản.
Cũng có thể tiêm adrenalin nội tuỷ qua xương khi chưa có đường truyền TM.
Có thể dùng vasopressin 40UI tiêm TM thay cho liều đầu hoặc thứ
hai của adrenalin. [11]
Atropin 1mg tiêm TM với vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch
chậm, tiêm nhắc lại 3 – 5 phút/ lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04mg/kg.
10
F. Xem xét thuốc chống loạn nhịp
Amiodarone có thể chỉ định cho rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô
mạch mà không đáp ứng với HSTP, sốc điện và thuốc vận mạch. Liều khởi
đầu 300mg, sau đó 150 mg, dùng đường TM. [11]

Lidocain được cân nhắc điều trị thay thế amiodarone. Liều khởi đầu
1– 1,5mg/kg TM. Nếu rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch vẫn còn, tiêm
TM thêm 0,5 – 0,75mg/kg mỗi 5– 10 phút, liều tối đa 3mg/kg. Lidocain cũng
có thể dùng được qua đường NKQ.
Magnesium sulfate, dùng khi rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch
kèm theo xoắn đỉnh, liều 1– 2 g pha với 10ml glucose 5% tiêm TM 5– 20
phút. Nếu xoắn đỉnh có mạch, liều 1– 2 g pha với 50– 100ml glucose 5%
truyền TM. [11]
G. Tìm kiếm nguyên nhân.
- Giảm thể tích tuần hoàn
- Giảm oxy máu
- Toan chuyển hoá
- Tăng hoặc hạ kali máu
- Hạ đường máu
- Hạ thân nhiệt
- Ngộ độc
- Ép tim cấp
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Huyết khối (nhồi máu cơ tim hoặc tắc mạch phổi)
- Chấn thương.
H. Hạ thân nhiệt
BN hôn mê sau NTH nên được làm lạnh 32 – 34
o
C trong 12 – 24 giờ,
có thể tốt cho thần kinh. [11]
11
12
- Nạp năng lượng máy sốc điện
- Tiếp tục HSTP
- Sốc 1 lần

* 2 pha: 120 – 200j
* 1 pha: 360j
* Tiếp tục HSTP
- Thuốc co mạch (có đường truyền)
*Adrenaline 1mg TM 3 – 5 phút
*Vasopressin 40UI TM thay thế
Adrenaline liều đầu hoặc liều thứ hai
- HSTP (30:2) x 5 chu kỳ
TÌM KIẾM NGUYÊN NHÂN
- Giảm thể tích tuần hoàn
- Hạ oxy máu
- Toan chuyển hoá
- Tăng/ hạ kali máu
- Hạ đường máu
- Hạ thân nhiệt
- Ngộ độc
- Ép tim cấp
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Huyết khối (nhồi máu cơ tim, tắc mạch
phổi)
- Chấn thương
CHÚ Ý
- Ép tim 100lần/ phút
- Để lồng ngực giãn hết
- Hạn chế gián đoạn ép tim
- Nạp năng lượng máy sốc điện
- Tiếp tục HSTP
- Sốc 1 lần
* 2 pha: 120 – 200j
* 1 pha: 360j

* Tiếp tục HSTP
- Thuốc chống loạn nhịp
* Amiodarone
* Lidocain
* Magnesium
- HSTP (30:2) x 5 chu kỳ
RT/NNT
PHÁC ĐỒ CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
Theo Hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ [11]
Rung thất/
Nhịp nhanh thất vô mạch
?
Rung thất/
Nhịp nhanh thất vô mạch
?
Sốc 1 lần
- 2 pha: 120 – 200j
- 1 pha: 360j
- Tiếp tục HSTP
- HSTP (30:2) x 5 chu kỳ
- Thuốc co mạch (có đường truyền)
*Adrenaline 1mg TM 3 – 5 phút
*Vasopressin 40UI TM thay thế
Adrenaline liều đầu hoặc liều thứ hai
- Cân nhắc Atropin 1mg TM cho vô tâm
thu hoặc hoạt động điện vô mạch chậm.
Lập lại 3 – 5 phút ( tối đa 3 liều)
- HSTP (30:2) x 5 chu kỳ
Rung thất/
Nhịp nhanh thất vô mạch

