Khám chấn thương sọ não – Phần 1 potx

Khám chấn thương sọ não – Phần 1

Khám chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước
một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ
mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể,
cột sống và tiết niệu.
Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám
phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải
mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
Trình tự các bước như sau:
+ Khám bệnh.
+ Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.
1. Khám bệnh.
1.1. Khám tri giác:
Có hai cách khám:
+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê.
+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow.
1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê:
Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng.
+ Khám ý thức cao cấp:
Ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người
bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người
thầy thuốc.
- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co
chân, nhắm mắt.
- Nhận định kết quả:
. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chậm và không chính xác.
. Mất: nằm im không đáp ứng.
+ Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức

năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.
- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc
cấu vào ngực của BN.
- Kết quả:
. Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính
xác.
. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.
+ Khám ý thức bản năng (intimité):
- Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).
Nhận định kết quả:
. Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.
. Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt.
. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng.
Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là
nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ
giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng
tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:
. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.
. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.
. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ
với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng.
Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và
trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.
Theo kinh điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).
Bảng 1: Bảng hôn mê:
Độ
hôn mê
Độ I (hôn m

ê
nông)coma sopor

Độ II (hôn m
ê
v
ừa) coma
confirme
Độ III (hôn m
ê
sâu) coma carus
Đ
ộ IV (hôn
mê vư
ợt giới
h
ạn) coma
déspassé
RLYTcao
cấp
G
ọi, hỏi: đáp ứng
ch
ậm, có lúc
đúng, có lúc sai.
G
ọi, hỏi: chỉ ú ớ
không thành ti
ếng,
hoặc nằm im.

G
ọi, hỏi: không
đáp ứng, nằm im.
Mất (ho
àn
toàn không
đáp ứng).
RLYTtự
động
C
ấu đau: gạt đúng
chỗ, nhanh.
C
ấu đau: gạt
không đúng ch
ỗ,
chậm chạp.
C
ấu đau: chỉ xoắn
vặn ngư
ời. Có thể
thấy những c
ơn
duỗi cứng.
Mất
RLYTBản

năng
Còn ph
ản xạ

nu
ốt. Phản xạ
đồng tử tốt
R
ối loạn phản xạ
nuốt và ph
ản xạ
đ
ồng tử với ánh
sáng.
M
ất các loại phản
x
ạ nuốt, phản xa
đ
ồng tử với ánh
sáng.
Mất
R
ối loạn
chức
phận
sống.
M
ạch nhanh.Nhịp
thở 25-
30
lần/phút.
M
ạch nhanh, nhỏ

trên100
lần/phút.Thở 30-
35 l
ần
/phútHAĐM tăng
M
ạch nhanh, nhỏ,
lo
ạn nhịp. Thở
trên 40 l
ần/phút.
HAĐM tụt thấp.
Thở máy, b
ỏ
máy th
ở, tử
vong.
vừa phải.
1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:
Năm1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác
có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa vào
3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).+ Cách khám: gọi, hỏi,
bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh được cho điểm,
cụ thể như sau (bảng 2).Bảng 2: Thang điểm Glasgow
Đáp ứng Điểm
Mắt (E: eyes): - Mở mắt tự nhiên. - G
ọi:
mở. - Cấu: mở. - Không mở.
- -4321
Trả lời (V: verbal): - Nhanh, chính xác. -

Chậm, không chính xác. - Trả lời lộn xộn. -

Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ). - N
ằm im không
trả lời.
- - 54321
Vận động (M: motor): - Làm theo lệnh. - B
ấu
đau: gạt tay đúng chỗ. - B
ấu đau: gạt tay không
- -6 54321
đúng chỗ. - Gấp cứng hai tay. - Du
ỗi cứng tứ
chi. - Nằm im không đáp ứng
+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng
hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 -
13 điểm được coi là hôn mê độ I.
Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.
Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ
lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng
nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần). Những trường
hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhưng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.
Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN.
Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu
điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với
lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến
triển.
Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em

hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ
em dưới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng
thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.
1.2. Khám thần kinh:
Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi
khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.
1.2.1. Khám vận động:
+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và
nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm
rất yếu.
+ Nếu BN hôn mê:
- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử
động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên
không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt
sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi
xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê
vừa (hôn mê độ II).
Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ:
liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên
trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu
não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup).
1.2.2. Khám cảm giác đau:
Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với
kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa
người bị liệt.
1.2.3. Khám phản xạ:
+ Khám phản xạ gân xương:
Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết quả

khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít
khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.
+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):
Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn
chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng
ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).
Ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. Nếu
Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu Babinski (+)
2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc
xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu
Babinski.
1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:
Ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần
kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã
tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.
+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):
- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt
BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường
độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.
- Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng:
Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.
. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng tử một
bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân
não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng
cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một
bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được

phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.
+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):
Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian
VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta
chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.
Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ
vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm
không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ
cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.
- Cách khám:
nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và
nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.
Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có dấu
hiệu “cánh buồm” không?
“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên
lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.
“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng
mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào.
Hình 3.4: Định khu tổn thương dây thần kinh VII
1. Vỏ vận động; 2. Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt dưới; 3. Tế bào vỏ não vận
động 1/2 mặt trên; 4. Tế bào thần kinh trung ương; 5. Nhân dây thần kinh VII; 6.
Dây thần kinh VII.
Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên
của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch về
một bên (dấu hiệu Marie - Foix).
- Nhận định kết quả: tổn thương dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định
khu (hình 3.4):
. Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh
dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương
bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não

(bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ.
. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên
và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt
nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và
miệng bị kéo lệch về bên lành.
Định khu tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát
ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá.
Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây thần kinh VII đoạn đi trong xương
đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.
1.2.5. Khám thần kinh thực vật:
1.2.5.1. Hô hấp:
Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH
ngoại vi.
+ RLHH trung ương: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn
thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện
thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-
Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).
+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các
chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng
ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè,
thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn.
Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời
tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát
khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày
càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các
chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình
trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn.
Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa
là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông
đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.

Hình 3.5: Hình ảnh liệt mặt ngoại vi bên trái.
1.2.5.2. Mạch:
Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách
da đầu hoặc chảy máu trong.
Trong CTSN mạch thường chậm. Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh
phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn
đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng.
+ Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là
do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng.
+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép
não do máu tụ.
+ Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ
chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng.
1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM):
Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao.
+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn
thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng
cực kỳ nặng.
+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương
thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần
và máu tụ nội sọ.
HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS
tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não.
Ý nghĩa:
- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.
- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi
HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.
1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):
Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân
não, tiên lượng nặng.