?
Vô tâm thu hoặc
Hoạt động điện vô
mạch
NGỪNG TUẦN HOÀN
- Gọi giúp đỡ
- Oxy nếu có
- Tiếp cận máy sốc điện
Chăm sóc
sau HSTP
Có mạch
Mạch ?
Nhịp ?
Rung thất/
Nhịp nhanh thất
1.2. Giải phẫu liên quan đặt Combitube
1.2.1. Mũi
Mũi là phần đầu tiên của hệ hô hấp, ngoài chức năng là một phần
của đường dẫn khí, là một bộ phận khứu giác, mũi còn tham gia vào quá
trình phát âm, quá trình làm ẩm, làm ấm và làm sạch không khí thở vào.
Mũi gồm có ba phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi, các xoang cạnh
mũi. [6], [57], [65]
Hố mũi gồm:
- Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xương sàng và xương bướm.
- Nền mũi: chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là
xương khẩu cái.
- Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi xương lá mía và mảnh thẳng góc
xương sàng.
- Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,
xương khẩu cái và chân bướm- các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách

mũi là nơi các xoang đổ vào.
- Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhau
bởi vách xương lá mía.
Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt, động mạch mặt và
động mạch hàm. Đám rối tĩnh mạch niêm mạc mũi đổ về đám rối tĩnh mạch
chân bướm, phía trên đổ về tĩnh mạch mắt, phía trước đổ về tĩnh mạch mặt.[6]
Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dây I) đi từ niêm mạc mũi qua
mảnh sàng tới hành khứu và thần kinh cảm giác (là nhánh của thần kinh mắt
và thần kinh bướm khẩu cái). [6], [57]
13
1.2.2. Miệng
Là một khoang giới hạn, phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên
là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Ổ miệng được chia làm hai phần bởi cung
lợi, phía trong là ổ miệng chính, phía ngoài là tiền đình miệng. [6]
- Tiền đình miệng: là khoang giữa môi, má và hàm răng, trong đó hai hàm
răng gồm 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều
răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn.
- Ổ miệng chính gồm vòm miệng và nền miệng, có lưỡi di động và có
các ống tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi đổ vào.
+ Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một trụ
sợi xương và 17 cơ, đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản.
+ Khi kích thước lưỡi to không tương xứng với kích thước trong
khoang miệng, đặt Combitube có thể khó khăn. Ngoài ra hạn chế há miệng
(vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn cho việc đặt Combitube.
1.2.3. Hầu
Hầu là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hoá làm thông mũi với
thanh quản và miệng với thực quản. [6], [47]
Hầu là một ống cơ mạc dài khoảng 12– 13cm gồm ba phần: tỵ hầu,
khẩu hầu và thanh hầu. Hầu chạy thẳng trước cột sống từ nền sọ đến đốt sống

cổ 6, rộng ở trên (5cm ở tỵ hầu, 4cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2cm) ở thanh
hầu. Phía dưới hầu tiếp nối thực quản cách răng cửa khoảng 15cm, tương ứng
với sụn nhẫn phía trước và đốt sống cổ 6 ở phía sau (tỵ hầu, khẩu hầu là nơi
cuff gần của Combitube nằm ở đấy). [6], [47], [57]
Động mạch cấp máu cho hầu chủ yếu từ động mạch hầu lên (nhánh
của động mạch cảnh ngoài), động mạch khẩu cái lên của động mạch mặt, và
nhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm.
14
Khí quản
Xương móng
Hình 1.5. Giải phẫu đường hô hấp trên (Orebaugh SL. 2007) [47]
1. Xoang trán 7. Hầu họng
2. Xoang bướm 8. Nắp thanh quản
3. Lỗ mũi 9. Thanh hầu
4. Khoang miệng 10. Thực quản
5. Lưỡi 11. Khí quản
6. Tỵ hầu
15
1
2
3
5
4
6
7
8
9
10
11
Các tĩnh mạch hầu tạo thành đám rối tĩnh mạch hầu nằm giữa các cơ

khít hầu và mạc má hầu, thông với đám rối tĩnh mạch chân bướm ở trên, với
tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài. [6]
Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó có các sợi cảm
giác là dây IX, X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên.
1.2.4. Màn hầu
Là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liên
tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống dưới
và ra sau tách miệng khỏi hầu.
Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màng
hầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân cách tỵ hầu
với khẩu hầu.
Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài ngắn tuỳ từng người (trung bình
khoảng 1-1,5cm). Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo họng
chỗ thông miệng và hầu, hai trụ sau giới eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố hạnh
nhân (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màng hầu khi há miệng
họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó).
Thần kinh: cảm giác là 3 dây thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là
các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màng hầu, tất cả các cơ khác
là do thần kinh IX, X chi phối. Động tĩnh mạch giống như hầu. [6], [47]
1.2.5. Thanh quản
Thanh quản là một cơ quan hình ống nối hầu với khí quản, có hai
nhiệm vụ phát âm và dẫn khí.
Cấu tạo thanh quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc ràng buộc bởi các
màng và dây chằng). Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong. Vận động
của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dây
thanh âm. Với người lớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với
16
các đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường
ở ngang mức xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội ở phía sau.
Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6. Có hai loại sụn:

sụn đơn (gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và
sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).
Sụn giáp: là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ở
giữa theo một góc mở ra sau.
Sụn nhẫn nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng
nhẫn ở phía trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa của
sụn giáp ở hai bên.
Sụn nắp thanh quản: còn gọi là sụn thanh thiệt, trông như hình một
cái vợt mà dính vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan
phía trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản, có
niêm mạc thanh quản phủ. Đây là mốc để xác định thanh môn khi soi thanh
quản. Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hoá) gây cản trở việc
bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ.
Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt
trước ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là
nơi bám của cơ liên phễu. [6], [47], [57]
Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng:
+ Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn
phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu.
Thanh quản xòe rộng như một cái phễu thông với hầu
+ Tầng giữa (thanh môn): là khe giữa hai dây âm dưới, khe này có
hình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau. Các dây thanh âm chạy từ sụn phễu ở
phía sau đến sụn giáp ở phía trước. Dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa
17
nhiều hơn dây thanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy cả 4 dây (hai dây
trên tức là dây thanh âm giả màu hồng, hai dây thanh âm dưới màu trắng ngà)
+ Tầng dưới hình nón cụt hẹp ở trên và xòe rộng ở dưới, nối tiếp với
khí quản.
Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm:
+ Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ

động mạch giáp trên). Các động mạch hai bên nối với nhau thành một khung
mạch. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
+ Thần kinh do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh
quản trên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động.
1.2.6. Khí quản
Khí quản tiếp theo thanh bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ 4 và tận
hết trong lồng ngực (đốt sống ngực 4) bằng cách chia đôi thành hai phế quản.
Khí quản có hình ống trụ, dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước, cấu
tạo gồm 16- 20 nửa vòng sụn, phía sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi, ở
giữa các đốt sụn có các rãnh ngang cũng là tổ chức sợi.
Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải ở đoạn cổ, khí
quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau. Chiều dài khí
quản khoảng 10cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 1,5- 1,8cm, thay đổi tuỳ
theo người, theo tuổi và giới. Đầu dưới của khí quản có hai lỗ thông với phế
quản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản (carina).
Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phế
quản của động mạch chủ ngực (ở dưới).
Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm cho
các nhánh chi phối các cơ và niêm mạc khí quản. [6], [47], [57]
18
1.3. Sơ lược về lịch sử phát triển kỹ thuật và phương tiện kiểm soát
đường thở
- Năm 1667, Robert Hooke lần đầu tiên tiến hành mở khí quản
trên chó trước sự chứng kiến của các đại diện Hội Y học Hoàng gia
Luân Đôn.
- Năm 1871, Trendelenburg thực hiện mở khí quản trên người khi phẫu
thuật đường hô hấp trên nhằm chống trào ngược máu vào phổi [59].
- Năm 1880, William Mac Even, một phẫu thuật viên ở Glasgow, lần
đầu tiên đặt NKQ ở người qua đường miệng. Kỹ thuật này được thực hiện
trên BN tỉnh, bằng cách dùng ngón tay xác định thanh môn rồi đưa ống vào,

sau đó gây mê bằng chloroform có chèn gạc [59].
- Năm 1887, J.O.Dwyen và G.E. Fell sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong
một vụ dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc opium.
- Năm 1893, V. Eisenmenger sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng
có cuff kèm theo bóng cao su để xác định áp lực cuff.
- Năm 1895, R. Kirsten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phương
pháp đặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay vẫn chiếm ưu thế. [59]
- Năm 1901, Kuhn nhà sinh lý học người Đức cải tiến ống NKQ giúp
đặt dễ dàng hơn.
- Năm 1911, CA. Elsberg và Paluel Flagg đã thực hiện và giảng dạy kỹ
thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp, kỹ thuật gây mê hô hấp đã
gần giống như ngày nay.
- I.W. Magill và E. S. Rowbotham (1914- 1918) đã đặt NKQ mù qua
đường mũi, chế tạo kềm Magill.
- A. Guedel và R. Waters, năm 1928 thiết kế ống NKQ gần giống như
ngày nay.
- Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông.
19
- Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng,
kỹ thuật này được Waters (1963) và King (1987) triển khai và phát triển.
- Năm 1967, Murphy đã ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ.
- Rober Macintosh (1957) thiết kế Lighted Stylel, kỹ thuật đặt NKQ sử
dụng nguồn sáng này được Berman (1959) và Oneron (1978) phát triển thêm.
- Năm 1981, Brain thiết kế và ứng dụng mask thanh quản, dụng cụ này
phổ biến rộng ở Anh từ 1988, ở Mỹ từ năm 1992.
- Đầu những năm 1970, Don Michael và Gordon thiết kế một dụng cụ
kiểm soát đường thở đặt vào trong thực quản tên là EOA (Esophageal
Obturator Airway) (hình 1.6). Đó là một thiết bị kiểm soát đường hô hấp đặt
mù rất thông dụng cho các cộng tác viên y tế vào những năm 70 và đầu những
năm 80, sử dụng cho BN trước khi vào viện. [59]

Tuy dễ dùng nhưng EOA có những nhược điểm cơ bản mà khiến nó
ngày càng ít được sử dụng, [53] đó là:
+ Rất khó tìm được một mặt nạ khít sau đặt EOA dẫn đến thông khí
không đầy đủ do hở xung quanh mặt nạ
+ Khó xác định vị trí của ống nằm trong khí quản hay không, trong
tình huống này BN không thể thông khí được dẫn đến một số trường hợp
tử vong
+ Gặp nhiều tai biến vỡ thực quản.
20
Hình 1.6. Ống EOA (Esophageal Obturator Airway) (Elizabeth JM. 2004) [22]
- Năm 1987, Michael Frass - bác sỹ chuyên ngành Hồi sức người Áo
cùng với Frenzer và Zaher đã thiết kế một thiết bị kiểm soát đường thở là
Combitube, [67] khắc phục được các nhược điểm trên bằng cách kết hợp chức
năng của ống EOA và ống NKQ. [55], [67] Combitube có thể đặt mù, đặt
nhanh. Đặt vào thực quản hay khí quản đều duy trì được khả năng thông khí
tốt. [24], [53], [56] Combitube đã được tổ chức FDA (Food and Drug
Administration) Hoa Kỳ cho phép sử dụng vào năm 1988, [30], [52], [53] và
được dùng rộng rãi như là một thiết bị bảo vệ đường thở trong HSTP. [37]
21
Bóng Ambu
Các lỗ bên
Khí vào khí quản
Cuff thực quản
Mặt nạ
1.4. Combitube
1.4.1. Cấu tạo Combitube (hình 1.7)
Là một ống dài 34 cm, đường kính 13 mm, gồm có hai nòng, 2 cuff:
- Nòng thực quản: có đầu màu xanh nối với rắc- co dài 15 mm, thông
với đường khí đạo bằng 8 lỗ bên nằm giữa hai cuff, mỗi lỗ có đường kính 0,5
cm. Khí có thể qua đó vào khí quản. Đầu xa của nòng thực quản kín.

- Nòng khí quản cũng nối với 1 rắc- co dài 15 mm, có đầu xa hở.
- Ở đoạn bắt đầu thân chung của 2 nòng có 2 vòng đen để xác định độ
sâu của ống, so với cung răng BN.
- Cuff gần, còn gọi là cuff hầu họng, màu xanh có thể tích từ 50- 100ml
khí. Bơm cuff gần qua cổng bơm cuff màu xanh.
- Cuff xa, hay là cuff thực quản, màu trắng. Bơm cuff xa qua cổng bơm
cuff màu trắng. Cuff xa có thể tích từ 5- 15 ml khí, hợp với đặt NKQ. [24],
[25], [26]
1.4.2. Nguyên lý hoạt động (hình 1.8)
• Combitube trong thực quản
Cuff xa trong thực quản, sau khi bơm khí, cuff này chẹn không
cho khí vào trong thực quản.
Cuff gần nằm vị trí khẩu hầu và tỵ hầu, sau khi bơm, cuff này sẽ
chặn không cho khí thoát ngược lên miệng và mũi.
Nhờ vậy khi thông khí qua nòng xanh (nòng thực quản) có đầu
xa bịt kín, khí sẽ qua 8 lỗ bên giữa 2 cuff vào khí quản, chứ không lên
trên mũi họng cũng như không xuống thực quản được.
• Combitube trong khí quản
Thông khí bằng nòng trắng trong (nòng khí quản), có đầu xa hở, lúc
này Combitube vai trò như một NKQ.
22
23
B
D
F
E
G
H
C
A

Hình 1.7. Cấu tạo Combitube (American Heart Association 2006) [12]
24
A: Nòng thực quản
B: Các lỗ bên nòng thực quản
C: Nòng khí quản
D: Cuff gần (cuff hầu họng)
E: Cổng bơm cuff gần
F: Cuff xa (cuff thực quản)
G: Cổng bơm cuff xa
H: Hai vòng đen, đánh dấu độ sâu ống
Hình 1.8. Nguyên lý hoạt động của Combitube
25
A. Combitube ở
thực quản
B. Combitube ở
khí quản